1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Переломы костей предплечья у детей. Механизм травмы. Особенности переломов костей предплечья. Диагностика. Лечение



страница41/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   63
39.Переломы костей предплечья у детей. Механизм травмы. Особенности переломов костей предплечья. Диагностика. Лечение.

Переломы костей предплечья относят к наиболее частым повреждениям. Они занимают первое место среди переломов костей конечностей у детей. Возникают чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку, реже - от прямого воздействия силы.

Перелом в области проксимального конца лучевой кости

Наиболее типичные повреждения в области проксимального конца лучевой кости у детей - поперечные переломы шейки, когда плоскость перелома проходит через метафиз, и эпифизеолизы головки лучевой кости, когда происходит соскальзывание головки по ростковой зоне, иногда с частью метафиза (остеоэпифизеолизы) (рис. 8-29). Переломы собственно головки лучевой кости, характерные для взрослых, у детей практически не происходят.

Клиническая картина и диагностика

Для повреждения характерны резкая болезненность в области головки лучевой кости и умеренный отек. Супинация и пронация резко ограничены и болезненны, в то время как сгибание и разгибание возможны в достаточном объеме. В связи с возможной травмой лучевого нерва тщательно проверяют иннервацию.

Лечение

Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. При переломе шейки лучевой кости или эпифизеолизе без смещения головки либо с незначительным смещением (на 1/3 поперечника кости с угловым смещением головки не более чем на 15°) лечение состоит в наложении гипсовой лонгеты от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе под прямым углом сроком до 2 нед (рис. 8-30, а).



При значительном смещении головки лучевой кости ее суставная поверхность ротируется, движения в плечелучевом суставе становятся невозможными. Обычно в подобных случаях происходит разрыв суставной сумки. При таких смещениях показана закрытая репозиция по Свинухову (рис. 8-30, б).

Под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Помощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, выполняет тягу по оси плеча и полные ротационные движения (положение крайней супинации и пронации). После 10-12 подобных движений предплечье переводят в положение полной пронации и одномоментно медленно разгибают до 180°. Как правило, удается добиться хорошего сопоставления отломков без дополнительных мероприятий при смещении головки под углом не более 60-70°. После репозиции руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла (рентгенологический контроль) и фиксируют в гипсовой лонгете сроком на 14-21 день.

При большом смещении головки лучевой кости проводят вправление по Баирову (чрескожная репозиция по принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера) (рис. 8-30, в).

При полном отрыве и неудаче консервативного лечения показано оперативное вмешательство с репозицией костных отломков. Удаление головки лучевой кости, как это в некоторых случаях рекомендуют взрослым, детям противопоказано и является калечащей операцией, так как при этом удаляют эпифизарный хрящ, за счет которого происходит рост кости в длину, а в дальнейшем возникают отклонение оси предплечья кнаружи (cubitus valgus) и неустойчивость сустава.

Перелом локтевого отростка локтевой кости

Перелом локтевого отростка локтевой кости возникает в основном у детей старшей возрастной группы. При значительном смещении происходят разрыв боковых связок, надкостницы и смещение отломка вверх за счет тяги трехглавой мышцы плеча.

Лечение

При удачной закрытой одномоментной репозиции фиксацию руки осуществляют глубокой задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в локтевом суставе под углом 170-180°. Оперативное лечение применяют при значительном смещении, неэффективности консервативного лечения, повторном переломе локтевого отростка со смещением, а также при сложных повреждениях костей, образующих локтевой сустав. Остеосинтез осуществляют металлическими спицами Киршнера с наложением проволочного серкляжного шва.



Перелом диафизов лучевой и локтевой костей

Перелом диафизов лучевой и локтевой костей у детей выявляют часто. Он возникает в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. При переломе дистальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья.

Клиническая картина и диагностика

При полном смещении костных отломков с прогибом выражена деформация предплечья, активные движения невозможны, пассивные - резко болезненны.

При поднадкостничных переломах и надломах по типу «зеленой ветки» возможны диагностические ошибки, так как клиническая картина скудна и лишь рентгенография помогает установить диагноз. Если такой перелом не распознан, кость постепенно прогибается, и через некоторое время обнаруживают ее искривление вследствие неправильного срастания отломков.

Изолированный перелом локтевой кости встречают относительно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой кости. Такой переломовывих называют повреждением Монтеджа (при переломе диафиза локтевой кости в средней трети) или повреждением Брехта (при переломе локтевой кости в области проксимального метаэпифиза). Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе. При изолированном переломе локтевой кости на указанных уровнях всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением кольцевидной связки и вывихом головки. В связи с этим при изучении рентгенограмм обращают внимание на плечелучевое сочленение и проводят линии Смита и Гинзбурга (см. рис. 8-24; рис. 8-31).

Лечение

При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смещения лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком от 2 до 3 нед (в зависимости от возраста ребенка).



При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отломков показана одномоментная закрытая репозиция под местной анестезией (0,5% раствор лидокаина из расчета 1 мл на год жизни ребенка) или общим обезболиванием. Наибольшие трудности возникают при репозиции поперечных и косых переломов обеих костей со смещением. Вправленные отломки с трудом удерживаются в правильном положении, легко происходит вторичное смещение костных отломков, требующее дополнительного вмешательства. В связи с этим детей с переломами костей предплечья со смещением отломков госпитализируют. Если при репозиции не удается установить отломки в точное анатомическое положение по типу «конец в конец» и остается допустимое смещение, то нет необходимости проводить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избыточная костная мозоль рассасывается, функции предплечья восстанавливаются полностью, а форма костей предплечья исправляется. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей в месте перелома, так как это приводит к нарушению ротационных движений.

При поперечно-скошенных переломах костей предплечья, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, помогающим справиться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фиксации ее по прямой оси руки. Срок иммобилизации - 4-6 нед.

В последние годы в случаях нестабильных переломов костей предплечья для профилактики вторичных смещений отломков выполняют остеосинтез эластичными штифтами, проведенными интрамедуллярно.

Репозиции при повреждениях Монтеджа и Брехта сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 8-32). Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и проводят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удается установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60-70° сроком на 4-5 нед.

При переломах костей предплечья в дистальной трети со смещением наиболее целесообразна репозиция «на перегиб» (рис. 8-33). Хирург фиксирует одной рукой предплечье и большим пальцем упирается в дистальный отломок лучевой кости, а другой рукой осуществляет тягу по длине и умеренно разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после сопоставления «край в край» переводит кисть в положение сгибания. Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой на 3-4 нед при несколько согнутой кисти. Сгибание в лучезапястном суставе способствует лучшему удержанию отломков и предупреждает повторное смещение дистального фрагмента. Возможно выполнение остеосинтеза (рис. 8-34).




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница