1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика



страница30/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   63
28.Врожденный вывих бедра. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Особенности диагностики у новорожденных и грудных детей. Значение ранней диагностики. Принципы лечения.

1. Определение. Врожденное нарушение развития костнохрящевых, связочно-капсульных и мышечных структур тазобедренного сустава, приводящее к стойкому смещению его суставных концов сочленяющихся костей.

2. Этиология и патогенез. Врожденный вывих бедра связан с задержкой его развития в эмбриональной стадии. Признаки дисплазии тазобедренного сустава отмечаются уже при рождении. По мере роста ребенка дисплазия сустава прогрессирует, что приводит к смещению головки бедренной кости кнаружи и кверху, уплощению вертлужной впадины. Задерживаются развитие ядра, окостенение головки бедренной кости, которая вместе с шейкой деформируется. Суставная сумка значительно растягивается.

3. Классификация.

•  Предвывих характеризуется сохранением соотношений головки бедренной кости и вертлужной впадины, однако дисплазия связочно-капсульных структур сустава способствует вывихиванию головки бедренной кости из вертлужной впадины с последующим ее легким вправлением.

•  Подвывих характеризуется смещением головки бедренной кости вверх, не выходя за пределы вертлужной впадины, при этом вертлужная впадина уплощена и вытянута в длину.

•  Вывих сопровождается растяжением связочно-капсульных структур сустава с уплощением вертлужной впадины и смещением головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины.

4. Клинические проявления.

•  Симптом соскальзывания головки бедренной кости (вывихивание и вправление) свидетельствует о неустойчивости тазобедренного сустава и выявляется в периоде новорожденности. Симптом выявляется при отведении и тракции бедер в дистальном направлении с легким надавливанием на большой вертел. При этом головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину, издавая характерный щелкающий звук. При приведении бедер головка бедренной кости вывихивается.

•  Симптом ограничения отведения бедер. Симптом выявляется в положении ребенка на спине с разведением бедер в стороны. Ножки должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В норме бедра отводятся до горизонтальной плоскости, при этом их наружные поверхности касаются пеленального столика. При наличии врожденного вывиха отмечается ограничение отведения бедра на стороне поражения.

•  Симптом асимметрии кожных складок бедер. В положении ребенка на спине и полностью разогнутых ножках проверяют расположение кожных складок по передневнутренней поверхности бедер. При врожденном вывихе бедра отмечается асимметричное расположение кожных складок со смещением на стороне вывиха проксимально. При положении на животе отмечается смещение ягодичной складки выше на стороне вывиха бедра.

•  Симптом укорочения конечности. Определяется в положении ребенка на спине с согнутыми ножками в тазобедренном и коленном суставах. Стопы строго располагаются на поверхности столика. Укорочение конечности определяют по уровню расположения коленных суставов. На стороне вывиха бедра коленный сустав располагается ниже.

•  У детей старше 1 года отмечаются неустойчивая походка, хромота или раскачивающаяся «утиная» походка при двустороннем вывихе.

5. Диагностика.

•  УЗИ тазобедренных суставов (R. Grat):

 —   тип 1А - нормальный тазобедренный сустав. Костная ткань крыши вертлужной впадины хорошо визуализируется. Край вертлужной впадины отличается узостью, проецируется латерально от головки бедренной кости и имеет нормальный угол наклона. Наружный край вертлужной впадины закруглен. Угол между базовой линией (через латеральные отделы подвздошной кости) и ацетабулярной линией (линия от нижней точки костной части вертлужной впадины к ее верхнему костному краю) составляет более 60°, а угол между базовой линией и инклинационной линией (линия через медиальные отделы края вертлужной впадины и наружный костный выступ вертлужной впадины) составляет менее 55°;

—   тип 1Б - транзиторная форма строения тазобедренного сустава. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедренной кости. Наблюдается расширение и укорочение края вертлужной впадины;

 —   тип 2 - задержка развития тазобедренного сустава. Соотношение между хрящевой и костной частями вертлужной впадины изменяется в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины расширена, кость часто дифференцируется нечетко. Угол между базовой и ацетабулярной линиями уменьшается до 43°, а угол между базовой и инклинационной линиями увеличивается до 77°;

 —   тип 2А - замедленное формирование тазобедренного сустава;

 —   тип 2Б - дисплазия сустава, требующая ортопедического лечения. Выявляется в возрасте после 3 мес;

 —   тип 2В - небольшая децентрация головки бедренной кости, выявляемая при проведении функциональных проб;

 —   тип 3 - тяжелая задержка развития тазобедренного сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Децентрация головки бедренной кости с оттеснением края вертлужной впадины кнаружи;

 —   тип 3А - отсутствуют структурные изменения крыши вертлужной впадины;

 —   тип 3Б - структурные изменения хрящевой части крыши вертлужной впадины;

 —   тип 4 - тяжелая задержка развития сустава с вывихом. Головка бедренной кости вне полости сустава, край вертлужной впадины не визуализируется или деформирован.

•  Рентгенологическое исследование, которое выполняют в прямой проекции в положении ребенка на спине с симметрично расположенным тазом и приведенными ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Позволяет диагностировать состояние предвывиха, подвывиха или вывиха бедра.

6. Лечение.

•  Дисплазия тазобедренного сустава лечится широким пеленанием с помощью нескольких слоев пеленки, укладываемой на область промежности. Важно создать положение, при котором ножки новорожденного будут находиться в состоянии отведения и сгибания в тазобедренных суставах. Рекомендуют массаж и лечебную гимнастику.

•  Для лечения подвывиха бедер используют шины-распорки, которые позволяют в течение 3-4 нед добиться центрации головки бедренной кости на вертлужную впадину. Сроки фиксации конечностей в шине-распорке до 5 мес.

•  Врожденный вывих, диагностированный в периоде новорожденности, лечат шинами-распорками до 6-месячного возраста. В случае позднего диагноза (после 6 мес) используют комбинированный метод лечения, включающий отводящие шины-распорки и гипсовые повязки для вправления вывиха и удержания головки бедренной кости в вертлужной впадине.

•  У детей в возрасте 1 года вправление врожденного вывиха осуществляется с использованием ортопедических одномоментных вправлений с последующим наложением гипсовых повязок.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница