1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Инородные тела дыхательных путей. Клиника, диагностика. Неотложная помощь. Способы лечения



страница38/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   ...   63
36.Инородные тела дыхательных путей. Клиника, диагностика. Неотложная помощь. Способы лечения.

Аспирация инородных тел у детей возникает в 4-5 раз чаще, чем у взрослых. В гортань, трахею и бронхи инородные тела чаще всего попадают из полости рта, значительно реже - в результате ранения. Приблизительно 75% инородных тел трахеи и бронхов выявляют у детей младше 3 лет. Среди детей младше 5 лет аспирацию органических инородных тел (кусочков пищи, скорлупы семечек, орехов, зерен и т.д.) наблюдают чаще, чем аспирацию неорганических инородных тел (79% против 15%). В отличие от них, дети старше 5 лет чаще аспирируют неорганические инородные тела. Булавки, кнопки, скрепки составляют более половины инородных тел, аспирируемых старшими детьми. Дети кладут подобные предметы в рот, в то время когда руки заняты другими предметами (например, держат во рту колпачок от ручки, когда пишут). В это время данные предметы могут быть аспирированы.

Патогенез

Механизм аспирации постоянен: неожиданный глубокий вдох (при испуге, смехе, кашле, плаче) во время нахождения инородного тела во рту. Попавшие в дыхательные пути инородные тела редко откашливаются самостоятельно. Остроконечные предметы могут внедряться в стенку дыхательных путей и надежно в ней фиксироваться. Вследствие отрицательного давления в легких при вдохе инородные тела могут мигрировать в более мелкие бронхи. Инородные тела дыхательных путей могут приводить к острой асфиксии вследствие обтурации гортани или трахеи. При попадании их в бронхи нарушается вентиляция участков паренхимы легкого с развитием клапанного механизма. В последующем происходит формирование эмфиземы, обтурационных ателектазов, пневмоний и бронхоэктазов. Инородные тела органического происхождения, набухая, прочно фиксируются в просвете бронха, вызывая его полную обструкцию. Длительное нахождение инородных тел в дыхательных путях вызывает отек мягких тканей, гнойный эндобронхит, перихондрит с последующим формированием стеноза бронха.

Инородные тела бронхов - одна из наиболее частых причин формирования хронической пневмонии, абсцессов легкого и бронхоэктатической болезни. Тяжелые хронические заболевания, развивающиеся в результате длительно стоящих инородных тел, - показание к оперативному лечению.

Клиническая картина

Инородные тела, локализуемые в гортани, могут вызывать стридор, хрипоту, кашель, диспноэ и цианоз. Если инородное тело локализуется между голосовыми связками, смерть от асфиксии часто наступает до медицинской помощи. Инородные тела трахеи - причина тяжелой одышки, диспноэ, стридора, кашля и цианоза. Полная обструкция на этом уровне приводит к быстрому летальному исходу. Инородные тела бронхов могут приводить к частичной или полной обструкции. Частичная обструкция проявляется постоянными хрипами, выслушивающимися как на вдохе, так и на выдохе и не исчезающими после кашля. Частичная обструкция по клапанному механизму приводит к прогрессирующей эмфиземе пораженного легкого. Клинически это проявляется выраженной одышкой, тимпанитом при перкуссии, ослаблением дыхательных шумов на стороне поражения, тяжелым общим состоянием ребенка. Полная обструкция приводит к ателектазу соответственно уровню пораженного бронха в результате абсорбции воздуха. Клинически ателектаз проявляется притуплением перкуторного звука над участком ателектаза, ослаблением дыхательных шумов и появлением влажных хрипов. Нередко дети с эндобронхиальными инородными телами поступают через 24-48 ч после аспирации с лихорадкой, кашлем и клинико-рентгенологическими признаками пневмонии.

Диагностика

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование - ключевые факторы для установления правильного диагноза. Внезапный эпизод асфиксии, даже не подтвержденный, - важная часть анамнеза, который позволяет поставить правильный диагноз. Асфиксия сама по себе может потребовать экстренной бронхоскопии. Триада клинических симптомов, указывающих на возможность аспирации инородного тела, включает одышку, кашель, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Характерные проявления, позволяющие дифференцировать инородное тело дыхательных путей от других состояний: внезапное начало, указания на возможность аспирации инородного тела и отсутствие лихорадки. Проблема диагностики инородного тела осложняется также тем фактом, что первоначальный кашель и одышка со временем имеют тенденцию к исчезновению.

Подтверждение или исключение инородного тела дыхательных путей в обязательном порядке требует эндоскопического обследования. Однако детям, поступающим с подтвержденным или предполагаемым диагнозом «инородное тело дыхательных путей», необходимо первоначальное выполнение рентгенографии грудной клетки и шеи в прямой и боковой проекциях.

Большинство инородных тел рентгенонегативны. Рентгенограммы шеи и грудной клетки могут быть абсолютно нормальными или показывать некоторые косвенные признаки инородного тела дыхательных путей. Рентгенографические изменения чаще наблюдают, когда инородное тело локализуется в бронхе и когда рентгеновский снимок выполняют через 24 ч и более после аспирации.

Инородные тела бронхов - причина различных рентгенологических симптомов. Обструкция по клапанному механизму может приводить к эмфиземе легкого со смещением средостения и иногда - к пневмотораксу (рис. 4-53). Рентгенологически это проявляется ослаблением или отсутствием легочного рисунка на стороне поражения, смещением средостения в здоровую сторону. Для выявления этих симптомов необходимо выполнять рентгенограммы как на вдохе, так и на выдохе.

Полная обструкция главного бронха приводит к ателектазу всего легкого со смещением органов средостения в больную сторону. Рентгенологически ателектаз проявляется тотальным затенением легочного поля на стороне поражения, смещением органов средостения в сторону патологического процесса (рис. 4-54).

Для визуализации инородного тела можно использовать КТ. КТ позволяет визуализировать инородное тело в просвете трахеобронхиального дерева и идентифицировать вторичные изменения, такие как обструктивная эмфизема, ателектаз и гиповентиляция. Спиральная КТ позволяет очень быстро получить изображение грудной клетки, в том числе и у младенцев, без наркоза. Роль виртуальной бронхоскопии в идентификации инородных тел дыхательных путей в настоящее время остается неопределенной.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику инородных тел дыхательных путей у детей необходимо проводить с ложным крупом и приступом бронхиальной астмы (особенно первым в анамнезе приступом астмы), а также с аллергическим отеком Квинке. Все эти состояния в той или иной мере сопровождаются обструкцией дыхательных путей, одышкой и кашлем. Однако тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование ребенка позволяют выставить правильный диагноз.

Обструкция дыхательных путей при ложном крупе развивается не так быстро, как при аспирации инородного тела, и протекает на фоне катаральных явлений со стороны носоглотки и глотки в виде ринита, гиперемии зева. Кроме того, для ложного крупа характерно повышение температуры тела, чего не бывает при аспирации инородных тел (до развития инфекционно-воспалительных осложнений). На ранних стадиях развития обструкции дыхательных путей при ложном крупе эффективными оказываются отвлекающие процедуры, такие как теплое питье, горчичники на спину. Хороший эффект наблюдают при использовании препаратов, уменьшающих отек слизистой оболочки подсвязочного пространства гортани, таких как противогистаминные, бронхолитические средства, гормональные препараты. При инородных телах гортани подобные мероприятия не дают желаемого эффекта.

Лечение


Мероприятия первой помощи зависят от вида обструкции дыхательных путей (полная или частичная). Если у ребенка отсутствует сознание или имеется неэффективный кашель, необходима немедленная помощь. Неадекватные действия могут привести к травме, но бездействие может привести к смерти. В любом случае помощь должна быть оказана. В качестве первой помощи у детей до года рекомендуют похлопывание по спине, при этом ребенок должен находиться в положении вниз головой. Если этот прием не помогает, ребенка необходимо перевести в горизонтальное положение, после чего сжимают грудную клетку так, как это делают при массаже сердца. Если подобные мероприятия не дают эффекта, необходимо начать дыхание «рот в рот». Попытки удаления инородного тела из глотки пальцами следует предпринимать только у детей без сознания и при хорошей визуализации объекта.

У детей старше 1 года применяют прием Хаймлиха: находясь сзади ребенка, обхватывают грудную клетку обоими руками, расположив сжатую в кулак одну кисть в эпигастральной области и уложив другую руку сверху, делают пять резких толчкообразных движений в направлении диафрагмы (вверх и вглубь) до уровня нижнего ребра или мечевидного отростка.

Реанимационные мероприятия у детей без сознания необходимо продолжать в условиях стационара в палате интенсивной терапии. Необходима искусственная вентиляция легких 100% кислородом.

Окончательный метод удаления инородных тел дыхательных путей - ригидная бронхоскопия. В настоящее время существует широкий набор инструментов для удаления инородных тел (рис. 4-55).

После удаления инородного тела необходимо обследовать дыхательные пути для исключения дополнительных инородных тел и аспирации секрета. Мониторинг сатурации кислорода следует продолжать в течение нескольких часов после бронхоскопии. Часто возникает необходимость в применении увлажненного кислорода. В случае значительного ателектаза доли дистальнее инородного тела применяют физиотерапию и антибиотики в течение нескольких дней после удаления инородного тела.

При признаках частичной обструкции дыхательных путей показаны ригидная бронхоскопия и удаление инородного тела по срочным показаниям. При подозрении на инородное тело дыхательных путей с минимальными клиническими проявлениями показана госпитализация в стационар с последующим выполнением диагностической фибробронхоскопии. При подтверждении наличия инородного тела дыхательных путей выполняют ригидную бронхоскопию и его удаление.

Хирургическое вмешательство (торакотомия, торакоскопия) показано при миграции инородного тела в паренхиму легкого, при вклинившихся и прочно фиксированных в периферических бронхах инородных телах, недоступных осмотру при бронхоскопии.

В целом исходы после удаления инородных тел дыхательных путей хорошие. Воспалительные изменения в стенке бронха купируются после удаления инородных тел самостоятельно или в результате медикаментозной терапии. Плохими прогнозами отличаются длительно стоящие органические инородные тела, вызывающие бурный воспалительный процесс в тканях стенки бронха с формированием стойких изменений - рубцового стеноза бронха.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница