1 Артериальная гипертония Н. Каплан


Показания к амбулаторному назначению гипотензивных средств и их действие



страница18/30
Дата23.01.2019
Размер0.63 Mb.
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   30
Показания к амбулаторному назначению гипотензивных средств и их действие

Группа препаратов


Основные показания



Действие

Холестерин

Триглицериды

ЛПВП

К+

Мg2+

Мочевая кислота

Резистентность к инсулину

Обратное развитие гипертрофии ЛЖ

Вторичное кардиопротекторное

Ингибиторы

АПФ



Сахарный диабет с нефропатией, состоя­ние после ИМ, хрони­ческая СН

-



-



-







-



-











+



Бета-адреноблокато­ры без ВСА

Состояние после ИМ,

мигрень, тремор, та­хикардия



-/











-


-








+


Бета- адре­ноблокато­

ры с ВСА


Те же


-





-


-


-


-








+

Антагони­сты


Пожилой возраст, при­



-

-

-

-

-

-

-



a

кальция


надлежность к черной

расе, ИБС, почечная

недостаточность


-

-


-



-


-

-



-





а


Диуретики


Пожилой возраст,

принадлежность к чер­ной расе, почечная не­достаточность, хрони­ческая СН






-


-














-


-


Централь­

ные -адре-

ноблокаторы


Необходимость седа­тивного эффекта



-

-

-

-

-

-

?





?


Перифериче­

ские -адре-

ноблокаторы



Сахарный диабет, дис­липопротеид-емии, аденома предстатель­

ной железы









-

-

-





?

Вазодилата­

торы




Заболевания перифе­рических артерий, вас­кулиты

<


-


-


-


?


-


?


-


-

(-) - без существенного эффекта; (+) — эффект есть; (?) — эффект неизвестен или не­одинаков у разных препаратов данной группы; > — увеличение; < уменьшение. а- возможно, верапамил и дилтиазем.


Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов


Состояние



Лечение (прием внутрь или в/в инфузия)

Примечания



АДд> 130мм

рт. ст. с кровоизлия-ниями в

сетчатку или

отеком дисков

зрительных

нервов


Нитропруссид натрия в/в

или лабеталол в/в




У 30% больных, не принадлежащих

к черной расе, подобные состоя­ния вызваны реноваскулярной АГ



Ишемический

инсульт, высо­кое АД




Нитропруссид натрия

в/в




В острой фазе ишемического инсуль­та нарушена ауторегуляция мозго­вых сосудов, и поэтому значительное снижение АД может привести к уменьшению мозгового кровотока.

В связи с этим от гипотензивной те­



рапии следует воздержаться, если

только АДд не превышает

120 мм рт. ст.

Под действием нитропруссида мо­жет повышаться внутричерепное давление, хотя на практике это на­блюдается редко



Выраженный

синдром отме­ны гипотен­зивных средств




Лабеталол в/в или

-адреноблокаторы +

возобновление приема

отмененного препарата.

«Рикошетная» АГ при

отмене клонидина

обусловлена высоким

уровнем катехолами­

нов крови. В связи с этим -адреноблокаторы не назначают, так как стимуляция

-адренорецепторов

без одновременной

стимуляции -адрено-

рецепторов может

привести к еще боль­шему подъему АД



В основе синдрома отмены лежит по­вышение активности симпатической

нервной системы.

Сопутствующие симптомы: сердце­

биение, потливость, тревога. Воз­можны гипертоническая энцефало­патия, инсульт, ИМ.



Обычно возникает через 24—72 ч

после резкой отмены гипотензив­ных препаратов — чаще всего кло­нидина и метилдофы (но возможно также после отмены -адреноблокаторов) (Am. Heart J. 1981; 102:415)


Тяжелая АГ

перед неот­лож-ной опера­цией или в послеопе-рацион­ный период



Лабеталол в/в,

антагонисты кальция в/в,

-адреноблокаторы в/в


Часто сочетается с гипокалиемией.

Не назначать прямые вазодилатато­ры (например гидралазин), повыша­ющие напряжение сосудистой стен­ки, так как они увеличивают риск по­слеоперационных кровотечений из области сосудистых швов



Тяжелые

ожоги




Ингибиторы АПФ,

антагонисты кальция,

-адреноблокаторы


Не допускать гипергидратации, так как при тяжелых ожогах часто повышена проница-емость капилляров, что создает опасность перифериче­ских отеков и отека легких

Почечный криз при системной

склеродермии




Эналаприлат или

антагонисты кальция

в/в.

Не назначать -адренобло-каторы, так как они могут вызвать еще большее снижение по­чечного кровотока



Осложнение системной склеродер­мии, обусловленное закупоркой мел­ких почеч-ных сосудов, что приводит к значительному повышению актив­ности ренина в плазме и острой быс­тропрогрессирующей АГ, олиг-урии, кровоизлияниям в сетчатку и микроангиопатической гемолитической

анемии.






Применение ингибиторов АПФ со­

провождается повышением одно­

летней выживаемости с 20% до

80% (Ann. Intern. Med. 1990; 113:352)



Состояния, требующие снижения АД в пределах часа

Главная задача — быстро (в пределах часа) снизить АДсредн на 15—25%. Пора­жения сосудов, характеризующиеся фибриноидным некрозом, внутрисосуди­стым свертыванием и микроангиопатической гемолитической анемией, больше связаны со скоростью возрастания АД, чем с его абсолютной величиной. Под влиянием медикаментозного лечения однолетняя выживаемость возрастает с 25% до 90%, а пятилетняя — с 5—10% до 80% (Clin. Nephrol. 1988; 28:53).

Состояние

Лечение (в/в инфузия)

Примечания

Поражения

сердца:


острое расслаивание

аорты


острая СН
острый ИМ


Бета- адреноблокато­ры в/в с последующим введением нитропрус­сида или монотерапия лабеталолом в/в.

Если в-адреноблокаторы противопоказаны — триметафан




Бета- адреноблокаторы вводить перед введением нитропруссида.

Прямые вазодилататоры (напри­мер гидралазин и диазоксид) противопока-заны, так как они могут увеличивать напряжение стенки аорты и тем самым способствовать дальнейшему расслаиванию



Фуросемид в/в.

Далее — лечение в за­висимости от этиоло­гии (ИБС, клапанный порок, диастолическая дисфункция ЛЖ и т. д.)



При систолической СН -адрено-блокаторы и антагонисты кальция первого поколения (верапамил, ни­федипин, дилтиазем) не назначать, так как они снижают сердечный выброс

Строгий постельный режим, устранение бо­левого синдрома, седа­тивная терапия.

Бета- адреноблокато­ры в/в, нитроглицерин в/в, ингибиторы АПФ





Применение - адреноблокаторов снижает больничную летальность и частоту повторных ИМ (J.A.M.A. 1988; 260:2088).

Применение нитратов также может давать эффект (Lancet 1988; 1:1088), однако их не следует использовать при низком ДЗЛА или инфаркте ПЖ, так как в этих условиях они вызывают выраженную артериаль­ную гипотонию.

Нифедипин (Arch. Intern. Med. 1993; 153:345) и дилтиазем (N. Engl. J. Med. 1988; 319:385) —с большой

осторожностью или не применять вовсе.



состояние после КШ


см. с. 442





Длительное лечение ингибиторами АПФ, начатое на 1—14-е сут ИМ, снижает риск СН и летальность (ис­пытание SAVE, см. с. 336)

Гидралазин и диазоксид не назна­чать, так как они увеличивают ра­боту сердца.

Не применять лабеталол и -адренобло-каторы при умеренной или тяжелой систолической дисфунк­ции ЛЖ


Тяжелое носовое

кровотечение



Любые гипотензивные средства для приема внутрь.

В редких случаях — лабеталол в/в



Дополнительные мероприятия — носовые тампоны с кокаином, зад­няя тампонада носа, каутеризация, перевязка артерий, переливание крови

Поражение

церебральных

артерий:

гипертониче­

ская энцефа­

лопатия


внутричереп­ное кровоиз­

лияние

субарахнои­дальное кровоизлияние


Нитропруссид или

лабеталол в/в

Главное проявление гипертониче­ской энцефалопатии, отек головно­го мозга, обусловлен резким увели­чением мозгового кровотока в свя­зи с повышен-ным давлением и на­рушенной ауторегуляцей мозговых сосудов.

Симптомы: отек дисков зритель­ных нервов, головная боль, спутан­ность сознания, дисфункция ЖКТ,судороги и кома.

Лечение направлено на снижение



АД- до 110 мм рт. ст. в течение 1 ч или быстрее. Если под дейст­вием терапии неврологический ста­тус ухудшается, то АД поддержива­ют на более высоком уровне.

Не применять метилдофу, резерпин (из-за седативного эффекта) и диа­зоксид (из-за снижения мозгового кровотока)



Та же тактика, что при ишемическом инсульте (см. с. 33)


Нимодипин

Нимодипин способствует уменьше­нию сосудистого спазма и снижает риск повторных инсультов (Br. Med. J. 1989; 298:636)

Травма черепа

Лабеталол в/в; АД не­обходимо снижать по­степенно во избежание

слишком резкого его

падения и недостаточ­ности мозгового кро­вотока


Прессорные реакции, возникаю­щие в ответ на травму головы или инсульт, — рефлекс Кушинга —очевидно, вызваны активацией симпатической нервной системы.

Не назначать метилдофу, резерпин (из-за седативного эффекта) и диа­зоксид (из-за снижения мозгового

кровотока).

Возможен также нейрогенный отек легких



Эклампсия


Строгий постельный

режим, инфузионная

терапия.

Для устранения возбу­ждения: сульфат маг­ния, 4—6 г в/в в тече­ние 5—20 мин, поддер­

живающая доза —

1—2 г/ч, строго сле

дить за АД и диурезом.

Гипотензивная терапия, если

АДд > 110 мм рт. ст.

Препарат выбора —

гидралазин (см. «При­

мечания»). Альтернативные средства — ме­тилдофа, лабеталол,

антагонисты кальция,

-адреноблокаторы



Ингибиторы АПФ противопоказа­ны в связи с риском токсического влияния на плод, проявляющегося артериальной гипотонией, почеч­ной недостаточностью, отставани­ем в росте и дефектами черепа.

Схема введения гидралазина: 5—20 мг в/в струйно (если нужно —каждые 20—30 мин) или в/в инфу­зия со скоростью 0,5—1 мг/мин,

пока АДсредн не снизится до 100— 110 мм рт. ст., после чего переходят к поддерживающей инфузии, вводя в течение 1 ч дозу, потребовавшую­ ся для снижения АД






Пищевые и ле­

карственные

взаимодейст­

вия с ингибито­

рами МАО


Фентоламин (-адреноблокатор) в/в.

АГ обусловлена высо­ким уровнем катехола­минов в крови из-за ак­тивации симпатиче­ской нервной системы.



В связи с этим

-адренобло-каторы не назначают, так как стимуляция -адренорецепторов без одно­временной стимуля­ции -адренорецепто-



ров может привести к еще большему подъе­му АД

К ингибиторам МАО относятся фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид и пр.

К препаратам, взаимодействие ко­торых с ингибиторами МАО может вызвать АГ, относятся леводофа,

метилдофа, симпатомиметики (включая противопростудные сред­ства), гуанадрел и петидин (возмо­жен сосудистый коллапс с леталь­ным исходом).

Пищевые взаимодействия обуслов­лены тирамином, который содер­жится в авокадо, бананах, соевом

соусе, пиве, некоторых сырах, об­работанных мясных продуктах, колбасах, красных винах и дрожже­вых экстрактах.

Возможны также взаимодействия с продуктами, не содержащими тирамин — кофе, шоколадом и т. п.



Катехоламино­вый криз при феохромоцитоме

Фентоламин (-адреноблокатор) в/в

Не назначать -адреноблокаторы, так как стимуляция -адренорецепторов катехоламинами без одно­временной стимуляции -адренорецепторов может привести к еще большему подъему АД

Послеопераци­онные кровоте­чения из облас­ти сосудистых швов

Лабеталол в/в, антаго­нисты кальция, -адреноблокаторы

Не применять гидралазин, так как он может увеличивать напряжение сосудистой стенки; при этом воз­растает риск кровотечения

Резистентная артериальная гипертония (стр.38-39)




Определение

Невозможность достижения нужного АД при трехлекарст­венной схеме лечения

Исходное АД, мм рт.ст.

АД на фоне лечения по трехлекарственной схеме, мм рт. ст.

> 180/115

< 180/115
У пожилых: АДс > 200

АДс=160—200

> 160/100

> 140/90
>170

> 160, не снижается более чем на 10%

Распространен­ность

3—11% больных, получающих медикаментозное лечение

Причины


Самая частая причина — несоблюдение врачебных пред­писаний. Назначают препараты, которые нужно принимать 1—2 раза в сутки, и разъясняют больному сущность заболе­вания и тактику лечения.

Гипердиагностика: «смотровая» АГ, псевдогипертония.

Лекарственные факторы: низкие дозы, неправильные соче­тания (например два препарата одной группы), короткое действие (например гидралазин), одновременное употребле­ние средств, повышающих АД (анорексанты, противопростудные средства, антидепрессанты, кортикостероиды, НСПВС, кокаин, пероральные контрацептивы, гормоны щитовидной железы), холестирамина (связывает гипотен­зивные препараты), потребление кофеина или курение в те­чение 1 ч перед измерением АД

Гиперволемия. Одна из наиболее частых причин резистентно­сти (после несоблюдения врачебных предписаний) — недоста­точная доза диуретиков. Другие причины гиперволемии: из­быточное потребление натрия, задержка жидкости из-за сни­жения АД, прогрессирующая почечная недостаточность.

Другие причины: ожирение, потребление этанола > 30 мл в сутки, курение, почечная недостаточность, реноваскулярная АГ (у 20% больных с резистентной АГ, не относящихся к чер­ной расе), другие причины симптоматической АГ (см. ниже)


Лечение

Выявление и устранение причины (см. выше). Выявление и лечение симптоматической АГ (см. ниже)

Симптоматическая артериальная гипертония (стр. 39-48)



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   30


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница