1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Ахалазия, халазия пищевода. Клиника, диагностика. Лечение



страница51/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   47   48   49   50   51   52   53   54   ...   63
49.Ахалазия, халазия пищевода. Клиника, диагностика. Лечение.

Ахалазия пищевода (OMIM #200400, #231550 и др.) - патологическое состояние, характеризуемое функциональным нарушением проходимости кардиального отдела пищевода; распространенность - 4-6 случаев на 1 млн населения. В детском возрасте заболевание наблюдают значительно реже, чем у взрослых. Первые проявления заболевания у детей отмечают в возрасте 7-10 лет, хотя оно может встречаться у грудных детей.

Этиология и патогенез

Заболевание имеет нейрогенную природу. Причины заболевания - дефицит нейронов в ганглиях ауэрбахова сплетения кардиального отдела пищевода (нарушение миграции нейронов из нервного гребня) и/или дегенеративные изменения в двигательных ядрах блуждающих нервов. Неполноценная иннервация вызывает нарушение координированного раскрытия кардии и двигательной функции вышележащих отделов пищевода. Прогрессирование заболевания приводит к дилатации и атонии пищевода.

Клиническая картина

Основные симптомы заболевания - дисфагия (затруднение прохождения пищи) и регургитация (рвота неизмененной пищей). Эти симптомы чаще возникают при приеме грубой пищи, чем жидкой. У детей младшего возраста дисфагию выявляют по ряду косвенных признаков (медленно едят, тщательно пережевывают пищу, не съедают весь объем пищи, давятся во время еды). Старшие дети прибегают к вспомогательным приемам, облегчающим прохождение пищи: делают усиленные глотательные движения, запивают еду водой. Такие симптомы, как чувство дискомфорта, тяжести за грудиной, боли в эпигастральной области или за грудиной, трудны для их описания пациентами детского возраста, что представляет определенные диагностические сложности.

Дисфагия и регургитация приводят к потере массы тела и задержке или отставанию в физическом развитии. Дефицит массы тела отмечают почти у 2/3 детей. У половины больных имеется умеренная анемия. Регургитация пищи нередко приводит к аспирации и легочным осложнениям (пневмония, бронхит, бронхоэктазии). Заболевание в ряде случаев носит перемежающийся характер, т.е. периоды ухудшения могут чередоваться с промежутками клинического благополучия.

Диагностика

Основные методы диагностики ахалазии пищевода - рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом (наиболее часто с сульфатом бария) и эзофагоскопия. Уже при обзорной рентгеноскопии, выполняемой в вертикальном положении, могут быть выявлены отсутствие газового пузыря желудка и уровень жидкости в расширенном пищеводе, что свидетельствует о нарушении его проходимости (рис. 4-67). Затем исследование дополняют приемом взвеси сульфата бария сметанообразной консистенции. При этом происходит задержка контрастного вещества в области кардии или прохождение ее в желудок тонкой струей.

Во время исследования через определенный интервал времени возможно расслабление кардии и поступление значительной порции контрастного вещества в желудок - симптом проваливания, который считают достоверным признаком функционального нарушения кардии. Стимулировать этот рентгенологический симптом можно, запивая сульфат бария водой.



Эзофагоскопия - обязательное исследование, так как позволяет выявить признаки эзофагита и определить степень его выраженности, а свободное проведение фиброэзофагоскопа в желудок свидетельствует об отсутствии стеноза пищевода.

Применение манометрии в диагностике данного заболевания у детей в настоящее время ограничено. Однако усовершенствование этого диагностического метода в дальнейшем позволит дифференцировать ахалазию и кардиоспазм, что, в свою очередь, может позволить дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики.

Дифференциальная диагностика

Ахалазию пищевода необходимо дифференцировать от стеноза (врожденного, пептического, послеожогового) и дивертикула пищевода, желудочно-пищеводного рефлюкса, а также доброкачественных и злокачественных опухолей желудка и пищевода.

Лечение

Существуют консервативные и оперативные методы лечения ахалазии пищевода. К консервативным методам относят медикаментозную терапию, форсированное бужирование и кардиодилатацию (баллонодилатацию). Однако эти методы не получили распространения у детей ввиду их неэффективности и нестойкого эффекта лечения.



Наиболее распространенный и радикальный вариант лечения ахалазии пищевода у детей - хирургическая коррекция, которая позволяет получить хорошие отдаленные результаты. Широкое применение получила внеслизистая кардиомиотомия (операция Геллера), сочетающаяся с эзофагокардиофундопликацией (рис. 4-68). С развитием эндохирургии в последние годы эту операцию выполняют лапароскопическим способом. Важный момент кардиомиотомии - рассечение продольного и циркулярного мышечных слоев до слизистой оболочки пищевода на протяжении 5-7 см (рис. 4-69). Затем дно желудка подшивают к краям мышечного разреза, тем самым прикрывается раневая поверхность и создается антирефлюксный механизм - эзофагокардиофундопликация.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   47   48   49   50   51   52   53   54   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница