1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Современные методы обследования в детской урологии



страница24/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   63
21.Современные методы обследования в детской урологии.

Обследование ребенка

Методы исследования, применяемые при диагностике урологических заболеваний у детей, на сегодняшний день позволяют достоверно судить как о структуре, так и о функциях исследуемых органов. Однако при постановке диагноза возникает необходимость в комплексном обследовании ребенка с применением взаимодополняющих методов.

УЗИ


Один из основных скрининг-методов первичной диагностики - ультразвуковой. Быстрый технический прогресс привел к расширению диагностических возможностей эхографии, позволяющей получить достаточно полное представление об анатомическом и структурном состоянии исследуемого органа. Неинвазивность и доступность метода делают его незаменимым в детской практике.

УЗИ (рис. 6-1) позволяет визуализировать почки, определить их контуры, размеры, оценить состояние паренхимы и коллекторной системы, а также внутрипочечного кровотока (рис. 6-2), что особенно важно при диагностике различных пороков развития. С помощью этого метода выявляют патологические образования в проекции почек (опухоли, кисты) (рис. 6-3) или паранефральном пространстве (посттравматические гематомы) (рис. 6-4), определяют конкременты в коллекторной системе почек и мочеточников (рис. 6-5, 6-6). Ультразвуковой метод в сочетании с допплерографией сосудов позволяет оценить состояние почечного кровотока и с высокой достоверностью судить о степени сохранности функций почек.

Сканирование мочевого пузыря позволяет оценить его форму, объем, выявить наличие остаточной мочи и патологических образований (рис. 6-7).

Ультразвуковой метод в сочетании с допплерографией сосудов позволяет оценить состояние почечного кровотока и с высокой достоверностью судить о степени сохранности функций почек.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы в урологии по-прежнему остаются диагностически значимыми; наиболее распространены экскреторная урография и цистография.

Экскреторная урография

Экскреторная урография - выполнение серии рентгенограмм после внутривенного введения водорастворимых йодсодержащих препаратов (натрия амидотризоата, йогексола и др.), экскретируемых почками. Выполнению урограмм предшествует обзорный снимок органов брюшной полости, захватывающий область от VI грудного позвонка до седалищных бугров. Обзорный снимок позволяет выявить тени, подозрительные на конкременты, в проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры (рис. 6-8). Кроме этого, проводят оценку состояния костной системы, в первую очередь пояснично-крестцового отдела, так как его аномалиями (spina bifida, агенезией крестца и копчика, сакрализацией, диастематомиелией и др.) часто сопровождаются пороки развития мочевыделительной системы (рис. 6-9).



Экскреторную урографию (рис. 6-10) можно выполнить по стандартной (из расчета 25 мл контрастного вещества на 1 м2 поверхности тела) или инфузионной методике. Выбор методики зависит от степени сохранности функций почек, оценить которую позволяют анализ мочи по Зимницкому, биохимические анализы крови (мочевина, остаточный азот, креатинин) и мочи для определения клиренса по эндогенному креатинину. В случаях нарушения экскреторной функции почек, а также у грудных детей получить необходимую информацию помогает инфузионная урография, заключающаяся во внутривенном капельном введении (в течение 10-15 мин) двойной дозы контрастного вещества, разведенного в равном количестве 5% раствором глюкозы.

При стандартной методике после введения контрастного вещества рентгеновские снимки выполняют с интервалами 5, 10 и 15 мин: первые снимки - в положении больного лежа на спине, последний - в положении стоя, что позволяет выявить патологическую подвижность почек (смещаемость на расстояние более высоты тела одного поясничного позвонка). При отсутствии контрастирования коллекторной системы почек на 15-й минуте выполняют отсроченные снимки через 30 мин, 1, 2, 4 и 6 ч. При инфузионной урографии обычно выполняют отсроченные снимки. Экскреторная урография позволяет, с одной стороны, по времени начала контрастирования и его интенсивности оценить функции почек, а с другой - определить структуру коллекторной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Обструктивные уропатии, вызванные анатомическими или функциональными препятствиями на различных уровнях, диагностируют по расширению выше их расположения: расширение коллекторной системы почки - при нарушении оттока в пиелоуретеральном сегменте (рис. 6-11), расширение мочеточника - при локализации препятствия в области уретеровезикального соустья (рис. 6-12). Следует отметить, что монетообразная деформация чашечек почек или сглаженность форникального аппарата при обычных размерах лоханки обычно бывает не результатом нарушения оттока, а следствием склеротических изменений в паренхиме на фоне пиелонефрита.

Цистоуретрография

Цистоуретрография - рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и уретры. В качестве контрастного вещества используют водорастворимые йодсодержащие препараты 10% концентрации. Перед исследованием ребенка просят помочиться, затем в мочевой пузырь вводят уретральный катетер, измеряя количество остаточной мочи. Мочевой пузырь заполняют теплым раствором контрастного вещества до императивного позыва на мочеиспускание. Выполняют рентгеновский снимок в прямой проекции с обязательным захватом поясничной области (проекция почек). При исследовании можно оценить форму мочевого пузыря, его контуры (рис. 6-13), наличие дивертикулов и дефектов наполнения, а главное - выявить возможный заброс контрастного вещества в мочеточники и коллекторные системы почек - пузырно-мочеточниковый (пузырно-лоханочный) рефлюкс, который при этом исследовании бывает пассивным (рис. 6-14).

Большое диагностическое значение имеет рентгенография, выполняемая во время мочеиспускания, - микционная цистоуретрография, позволяющая выявить активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и оценить состояние уретры на всем протяжении (рис. 6-15). Именно поэтому мальчикам рентгеновский снимок выполняют в латеропозиции (поворот в 3/4). Микционная цистография - один из методов диагностики инфравезикальной обструкции, т.е. препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря и уретры.

В связи с большой частотой пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском возрасте диагностическая ценность цистографии неоспорима. Следует отметить, что цистография и экскреторная урография - взаимодополняющие методы, применение которых позволяет получить достаточно полную информацию о состоянии верхних и нижних мочевыводящих путей.

Цистоуретроскопия - один из важных диагностических методов, применяемых в урологии. Цистоскопия позволяет достоверно диагностировать нередкие в детском возрасте циститы, выявлять конкременты, новообразования в полости мочевого пузыря, оценивать состояние устьев мочеточников и их расположение, уточнять причину инфравезикальной обструкции у мальчиков (клапаны задней уретры, стриктуры и др.). В последних моделях цистоскопов есть специальные устройства, дающие возможность провести катетеризацию устьев мочеточников, выполнить биопсию новообразований, удалить трансуретрально мелкие конкременты. У девочек цистоскопию обязательно заканчивают калибровкой уретры для выявления стеноза.

Радионуклидное исследование

Все описанные выше исследования несут в основном информацию о структурных изменениях исследуемых органов и позволяют оценить их функции лишь косвенно. Один из методов, позволяющих получить количественную информацию о функциях органа, - радионуклидное исследование. В детской практике используют радионуклидную ренографию, непрямую ренангиографию и динамическую нефросцинтиграфию. Наиболее полную информацию дает радионуклидная ренангиография. Метод основан на исследовании процесса прохождения РФП через сосудистую систему почек. В качестве диагностического средства используют альбумин-99Тс или 1311-гиппуран. Результат непрерывной регистрации радиоактивности над почками - кривая, отражающая процесс последовательного заполнения препаратом артериального, капиллярного и венозного русел почек. Нарушения кровотока в почках возникают при самой разнообразной урологической патологии. С помощью математической модели по степени снижения кровотока можно оценить и количественно охарактеризовать степень нарушения функций почек. Получаемые данные не только помогают в диагностике, но и позволяют объективно определить показания к оперативному вмешательству и спрогнозировать результаты лечения.

Методы оценки уродинамики

Существует большое количество способов объективной оценки уродинамики, однако наибольшее распространение получили системы, позволяющие провести комплексное исследование как в фазу накопления мочи, так и в фазу ее эвакуации.

Урофлоуметрия

Изучение эвакуаторной функции начинают с урофлоуметрии - динамической регистрации объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания (рис. 6-16). Этот метод позволяет оценить соотношение между проходимостью уретры и сократительной способностью детрузора. В норме средняя объемная скорость потока мочи составляет от 11-14 (при объеме мочевого пузыря до 200 мл) до 16-25 мл/с (при объеме мочевого пузыря более 200 мл). Снижение объемной скорости мочеиспускания (рис. 6-17) позволяет заподозрить препятствие оттоку мочи или снижение сократительной силы детрузора. Урофлоуметрия, будучи неинвазивным методом, может быть применена для обследования детей с 2-летнего возраста и служит хорошим скрининг-тестом при оценке фазы эвакуации мочи.

Цистометрия

Для объективной оценки фазы наполнения мочевого пузыря используют цистометрию - регистрацию давления в мочевом пузыре при его заполнении (рис. 6-18). Цистометрия может быть прямой (регистрационный катетер вводят в мочевой пузырь путем его надлобковой пункции) и непрямой (при трансуретральном введении катетера). В норме по мере заполнения мочевого пузыря вследствие эластичности детрузора давление в нем сохраняется относительно постоянным и не превышает 5-10 см вод.ст. При цистометрии регистрируют также объем, при котором возникает первый позыв на мочеиспускание, и максимальный объем мочевого пузыря, оценивают стабильность детрузора и его способность адаптироваться к новым условиям по мере накопления мочи. Сдвиг порога чувствительности влево (в сторону уменьшения объема мочевого пузыря) свидетельствует о повышенной рефлекторной возбудимости детрузора (гиперрефлексии), а сдвиг этих показателей вправо - о ее снижении (гипорефлексии) (рис. 6-19). Эпизоды резких повышений внутрипузырного давления в фазу наполнения свидетельствуют о нарушении адаптационных свойств детрузора (незаторможенный мочевой пузырь) (рис. 6-20).



Комплексное исследование акта мочеиспускания, особенно у больных с недержанием мочи, предполагает оценку соотношения работы детрузора и сфинктера (в норме они реципрокные) и наряду с урофлоуметрией и цистометрией включает электромиографию анального сфинктера, ректоманометрию, профилометрию уретры - определение распределения давления по всей длине уретры.

Компьютерная томография

Мультиспиральная томография сопряжена с лучевой нагрузкой в сочетании с внутривенным введением контрастного вещества, а в раннем возрасте - и с наркозом, поэтому этот метод диагностики не может рассматриваться как скрининговый. Исследование начинают с серии снимков без контрастного усиления. Нативные изображения обязательны для измерения КТ-плотности при кистозных поражениях и опухолевых образованиях, выявления конкрементов малых размеров, обнаружения кровоизлияний. При контрастном усилении получаются следующие фазы.

• Кортико-медуллярная (артериальная, сосудистая) фаза. Контрастное усиление почечных артерий появляется немедленно после того, как контрастное вещество достигает аорты. В норме это происходит на 5-7-й секунде. Она характеризуется интенсивным усилением коркового вещества почек. Медуллярные пирамиды выглядят как гиподенсивные области, усиление которых наступает постепенно (рис. 6-21). Вследствие высокого ренального кровотока почечные вены контрастируются быстро, примерно через 5-15 с после начала аортального плато. Именно поэтому получить раздельное изображение почечной артерии и вены возможно только при большой скорости введения контрастного вещества. Эта фаза позволяет оценить анатомию сосудов почек, обнаружить острые кровоизлияния.

• Нефрографическая (венозная, паренхиматозная) фаза. В этой фазе плотность мозгового вещества почек медленно увеличивается (рис. 6-22). В норме она начинается на 60-й секунде после начала инъекции и продолжается несколько минут. В этой фазе наиболее высока частота обнаружения опухолей и мелких кист.

• Экскреторная (пиелографическая) фаза. Контрастирование ЧЛС в норме начинается через 3-5 мин после введения контрастного вещества (рис. 6-23).

У пациентов с острой или хронической обструкцией мочевыводящих путей контрастное усиление может значительно задерживаться.

• Отсроченное экскреторное сканирование. Это сканирование свыше 15 мин после введения контрастного вещества. Контрастное вещество определяется на уровне чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), мочеточников и мочевого пузыря. В отдельных случаях (при обструктивных уропатиях) серии исследований могут быть выполнены через 1, 2 ч и более.

Ангиографическое исследование

Ангиографическое исследование почек применяют в случае диагностических трудностей при отсутствии функций почки, подозрении на ее удвоение, опухолях почек, а также для выявления диспластических и склеротических процессов в паренхиме. Информация, получаемая с помощью этого метода, велика, и именно она в сомнительных случаях позволяет правильно поставить диагноз.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница