1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


  Острый аппендицит. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение



страница3/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   63
6.  Острый аппендицит. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

 

3. Патогенез острого аппендицита. Существуют две теории, объясняющие механизм развития воспаления в отростке: нервно-сосудистая и теория застоя.



•  Нервно-сосудистая теория объясняет возникновение острого аппендицита через нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и висцеро-висцеральную импульсацию, которая отражается на сосудистой трофике червеобразного отростка. Рефлекторный спазм гладких мышц и сосудов отростка приводит к нарушению питания его стенки вплоть до ишемии и некроза. Изменяется проницаемость слизистой оболочки для микрофлоры с последующим развитием воспаления.

•  Теория застоя объясняет развитие острого аппендицита обструкцией червеобразного отростка кишечным содержимым с последующим повышением давления в его просвете, ухудшением лимфатического оттока, ведущим к отеку и набуханию ткани отростка. Нарушение венозного оттока в условиях высокого внутрипросветного давления и отека приводит к ишемии слизистой оболочки и инвазии микрофлоры.

4. Патология.

•  Катаральный аппендицит характеризуется отечной и гиперемированной серозной оболочкой. Микроскопически определяются дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.

•  Флегмонозный аппендицит проявляется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Макроскопически отросток гиперемирован, напряжен и утолщен, покрыт фибрином. Микроскопически определяется микроциркуляторная инфильтрация всех слоев отростка. В слизистой оболочке отмечаются изъязвления, нагноение и частичное отторжение.

•  Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки червеобразного отростка. Макроскопически отросток утолщен, темно-серого цвета, с гнойно-фибринозными наложениями. Микроскопически - некроз стенок отростка.

5. Клинические проявления.

•  Боль в животе постоянного характера, возникающая постепенно, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не исчезающая во время сна.

•  Рвота рефлекторного характера, одноили двукратная, не приносящая облегчения.

•  Температурная реакция в пределах 37,5-38 °C.

•  Расхождение пульса и температуры: при повышении температуры тела на один градус пульс учащается на 8-10 в минуту.

•  Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула.

•  Напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации.

•  Симптом Филатова - усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области.

•  Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота.

•  Положительный симптом Щеткина-Блюмберга - усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим быстрым отнятием руки от брюшной стенки.

 

6. Особенности клинического течения острого аппендицита у детей первых трех лет жизни (табл. 48.1).



•  Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих симптомов из-за недифференцированности реакций центральной нервной системы (ЦНС) ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.

•  Неспособность маленького ребенка точно локализовать боль в животе из-за недостаточности морфофункциональной зрелости корковых структур мозга, склонности к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки.

•  Более раннее развитие деструктивных форм аппендицита с генерализацией воспаления по брюшной полости в силу ряда анатомо-физиологических особенностей.

•  Способность вовлечения в патологический процесс других органов и систем с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.

•  Изменение поведения ребенка - нарушение сна, беспокойство, плач, отказ от приема пищи.

•  Рвота, которая носит многократный характер.

•  Повышение температуры тела до 38-39 °C.

•  Расстройства стула - у 12-20 % детей отмечается жидкий стул. В случаях задержки стула показана очистительная клизма, что облегчает диагностику.

•  Обследование живота во время физиологического или медикаментозного сна позволяет определить следующие симптомы: пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, локальную болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» при пальпации правой подвздошной области, симптом ЩеткинаБлюмберга.

•  Пальцевое ректальное исследование в сомнительных случаях показано у всех детей, так как оно помогает в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

•  В периферической крови - гиперлейкоцитоз.

7. Диагностика.

•  Лабораторная диагностика заключается в исследовании общего анализа крови. Нарастание количества лейкоцитов в периферической крови до 10000-12 000 указывает на наличие воспалительного процесса.

•  Пальцевое ректальное исследование проводится в сомнительных для диагностики случаях с целью выявления признаков острого аппендицита тазовой локализации, исключения заболеваний органов малого таза у девочек, исключения вероятности опухолевых образований в забрюшинном пространстве.

•  Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, половых органов у девочек.

•  Прямые признаки острого аппендицита (табл. 48.2):

 —   в продольном сечении - трубчатая структура с одним слепым концом;

 —   в поперечном сечении - симптом «мишени»;

 —   величина наружного диаметра более 6 мм;

 —   толщина стенки отростка более 2 мм;

 —   неоднородная структура отростка, несжимаемая при компрессии.

•  Косвенные признаки острого аппендицита:

 —   наличие свободной жидкости вокруг червеобразного отростка;

 —   наличие свободной жидкости в малом тазу;

 —   утолщение стенки купола слепой кишки;

 —   парез кишечника. 8. Лечебная тактика.

•  При невозможности подтвердить или снять диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется диагностическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторными осмотрами каждые 2-3 ч. Наблюдение осуществляется в течение 12 ч, после чего диагноз острого аппендицита исключается или принимается решение о проведении диагностической лапароскопии.

•  Этапы лечения:

 —   антибиотики до операции назначаются за 30 мин всем детям с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений. Во время операции антибиотики вводятся по показаниям в зависимости от степени воспалительного процесса;

 —   доступ в брюшную полость по Волковичу-Дьяконову;

 —   обнаружение червеобразного отростка и оценка воспалительных изменений (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный);

 —   аппендэктомия;

Таблица 48.2. Прямые и косвенные признаки острого аппендицита

Эхосемиотика червеобразного отростка

Острый аппендицит

Форма воспаления




Осложнения

катаральная

флегмонозная

гангренозная

ОГПА

инфильтрат

абсцесс

диффузный перитонит

разлитой перитонит

Прямые признаки

Трубчатая структура с одним слепым концом в продольном сечении

+++

++

++

++













Симптом «мишени» в поперечном сечении

-

+++

+++

++

+

-

-

-

Наружный диаметр

До

5-6 мм


>6 мм

>10мм

N+10 мм

-

-

-

-

Толщина стенки

1-2 мм

2-3 мм

>3 мм

>3 мм

-

-

-

-

Непрерывность наружного контура

+++

+++

+++

++

+

+

-

-

Структура (однородная/ неоднородная)

Однор.

Однор./ неоднор.

Неоднор.

Неоднор.

Неоднор.

Неоднор.

Неоднор.

Неоднор.

Текстура (гипоэхогенная/ гиперэхогенная)

Гипо-

Гипо-/ гипер.

Гипер.

Гипер.

Гипо-/ гипер.

Гипо-/ гипер.

Гипо-/ гипер.

Гипо-/ гипер.




Реакция на компрессию (несжимаемая структура)

-

+++

+++

++

+++

+++

++

++




Наличие паретичных петель кишечника

-

+

++

++

+++

+++

+++

+++




Утолщение стенки купола слепой кишки

-

+

++

++

+++

+++

+++

+++

Косвенные признаки

Наличие свободной жидкости вокруг червеобразного отростка и по правому боковому каналу




+

++

+++

++

++

+++

+++

Наличие свободной жидкости в малом тазу

-

+

++

+++

++

++

+++

+++

Наличие свободной жидкости в межпетлевом пространстве










+

+

+

+++

+++

Наличие свободной жидкости в поддиафрагмальных и подпеченочном пространствах






















+++

Признак: «-» - отсутствует; «+» - встречается в единичных случаях; «++» - встречается в большинстве случаев; «+++» - встречается всегда.

 —   удаление из брюшной полости электроотсосом воспалительного экссудата;

 —   ушивание операционной раны с наложением косметического шва при неосложненных формах аппендицита.

•  При выявлении катарального аппендицита показано дополнительное обследование брюшной полости: осмотр брыжейки тонкой кишки на наличие мезаденита, ревизия подвздошной кишки с целью проверить наличие дивертикула Меккеля, осмотр придатков матки у девочек.

9. Послеоперационное лечение.

•  Ранний двигательный режим.

•  Раннее энтеральное кормление.

•  Антибактериальная терапия:

 —   при неосложненном (флегмонозном) аппендиците не показана;

 —   при гангренозном аппендиците проводится в течение 24-48 ч;

 —   при перфоративном аппендиците проводится в течение 5 сут.

•  Контрольное УЗИ брюшной полости на 3-4-й день и перед выпиской из хирургического отделения.

•  Швы снимаются на 7-8-е сутки.

 

Заболевания желчевыделительной системы



Заболевания желчных путей в детском возрасте обычно с самого начала принимают хронический характер (намного реже - острый) и в подавляющем большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства. Холецистэктомию детям по поводу воспалительных изменений в желчном пузыре проводят редко, в литературе описаны немногочисленные наблюдения.

Современные функциональные исследования показывают, что в патологии желчевыделительной системы у детей более чем в 70% случаев выявляют дискинезию желчных путей.

Широкое внедрение УЗИ и ЭРХПГ позволило установить ряд врожденных аномалий желчного пузыря, пузырного протока и общего желчного протока, играющих большую роль в развитии и поддержании воспалительного процесса и образовании конкрементов.

Для холелитиаза характерны рецидивирующие, чаще резкие приступообразные боли в животе (в правом подреберье), нередко иррадиирующие в область пупка и правую подвздошную область, что заставляет врачей в первую очередь подумать об остром аппендиците. Динамическое наблюдение за больным и использование УЗИ позволяют установить правильный диагноз.

Заболевания мочевыделительной системы

Острый аппендицит довольно часто (более чем в 15% случаев) ошибочно диагностируют при болях в животе, вызванных заболеваниями мочевыделительной системы. Появление ложного острого живота при заболеваниях почек связано с особенностью иннервации и рефлекторными связями между почечно-мочеточниковыми и желудочно-кишечными сплетениями.

В большинстве случаев причиной диагностических ошибок бывает неправильная оценка болевого абдоминального синдрома в результате недостаточно полного предоперационного обследования. Абдоминальный синдром у больных с урологическими заболеваниями имеет отличительные особенности. Чаще всего (до 70% случаев) отмечают непродолжительные приступообразные боли, у остальных детей они бывают интенсивными и иррадиируют в паховую область, половые органы. Преимущественно при пальпации наибольшую болезненность отмечают в правой подвздошной области. Четкий симптом Пастернацкого определяют только у четверти больных. При урологических заболеваниях боль в животе нередко бывает единственным, наиболее ранним симптомом латентно протекающего процесса. Раннее выявление истинных причин болевого абдоминального синдрома имеет большое практическое значение. Для выявления причин болей в животе, вызванных заболеваниями мочевыделительной системы, необходимо целенаправленное урологическое обследование.

Гинекологические заболевания

У девочек старшего возраста (11-15 лет) при неустановившихся, нерегулярных менструациях могут появиться боли в животе, которые нередко дифференцируют от острого аппендицита. Боли чаще бывают у астеничных, инфантильных подростков. Предменструальные боли, как правило, довольно длительны, схваткообразны. Возможны рвота и диарея. Отмечают эмоциональную лабильность и вегетативные нарушения. Живот болезненный в нижних отделах, часто активно напряжен, но напряжение исчезает при длительной и осторожной пальпации, особенно на вдохе.

У менструирующих девочек могут появиться боли в животе, связанные с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников. Боли при этом недлительные, возникают обычно в период овуляции или за 2-3 дня до менструации. В связи с этим всем девочкам, обращающимся к врачу по поводу боли в животе, необходим тщательный сбор гинекологического анамнеза (первая менструация, их характер, периодичность, цикличность). Обязательны также УЗИ и пальцевое ректоабдоминальное исследование, при котором обнаруживают резко болезненные матку и придатки.

Копростаз

Задержка стула более 2 сут может сопровождаться болями в животе, однако общее состояние остается удовлетворительным. В очень запущенных случаях бывают выражены признаки каловой интоксикации. Повышение температуры тела при копростазе (в пределах 37,3-37,6 °С) наблюдают редко. Количество лейкоцитов, как правило, нормальное. При обследовании ребенка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с преимущественной локализацией в левой подвздошной области.

В этой ситуации очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удается получить обильный стул, боли уменьшаются или совсем исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным при пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит и даже провоцирует боль.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенляйна-Геноха)

Абдоминальная форма капилляротоксикоза нередко симулирует клиническую картину острого аппендицита. Болевой синдром при капилляротоксикозе связан с кровоизлияниями в брюшину и стенку кишечника. Важный отличительный признак этого заболевания - обнаружение геморрагических экзантем в типичных местах (на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, голеностопных суставах).

Боль в животе при капилляротоксикозе, как правило, носит разлитой характер. Помогают установлению правильного диагноза указания в анамнезе на повышенную кровоточивость и предшествовавшие кровоизлияния. В сомнительных случаях необходимо наблюдение у хирурга до стихания острых явлений со стороны брюшной полости.

Другие заболевания

Дифференциальную диагностику острого аппендицита иногда проводят с такими заболеваниями, как острый панкреатит, кисты и опухоли брюшной полости, врожденные аномалии кишечника и др. Правильная дифференциальная диагностика острого аппендицита с перечисленными выше заболеваниями часто представляет значительные трудности, требует специальных методов исследования, а нередко истинный диагноз устанавливают только во время оперативного вмешательства. В этой ситуации необходимо во всех случаях сначала проводить УЗИ и только при получении недостаточно убедительных данных выполнять лапароскопию.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей раннего возраста

Несмотря на то что острый аппендицит в грудном и ясельном возрасте встречают значительно реже, чем в старших возрастных группах, дифференциальная диагностика его у маленьких детей намного сложнее. Самые разнообразные заболевания в раннем возрасте сопровождаются такими симптомами, как повышение температуры тела, рвота, расстройства стула. Хотя жалобы на боли в животе, как правило, отсутствуют или недостаточны, исключить болевой абдоминальный синдром не представляется возможным. Родители и врачи, сопоставляя перечисленные выше симптомы с беспокойным поведением ребенка, не без основания предполагают заболевание органов брюшной полости, чаще всего острый аппендицит. Диагностика в этом возрасте усложняется в связи с трудностями выявления объективных симптомов (локальная болезненность, пассивное мышечное напряжение).

Острые респираторно-вирусные инфекции

Анализ материалов детских учреждений (яслей, домов ребенка, детских поликлиник и стационаров) свидетельствует, что ОРВИ имеют наибольший удельный вес в структуре детской заболеваемости. Особенно высока восприимчивость к этим инфекциям у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. В связи с этим не случайно ОРВИ прочно занимают первое место среди заболеваний, послуживших причиной ошибочной диагностики острого аппендицита у детей первых лет жизни. Чаще всего причиной, приведшей к ошибочному направлению детей в хирургическую клинику, служит наличие в анамнезе абдоминального синдрома (болей в животе, рвоты), повышения температуры тела.

Для ОРВИ типично острое начало. Весьма характерен и внешний вид ребенка: одутловатость лица, сонливость, отсутствие интереса к окружающему. К наиболее постоянным симптомам ОРВИ относят ринит, гиперемию и рыхлость слизистой оболочки зева, возможен конъюнктивит, а иногда и отек век. На первый план выступают симптомы интоксикации и нарушения общего состояния. Уже само наличие описанных выше катаральных симптомов не характерно для острого аппендицита. Нарушение общего состояния и признаки интоксикации при респираторных заболеваниях не соответствуют выраженности местных симптомов со стороны живота. Диагностические ошибки связаны с трудностями, возникающими при обследовании ребенка: чаще всего активное напряжение мышц принимают за defense musculaire. В случаях когда удается войти в контакт с ребенком, можно выявить болезненность при пальпации в области пупка или по всему животу. Четкой болезненности при пальпации в правой подвздошной области и пассивного мышечного напряжения не бывает.

Копростаз

У детей первых 3 лет жизни дисфункция кишечника возникает значительно чаще, чем в более старшем возрасте. Она может проявляться как склонностью к запорам, так и учащением стула.

Задержка стула у детей раннего возраста, даже в течение 1-2 сут, сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство ребенка, однако общее состояние, как правило, остается удовлетворительным. В очень запущенных случаях возможны признаки каловой интоксикации. Повышение температуры тела бывает крайне редко. Обычно не отмечают и увеличения количества лейкоцитов. При обследовании всегда удается выявить равномерное вздутие живота. Его пальпация болезненна за счет растяжения петель кишечника газами. Боль чаще локализуется в левой половине живота. После очистительной клизмы обычно в большом количестве отходят кал и газы, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах.

В тех случаях, когда после очистительной клизмы остаются сомнения в отношении острого аппендицита, необходимо обследовать ребенка в состоянии медикаментозного сна.

Заболевания мочевыделительной системы

У детей раннего возраста пороки развития мочевыделительной системы - одна из самых частых причин возникновения неясных болей в животе. Дифференциальная диагностика еще сложнее, чем у старших детей. Следует обращать внимание на патологические изменения в моче. Если при этом местные признаки аппендицита сомнительны, показано срочное УЗИ, а при необходимости - дополнительные методы исследования (внутривенная урография, почечная сцинтиграфия).

Важно помнить, что в этом возрасте не очень редко встречаются опухоли почек, в основном злокачественные. Клиническое течение их стертое, довольно часто ранняя диагностика затруднена.

Желудочно-кишечные заболевания

Известно, что в раннем детском возрасте вследствие быстрого развития деструктивных изменений в червеобразном отростке и вовлечения в процесс органов брюшной полости также возможны стремительно нарастающие признаки токсикоза и эксикоза с частой рвотой, учащением стула и др. Таким образом, при диспепсии и энтероколите необходимо исключать тяжелые формы острого аппендицита.

В дифференциальной диагностике имеет значение то обстоятельство, что при аппендиците симптомы токсикоза и эксикоза развиваются обычно не в первый день заболевания, в то время как при желудочно-кишечных инфекциях рвота и расстройство стула - начальные и доминирующие симптомы. Решающим нужно считать исследование брюшной полости, при котором в случае острого аппендицита выявляют местные симптомы, не характерные для желудочно-кишечного заболевания.

Таким образом, при желудочно-кишечных инфекциях отмечают расхождение между общей тяжестью состояния и степенью выраженности местных симптомов воспаления органов брюшной полости.

Наиболее часто диагностические ошибки происходят в летне-осенний период, когда количество кишечных заболеваний резко возрастает. Нередко детей с острым аппендицитом при наличии жидкого стула длительное время лечат на дому или даже в условиях стационара по поводу кишечных инфекций. Истинное же заболевание устанавливают поздно, при явлениях запущенного гнойного перитонита.

Отит


Заболевание часто встречают в раннем детском возрасте, особенно у грудных детей. Этому способствуют физиологические и анатомические особенности: короткая и широкая евстахиева труба, частые нарушения нормального носового дыхания вследствие гиперплазии лимфатического аппарата носоглотки, частые срыгивания. Все это приводит к проникновению инфекции в барабанную полость.

Клиническая картина отита у детей первых 2 лет жизни в некоторых проявлениях сходна с острым аппендицитом: обычно ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, повышается температура тела до 38 °С и выше, присоединяется одноили двукратная рвота. Дети этого возраста не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача при осмотре ребенка создается впечатление о катастрофе в брюшной полости.

При всем сходстве общих симптомов у больного с острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно, что при пальпации живот у этих детей мягкий и безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдают. В то же время надавливание на козелок уха вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем.

В некоторых случаях, даже при подтвержденном диагнозе отита, невозможно полностью исключить острый аппендицит из-за беспокойства ребенка и сложности дифференцировки характера мышечного напряжения. В этой ситуации показан осмотр ребенка во время естественного или медикаментозного сна.

Пневмония

У детей первых 3 лет жизни проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и пневмонией приходится чаще, чем в старшем возрасте. Это связано с тем, что пневмонии в младшем возрасте протекают тяжело, нередко с развитием деструктивно-гнойных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс.

Наиболее часты диагностические ошибки в начальной стадии развития пневмонии, когда симптомы дыхательной недостаточности выражены не очень отчетливо. В этих случаях чрезвычайно важно обращать внимание на внешний вид ребенка и его поведение.

При пневмонии чаще всего удается обнаружить одышку, раздувание крыльев носа и цианоз носогубного треугольника. Общее состояние довольно тяжелое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стенки непостоянно и при отвлечении внимания полностью исчезает. При объективном обследовании часто удается выявить ослабленное дыхание на стороне поражения, иногда выслушивают влажные хрипы.

При малейшем подозрении на пневмонию показано срочное рентгенологическое исследование, как правило, играющее решающую роль в уточнении диагноза

Ангина


Дифференциальную диагностику с острым аппендицитом проводят реже, чем с указанными выше заболеваниями, хотя ангины у детей первых 3 лет жизни по частоте занимают второе место, уступая лишь ОРВИ.

Как правило, ангина начинается остро: внезапно повышается температура тела до 38-39 °С, дети становятся вялыми, беспокойными, капризными, отказываются от еды, что объясняется болью при глотании и общим тяжелым состоянием. Однако у маленьких детей жалобы на боли при глотании отсутствуют, а наличие общих симптомов вызывает подозрение на острый аппендицит. Кроме того, нередко выявляют негативную реакцию на пальпацию живота.

Следует подчеркнуть, что при подозрении на острый аппендицит всегда необходимо тщательно исследовать состояние полости рта и зева. Это позволяет при ангине обнаружить гиперемию, отечность дужек, рыхлость миндалин и наличие наложений. Преобладание этих признаков над местными симптомами со стороны живота позволяет исключить острый аппендицит.

Инвагинация кишечника

Несмотря на то что инвагинация кишечника - одно из распространенных хирургических заболеваний у детей раннего возраста (на первом году жизни - до 85%), дифференциальную диагностику этого заболевания с острым аппендицитом проводят относительно редко. Это связано с тем, что кишечная инвагинация в большинстве случаев имеет довольно яркую клиническую картину (схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки). Объективное обследование позволяет отметить отсутствие пассивного напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины.

Наибольшие диагностические трудности представляют атипичные формы инвагинации, особенно когда это заболевание возникает у детей старше года. Во всех сомнительных случаях необходимы УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости с введением воздуха в толстую кишку.

Детские инфекционные заболевания

У детей раннего возраста детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, эпидемический паротит) и гепатит А сопровождаются клинической картиной, симулирующей острый аппендицит с такой же частотой, как и в более старшем возрасте. В дифференциальной диагностике имеют значение признаки, описанные ранее. Гораздо труднее при этом правильно оценить местные объективные симптомы. Большое значение приобретают эпидемиологический анамнез, тщательный осмотр кожных покровов, слизистых оболочек и т.д.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница