Одобрены



Скачать 358.16 Kb.
страница6/6
Дата28.09.2017
Размер358.16 Kb.
1   2   3   4   5   6


Послеожоговая катаракта

  • При развитии катаракты и наличии признаков её набухания в том числе ультразвуковых (увеличение толщины хрусталика) рекомендуется её удаление. При изъязвлении и перфорации роговицы рекомендуется одновременное выполнение кератопластики, при наличии некомпенсированной глаукомы - одновременное проведения ТДЦ, при грубой рубцовой деформации век операцию завершать КБ [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).


Комментарии: на этапах лечения острой ожоговой травмы и ее осложнений имплантация интраокулярной линзы нецелесообразна. На этапе функциональной реабилитации вопрос об интраокулярной коррекции решается в каждом случае индивидуально, с учетом возможных перспектив получения высокой остроты зрения, учитывая, что при последствиях ожогов воспалительная реакция на операцию и имплантацию возникает всегда и бывает сильной. [1].

  • Применение МКЛ у пациентов с ожогами глаз рекомендуется в качестве искусственного эпителия только после восстановления микроциркуляции лимбальной зоны, отсутствии грубой деформации наружной поверхности глазного яблока и при отсутствии грубой деформации сводов и век, не требующей КБ [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: активное применение МКЛ в комплексном лечении ожоговой травмы глаз в качестве «искусственного эпителия» или защиты роговицы от контакта с рубцово-измененными веками позволяет во многих случаях избежать персистенции эпителиальных дефектов роговицы, а при ее наличии — изъязвления и перфорации роговицы [1].

4. Реабилитация

4.1. Медико-психологическая реабилитация

  • Всем пострадавшим рекомендуется психологическая или психиатрическая помощь вследствие психоэмоциональных расстройств, вызванных внезапной потерей зрения [1]. В легких случаях рекомендованы препараты класса бензодиазепинов, фитотерапию, гомеопатические средства. При поступлении пациента с уже развившимся депрессивным синдромом или отягощенным преморбидным статусом (психопатии различной формы до травмы) рекомендуется назначение антидепрессантов, не влияющих на ВГД. При более тяжелых случаях, развитии острого депривационного синдрома, или при наличии психических заболеваний в анамнезе рекомендуется консультация психиатра [1].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

4.2 Хирургическая реабилитация

  • Хирургическую реабилитацию пациентов с ожоговой травмой глаз рекомендуется начинать только спустя год после завершения эпителизации ожоговых ран [1]. Рекомендуется использовать следующую схему тактики лечения и реабилитации пациентов (таблица 6) [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Таблица 6 Схема тактики лечения и реабилитации пациентов с ожогами глаз

Этап лечения, сроки после травмы

Особенности

Мероприятия

1 этап (1 день- 2 недели)

Поступление в первые дни после травмы

ПХН+АТП+КБ

Поступление спустя неделю

ОХН +АТП +КБ

Набухающая катаракта

+Факоэмульсификация

2 этап (3 недели - 6 месяцев) при дефектах лече-ния на 1 этапе*

Наличие некроза тканей

ОХН+АТП+КБ

Наличие глубокого дефекта роговицы

ПКП (СКП)+АТП+КБ

Набухающая катаракта

+ЭЭК

3 этап (4-12 месяцев)



Некомпенсированная глаукома

ЭЭК+ реконструкция передней камеры+ ТДЦ+КБ, ЭДЦ + КБ.

(При афакии - ТДЦ+КБ)



При устранении анкилоблефарона мутная роговица (неблагоприятный прогноз кератопластики) бельмо 5 категории

Пластика сводов+ укрепление бельма отдельным полнослойным лоскутом слизистой с губы +КБ.

Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной ракови-ны+ЭЭК+КБ



При устранении анкилоблефарона полупрозрачная роговица (благоприятный прогноз кератопластики) бельмо 2 – 4 категории

Пластика сводов+Аллолимбальная трансплантация+КБ+ иммуносуп-рессия циклоспорином до 12 месяцев.

+Субкомпенсированная глаукома

+ТДЦ+КБ

4 этап (12 и более месяцев)



При сохранении благоприятного прогноза кератопластики

ПКП (СКП)+ иммуносупрессия циклоспорином до 12 месяцев (по показателям иммунологического исследования)

При изменении благоприятного прогноза кератопластики на неблагоприятный (сформировано бельма 5 категории)

Укрепление бельма полнослойным лоскутом аутослизистой с губы.

Через 4 месяца – укрепление бельма аутохрящем с ушной раковины + ЭЭК



Бельмо укреплено аутослизистой и аутохрящем на 3 этапе

Кератопротезирование протезом Федорова-Зуева (После ЭЭК)

(удлиненная задняя и выступающая части цилиндра соответственно толщине бельма)



* - второй этап не является обязательным при адекватном лечении на первом этапе

5. Профилактика и диспансерное наблюдение


  • Профилактикой ожогов глаз в быту и на производстве является строжайшее соблюдение правил работы с агрессивными веществами. Профилактики криминальных ожогов не существует.

Пациентам, перенесшим ожоговую травму, рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение: динамический контроль ВГД, ультразвуковые и электрофизиологические исследования. Рекомендуется пожизненное использование заменителей слезной жидкости [1, 2].

Рекомендуется детальное разъяснение пациенту и его родственникам последовательности этапов лечения, вероятности развития и характера возможных осложнений [1, 2].



Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).





Критерии оценки качества медицинской помощи


Название группы: ожоги глаз

МКБ коды: Т26.0/Т26.1/Т26.2/Т26.3/Т26.4/Т26.5/Т26.6/Т26.7/Т26.8.

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Возрастная группа: взрослые, дети

Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре.

Форма оказания медицинской помощи: экстренная, плановая




Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Осуществлен сбор анамнеза

2a

B

2

Выполнена тонометрия

3

В

3

Выполнена флуоресцеиновая проба



В

4

Выполнена биомикроскопия

2a

B

5

Выполнена ультразвуковая диагностика

2a

B

6

Выполнена электрофизиологическая диагностика

3

В

7

Выполнена ОКТ

4

C

8

Проведен подбор медикаментозной терапии

3

В

9

Выполнена по показаниям хирургическая обработка, некрэктомия, трансплантация АМ

3

В

111

Выполнена по показаниям операция при осложнениях ожоговой болезни

3

В













Список литературы


  1. Ожоги глаз. Руководство для врачей. Нероев В.В. Москва, 2013 г.

  2. Ожоги глаз. Пучковская Н.А. Москва 2001 г





Приложение А1. Состав Рабочей группы


  1. Ченцова Е.В., д.м.н., профессор - руководитель группы, Ассоциация врачей-офтальмологов;

  2. Макаров П.В., д.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;

  3. Багатурия Т.Г., к.м.н., Ассоциация врачей-офтальмологов;

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций


Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи офтальмологи



Таблица 7 уровни достоверности доказательств.

Уровень достоверности

Тип данных



Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ



Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица 8 уровни убедительности рекомендаций.

Уровень убедительности

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.



Приложение А3. Связанные документы


  1. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.

  2. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

  3. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3.

  4. Стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 № 862н.

  5. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при глаукоме от 9.12.2012 № 1700н.

  6. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".

  7. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента



Приложение В. Информация для пациента


Пациент с тяжелым и особо тяжелым ожогом глаз, выписанный из стационара на амбулаторное лечение должен показываться окулисту не реже одного раза в две недели в первые 2 месяца, одного раза в месяц - в последующие 2 месяца, одного раза в 3 месяца - до года после травмы. Два раза в год должен осуществляться углубленный осмотр с обязательным проведением ультразвуковых, электрофизиологических исследований, периметрии. При нестабилизированном состоянии глазной поверхности и/или течении ожоговой болезни врач определяет частоту визитов и объем исследований индивидуально.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница