1. черепно-мозговая травма



страница1/2
Дата11.01.2019
Размер162 Kb.
  1   2
    Навигация по данной странице:
  • ОТВЕТЫ

1. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
№1

Больной И-ов С. А., 56 лет, во время работы на стройке по­лучил удар по голове кирпичом, упавшим с высоты 1,5 м. Трав­ма сопровождалась потерей сознания в течение 2 мин. С момента происшествия прошло 4 ч. Сознание ясное. Жалуется на головные боли распирающего характера, шум в ушах, тошноту. Была од­нократная рвота. Больной бледен, несколько адинамичен. Локаль­ных и менингеальных симптомов нет. Пульс 64 удара в минуту, хорошего качества. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. на обеих руках. Возвышенное положение в постели уменьшает го­ловные боли. На рентгенограммах костей черепа повреждений не выявлено.

Сформулируйте диагноз, согласно классификации. Дайте обос­нование диагноза. Перечислите основные принципы лечения боль­ного (общие мероприятия, медикаментозная терапия).
№ 2

Больной С-ов Н. В., 19 лет, во время игры в футбол ударился головой о стойку ворот. Терял сознание на 2 мин. В настоящее время сознание ясное. Беспокоят головые боли сжимающего характера, шум в ушах, тошнота. Дважды была рвота. Бледен, отмечается повышенная потливость. Пульс 86 ударов в минуту. Артериальное давление 105/70 мм рт. ст. На краниограммах из­менений нет. Положение Тренделенбурга уменьшает головные боли.

Сформулируйте диагноз согласно классификации. Дайте его обоснование. Как лечить больного?
№ 3

Больной П-ко Д. С., 48 лет, поступил с диагнозом «сотрясение головного мозга II степени, гипертензионный синдром».

Какие симптомы, свидетельствующие о повышении внутриче­репного давления можно выявить у больного? Что может под­твердить клиническую достоверность диагноза?
№ 4

Больной Л-ов С. А., 29 лет, госпитализирован по поводу сотря­сения головного мозга I степени через 45 мин. после травмы. Сознание терял на 20—30 с. При поступлении отмечалась общемоз­говая симптоматика. Пульс 64 удара в минуту. Артериальное дав­ление 130/80 мм рт. ст. на обеих руках. Локальных, менингеаль­ных и стволовых признаков не было. Краниограмма без особен­ностей. Спустя 2 ч после травмы состояние больного улучшилось. Осталась лишь умеренная головная боль.

Через 12 ч с момента поступления состояние больного стало прогрессивно ухудшаться. Жаловался на усиление головной боли, головокружение, тошноту. Дважды была рвота. В настоящее вре­мя сознание спутанное, имеется психомоторное возбуждение. При осмотре выявлена анизокария — расширение правого зрачка. По­явилась отчетливая ригидность затылочных мышц. Левосторон­ний гемипарез. При эхоэнцефалографии отмечено смещение М-эхо на 9 мм.

В чем причина ухудшения состояния больного? Случайно ли улучшение состояния больного в первые часы после травмы? Так­тика лечения?

№ 5

Больной М-ко С. С., 43 лет, получил травму в автокатастрофе 3 ч тому назад. Доставлен в сопровождении родственников, без сознания. В левой височно-теменной области обширный кровопод­тек. Левый зрачок значительно шире правого, реакции на свет нет. Отмечается ригидность затылочных мышц. Правосторонний геми­парез. Тонус мышц справа повышен, рефлексы оживлены. Арте­риальное давление на правой руке 140/80 мм рт. ст., на левой — 120/60 мм рт. ст. Пульс напряжен, 64 удара в минуту. Дыхание учащено, 28 в минуту.



Родственники пытались рассказать врачу о происшествии, но он отправил их домой, сказав, что сейчас не время беседовать, не­обходимо спасать больного.

О какой патологии можно подумать? Прав ли дежурный врач? Дальнейшая тактика?


№ 6

Вольной К-ев В. Е., 36 лет, 40 мин тому назад упал с высоты 3 м, ударился головой о землю. Терял сознание на 7—8 мин. При поступлении: умеренная оглушенность, головокружение, жалуется на сильные головные боли, тошноту, рвоту. Определяются сгла­женность носогубной складки, опущение угла рта слева и девиа­ция языка влево. Других локальных признаков нет. Отмечается светобоязнь и легкая ригидность затылочных мышц. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс 64 удара в минуту. На краниограммах патологии не выявлено. Госпитализи­рован в стационар.

Через 12 дней состояние больного значительно улучшилось. Го­ловные боли уменьшились. Менингиальных симптомов нет. Ло­кальные — без изменения.

Диагноз и его обоснование? Как лечить больного?


№ 7

Больная А-ва Н. X., 46 лет., 3 дня тому назад получила удар по голове упавшей водосточной трубой. Сознание не теряла. В мо­мент травмы отмечала кратковременное мелькание «мушек» перед глазами, легкую слабость, головокружение. Тошноты, рвоты не было. Обратилась за помощью из-за наличия раны на голове и умеренных головных болей. При осмотре локальных, менингеаль­ных симптомов не выявлено. Артериальное давление 120/180 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс 70 ударов в минуту. В правой те­менной области имеется рана с неровными краями 8X3 см. Пов­реждены мягкие ткани до костей черепа, которые и являются дном раны. Краниограмма без изменений. Рана ушита, больная лечилась амбулаторно.

В последующие дни усилились головные боли, появилась бес­сонница, головокружение, тошнота. Дважды была рвота. Арте­риальное давление 140/80 мм рт. ст. Пульс напряжен, 62 удара в минуту. Локальных и менингиальных симптомов нет. Люмбаль­ная пункция: цереброспинальная жидкость прозрачная, вытекает со скоростью 92 капли в минуту.

В чем причина ухудшения состояния больной? Тактика ле­чения?


№ 8

Больная И-ко А. А., 44 лет, избита 2 дня тому назад. Клини­чески диагностирован перелом основания черепа в передней череп­ной ямке. Имеются общемозговые и менингиальные признаки, симптом «очков». Было кровотечение и ликворея из носа.

Чем отличается симптом «очков» от кровоподтеков при пря­мом механизме травмы? Как отличить носовое кровотечение от кровотечения с ликвореей?

№ 9


Больной М-ев Л. В., 56 лет, доставлен в приемный покой трав­матологического отделения с диагнозом «ушиб головного мозга, внутричерепная гемато­ма». Из анамнеза извест­но, что во время просмот­ра футбольного матча по телевизору внезапно поте­рял сознание, упал со стула, ударился головой об пол. Была однократ­ная рвота.

При осмотре в прием­ном покое: без сознания— глубокая кома, лицо блед­ное. Дыхание шумное, хрипящее, типа Чейн- Стокса. Пульс на луче­вых артериях напряжен,

66 ударов в минуту. Ар­териальное давление 190 и

40 мм рт. ст. Определяет­ся правосторонний гемипарез, парез взора (обращен влево), ре- гидность затылочных мышц. Положительный симптом Кернига вызывается только с левой ноги.

Предварительный диагноз, тактика лечения?

№ 10


Больному Л-ко Л. Н., 32 лет , с ушибом мягких тканей головы выполнена краниограмма. При осмотре рентгенограммы черепа в боковой проекции обнаружена тень с четкими границами овального образования хрящевой консистенции значительных раз­меров, расположенного кзади от турецкого седла. В прямой про­екции тень образования не прослеживается. С диагнозом «подо­зрение на опухоль» направлен в клинику нейрохирургии.

Ваше мнение?


№ 11

Больному Е-еву Ю. П., 26 лет, нанесен удар палкой по голове. Кратковременно терял сознание. Через 2 ч после травмы был до­ставлен в больницу в сопровождении жены. Осмотрен врачом приемного отделения. Жалоб не предъявляет. Изо рта запах алко­голя. В левой височно-теменной области кровоподтек 8X12 см. Локальных, менингеальных и стволовых признаков нет. Больной отказывается от осмотра, сквернословит. Порывается уйти домой. На уговоры не поддается. Отпущен домой с диагнозом «ушиб мягких тканей головы, алкогольное опьянение». Дома буйствовал око­ло 40 мин. Пытался куда-то идти, что-то бессвязно бормотал, за­тем не раздеваясь лег спать. Утром больного не смогли разбудить. Заподозрив неладное, жена вызвала машину скорой помощи.

Больной без сознания, на болевые раздражители не реагирует. Левый зрачок расширен, на свет не реагирует. Ригидность заты­лочных мышц. Правосторонняя гемиплегия. Дыхание шумное, ти­па Кусмауля, 26 дыханий в минуту. Артериальное давление 150/ 100 мм рт. ст. справа и 130/80 слева. Пульс напряжен 60 ударов в минуту. На краниограммах выявлен перелом левой височной кости.

При эхоэнцефалографии выявлено смещение М-эхо на 12 мм, на компьютерной томограмме головы определяется двояковыпук­лая зона измененной плотности ( + 70—72 ед. Н), расположенная в левой височно-теменной области.

Поставьте диагноз. Какие ошибки допущены при первичном ос­мотре и почему? Тактика и лечение?

№ 12


Во время эпидемии гриппа терапевт получил вызов на дом. Больной Х-ев Р. X., 18 лет, болен в течение 3 дней. Жалуется на головные боли, светобоязнь, тошноту, насморк, высокую темпера­туру (38,7°С). Определяются ригидность затылочных мышц, поло­жительные симптомы натяжения. Зев чистый. Дыхание везикуляр­ное, хрипов нет. Тоны сердца глуховатые, чистые. Пульс 78 уда­ров в минуту. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст. В области нижних век обеих глаз кровоподтеки, появившиеся позавчера. 4 дня тому назад, в состоянии алкогольного опьянения, упал с качелей. Кратковременно терял сознание. Заболевание с травмой не связывает.

Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?


№ 13

Больной И-ов С. Н., 22 лет, упал с забора на руки и голову. Терял сознание на 5—6 мин. Доставлен в клинику через 2 ч пос­ле травмы. Жалуется на головные боли, шум в ушах, тошноту, рво­ту, внезапно появившийся насморк. Выявлена девиация языка вле­во и опущение левого угла рта. Имелось носовое кровотечение, но к моменту осмотра почти прекратилось, из-за насморка постоян­но «шмыгает» носом. Определяются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы натяжения. Артериальное давление 140/ 80 Мм рт. ст. на обеих руках. Пульс 68 ударов в минуту. На краниограммах костных повреждений не выявлено. Через сутки сос­тояние несколько улучшилось, но появились кровоподтеки вокруг обоих глаз.

Поставьте диагноз и дайте его обоснование. Какой способ ле­чения избрать?
№ 14

Больная У-на Л. И., 32 лет, упала, ударившись головой о лед. Теряла сознание на 1—2 мин. Лечилась дома самостоятельно: лежала, принимала анальгин, снотворное, холод на голову. До­ставлена в стационар на четвертые сутки с момента травмы. Жа­луется на сильные головные боли, плохой сон, светобоязнь, тош­ноту, многократную рвоту. Больная заторможена, адинамична, ле­жит не шевелясь, с закрытыми глазами. Голова несколько запро­кинута. Определяется выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Локальных проявлений нет. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. на обе­их руках. Пульс 88 ударов в минуту. Температура тела 38,2°С.

Поставьте предварительный диагноз и дайте его обоснование. Какие дополнительные методы исследования необходимы? Наз­начьте лечение.
№ 15

Больной С-ов Ю. М., 53 лет, после конфликта с женой, внезап­но потерял сознание, упал, ударившись головой о валик дивана. Осмотрен врачом скорой помощи: без сознания, не реагирует на грубые звуковые и болевые раздражители. Правый зрачок шире левого, парез взора (взор обращен вправо). Дыхание шумное, пульс слабого наполнения, аритмичен, АД 80/40 мм рт. ст. Вы­явлено нарушение глотания. Двусторонняя атония, арефлексия. Со слов жены страдает гипертонической болезнью.

С диагнозом «черепно-мозговая травма» доставлен в травмато­логическое отделение. Осмотрен врачом приемного покоя, состоя­ние больного такое же, как и при первичном осмотре. Поставлен диагноз «геморрагический инсульт». Пациент направлен в невро­логическое отделение. Во время транспортировки больной скон­чался.

Оцените тактику врачей.



ОТВЕТЫ

№ 1


«Сотрясение головного мозга I степени, гипертензионный синд­ром». Диагноз подтверждают: травма в анамнезе, кратковремен­ная потеря сознания, общемозговая симптоматика и отсутствие локальных и менингеальных проявлений. На повышение давления цереброспинальной жидкости указывают: характер головных бо­лей (распирающие), изменение пульса (брадикардия), артериаль­ное давление (гипертония), положительный симптом «поднятой головы». Повышение внутричерепного давления в результате травмы чаще бывает у лиц старшего возраста.

Лечение больных с сотрясением головного мозга, сопровожда­ющегося повышением ликворного давления, должно быть следую­щим: строгий постельный режим, возвышенное поло­жение в постели, холод на голову на 2 ч, дегидратационная те­рапия, седативные и снотворные средства, антигистаминные пре­параты.


№ 2

Сотрясение головного мозга I степени, гипотензионный синд­ром. Травма в анамнезе, кратковременная потеря сознания и на­личие общемозговой симптоматики подтверждают диагноз «сотря­сение головного мозга». На понижение давления цереброспиналь­ной жидкости указывают характер головных болей (сжимающие), изменение пульса (тахикардия) и давление (гипотония), симптом «опущенной головы». Гипотензионный синдром в результате трав­мы чаще бывает у молодых людей.

Уменьшение головных болей в положении Тренделенбурга (симптом «опущенной головы») указывает на понижение внутри­черепного давления.

При сотрясении головного мозга с гипотензионным синдромом назначают диету № 15, строгий постельный режим, положение Тренделенбурга, внутривенное вливание жидкостей с низкой кон­центрацией солей (5% раствор глюкозы, 0,85% раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка) седативные (препараты валериа­ны, натрия бромид, бромкамфора), снотворные препараты (бар- бамил, фенобарбитал, этаминал-натрий), транквилизаторы (эле­ниум, седуксен), раствор кофеина по 1 мл под кожу, вагосимпати- ческие блокады.


№ 3

Гипертензионный синдром чаще наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста. Клиническими признаками внутричерепной ги­пертензии служат головные боли распирающего характера, бра­дикардия, повышение артериального давления, симптом «подня­той головы». Подтверждает клинику люмбальная пункция. При гипертензионном синдроме цереброспинальная жидкость вытекает частыми каплями (норма 60 капель в минуту), измерение мано­метром выявляет повышние ликворного давления (норма 120— 180 мм вод. ст. в лежачем положении больного).

Черепно-мозговая травма может протекать с повышением или понижением давления цереброспинальной жидкости. От наличия гипер- или гипотензионного синдрома зависит выбор лечебных мероприятий.

№ 4


У больного развилась клиника внутричерепной гематомы. В момент травмы у пострадавшего произошел разрыв сосуда, рас­положенного внутри черепа, но клинически это обнаружить не­возможно из-за медленного нарастания объема гематомы и нали­чия резервного пространства в надоболочечной области (до 70 мл), в подоболочечиом пространстве — 150 мл. По мере накопления крови возникло раздражение мозговых оболочек и сдавление ве­щества мозга, что проявилось менингеальной (усиление головных болей, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц) и локаль­ной (анизокария, левосторонний гемипарез) симптоматикой.

Улучшение состояния после травмы («светлый промежуток») является закономерным в клинике эпи- и субдуральной гематом. В этот период пострадавший может отказаться от лечения в ста­ционаре, а врач в силу «объективных причин» (легкое сотрясение мозга, хорошие домашние условия, чрезвычайная занятость паци­ента, отсутствие мест в стационаре и т. д.) может отпустить боль­ного или, хуже того, отказать в госпитализации.

Все больные с черепно-мозговой травмой должны лечиться в стационаре.

Помните, что «светлый промежуток» — одна из частых причин ошибок в диагностике внутричерепных гематом, гибели больных и уголовных врачебных дел.

Больному со сдавлением мозга гематомой показана срочная трепанация черепа, устранение сдавления, гемостаз.
№ 5

Больной в состоянии комы, развившейся в результате тяжело­го ушиба мозга или внутричерепной гематомы. Для того, чтобы дифференцировать эти повреждения, требуется динамическое на­блюдение больного, начиная с момента травмы, или необходимо иметь тщательно собранный анамнез: выяснить наличие светлого промежутка и динамику локальных и менингеальных симптомов.

К сожалению, врач этого не сделал. Для уточнения диагноза должны быть выполнены компьютерная томография, ЭхоЭГ, каро­тидная ангиография, а при сомнительных случаях — произведена трефинация (наложение поискового фрезевого отверстия) в левой височно-теменной области — на стороне расширения зрачка.

Оперативное вмешательство при тяжелой черепно-мозговой травме в поздние сроки является последним звеном в диагностической цепи и началом патогенетического лечения.


№ 6

«Ушиб головного мозга легкой степени». Это подтверждается тем, что кроме общемозговых имеются менингеальные и локаль­ные симптомы. Характерным является регресс двух первых групп признаков и стабильность локальных симптомов. Лечение ушиба мозга в большинстве случаев консервативное. Назначают: а) де- гидратационную терапию — 40% раствор глюкозы, 10% раствор хлорида натрия, 25% раствор сульфата магния, мочевину, маннит внутривенно, 50% раствор глицерина внутрь; б) диуретические средства — лазикс; в) снотворные средства: фенобарбитал, барбамил, этаминал-натрий; г) седативные средства — натрия бро­мид, препараты валерианы, бромкамфара; д) транквилизаторы: элениум, седуксен, триоксазин; е) антигистаминные препараты: ди­медрол, диазолин, супрастин, фенкарол. Постельный режим не менее 3—4 недель. По стиханию острого периода назначают пре­параты, улучшающие обменные процессы и кровообращение в ве­ществе мозга: витамины группы В, прозерин, церебролизин, стугерон (циннаризин), глутаминовую кислоту. Приме­няют физиотерапию в виде электрофореза лидазы или йодистого калия, поливитаминов по воротниково-сегментарной методике, массаж, гипербарическую оксигенацию, лечебную физкультуру.

№ 7

Врач, осматривавший больную при первичном обращении, не распознал сотрясение головного мозга. Оставлены без внимания: кратковременная оглушенность после травмы, общемозговые симп­томы (слабость, головокружение, головная боль) и ушибленная рана, нанесенная тупым предметом.



Травмы, нанесенные тупым предметом, при которых происхо­дит повреждение покровов черепа до кости, всегда сопровождаются сотрясением головного мозга. Экспериментально установлено — прочность кожных покровов черепа превышает устойчивость го­ловного мозга.

Отсутствие лечения сотрясения головного мозга вызвало ухуд­шение состояния пострадавшей. Больная нуждается в госпита­лизации и стационарном лечении в соответствии с диагнозом.


№ 8

Травматические «очки» появляются через 12—24 ч и более с момента повреждения, чаще бывают симметричными. Окраска кровоподтека гомогенная, не выходит за пределы глазницы. Паль­пация безболезненная. Отсутствуют признаки повреждения — раны, ссадины, травмы глаза. Перелом основания черепа может сопровождаться экзофтальмом и подкожной эмфиземой.

При прямой травме кровоподтеки появляются непосредствен­но после удара. Они не симметричные и зачастую выходят за пределы глазницы, болезненные при пальпации. Имеются призна­ки непосредственной травмы: ссадины кожи, кровоизлияния в склеру и т. д.

Кровь с примесью цереброспинальной жидкости на белой хлопчатобумажной ткани дает пятно в виде двух колец разной окраски. В центре окраска более интенсивная за счет форменных элементов крови, а по периферии кольцо имеет сукровичный цвет, образованный избытком жидкой части.


№ 9

«Острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагиче­ский инсульт». Диагноз поставлен на основании: внезапной потери сознания до травмы, неадекватности травмы и клинических про­явлений, бледности лица, быстро появившейся и грубо выражен­ной локальной, менингеальной и стволовой симптоматики, высо­кого артериального давления.

Больной нетранспортабелен и должен быть госпитализирован в травматологическое отделение, если, конечно, в этом же здании нет неврологического стационара. По мере улучшения состояния и после консультации невропатолога больного следует перевести в специализированное отделение.
№ 10

Тень хрящевого образования, принятая за опухоль мозга, является контуром ушной раковины. На это указывают четкие границы тени, хрящевая плотность, расположение на фоне кон­туров пирамиды височной кости и слухового прохода и отсутст­вие тени на краниограмме в прямой проекции.

№ 11

«Перелом височной кости. Внутричерепная гематома, травма­тическая кома».



Диагноз подтверждают травма с потерей сознания в анамне­зе, наличие «светлого промежутка», последующее ухудшение со­стояния вплоть до потери сознания, появление локальных, менин­геальных и стволовых симптомов, краниограмма.

При первичном осмотре больному не произведена краниогра­фия. Самой грубой ошибкой является то, что при явных призна­ках черепно-мозговой травмы (потеря сознания, обширный крово­подтек на голове) пострадавший не был госпитализирован в ста­ционар.

Причиной ошибок явилась халатность, отсутствие насторожен­ности врача на возникновение внутричерепных гематом. Не учте­на опасность «легкой травмы», особенно в алкогольном опьяне­нии, которое сглаживает картину черепно-мозговых повреждений.

Больных черепно-мозговой травмой лечат только в стационаре при наличии динамического наблюдения! Амбулаторное лечение этого контингента пациентов — грубая врачебная ошибка.

Данного больного надо было срочно госпитализировать в ста­ционар, немедленно уточнить диагноз с помощью дополнительных методов (ЭЭГ, ЭхоЭГ, ангиография), показано неотложное опе­ративное вмешательство.
№ 12

Судя по клинической картине, у больного — перелом основа­ния черепа в передней черепной ямке. Имеющийся насморк может быть ни чем иным, как ликвореей. Больной подлежит госпитали­зации в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенографию черепа в стандартных, а при необходимости в специальных ук­ладках, компьютерную томографию головы. Консервативное лече­ние — соответствующее диагнозу.


№ 13

Перелом основания черепа в передней черепной ямке, ушиб мозга легкой степени. Первую половину диагноза подтверждают общемозговые и менингеальные симптомы, кровотечение и лик­ворея из носа, симптом «очков». На рентгенограммах в стандарт­ных проекциях это повреждение выявляется не часто. Если по­зволяет состояние больного для уточнения диагноза снимки де­лают в специальных укладках. Но ориентироваться в постановке диагноза все же нужно на клиническую картину.

Рентгенограмма — лишь документальное подтверждение клинической диагностики, а не решающий фактор.

Ушиб мозга подтверждают общемозговые, менингеальные и локальные симптомы, причем локальные признаки возникли сра­зу после травмы.

У нашего больного следует использовать консервативный ме­тод лечения. Назначают строгий постельный режим, холод к голове, седативные и снотворные средства, транквилиза­торы, антигистаминные препараты. Проводят дегидратационную терапию путем внутривенного введения гипертонических раство­ров и осмотических диуретиков. Обязательно назначение антибак­териальных средств (антибиотики, сульфаниламиды), так как име­ется сообщение полости черепа с внешней средой — травма от­носится к категории открытой!

В носовые ходы следует вставлять марлевые шарики, смочен­ные антисептическими растворами — до исчезновения ликвореи.

№ 14

Травма в анамнезе, выраженная менингеальная симптоматика при отсутствии локальных и стволовых проявлений указывают на раздражение мозговых оболочек. Наиболее частой причиной этого служит субарахноидальное кровоизлияние. При необходи­мости следует выполнить люмбальную пункцию, чтобы определить наличие крови в спинно-мозговой жидкости. Обязательны кранио­графия, компьютерная томография, так как этот вид кровоиз­лияния бывает не только самостоятельно, но и сопровождает ушиб мозга, переломы свода и основания черепа.



Лечение консервативное: строгий постельный режим, холод на голову, гемостатические средства (викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота), дегидратационная терапия. Благо­творное действие оказывают разгрузочные люмбальные пунк­ции: медленно выпускается 10—25 мл цереброспинальной жидкости (при выраженной гипертензии), а в люмбальный канал с це­лью гемостаза и профилактики спаек вводят 10—15 см3 кисло­рода.
№ 15

Врачами допущены следующие ошибки: врач скорой помощи не распознал геморрагический инсульт и доставил нетранспорта­бельного больного с нарушением витальных функций в непро­фильный стационар. Больного следовало лечить на дому до ликви­дации критического состояния.

Врач приемного покоя при правильном диагнозе поступил так­тически неверно: направил нетранспортабельного больного в

другое лечебное учреждение. Правильнее было бы оставить па­циента у себя до устранения угрожающих жизни явлений, и только потом перевести в неврологический стационар.


2. ПОВРЕЖДЕНИЯ И ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.
№ 1

Больной Ж-в С. М., 17 лет, ныряя, ударился головой о дно ре­ки. Почувствовал резкую боль в шее. С трудом выбрался на берег. Отмечает кратковременную слабость в руках. При осмотре: лор­доз шейного отдела позвоночника отсутствует, больной поддер­живает голову руками. Движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены. Положительный симптом осевой нагрузки. Паль­пация остистых отростков болезненная в зоне С4-5-6. Тонус мышц, сухожильные рефлексы, кожная чувствительность справа и слева одинаковые. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в двух проекциях костной патологии не выявлено. Подтверждается исчезновение лордоза .

Поставьте предварительный диагноз. Что необходимо для уточ­нения диагноза? Дальнейшая тактика?
№ 2

Больной К-в И. П., 36 лет, упал с высоты 2,5 м на голову. В ре­зультате травмы произошел компрессионный перелом тела VI шей­ного позвонка без повреждения спинного мозга. Перелом ста­бильный.

Как лечить больного? Назо­вите сроки лечения и восстанов­ления трудоспособности.

№ 3


Больной О-в В. П., 20 лет, боролся с товарищем, который резко повернул ему голову. По­явились сильные боли в шее. Ак­тивные и пассивные движения в шейном отделе позвоночника практически невозможны. Мыш­цы шеи напряжены. Голова на­клонена вправо. Подбородок сме­щен влево. Кифосколиотическая деформация шейного отдела позвоночника. При пальпации оп- травмах позвоночника разделяется резкая болезненность

в зоне С3-5. Остистый отросток С4 смещен вправо от осевой ли­нии.

Предварительный диагноз? Так­тика?
№ 4

У больного М-ва В. А., 22 лет, произошел левосторонний подвывих V шейного позвонка. Имеется ти­пичная клиническая картина: острые боли и нарушение функции позво­ночника. Голова наклонена вперед и влево, подбородок смещен вправо.' На рентгенограмме определяется подвывих С5 влево.

Ваши действия и их последова­тельность?

Больная К-ва О. Н., 32 лет. При резком торможении автомо­биля произошло форсированное сгибание в шейном отделе поз­воночника, возникла острая боль по задней поверхности шеи. При осмотре выявлена припухлость в зоне остистых отростков С4-5. Пальпация резко болезненная в межостистом промежутке, кончик пальца свободно проникает между отростками. Попытка разгиба­ния в шейном отделе позвоночника вызывает мучительную боль. На рентгенограммах костных повреждений не выявлено.

Поставьте диагноз. Как лечить больную?

№ 5


Субординатор, осматривая больного с переломом тела Д^, выявил еще какую-то патологию. У пострадавшего в поясничных областях имеется два тяжа, идущих косо вдоль позвоночника и сходящихся на уровне перехода поясничного в грудной отдел. Тяжи длиной 18—20 см, шириной 4—5 см, плотно-эластические на ощупь, безболезненные.

Что это такое и какова причина возникновения?


№ 6

У больного Л-ва И. С., 46 лет, диагностирован компрессион­ный перелом L2. Заподозрено повреждение спинного мозга, поско­льку пострадавший не может поднять прямые ноги ни пооче­редно, ни вместе. Сохранены все виды чувствительности. Актив­ные движения в суставах нижних конечностей возможны, кроме попыток поднять разогнутую в коленном суставе ногу.

В чем дело?
№ 7

В поликлинику обратился пациент, упавший с высоты 2 м на таз. Жалуется на боли в области таза и спины. Больной сидит на кушетке, упираясь в нее вытянутыми вдоль туловища руками. Спи­на и грудь занимают вертикальное положение, лишены физиологических изгибов.

О чем говорит поза больного, ее обоснование?

№ 8


У больного Ц-р Л. Н., 40 лет, компрессионный перелом Д12— L1. На второй день после травмы появились боли в животе, ме­теоризм, снижение перистальтики, кишечника, задержка стула и газов.

В чем причина нарушения функции кишечника? Как ее устра­нить?


№ 9

Машиной «Скорой помощи» доставлен пострадавший с компрес­сионным переломом тел I и II поясничного позвонка двухдневной давности. Диагноз подтверждает клинические и рентгенологические данные.

Однако у врача приемного покоя возникло подозрение, что пе­релом «старый», так как на коже спины в месте перелома нет припухлости, отека, кровоподтека.

Что же, сломанные тела позвонков не кровоточат? Прав ли в своих сомнениях дежурный врач?


№ 10

Больной О-в Л. В., 24 лет, упал на ноги с балкона IV этажа. Почувствовал резкую боль в спине, из-за которой самостоятельно не смог встать. При осмотре отмечается сглаженность лордоза в поясничном отделе, видимое на глаз напряжение мышц по типу «вожжей», сходящихся к I поясничному позвонку. Движения в по­ясничном отделе позвоночника резко ограниченные из-за сильных болей. Симптом осевой нагрузки положительный. Пальпация ос­тистых отростков болезненная в зоне с XII грудного по III пояс­ничный, особенно при ощупывании остистых отростков с одновре­менной попыткой больного поднять разогнутые ноги (положитель­ный симптом Силина). Признаков повреждения спинного мозга нет.

Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
№ 11

Больная Я-на А. П., 53 лет, ремонтируя квартиру, упала с вы­соты 1 м на ягодицы. Возникла резкая боль в спине. С трудом добралась до дивана. В положении лежа боль значительно умень­шилась. На второй день пыталась продолжить работу, но не смог­ла из-за сильной боли в поясничном отделе позвоночника, которая усиливалась в вертикальном положении, при наклонах кпереди и подъеме тяжести, иррадиировала в бедро. Обратилась в поликли­нику. Врач, ощупав область позвоночника, поставил диагноз «ушиб». Назначенное лечение (тепло, растирание) не уменьшили боли. Повторный осмотр в поликлинике: осевая нагрузка в поло­жении стоя — резко положительная; на рентгенограммах опреде­ляется снижение высоты тела I поясничного позвонка в переднем отделе на 1/2 высоты и его фрагментация; разрушена и вдавлена верхняя замыкательная пластинка; углообразный кифоз на уров­не I поясничного позвонка. Поставлен диагноз «компрессионный перелом I поясничного позвонка».

Назовите ошибки, допущенные при первичном осмотре боль­ной. Какой способ лечения избрать?
№ 12

Больной У-в А. И., 24 лет, лечился функциональным методом по Древинг-Гориневской по поводу компрессионного перелома II пояс­ничного позвонка. В стационаре находился в течение 70 дней. Уп­ражнение «ласточка» выполняет в течение 5 мин. Выписывается домой.

Рекомендации при выписке. Когда разрешите больному сидеть?

№ 13


Больной С-о М. Т., 20 лет, 6 мес. тому назад имел стабильный компрессионный перелом XII грудного позвонка. Снижение разме­ров переднего отдела позвонка было на 1/4 высоты его тела. Лечил­ся функциональным методом в стационарных условиях в течение 2,5 мес.

В настоящее время жалоб не предъявляет. Тонус мышц спины хороший. Упражнение «ласточка» выполняет в течение 4 мин. На­стаивает на выписке на работу. Специальность автослесарь.

Ваше решение?
№ 14

Больной Б-в В. В., 42 лет, жалуется на боли в поясничном от­деле позвоночника, иррадиирущие в нижние конечности, быст­рую утомляемость, частые приступы радикулита. В анамнезе трав­ма в автокатастрофе 6 лет тому назад. После происшествия ле­чился в стационаре в течение 3 нед. по поводу сотрясения головно­го мозга I степени, переломов VI—VII—VIII ребер справа. Болела спина. Лечащий врач объяснил боли ушибом. Через год после травмы заболел радикулитом, по поводу которого лечился 4—5 раз в году, амбулаторно и в стационарах. Боли полностью не ис­чезают. В период последней госпитализации произведена рентгено­графия, выявлено снижение тела II поясничного позвонка на 2/з высоты, который несколько выстоит кпереди. Структура сохра­нена.

Поставьте диагноз. С чем дифференцировать данную патоло­гию?


ОТВЕТЫ

№ 1


Перелом шейного отдела позвоночника. При наличии типичной клинической картины перелома и отсутствии его на рентгенограм­мах необходимо все же ставить диагноз перелома, ибо ведущим в диагнозе является клиника. Линия излома на рентгенограмме мо­жет быть не видна за счет несовпадения плоскости разрушенной кости и прохождения лучей или отсутствия смещения отломков позвонка. Через 10—12 дней (срок наступления рарефикации кости) необходимо повторить рентгенографию в трех проекциях (фас—профиль—полупрофиль). При сомнительных результатах провести полный курс лечения, кЗк при переломе позвоночника.

Исчезновение физиологического лордоза шейного отдела позвоночника является косвенным признаком его перелома, наиболее часто заднего столба.


№ 2

Показано консервативное лечение. Больного уложить на щит с поднятым на 30 см головным концом. Под шейный отдел позво­ночника положить валик-реклинатор. Наладить скелетное вытяже­ние за кости черепа или вытяжение с помощью петли Глиссона (в течение 1,5—2 мес.). Одновременно назначают физиотерапев­тическое и медикаментозное лечение. После вытяжения больному накладывают ватно-марлевый ошейник (воротник Шанца) еще на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—6 мес.


№ 3

Правосторонний вывих С4. Для уточнения диагноза необходимо провести неврологическое и рентгенологическое обследование, а затем одномоментно или постепенно вправить С4.

№ 4

Вывих должен быть устранен немедленно способом одномомент­ного или постепенного вправления.



Одномоментное устранение левостороннего подвывиха (алго­ритм) :

  1. Ввести больному 1—2 мл 1% раствора омнопона подкожно.

2. Уложить на спину на стол со свисающей головой и фикси­ровать надплечье.

3. Надеть на: больного петлю Глисеона, концы которой завя­зать в виде пояса на спине хирурга. Руками захватить подбородок и затылок.

4. Тракция по оси шеи с помощью рук и петли Глисеона с по­степенно нарастающей силой не менее 7—10 мин.

5. Не уменьшая тракции, но без грубого насилия, наклонить голову больного сначала влево в сторону подвывиха, затем впра­во и ротировать влево до середины. Шея переразогнута.

6. Тягу ослабить и произвести контрольную рентгенографию.

7. Наложить гипсовый ошейник на ватно-марлевой подстилке на 3—4 нед.

Постепенное устранение подвывиха производят петлей Глиссо- на с грузом 3—4 кг в течение нескольких дней.
№ 5

Механизм травмы, выраженный болевой синдром, западение между остистыми отростками, отсутствие костных повреждений свидетельствует о повреждении надостистой и межостистой связок между С4—5.

Лечение консервативное. Обязательно произвести анестезию межостистого промежутка 2% раствором новокаина в количестве 3—5 мл. Затем наложить гипсовый корсет в положении разгибания позвоночника на 4—6 нед.

№ 6


Это симптом «вожжей», возникающий в результате рефлек­торного напряжения мышц спины в виде двух валиков, идущих с боков к месту перелома. Симптом наблюдается при травмах и воспалительных заболеваниях позвонков.
№ 7

Это симптом «прилипшей пятки». Больные с переломами тел L1—4 не могут поднять разогнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу и сгибают ее не отрывая пятку от постели. Причина этого заключена в том, что подвздошно-поясничная мышца, сги­бающая бедро, начинается от тел и поперечных отростков пере­численных позвонков, и ее напряжение вызывает резкую боль в ме­сте перелома и невозможность удержать ногу на весу.


№ 8

Это «поза Томпсона», характерная для больных с переломом нижнегрудного или поясничного отделов позвоночника. Постра­давший, садясь на кушетку, упирается в нее вытянутыми вдоль туловища руками и не создает опоры на таз, стараясь держать позвоночник прямым. Поза Томпсона является компенсаторным приспособлением больных. С помощью рук достигается разгрузка позвоночника и уменьшение болей.


№ 9

Нарушение моторной функции кишечника возникает рефлекторно, а также за счет раздражения брюшины кровью, излившейся в забрюшинное пространство — развился перитонит. Следует провести консервативное лечение, направленное на нормализацию моторной функции кишечника (медикаментозное лечение, физио­терапия, механотерапия).


№ 10

Нет, не прав. Кровотечение из сломанного тела позвонка бы­вает всегда', но жидкости легче истечь в рыхлую клетчатку за- брюшинного пространства, чем преодолеть плотный мышечно-фас­циальный слой спины. Поэтому кровоподтеков -(синяков), отека, припухлости кожи в зоне перелома тела позвонка не образуется.


№ 11

Клинически у больного определяется перелом I поясничного позвонка. Необходимо провести рентгенологическое исследование и решить вопрос о стабильности перелома.

Больного, независимо от избранного дальнейшего способа лече­ния, необходимо уложить на щит, наладить вытяжение с помощью ватно-марлевых колец за подмышечные впадины, под место пере­лома подложить реклинатор. Назначить обезболивающие средства.
№ 12

При обследовании больной допущены довольно грубые ошиб­ки: не учтен механизм травмы и другие детали анамнеза; не про­верены функция позвоночника и осевая нагрузка; поверхностный осмотр привел к тому, что не была произведена рентгенография позвоночника. При повторном осмотре осевая нагрузка провере­на, но в вертикальном положении больной.

Осевая нагрузка должна проверяться щадяще и только в гори­зонтальном положении пострадавшего! Грубые манипуляции при неизвестном объеме повреждения могут нанести вред больному.

Снижение высоты позвонка на 1/2 и более, его фрагментация, разрушение с вдавлением замыкательных пластинок, наличие уг­лообразного кифоза являются показанием к оперативному лече­нию. Рекомендуется задний спондилодез. Консервативное лечение при столь значительных разрушениях не дает желаемых резуль­татов.


№ 13

После выписки из стационара больному, леченному функцио­нальным методом, необходимо дать следующий совет: в течение

года спать на жесткой постели, заниматься лечебной гимнастикой, исключить нагрузку на позвоночник по продольной оси (подъем тяжести, избегать тряской езды). Больному разрешается ходить и лежать (но не сидеть!).

Больной может начинать сидеть в том случае, если ходьба в течение 1,5—2 ч не вызывает болей в спине (функциональная про- ба). В среднем сроки компенсации наступают через 3—4 мес пос­ле травмы.


№ 14

Несмотря на хорошее самочувствие, работу автослесаря боль­ной выполнять не может в течение года с момента травмы, так как она сопряжена с подъемом тяжестей и работой в вынужден­ном положении.

Консолидация и перестройка сломанного тела позвонка проис­ходит в течение 10-—12 мес.

Легкий труд можно разрешить через 5—6 мес. после травмы, тяжелый — не ранее чем через год. Трудоспособность больного решает МСЭК.


№ 15

При политравме следует тщательно проверить состояние по­звоночника, так как другие повреждения и лежачее положение больного затушевывают клиническую картину компрессионного пе­релома тел позвонков. У нашего пациента данный вид перелома не был распознан, в результате чего развилась болезнь Кюммеля (посттравматический спондилит).

Для уточнения диагноза такую патологию необходимо диффе­ренцировать с болезнью Кушинга, солитарным метастазом опухо­ли и туберкулезом.

Нераспознанный, нелеченный или неправильно леченный пере­лом тела позвонка при ранней нагрузке ведет к его оседанию и развитию посттравматического спондилеза.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница