1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Химические ожоги пищевода. Химические вещества, вызывающие ожоги, механизм их действия. Классификация. Клиника, диагностика. Неотложная помощь. Принципы лечения



страница36/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   63
34.Химические ожоги пищевода. Химические вещества, вызывающие ожоги, механизм их действия. Классификация. Клиника, диагностика. Неотложная помощь. Принципы лечения.

Химические ожоги - наиболее частая патология пищевода у детей. Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых все новое пробуют на вкус.

Этиология и патогенез

Некоторое время назад подавляющее большинство тяжелых ожогов было обусловлено каустической содой, которую широко использовали в быту. В настоящее время большая часть тяжелых ожогов пищевода связана с приемом концентрированной уксусной кислоты (70% раствор), растворов щелочей и кристаллического перманганата калия. Такие химические агенты, как синтетические моющие средства, растворы йода, канцелярский клей, не приводят к глубокому поражению пищевода.

Глубина и степень тяжести ожога пищевода зависят от концентрации, природы химического вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. Кислоты, отнимая воду от тканей, вызывают денатурацию белка, в связи с чем образуются кислые водонерастворимые альбуминаты в виде струпа, т.е. поражение идет по типу коагуляционного некроза. Струп предохраняет лежащие глубже слои от последующего действия кислоты. Кроме того, кислоты разрушают клеточные мембраны слизистой оболочки пищеварительной системы и мембраны сосудистой стенки, что приводит к всасыванию кислот в кровеносное русло и развитию метаболического ацидоза, который вызывает гемолиз эритроцитов. Возникают гемоглобинурический нефроз и токсический гепатит, которые приводят к острой почечно-печеночной недостаточности.

При отравлении щелочами местное повреждение бывает более тяжелым, чем при поражении кислотами. Щелочи быстро и глубоко проникают в ткани. Они омыляют жиры и разрыхляют ткани. При взаимодействии с тканевыми белками образуются хорошо растворимые в воде щелочные альбуминаты с образованием мягкого и рыхлого струпа - колликвационного некроза. Щелочь может вызвать глубокое поражение, вплоть до трансмурального некроза с развитием перфораций, околопищеводной флегмоны и медиастинита.

Кристаллы перманганата калия, являясь сильнейшим окислителем, при соприкосновении со слизистой оболочкой полностью растворяются и оказывают местное прижигающее воздействие. Характерно поражение кристаллами перманганата калия верхних отделов пищеварительной системы, а также дыхательных путей с вовлечением в деструктивный процесс гортаноглотки, надгортанника и голосовых связок.

Клинические проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяженностью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов, вызванных серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удается избежать рубцового стеноза пищевода.

Классификация

На основании патоморфологических изменений можно выделить три степени ожога пищевода.

• I (легкая) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отеком и гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителия. Отек спадает на 3-4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы.

• II (средняя) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5-3 нед путем полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.

• III (тяжелая) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3-4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.

Клиническая картина

Клинические проявления могут быть обусловлены экзотоксическим отравлением (вплоть до экзотоксического шока) и/или местными признаками химического ожога пищевода. В первые часы после травмы клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У больных повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение, так как больно проглатывать даже слюну. При ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань, а также при ожоге дыхательных путей летучими веществами или при аспирации прижигающей жидкости развивается дыхательная недостаточность, обусловленная отеком гортани. В этих случаях возникают стридорозное дыхание и одышка смешанного типа. В остром периоде могут проявиться признаки экзотоксического отравления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетении сознания, гематурии и острой почечной недостаточности. В случае экзотоксикоза ребенок должен быть госпитализирован в отделение токсикологии.

С 5-6-го дня у больных с тяжелыми ожогами пищевода состояние улучшается: температура тела снижается, слюнотечение и дисфагия исчезают, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах I-II степени клиническое улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4-6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приеме сначала твердой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребенок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.

В редких случаях при тяжелых ожогах, например серной или азотной кислотой, периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отеком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих больных длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.

Диагностика

Факт приема химического вещества, клинические признаки непроходимости пищевода в остром периоде и наличие ожога слизистой оболочки ротоглотки не подтверждают ожог пищевода, а тем более его степень. Наиболее достоверную информацию о характере поражения верхних отделов ЖКТ может дать только диагностическая фиброэндоскопия. Диагностическую ФЭГДС следует обязательно выполнять всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки ее проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС можно выполнить в первые сутки после травмы. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда вовсе отсутствует или имеется ожог пищевода I степени, не требующий специального лечения. Таким образом, может быть верифицирован правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.

При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приема прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризуемые гиперемией и отеком слизистой оболочки, от ожогов II-III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать II степень ожога от III в этот период по эндоскопической картине невозможно. Дифференциация становится возможной через 3 нед с момента ожога во время второй диагностической ФЭГДС. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налетов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к стенозу пищевода.

Лечение

В качестве первой помощи ребенку необходимо промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжелого ожога желудка. Кристаллы перманганата калия, способные плотно фиксироваться в ротоглотке, удаляют механически тампоном с раствором аскорбиновой кислоты. В первые часы после происшествия ребенку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При признаках отравления проводят инфузионную терапию. При дыхательной недостаточности, связанной с отеком гортани, проводят внутриносовую новокаиновую блокаду, внутривенно вводят гидрокортизон, 10% раствор кальция хлорида, 20-40% раствор декстрозы, назначают ингаляции кислорода и умеренную седативную терапию. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продленную назотрахеальную интубацию термопластическими трубками, обычно позволяющими избежать трахеостомии. При длительной лихорадке и развитии пневмонии назначают парентерально антибактериальные препараты.



В первые 5-6 дней после приема прижигающего вещества при выраженной дисфагии проводят парентеральное питание или ребенок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, алгелдрат + магния гидроксид. На 5-8-й день дисфагия обычно уменьшается, и ребенка переводят на нормальную, соответствующую возрасту пищу.

До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвратить формирование рубцового сужения, кроме раннего профилактического бужирования.

Профилактическое бужирование необходимо начать в конце первой недели после ожога пищевода, если при диагностической эндоскопии обнаружен ожог II-III степени. Для бужирования используют термопластичные бужи, размеры которых представлены в табл. 4-2. Подбирают буж, по диаметру равный или превышающий возрастной размер пищевода. Использование бужей меньшего размера нецелесообразно, поскольку не предотвращает сужения пищевода.

Профилактическое бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю методом слепого бужирования. Количество сеансов определяют после повторной эндоскопии через 3 нед после ожога пищевода. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2-3 мес.

При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю еще в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную эндоскопию и выписывают ребенка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в неделю в течение 2-3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2-3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью эндоскопии каждые 3 мес.

Профилактическое бужирование опасно в редких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжелого поражения (быстро развивающегося стеноза и ригидности пищевода, не позволяющих провести эндоскоп в желудок при эндоскопии, особенно в сочетании с параэзофагитом, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3-4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо слепого бужирования следует применить бужирование по струне-проводнику или за нить.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница