1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Сколиоз. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы консервативного и оперативного лечения



страница33/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   63
31.Сколиоз. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы консервативного и оперативного лечения.

В настоящее время термин «сколиоз» объединяет все виды стойкого бокового искривления позвоночника, сочетающегося с его торсией, обусловленные патологическими изменениями в позвоночнике и паравертебральных тканях, склонных к прогрессированию деформации со статико-динамическими нарушениями и функциональными изменениями внутренних органов.

Этиология

По этиологическому фактору различают приобретенные и врожденные сколиозы.

Приобретенные сколиозы

Приобретенные сколиозы нередко сочетаются с другими заболеваниями. Статические сколиозы наблюдают при укорочении нижней конечности, одностороннем врожденном вывихе бедра, анкилозе в порочном положении и контрактурах тазобедренного и коленного суставов. Неврогенные и миопатические сколиозы возникают вследствие нарушения равновесия мышц спины, косых мышц живота после полиомиелита, болезни Литтля, при нейрофиброматозе, сирингомиелии, деформирующей мышечной дистонии, семейной атаксии Фридрейха, прогрессирующей мышечной дистрофии типа Эрба- Рота, рахите. Известны сколиозы вследствие обширных послеожоговых рубцов туловища, заболеваний и операций на органах грудной клетки. Причиной сколиоза могут быть опухоли позвоночника паравертебральной локализации. Нарушения обменных процессов, такие как цистиноз, мукополисахаридоз, синдромы Марфана, Элерса-Данло, нередко сопровождаются сколиозом.

Врожденный сколиоз

Основа происхождения врожденного сколиоза - аномалии развития позвоночника и ребер (добавочные клиновидные позвонки и полупозвонки, синостоз остистых отростков, добавочные ребра, синостоз ребер одной стороны и т.д.), дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника, определяющая понятие «диспластический сколиоз» (спондилолиз, люмбализация, сакрализация, spina bifida).

Идиопатический сколиоз

Идиопатический сколиоз представляет собой особую, наиболее распространенную форму, проявляющуюся как самостоятельное заболевание. Его происхождение до настоящего времени остается неясным. В патогенезе сколиоза большое значение придают дегенеративно-дистрофическим процессам в эпифизарном хряще и самом диске.

Клиническая картина

Тщательный последовательный осмотр больного проводят в положении стоя спереди, сзади, сбоку, а также в положении больного сидя и лежа. При осмотре спереди обращают внимание на осанку; также можно выявить вынужденное положение головы и асимметрию лица, разный уровень расположения надплечий, деформацию грудной клетки, отклонение пупка от срединной линии и разный уровень гребней подвздошных костей. При осмотре сзади оценивают деформацию позвоночника по остистым отросткам (для объективизации маркируют проекцию вершин остистых отростков). При сколиозе одно надплечье выше другого, лопатка на вогнутой стороне искривления позвоночника приближена к остистым отросткам и расположена ниже противоположной, выявляют деформацию грудной клетки и реберный горб, асимметрию треугольников талии. Для установления величины деформации соответственно отвесу, фиксированному на уровне вершины остистого отростка СVII, измеряют отстояние позвоночного края лопаток и отклонение вершины остистых отростков. При декомпенсированной форме сколиоза линия отвеса отклоняется от межъягодичной складки.



При осмотре больного сбоку отмечают выраженность кифоза, величину реберного горба. В наклонном положении туловища больного кпереди выявляют торсию позвонков по асимметрии паравертебральных мышечных валиков, высоте и локализации вершины реберного горба (рис. 9-7), объему движения туловища вперед, в стороны, назад и степени растяжимости (потягиванию за голову или подмышечные впадины), определяют подвижность позвоночника. Гипермобильность позвоночника в сочетании с повышенной подвижностью и рекурвацией в локтевых и коленных суставах - прогностически неблагоприятный признак. Устойчивость позвоночника характеризует способность мышц спины и живота к длительному силовому напряжению.

Для исследования выносливости мышц спины ребенка укладывают на живот, его согнутые руки помещают на затылок. Исследующий удерживает руками ноги больного и фиксирует время удержания ребенком туловища в приподнятом на 30° положении (норма для детей 7-11 лет - 1-1,5 мин; для детей 12-15 лет - 1,5-2,5 мин). Выносливость мышц живота определяют по времени удержания больным туловища, приподнятого до угла 60° в положении лежа на спине, руки согнуты и отведены на затылок (средняя норма - не менее 1 мин).

Диагностика

Для точной диагностики сколиоза выполняют рентгеновские снимки позвоночника с захватом таза в переднезаднем направлении в положении больного стоя и лежа и профильный снимок в положении лежа. На рентгенограмме определяют локализацию искривления, рассчитывают величину искривления по методу Фергюссона или Кобба, уточняют рентгеноморфологические изменения позвонков. По Фергюссону отмечают центр тела позвонка на вершине искривления и центры нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Эти точки соединяют прямыми линиями, угол пересечения которых соответствует величине искривления. По методу Кобба на рентгенограмме проводят линии, параллельные верхней и нижней поверхностям нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Пересечение перпендикуляров этих линий образует угол, равный величине искривления (рис. 9-8).

По локализации выделяют следующие типы сколиозов:

• шейно-грудной (верхнегрудной) с локализацией вершины первичной дуги искривления на уровне ТhIV-ТhV;

• грудной с вершиной сколиоза на уровне ТhVIII-ТhIX (может быстро прогрессировать с тяжелыми функциональными нарушениями дыхательной и сердечно-сосудистой систем);

• пояснично-грудной с вершиной искривления на уровне ТhХ-ТhХI (склонен к прогрессированию с нарушениями функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сопровождается болью);

• поясничный с вершиной искривления на уровне LI-LII (отличается легким течением, редко дает тяжелые степени деформации);

• пояснично-крестцовый, при котором в дугу искривления включаются кости таза, создавая перекос с относительным удлинением одной ноги (может сопровождаться болями);

• комбинированный (S-образный) тип сколиоза характеризуется наличием двух первичных дуг искривления на уровне ТhVIII-ТhIX и LI-LII (отличается стабильностью, при этом образование деформации на уровне LIIIуказывает на компенсаторное искривление при грудном сколиозе).

Для оценки стабильности позвоночника или функциональной недостаточности связочно-мышечного аппарата позвоночника определяют индекс стабильности, предложенный А.И. Казьминым, по формуле:



http://www.studmedlib.ru/cgi-bin/mb4x?usr_data=gd-image(doc,isbn9785970434970-0011,pic_0545.jpg,-1,,00000000,)&hide_cookie=yes

где α - величина угла искривления на рентгенограмме в положении лежа; α1 - величина угла искривления в положении стоя.

Чем больше фиксировано искривление, тем индекс стабильности ближе к 1,0. При низком индексе (0,3) выражена подвижность позвоночника, возможно прогрессирование деформации.

Торсию позвонков на рентгенограмме выявляют по смещению тени остистых отростков от срединной линии в сторону вогнутости искривления. При нарастании торсии позвонков вокруг продольной оси формируется кифосколиоз, т.е. сочетание искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Для оценки степени тяжести сколиоза в нашей стране используют классификацию, предложенную В.Д. Чаклиным:

• I - угол искривления на рентгенограмме до 10° (170°) при вертикальном положении, при горизонтальном уменьшается или исчезает, характерна умеренная торсия позвонков;

• II - угол искривления до 25° (155°), выражена торсия, имеется компенсаторная дуга;

• III - угол искривления до 40° (140°), появляются деформация грудной клетки и реберный горб;

• IV - угол искривления более 40°, выражены стойкая деформация с наличием переднего и заднего реберных горбов, скованность движений в позвоночнике.

Прогрессировать сколиоза зависит от возраста больного, типа и степени деформации. Интенсивное увеличение деформации наблюдают в период бурного роста ребенка, достигающее максимума в пубертатный период (у девочек - в 11-13, у мальчиков - в 14-16 лет) и обычно заканчивающееся при прекращении роста. Рентгенологическое исследование позволяет определить потенциальные возможности роста позвоночника по степени окостенения гребней подвздошных костей - тесты Риссера (рис. 9-9):

• I тест - характеризует появление ядра окостенения переднего отдела гребня подвздошной кости, замедление процесса роста позвоночника; соответствует возрасту у девочек 13 и у мальчиков - 15-16 лет;

• II тест - ядро окостенения распространяется до средней трети;

• III тест - ядро окостенения захватывает весь гребень подвздошной кости;

• IV тест - полное слияние апофиза с крылом подвздошной кости; происходит в среднем у девушек в 18, у юношей - в 19 лет; рост скелета завершается, сколиоз не прогрессирует.

Большей частью неблагоприятно протекают сколиозы, проявившиеся до 6-летнего возраста, более благоприятно - после 10 и особенно после 12 лет. При выраженном прогрессировании сколиозы относят к декомпенсированным; без склонности к прогрессированию или с незначительным прогрессированием в течение длительного времени - к компенсированным.

Лечение


Детей с компенсированным сколиозом начальной степени следует лечить в условиях поликлиники и дома, с медленно прогрессирующим течением - в ортопедических центрах, а лучше - в специализированных школах-интернатах; с интенсивным прогрессированием - в ортопедическом стационаре.

Консервативное лечение

Консервативное лечение детей с непрогрессирующим сколиозом степени складывается из комплекса мероприятий, предусматривающих снижение статической нагрузки на позвоночник и организацию правильного двигательного режима в дошкольном учреждении, школе и дома. При этом следует устранить причины, способствующие деформации позвоночника: длительное сидение, неправильное положение в постели, неправильную позу при стоянии, ношение тяжелых предметов в одной руке, укорочение ноги и т.д. Лечебная гимнастика направлена на стабилизацию имеющегося искривления, предупреждение его прогрессирования; одновременно проводят курс массажа, особенно мышц спины. Наряду с этим рекомендуют занятия спортивными играми с мячом, плавание, катание на лыжах.

Значительно сложнее методика лечения сколиозов I-II степени с прогрессирующим течением. Комплекс лечебных мероприятий направлен на купирование прогрессирования сколиоза и стабилизацию патологического процесса. Прежде всего необходима организация строгого снижения нагрузки на позвоночник, т.е. сокращение времени пребывания больного сидя, стоя. Нахождение ребенка на протяжении длительного периода времени в горизонтальном положении необходимо сочетать с корригирующей гимнастикой, массажем и протезно-ортопедическими мероприятиями. Лечебная гимнастика наряду с общеукрепляющим воздействием на организм должна быть направлена прежде всего на купирование прогрессирования и компенсирование сколиоза путем повышения устойчивости позвоночника и выработки ортостатического положения с восстановлением баланса между кривизнами сколиоза. При этом исключают упражнения на растягивание позвоночника и интенсивную коррекцию деформации. Комплекс упражнений лечебной гимнастики составляет специалист по ЛФК индивидуально для каждого больного или группы идентифицированных больных. Процедуру лечебной гимнастики выполняют дважды в день по 45 мин и заканчивают коррекцией положением - укладкой больного на 15-20 мин на бок выпуклой частью искривления на мягкий валик.

Для восстановления функциональной способности мышц спины и живота лечебную гимнастику следует сочетать с массажем. Ручной массаж нередко дополняют пневмоударным с помощью аппаратов ЭМА-1, ЭМА-2 паравертебральных мышц спины продолжительностью до 10-15 мин. Укреплению и повышению тонуса мышц на выпуклой стороне искривления способствует электростимуляция с помощью аппарата АСМ-2 «Амплипульс» длительностью 10-15 мин, курс - до 30 процедур.

Практика показывает, что протезно-ортопедические мероприятия в комплексе консервативного лечения оказывают благоприятное воздействие на коррекцию сколиоза. У детей дошкольного возраста с нестабильным сколиозом в часы дневного отдыха и на ночь применяют гипсовую кроватку, изготовленную при максимальной коррекции позвоночника. Для предупреждения увеличения торсии позвонков при кифосколиозе в кроватке по проекции деформации используют ватно-марлевую прокладку. Детям старше 3 лет при неуравновешенных, нестабильных, прогрессирующих сколиозах назначают корсет. При сколиозах I степени корсет обычно не применяют. Для создания благоприятных условий стабилизации при гипермобильности позвоночника и отклонении туловища от средней линии применяют корсеты фиксирующего типа.

Детям до 7-летнего возраста рекомендуют корсеты облегченных конструкций без головодержателя: фиксирующий полиамидный корсет (КРО-21), фиксирующий матерчатый корсет ленинградского типа (КРО-14).

Детям старшего возраста при локализации основного искривления выше VI грудного позвонка назначают шинно-кожаный корсет (КРО-29) с головодержателем; при грудных, грудопоясничных и поясничных сколиозах широко используют фиксирующий каркасный корсет ЦИТО (КРО-2), снабженный матерчатым давящим пелотом со шнуровкой. Устранение отклонения туловища со стабилизацией процесса, но возможным прогрессированием сколиоза - показание к смене этого корсета функциональным (КРУ-05, КРУ-08, КРУ-12). Функциональный корсет, ограничивая боковые движения, поддерживает позвоночник, не уменьшая движения в сагиттальной плоскости.

Все виды корсетов сначала рекомендуют для постоянного ношения, в последующем - на периоды дня, протекающие с нагрузкой на позвоночник (занятия в школе, усталость мышц во второй половине дня и т.д.).

Хирургическое лечение

Определение показаний к хирургическому лечению сколиоза у детей - момент весьма ответственный. Считают, что при быстро прогрессирующих сколиозах II степени уже показано оперативное лечение. Прогрессирование деформации на 20-30° за относительно короткое время (1-1,5 года), являясь плохим прогностическим тестом, требует стабилизации позвоночника. Однако это зависит от типа и этиологии сколиоза. Так, ранняя операция приводит к лучшим результатам при шейно-грудном сколиозе, плохо поддающемся консервативному лечению и имеющем тяжелые косметические последствия, и грудном сколиозе, быстро прогрессирующем у 70% больных и приводящем к тяжелым нарушениям органов дыхания и кровообращения. Однако при диспластическом поясничном сколиозе, отличающемся сравнительно благоприятным течением, а также при сколиозах синдромальных форм нарушений обмена (синдром Марфана, Элерса-Данло, цистиноз) к оперативному лечению следует подходить сдержанно. При сколиозах III-IV степени оно показано, но с более трудоемким вмешательством и меньшей эффективностью (рис. 9-10). Возраст больного для оперативного вмешательства чаще определяют в 10-14 лет; после 17-18 лет показания значительно ограничиваются.



Цель оперативного вмешательства заключается в исправлении деформации и фиксации позвоночника. К числу таких операций относят наложение различного рода дистракторов. Вид оперативного вмешательства напрямую зависит от вида сколиотической деформации, степени сколиоза, а также мобильности позвоночного столба. Однако наибольшая коррекция сколиотической деформация достигается при оперативном лечении III-IVA степени в возрасте от 10 до 13 лет, когда деформация только ничинает прогрессировать. Объем оперативного вмешательства, вид применяемой конструкции и необходимость предоперационной мобилизации определяются индивидуально. В некоторых клиниках предоперационно используют галотракцию. В клинике детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова применяют предоперационную мобилизацию позвоночного столба с использованием комплексов лечебной физкультуры и тракционного вытяжения. Развитие технического оснащения в последние годы привело к значительной трансформации применяемых конструкций и методик их установки. В последнее время наиболее распространенными являются конструкции Котреля-Деббюсе (в том числе и системы Pediatrik), транспедикулярные и вентральные винтовые конструкции, а также крючковые эндокорректоры скользящей и стабильной фиксации. У детей в возрасте от 8 до 13 лет (при тесте Риссера от 0 до степени), учитывая необходимость роста позвоночного столба, наиболее рационально применение крючковых эндокорректоров скользящей фиксации. После окончания роста при высоких степенях деформации возможна конверсия скользящей системы на стабильную. У детей более старшего возраста (при тесте Риссера IV-V) наиболее рационально применение транспедикулярных эндокорректоров. Однако выполнение таких операций связано с необходимостью большого опыта установки фиксирующих винтов в тело позвонка. При этом степень коррекции при данных конструкциях значительно больше. После операций ребенок нуждается в восстановительном лечение, позволяющим в более короткие сроки провести социальную адаптацию.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница