1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Бронхоэктатическая болезнь. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Специальные методы исследования. Лечение



страница40/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   63
38.Бронхоэктатическая болезнь. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Специальные методы исследования. Лечение.

Бронхоэктазия (расширение бронхов) - хроническое заболевание легких, при котором возникает патологическое расширение бронхов и пневмосклероз паренхимы легкого на фоне гнойно-воспалительного процесса.

Этиология и патогенез

Бронхоэктазия может развиваться под влиянием многих причин, разделяемых на следующие группы: а) врожденная бронхоэктазия (OMIM #244400, #211400, #613071, #613021 и др.); б) воспалительные заболевания органов дыхания; в) инородные тела бронхов.

• Теория врожденных бронхоэктазов предложена еще в XIX веке, однако единого мнения до сих пор не существует. Правильнее считать, что бронхоэктазы могут существовать как при рождении ребенка, так и формироваться в первые годы жизни в результате эмбриональных нарушений, задержки формирования стенок бронхов и хрящевых пластинок с явлениями гипоплазии.

• Воспалительные заболевания легких, прежде всего рецидивирующие (например, бронхит), играют важную роль в развитии бронхоэктазов. Развивающиеся при этом перибронхит и интерстициальное воспаление вызывают нарушение дренажной функции, что приводит к формированию бронхоэктазов. Затяжные и часто рецидивирующие пневмонии, особенно у детей раннего возраста, способствуют развитию значительных изменений соединительной ткани.

• Инородные тела трахеобронхиального дерева. На развитие деструкции в бронхах влияет не столько локализация инородного тела, сколько степень обструкции бронха. Органические и растительные предметы, находясь в бронхах, вызывают бронхоэктазию быстрее, чем пластмассовые, металлические и стеклянные. Обтурация ведет к ателектазу, а последующее инфицирование - к развитию бронхоэктазии.

Основные звенья патогенеза, ведущие к развитию бронхоэктазий, - врожденная морфологическая неполноценность бронхов, воспалительный агент в постнатальном периоде, нарушение дренажной функции с развитием ателектаза или без него, эндобронхит, переходящий в панбронхит, перибронхит с переходом воспаления на паренхиму легкого. Происходит деформация бронха цилиндрического или мешотчатого типа, бронхи не переходят в бронхиолы и заканчиваются слепо с формированием ателектаза или, напротив, эмфиземы. Этот участок не принимает участия в вентиляции, и газообмена в нем не происходит. Такой деструктивно-гнойный участок легкого становится лишь источником интоксикации. По данным гистологических исследований чаще не представляется возможным дифференцировать врожденные бронхоэктазы от приобретенных вследствие изменений в тканях, происходящих в результате нагноительного процесса.

Принята следующая классификация бронхоэктазий.

• По генезу: врожденные, приобретенные.

• По форме: цилиндрические, мешотчатые, кистозные.

• По распространенности: односторонние, двусторонние.

У детей часто выявляют комбинированные поражения, например бронхоэктазы одной доли и сегментов другой доли.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы

Жалобы ребенка или родителей: вялость, слабость, быстрая утомляемость. Основной симптом - влажный кашель, больше по утрам, с мокротой, которая может быть слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. Количество мокроты зависит от объема поражения. Кровохарканье у детей при бронхоэктазах встречают редко, чаще оно развивается при процессе, вызванным инородным телом, и обусловлено наличием грануляций выше аспирированного предмета.



Жалобы более выражены при распространенных процессах (поражение доли или больше) и в период обострения. Дети младше 5 лет обычно проглатывают мокроту, поэтому даже родители могут не отметить факта отхождения мокроты.

Физикальное обследование

При перкуссии укорочение перкуторного звука появляется над пораженной долей в случаях ателектатической бронхоэктазии, особенно при обширных ателектазах. Границы сердца у этих детей также смещены в сторону поражения.

Аускультация более информативна. Соответственно зоне поражения выслушивают хрипы, чаще влажные, разнокалиберные, даже крупнопузырчатые. При ограниченном процессе после откашливания хрипы исчезают. Громкие хрипы могут выслушиваться как проводные и над здоровым участком легкого даже с другой стороны, особенно у детей до 5 лет. Аускультативно над зоной поражения выявляют также ослабление дыхания или бронхиальный его оттенок. Аускультативное исследование следует проводить неоднократно, в том числе утром - сразу после сна.

Диагностика бронхоэктазии основана на анамнестических данных (особенно у детей первого года жизни) и клинической симптоматике, которая может быть различной в зависимости от протяженности процесса. Окончательный диагноз ставят только после полного клинического бронхиального обследования: бронхоскопии, рентгенографии органов грудной клетки, бронхографии и радиоизотопного исследования.

Бронхоскопия

Эндоскопическая диагностика основана на визуальной оценке состояния слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Бронхит может быть катаральным или гнойным в зависимости от характера процесса. При катаральном бронхите отделяемое носит слизистый характер. При бронхоэктазии выявляют гнойный или катарально-гнойный бронхит, соответствующий зоне поражения. При сформированных бронхоэктазах даже в период ремиссии в бронхах пораженной зоны обнаруживают гнойную мокроту.

Локальный эндобронхит, распространяющийся в пределах доли легкого, косвенно свидетельствует о долевом бронхоэктатическом процессе. При двусторонней бронхоэктазии обнаруживают диффузный гнойный эндобронхит. Полученную мокроту исследуют на микрофлору, в некоторых случаях - и на туберкулез.

Рентгенодиагностика

При обзорной рентгенографии можно выявить усиление бронхососудистого рисунка, больше в прикорневой зоне, инфильтрацию, фиброз, элементы эмфиземы, ателектазы от сегмента до всего легкого. Однако отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки не исключает наличия бронхоэктазий, особенно локальной формы.

Наиболее информативным рентгенологическим методом до недавнего времени являлась бронхография, позволяющая выявить наличие бронхоэктазов, их характер (цилиндрические или мешотчатые), протяженность поражения и установить состояние здоровых отделов легкого. Бронхографию выполняют введением контрастного вещества в бронхиальное дерево, что обусловливает сложность выполнения процедуры. В настоящее время КТ высокой детализации позволяет избежать выполнение этого исследования (рис. 4-45).

Компьютерная томография

КТ грудной клетки - высокоинформативный малоинвазивный метод исследования, позволяет с высокой четкостью определить пораженную зону легочной ткани, выявить степень поражения, определить показания к оперативному вмешательству и объем резекции.

Радиоизотопное исследование

Радиоизотопное исследование при бронхоэктазии у детей позволяет судить о функциональном состоянии всех отделов легкого по степени снижения накопления радиоактивного вещества и служит дополнительным методом диагностики в сочетании с данными результатов других исследований.

Лечение


Лечение бронхоэктазии у детей проводят путем радикальной операции с удалением пораженной части легкого.

Торакоскопическая резекция в настоящее время может быть названа операцией выбора при бронхоэктазии.

При поражении отдельных сегментов можно выполнить резекцию и экстирпацию бронхов этого сегмента по Э.А. Степанову (рис. 4-46). Преимущества такой операции: не травмируются интактные соседние части легкого, нет раневой поверхности, а оставленный участок паренхимы без бронхов очень быстро пневматизируется за счет проникновения в него воздуха через поры Кона и служит хорошим биологическим протезом.

Консервативное лечение показано при деформирующем бронхите, обострении процесса, временных или окончательных противопоказаниях к операции в случаях распространенной двусторонней бронхоэктазии и для подготовки больного к плановой операции.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница