1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Атрезия пищевода. Классификация. Клиника, диагностика. Тактика врача родильного дома. Принципы хирургического лечения



страница11/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   63
10. Атрезия пищевода. Классификация. Клиника, диагностика. Тактика врача родильного дома. Принципы хирургического лечения.

Атрезия пищевода

1. Определение. Врожденный порок развития, при котором верхний сегмент пищевода заканчивается слепо, а нижний впадает в трахею, образуя трахеопищеводное соустье.

2. Эпидемиология. На каждые 3500 новорожденных один рождается с атрезией пищевода. Сообщается также следующая частота: 2,4 на 10000 новорожденных.

3. Эмбриогенез. Происхождение атрезии пищевода и трахеопищеводного свища объясняется нарушением процесса разделения дорзальной и вентральной частей первичной кишки на разных этапах эмбрионального развития. Пищевод и трахея развиваются и в последующем разделяются в результате образования краниальных, вентральных и дорзальных складок первичной кишки. Нисходящие краниальные складки представляют собой примитивную гортань. Восходящие вентральные складки разделяют в последующем трахею от пищевода. Атрезия пищевода является результатом чрезмерного вентрального внедрения глоточно-пищеводной складки, образуя верхний пищеводный дивертикул.

4. Сочетанные аномалии. Атрезия пищевода сочетается с другими аномалиями развития в 50-70% случаев. Наиболее часто сочетается с врожденными пороками сердца (37%), пороками развития органов желудочно-кишечного тракта (25%). VACTER-ассоциация (дефекты позвоночника, анальная атрезия, пороки сердца, трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода, аномалии развития почек) составляет 25%.

5. Классификация анатомических вариантов.

•  Атрезия пищевода без трахеопищеводного свища (5%) сопровождается большим диастазом между верхним и нижним атрезированными сегментами пищевода.

•  Атрезия пищевода с верхним трахеопищеводным свищем (1%) сопровождается большим диастазом и коротким атрезированным нижним сегментом пищевода.

•  Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищем (86 %) характеризуется слепо оканчивающимся верхним отрезком пищевода и соустьем между пищеводом и трахеей, открывающимся по задней ее стенке на 1-1,5 см выше бифуркации.

•  Атрезия пищевода с проксимальным и дистальным трахеопищеводными свищами (3 %) сопровождается небольшим диастазом между сегментами пищевода.

•  Трахеопищеводный свищ без атрезии пищевода (5 %), диаметр которого составляет 2-4 мм. Свищ имеет направление от передней стенки пищевода косо вверх к мембранозной или заднеправой части трахеи.

6. Патофизиология.

•  Нарушение развития трахеи и легких из-за внутриутробного механического давления расширенным верхним сегментом пищевода на трахею (трахеомаляция) и уменьшение растяжения дыхательных путей в связи с наличием трахеопищеводного свища.

•  Развитие аспирационного синдрома из-за попадания слюны и желудочного содержимого (через трахеопищеводный свищ) в дыхательные пути.

•  Чрезмерное расширение желудка во время крика, плача. Поступление воздуха через фистулу в желудок приводит к высокому стоянию диафрагмы, ухудшению вентиляции легких и рефлюксу желудочного содержимого через свищ в трахею с развитием аспирационной пневмонии.

7. Клинические проявления.

•  Наиболее ранним и постоянным признаком является обильное выделение слюны изо рта и носа.

•  Нарушения дыхания сопровождаются приступами удушья, кашля, цианоза носогубного треугольника, особенно усиливающегося при попытке кормления.

•  Вздутие живота при наличии дистального трахеопищеводного свища.

•  Обильное количество влажных разнокалиберных хрипов в легких.

8. Диагностика.

•  Антенатальная диагностика основывается на результатах ультрасонографии плода. Многоводие, микрогастрия, отсутствие жидкости в желудке, расширенный верхний сегмент пищевода являются признаками атрезии пищевода у плода.

•  Зондирование пищевода позволяет поставить диагноз сразу после рождения ребенка путем выявления препятствия и задержки проведения зонда на расстоянии 10-12 см от десны.

•  Проба Элефанта - при вдувании воздуха шприцем через катетер он с шумом выходит обратно через нос.

•  Рентгенологическое исследование выполняют с введением катетера в верхний отрезок пищевода и через него 1 мл водорастворимого контрастного вещества (барий противопоказан!). Классическим признаком атрезии пищевода служит расширенный и слепо заканчивающийся верхний сегмент пищевода. Воздух в желудке подтверждает наличие дистального трахеопищеводного свища. Отсутствие воздуха в желудке свидетельствует об атрезии пищевода без трахеопищеводного свища.

•  Трахеоскопия позволяет уточнить расположение трахеопищеводного свища.

9. Лечение.

•  Предоперационная подготовка включает: комплекс мероприятий, направленных на предупреждение аспирации слюны путем постановки катетера и ее постоянной аспирации, профилактику рефлюкса желудочного содержимого через свищ созданием возвышенного положения ребенка. Медикаментозное лечение включает введение антибиотиков, витамина К, глюкозосолевых растворов. Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести ребенка и может продолжаться от 12 до 72 ч.

•  Оперативное лечение заключается в пересечении и ушивании трахеопищеводного свища и наложении прямого анастомоза между отрезками пищевода при их небольшом диастазе (<2 см). При больших диастазах между отрезками пищевода возможно выполнение отсроченного анастомоза пищевода после удлинения верхнего сегмента путем его периодического бужирования или создание искусственного пищевода из желудка или толстой кишки.

•  Новые технологии в лечении атрезии пищевода:

- торакоскопический видеоассистированный анастомоз пищевода позволяет минимизировать хирургическое лечение, снижая послеоперационную боль и улучшая косметический результат;

- тракционное удлинение сегментов пищевода, основанное на стимуляции роста органов путем их растяжения. Метод используется при диастазах между сегментами пищевода более 3 см и предусматривает наложение 2-3 тракционных швов на сегменты пищевода, их выведение через грудную стенку с последующим ежедневным подтягиванием на 1-2 мм.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница