1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Грыжи пупочного канатика. Классификация. Особенности хирургической тактики в зависимости от размеров грыж. Методы лечения



страница19/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   63
16.Грыжи пупочного канатика. Классификация. Особенности хирургической тактики в зависимости от размеров грыж. Методы лечения.

Грыжей пупочного канатика, пуповинной грыжей, а также эмбриональной грыжей (omphalocele) называют порок развития, при котором к моменту рождения ребенка часть органов брюшной полости расположена внебрюшинно - в пуповинных оболочках, состоящих из амниона, вартонова студня и первичной недифференцированной брюшины (рис. 5-72).

В раннем эмбриогенезе в результате несовпадения критических периодов развития кишечника и брюшной полости последняя не может вместить быстро увеличивающиеся в объеме кишечные петли. Располагаясь внебрюшинно, в пуповинных оболочках, они проходят временную стадию физиологической эмбриональной грыжи, а затем, осуществив процесс вращения, возвращаются в увеличивающуюся брюшную полость. В результате нарушения процесса вращения кишечника, недоразвития брюшной полости или нарушения замыкания брюшной стенки часть органов остается в пуповинных оболочках, ребенок рождается с грыжей пупочного канатика (OMIM 182210, 258320, #164750, 310980, 609545 и др.).

Омфалоцеле входит в состав генетических синдромов, наиболее часто из которых встречается синдром Беквита-Видеманна (OMIM #130650). Следует помнить, что омфалоцеле может встречаться у новорожденных с синдромом Эдвардса, Патау, при пентаде Кантрелла (OMIM *313850). Необходимо помнить, что данные синдромы имеют неблагоприятный прогноз для жизни, потому должны быть выявлены еще до рождения.

Клиническая картина

При осмотре ребенка обнаруживают, что часть органов брюшной полости находится в пуповинных оболочках. Размеры грыжевого мешка варьируют от небольших (2-5 см) до гигантских (15-20 см). Грыжевые ворота - расширенное пупочное кольцо, размеры дефекта которого колеблются от 1-2 см до гораздо больших. В зависимости от размеров дефекта пупочного кольца грыжа может быть удлиненной, с узкими воротами либо полушаровидной. Пуповина переходит в верхушку грыжевого мешка, в котором проходят три пупочных сосуда до вхождения в брюшную полость. Содержимым грыжевого мешка могут быть кишечник, желудок, печень. При дефекте диафрагмы наблюдают эктопию сердца.

В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, бывают блестящими, прозрачными, белесоватого цвета. Однако уже к исходу первых суток они высыхают, мутнеют, затем инфицируются и покрываются фибринозными наложениями. Если не проводить мероприятия по профилактике и лечению инфицирования оболочек, могут развиться спаечная кишечная непроходимость, перитонит и сепсис. При разрыве оболочек в родах наступает эвентрация внутренних органов, развивается перитонит.

Тяжесть состояния ребенка зависит от размеров грыжи, степени недоношенности и незрелости, сочетанных пороков развития, нарушений гемодинамики и микроциркуляции. В связи с высокой частотой сочетанных пороков сердца, почек, синдрома Беквита-Видеманна для большинства детей характерно состояние полицитемии со значительным повышением показателей гематокрита и гемоглобина, при синдромальной форме порока развивается транзиторная гипогликемия, которая может быть причиной развития неонатальных судорог. Именно поэтому всем новорожденным с омфалоцеле после рождения требуется определение уровня сахара в периферической крови.

Классификация

По классификации грыжи пупочного канатика подразделяются следующим образом.

• По размеру:

✧ малые (в пуповинных оболочках расположена одна петля кишки или дополнительная долька печени);

✧ средние (в пуповинных оболочках расположены петли кишечника);

✧ большие (в пуповинных оболочках расположены печень и петли кишечника).

• По состоянию грыжевых оболочек:

✧ неосложненные (неизмененные грыжевые оболочки);

✧ осложненные (разрыв оболочек, инфицирование) (рис. 5-73).

Диагностика

Распознавание грыжи пупочного канатика не представляет затруднений. В настоящее время возможна пренатальная ультразвуковая диагностика омфалоцеле. Антенатальная визуализация порока возможна с 14-16 нед внутриутробного развития, порок характеризуется наличием образования в месте прикрепления пуповины к туловищу плода (рис. 5-74). Важный этап антенатальной диагностики - визуализация расположения печени. Если печень расположена вне брюшной полости, показано родоразрешение оперативным путем.

В связи с высокой частотой сочетанных пороков развития необходимо кариотипирование на ранних сроках беременности.

Лечение

Лечение детей с грыжами пупочного канатика начинают сразу после установления диагноза. Применяют два метода лечения - оперативный и консервативный.



Радикальному оперативному вмешательству подлежат новорожденные с отсутствием висцеро-абдоминальной диспропорции и отягчающих факторов (критический порок сердца, тяжелая дыхательная недостаточность). Операция сводится к иссечению пуповинных оболочек, вправлению внутренних органов и пластике передней брюшной стенки.

В том случае, когда размеры брюшной полости не соответствуют объему погружаемых органов, или в случае тяжелого соматического состояния первым этапом выполняют создание временной брюшной полости. После иссечения эмбриональных оболочек через всю толщину передней брюшной стенки по краям дефекта пришивают стерильный пластиковый контейнер, куда помещают органы брюшной полости. Затем в течение нескольких дней постепенно под контролем мониторирования жизненных функций выполняют погружение органов в собственную брюшную полость ребенка. После полного погружения выполняют отсроченную радиальную коррекцию передней брюшной стенки (рис. 5-75).

Консервативное лечение показано детям с большими размерами грыжи и тяжелым соматическим состоянием. Сразу после рождения проводят обработку оболочек 2% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом, 5% раствором калия перманганата с последующим наложением стерильных повязок. В результате ежедневных перевязок грыжевые оболочки превращаются в струп черного цвета, непроницаемый для инфекции. По мере появления грануляций происходит отторжение коагуляционного струпа, начинается краевая эпителизация. В этот период показаны повязки с препаратами, стимулирующими регенерацию (ируксолом, солкосерилом и др.). Грыжевой мешок постепенно покрывается эпителием, сморщивается, уменьшается в размерах, содержимое постепенно полностью погружается в брюшную полость при условии широких грыжевых ворот. Полная эпителизация происходит через 2-2,5 мес.

http://www.studmedlib.ru/cgi-bin/mb4x?usr_data=gd-image(doc,isbn9785970434970-0007,pic_0248.jpg,-1,,00000000,)&hide_cookie=yes

Рис. 5-75. Создание временной брюшной полости из пластикового контейнера



http://www.studmedlib.ru/cgi-bin/mb4x?usr_data=gd-image(doc,isbn9785970434970-0007,pic_0249.jpg,-1,,00000000,)&hide_cookie=yes

Рис. 5-76. Консервативное лечение омфалоцеле. Пуповинные оболочки покрыты струпом на фоне обработки концентрированным раствором калия перманганата

Если грыжевые ворота узкие и содержимое не имеет возможности перемещаться в брюшную полость, рассекают апоневроз по срединной линии от мечевидного отростка до грыжевых ворот без вскрытия брюшины и грыжевых оболочек. Далее проводят консервативное лечение (рис. 5-76). Для сокращения сроков консервативного лечения широко используют метод постепенного погружения внутренних органов в брюшную полость с поэтапной перевязкой от дна грыжевого мешка. После консервативного лечения формируется вентральная (подкожная) грыжа.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница