1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Рубцовые стенозы пищевода после химических ожогов. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы лечения



страница37/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   ...   63
35.Рубцовые стенозы пищевода после химических ожогов. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы лечения.

Рубцовые сужения пищевода бывают, как правило, результатом нелеченых или неадекватно леченых химических ожогов пищевода III степени, т.е. при неправильном профилактическом бужировании.

Этиология и патогенез

Рубцовые сужения пищевода возникают вследствие химического ожога пищевода щелочью или концентрированными кислотами (серная, азотная, соляная). Травма пищевода такими агрессивными средствами вызывает ожог пищевода III степени с поражением мышечной оболочки. В этих случаях заживление ожога пищевода происходит с формированием грубой рубцовой ткани и стеноза пищевода. В ряде случаев даже правильно проводимое профилактическое бужирование при таких ожогах пищевода не позволяет избежать рубцового стеноза пищевода.

Клиническая картина

Картина нарушенной проходимости пищевода складывается из дисфагии и потери массы тела. При полной непроходимости пищевода ребенок не может глотать даже слюну, при этом быстро развивается истощение.

Диагностика

Диагностика стеноза пищевода основана на рентгеноскопии пищевода с контрастированием и эзофагоскопии. Это позволяет установить локализацию и диаметр сужения, а также характер рубцовых тканей в пищеводе (рис. 4-74). Дифференциальную диагностику следует проводить с гастроэзофагеальным рефлюксом, пептическим стенозом и опухолью пищевода.

Лечение

Большую часть стенозов пищевода удается ликвидировать с помощью бужирования. Существует несколько способов: бужирование вслепую, за нить, по струне-проводнику и т.д. Однако ни один из перечисленных методов по своей безопасности не может сравниться с бужированием за нить, дающим наименьшее количество перфораций пищевода (рис. 4-75).



Для проведения такого бужирования больному накладывают гастростому. Гастростома необходима для полноценного питания больного и дальнейшего обследования пищевода. В детской практике следует использовать наиболее простой метод гастростомии (по Кадеру) - с выведением трубки через отдельный разрез. Через 2-3 нед после наложения гастростомы повторяют эндоскопическое исследование - прямую и ретроградную (через гастростому) эзофагоскопию. С помощью эндоскопических щипцов, проведенных через канал эндоскопа, ретроградно проводят через стенозированный участок нить для бужирования. Используя проведенную нить, выполняют второе рентгенологическое исследование - встречное контрастирование. На основании перечисленных методов можно получить полное представление о протяженности стеноза, что во многом определяет прогноз.

Бужирование начинают с бужа минимального размера, проходящего через стеноз; манипуляции выполняют 2-3 раза в неделю, доводя размер бужа до номера, превышающего возрастной. После устранения стеноза дети начинают питаться через рот, гастростомическую трубку удаляют, а гастростомическое отверстие суживают вокруг нити. Детей выписывают на амбулаторное бужирование, проводимое по схеме бужирования ожогов пищевода III степени. После прекращения бужирования ребенок может есть любую пищу, а дисфагия должна отсутствовать. Таких результатов удается достичь у 2/3 больных. Неэффективность бужирования может проявиться рано, если не удается расширить стеноз бужами, или значительно позже, когда после прекращения бужирования в различные сроки происходит рецидив стеноза.

Один из эффективных способов расширения рубцового стеноза пищевода - бужирование по струне-проводнику, которую проводят под эндотрахеальным наркозом. Для бужирования используют полые бужи (рис. 4-76).

Струну с атравматическим кончиком проводят через пищевод в желудок. Процедуру бужирования, как правило, начинают с проведения бужа, соответствующего диаметру стеноза. Буж нанизывают на струну и по ней продвигают в желудок. Затем буж медленно извлекают, одновременно контролируя положение струны в желудке. Далее продолжают дилатацию стеноза бужами на 2-3 размера больше предыдущего. За один сеанс проводят не более трех бужей. Такую процедуру повторяют через несколько дней. Обычно бывает достаточно 1-3 процедур бужирования для достижения возрастного размера бужа или большего на 2-4 номера. После этого переходят на амбулаторное бужирование вслепую. Такая технология бужирования пищевода позволяет избавить ребенка от гастростомии, что становится немаловажным социально значимым фактором.

Существуют и другие способы устранения стеноза пищевода. К ним относят эндоскопическую электрорезекцию или криодеструкцию, эндоскопическую баллонную дилатацию, форсированное бужирование пищевода, резекцию стеноза с эзофаго-эзофагоанастомозом и др. Однако применение этих методов у детей ограниченное.

Лучше всего поддаются бужированию кольцевидные и короткие трубчатые стенозы пищевода, особенно в течение первого года после ожога. При протяженных стриктурах, в частности после ожога минеральными кислотами, бужирование часто оказывается неэффективным. Неэффективность бужирования и рецидив стеноза становятся показаниями к пластике пищевода. Показания к операции также включают полную непроходимость пищевода и протяженные стенозы пищевода, особенно после ожога техническими кислотами.

В настоящее время в детской практике наибольшее распространение получила тотальная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом. Один из немаловажных этапов колоэзофагопластики - создание антирефлюксного кологастроанастомоза, что предотвращает развитие вторичного гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-колита.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   33   34   35   36   37   38   39   40   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница