1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Термические ожоги у детей. Классификация. Фазы ожоговой болезни. Основные принципы лечения ожоговой болезни в зависимости от фазы



страница35/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   63
33.Термические ожоги у детей. Классификация. Фазы ожоговой болезни. Основные принципы лечения ожоговой болезни в зависимости от фазы.

Ожоги тела у детей относят к наиболее частым, нередко тяжелым повреждениям мягких тканей. Они бывают вызваны действием высокой температуры или химического вещества. Около 20% детских бытовых травм, требующих стационарного лечения, приходится на ожоги. Наиболее частыми травмирующими агентами бывают горячие жидкости (вода, суп, молоко и др.); реже наблюдают ожоги пламенем или нагретыми предметами. Химические ожоги у детей встречают редко.

Среди обожженных преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бедер, а во втором - голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности.

Температура жидкости может быть и не очень высокой, но вполне достаточной, чтобы вызвать ожог I или II степени на нежной коже маленького ребенка.

Клиническая картина

При небольшом ожоге ребенок энергично реагирует на боль плачем и криком. При обширных ожогах тела общее состояние ребенка может быть тяжелым, но, несмотря на это, он поражает своим спокойствием. Ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохранено. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда - симптомы тяжелого ожога, указывающие на наличие шока. В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует о еще большей тяжести повреждения.

Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основные из них - площадь обожженной поверхности, степень ожога и возраст больного. Площадь обожженной поверхности и глубина поражения определяют прогноз. Чем меньше возраст ребенка и больше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от величины обожженной поверхности; глубина поражения главным образом сказывается на дальнейшем течении болезни.

В течении ожоговой болезни различают четыре фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикопиемии и реконвалесценции.

Фаза ожогового шока

У детей фаза ожогового шока обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24-48 ч. Различают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда возникает состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или несколько повышено, пульс учащен.

В торпидной фазе ожогового шока на первый план выступают симптомы торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечают жажду, иногда рвоту. Температура тела понижена. Кожные покровы бледные, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделяемой мочи снижено.

Уменьшение ОЦК приводит к снижению АД и гипоксии. Один из грозных признаков нарастающего нарушения кровообращения - олигурия, а в части случаев - анурия. Смерть от ожогового шока может наступить в первые сутки, однако при правильном лечении шока жизнь больного можно сохранить. В этом случае при тяжелых ожогах гибель больных происходит в более поздние сроки (на 5-7-й день), что свидетельствует о компенсации шока в первые дни после травмы. Тяжесть поражения в последующие дни ведет к развитию декомпенсированного шока, и больные погибают на фоне признаков полиорганной недостаточности. В более благоприятных случаях фаза ожогового шока постепенно переходит в следующую - острой токсемии.

Фаза острой токсемии

В этой фазе на первый план выступают симптомы интоксикации. Особое значение имеет нарушение белкового обмена, связанное с продолжающейся потерей плазмы и распадом белка тканей. Инфицирование обожженной поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой тела, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови сначала выявляют эритроцитоз и повышение содержания гемоглобина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.

Фаза септикопиемии

В части случаев фазу септикопиемии клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обширных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротивляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечают изменения септического характера.

Фаза реконвалесценции

Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.

Диагностика

Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей. Участки кажущегося неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться местами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы.

При определении степени ожога пользуются классификацией, рекомендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1962), на котором было принято деление ожогов на четыре степени (рис. 8-7).

• Ожог I степени характеризуется разлитой гиперемией, отечностью и выраженной болезненностью кожи. Отек и гиперемия не исчезают от давления пальцем.

• При ожоге II степени (буллезном) на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью.

• Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.

❖ Морфологически при ожогах IIIA степени некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков.

❖ При ожогах ШБ степени некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожогах ШБ степени исключает возможность самостоятельной эпителизации (рис. 8-8).

• При ожогах IV степени происходят обугливание тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Для определения размера обожженной поверхности предложено несколько схем (схемы Постникова, Вейденфельда, Беркоу и др.), но они рассчитаны на взрослых. Взаимоотношения площадей поверхности различных частей тела у ребенка с возрастом изменяются. Специальные таблицы расчета поверхности тела у детей в зависимости от возраста позволяют выполнить более точные вычисления (рис. 8-9; табл. 8-1). Для ургентной службы удобно определение площади ожоговой поверхности по правилу «девяток» по Уоллесу (рис. 8-10).

Лечение


Комплекс мероприятий включает борьбу с шоком, лечение ожоговой раны и предупреждение ее инфицирования.

Лечение шока

Показания к противошоковой терапии при ожоге:

• признаки шока при любой локализации и площади ожога;

• площадь ожога более 10% поверхности тела, а у детей до 3 лет - более 5%;

• небольшая площадь ожога в сочетании с ожогом верхних дыхательных путей и неблагоприятным преморбидным фоном.

От своевременных и обоснованных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у обожженных в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки купирования шока. Противошоковую терапию следует начинать как можно раньше, на месте происшествия. Ее проводит врач скорой помощи. Терапия включает следующие мероприятия:

• немедленное прекращение воздействия термического агента на пострадавшего, охлаждение обожженной поверхности;

• обезболивание с использованием наркотических анальгетиков, назначение глюкокортикоидов;

• при необходимости проведение на месте происшествия реанимационных мероприятий - интубации трахеи, искусственной вентиляции легких, компрессий грудной клетки. Введение препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую систему, осуществляется внутривенно либо, при отсутствии сосудистого доступа, эндотрахеально или внутрикостно. Поддерживающая терапия включает введение глюкокортикоидов, инотропных и кардиотонических препаратов. Противошоковые мероприятия направлены на восстановление объема циркулирующей крови коллоидными препаратами (гидроксиэтилкрахмалы, декстраны из расчета 10-15 мл/кг) или кристаллоидными препаратами (20 мл/кг массы тела). Обезболивание проводят 1% раствором тримеперидина (0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл), 50% раствором метамизола натрия (5-7 мг/кг массы тела).

На догоспитальном этапе никаких манипуляций с обожженной поверхностью не проводят, ограничиваясь наложением стерильной повязки.

Для объективной оценки степени тяжести гиповолемического шока (при ожогах возникает негеморрагическое внутрисосудистое уменьшение объема циркулирующей крови) в первые часы с момента травмы можно воспользоваться диагностической скрининговой программой (Детский ожоговый центр г. Москвы) (табл. 8-2).



Основу лечения гиповолемического шока составляет инфузионная терапия, объем, состав и продолжительность которой зависят от тяжести состояния и возраста ребенка. Все растворы изначально вводят внутривенно медленно болюсно под контролем центрального венозного давления и перфузии. Затем переходят на капельное введение препаратов. Применяют инфузионные среды, которые обладают устойчивым волемическим эффектом, способным ликвидировать гиповолемию, повысить сердечный выброс и АД, улучшить микроциркуляцию и перфузию тканей кислородом. Инфузионную терапию в тяжелых случаях дополняют кардиотоническими препаратами (допамин в дозе 50-10 мкг/кг в минуту), глюкокортикоидами, ингибиторами протеаз.

Переливание растворов проводят под контролем кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Биохимические исследования крови дают возможность определить начало развития гипопротеинемии, гипохлоремии и гипогликемии. По результатам исследований проводят корригирующую терапию.

Только после того как проведены все мероприятия по устранению общих тяжелых явлений, можно переходить к обработке ожоговой поверхности. Чем больше площадь и глубина ожога, тем меньше должна быть по объему первичная обработка раневой поверхности. В период противошоковых мероприятий при обширных ожогах повязки накладывают без предварительной обработки.

Местное лечение

Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на три группы:

• лечение под повязкой;

• лечение открытым способом по Поволоцкому;

• коагулирующий метод.

Лечение под повязкой - основной метод терапии при ожоге у детей. Первичную хирургическую обработку проводят под общим обезболиванием. Она заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путем обмывания и протирания антисептическими растворами. Область ожога освобождают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе прокаина. Невскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3-5% раствором калия перманганата, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе нитрофурала, этакридина, прокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, эмульсией хлорамфеникола, солкосерилом и др.

При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать редко, через 5-6 дней. Если же у больного повышается температура тела, усиливается боль в ране, повязка пропитывается гноем и приобретает неприятный запах, ее заменяют. Пропитывание повязки серозным отделяемым - проявление естественного течения раневого процесса, и в этом случае необходимо лишь подбинтовывание.

Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения за 2-3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечения не имеет существенного значения. При перевязках надо щадить рану и стараться не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязок следует обильно пропитать раствором нитрофурала или какого-либо другого антисептика. Это особенно следует иметь в виду при лечении ожогов IIIA степени, когда происходит островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Ускорению процесса заживления способствует освобождение ожоговой поверхности от некротизированных тканей.

Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверхности без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в значительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, заживление раны протекает медленно, поверхность ее покрывается толстыми корками, под которыми скапливается гнойное отделяемое.

В части случаев при лечении ожоговых раневых поверхностей применяют местный и общий гнотобиологические изоляторы, принципы абактериальной хирургии, а также камеры с ламинарным потоком стерильного воздуха.

Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Никольскому- Бетману применяют в ряде лечебных учреждений для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности, в основном при II степени поражения.

Обработку проводят под общим обезболиванием. Марлевой салфеткой, смоченной теплым 0,25-0,5% раствором аммиака, очищают обожженную поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей, которые при необходимости прорезают ножницами и удаляют пинцетом. Особенно тщательно удаляют эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных карманов. При ожоге головы волосы сбривают, затем обожженную поверхность смазывают 5% водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ватным помазком смазывают поверхность ожога 10% раствором нитрата серебра. Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой.

После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом. Следят за температурой под каркасом: больной должен согреваться при температуре 24-25 °С, но не выше во избежание перегревания. При неинфицированных ожогах II степени корка по мере эпителизации раны отпадает на 8-11-й день. При частичном отхождении края корки подрезают ножницами. При ожогах III степени корка отделяется позднее, под ней остается гранулирующая поверхность, которую ведут открыто или под повязкой в зависимости от локализации и других показаний.

Способ Никольского-Бетмана имеет свои преимущества: рана защищена от проникновения микроорганизмов; корка препятствует потере жидкости из раневой области, что уменьшает не только обезвоживание, но и потерю белка, выделяемого вместе с раневым экссудатом (плазморея). Этот способ обеспечивает покой для раны и для больного ребенка в связи с тем, что отсутствует болезненность, которую причиняют повязки при любом движении или перекладывании в постели.

Лечение больных детей во всех случаях при обширных гранулирующих поверхностях, а также в период раневой интоксикации и септических осложнений включает комплекс следующих мероприятий: повторные переливания препаратов крови и кровезаменителей, профилактику гипопротеинемии и анемии, предупреждение инфекции и борьбу с ней, витамино- и гормонотерапию и др. Имеют значение богатое белками полноценное питание, правильный уход и режим, обеспечивающие наилучшее заживление раны.

Некрэктомия

Удаление некротизированных тканей при глубоких ожогах проводят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся демаркационной линии идет естественное отторжение струпа. Последний подрезают в местах его соединения с подлежащими тканями. В тех случаях, когда при глубоком ожоге его границы отчетливо определяются, показана ранняя некрэктомия.

Метод ранней некрэктомии предусматривает радикальное (сразу после выведения больного из шока) удаление термически пораженных тканей с одномоментным закрытием образовавшейся раневой поверхности расщепленным кожным лоскутом или его заменителем. Этот метод позволяет значительно уменьшить интоксикацию, стадия токсемии протекает менее тяжело, исключена стадия септикотоксемии. Это позволяет снизить летальность вдвое и сократить сроки пребывания ребенка в стационаре до 3-4 нед. Для определения глубины поражения и объема некрэктомии при ожоговой травме применяют простую и доступную пробу: при надавливании на ожоговую поверхность отсутствие изменений ее окраски указывает на глубокий ожог. Некрэктомия в зависимости от глубины поражения может быть тангенциальной или фасциальной. Тангенциальный способ предусматривает послойное удаление некротомом (дерматомом) некротизированных тканей до жизнеспособного слоя, о чем свидетельствует появление капиллярного кровотечения. Фасциальную некрэктомию, как правило, проводят при ожоге IV степени: мягкие ткани удаляют до фасции, а в дальнейшем выполняют аутодермопластику.

Оптимальный срок ранней некрэктомии с аутопластикой - 3-5-е сутки с момента получения травмы.

Дерматопластика

В случае обширных дефектов кожи при ожогах IIIA и ШБ степени, когда становится ясной невозможность самостоятельного заживления раны, проводят пересадку кожи. Аутопластику выполняют в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гранулироваться, а общее состояние больного становится удовлетворительным. Объективные показатели, определяющие время пересадки: содержание гемоглобина в крови не ниже 110 г/л, белка в сыворотке крови - не менее 60 г/л и хорошее состояние раны. Если у больного сохранилась достаточная поверхность неповрежденной кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом расщепленный лоскут, пропускают через перфоратор Брауна (это увеличивает площадь лоскута) и, закрыв обожженную поверхность, укрепляют по краям раны редкими швами.

При недостаточно внимательном наблюдении или неправильном лечении поверхность ожога заживает грубым, иногда келоидным рубцом, в результате чего образуются рубцовые контрактуры, уродующие и инвалидизирующие ребенка (рис. 8-11). Для профилактики контрактур имеют значение правильная фиксация конечностей и ранняя ЛФК. Рубцовые приводящие и сгибательные контрактуры возникают на верхних и нижних конечностях, шее. Эти деформации в основном бывают результатом плохо проведенного лечения и могут быть исправлены только последующими пластическими операциями. В последние годы для профилактики келоидных и гипертрофических рубцов с успехом применяют компрессионные костюмы индивидуального пошива для постоянного ношения пациентами в течение 8-12 мес.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница