1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Инвагинация. Этиология, патогенез. Виды инвагинации. Клиника, диагностика. Лечение



страница53/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   49   50   51   52   53   54   55   56   ...   63
52.Инвагинация. Этиология, патогенез. Виды инвагинации. Клиника, диагностика. Лечение.

Инвагинация кишечника (внедрение одного отдела кишечника в просвет другого) - довольно частый вид приобретенной кишечной непроходимости, возникающий преимущественно у детей грудного возраста (85-90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.

Этот своеобразный вариант кишечной непроходимости относят к смешанному, или комбинированному, виду механической непроходимости, поскольку в нем сочетаются элементы странгуляции (ущемление брыжейки внедренной кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). Мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки.

Классификация

В зависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонкокишечную и толстокишечную инвагинации. Термин «илеоцекальная инвагинация» является собирательным, его применяют для обозначения любой инвагинации, возникающей в илеоцекальном углу. Из всех видов инвагинации этой области чаще всего встречают подвздошно-ободочную, когда тонкая кишка внедряется через баугиниеву заслонку в восходящую кишку (рис. 5-8). В некоторых случаях после внедрения конечного отдела подвздошной кишки через баугиниеву заслонку в инвагинат вовлекается слепая кишка с червеобразным отростком. Значительно реже возникает слепоободочная инвагинация (рис. 5-9), которая может быть простой (купол слепой кишки внедряется в слепую кишку и восходящий отдел толстой) и сложной (вместе со слепой кишкой в восходящий отдел толстой кишки вовлекается и дистальный сегмент подвздошной кишки).

Изолированную тонкокишечную инвагинацию встречают редко, в общей сложности она составляет не более 5% (рис. 5-10). Толсто-толстокишечная инвагинация представляет собой казуистическую редкость (рис. 5-11).

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами идиопатической инвагинации у детей грудного возраста бывают расстройства правильного ритма перистальтики, заключающиеся в нарушении координации продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма (особенно раннее), воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция. Учитывая, что инвагинации возникают преимущественно в илеоцекальном отделе кишечной трубки, причину ее возникновения связывают с функциональными и анатомическими особенностями строения этой области у детей раннего возраста (недостаточностью баугиниевой заслонки, высокой подвижностью толстой кишки и др.). У детей старшего возраста инвагинация возникает значительно реже и в большинстве случаев имеет органическую природу (эмбриональные тяжи, дивертикул Меккеля, гиперплазия лимфоидной ткани, новообразования, в том числе злокачественные).

 

Приступы боли в начале заболевания бывают частыми, с небольшими интервалами затишья (3-5 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребенок обычно успокаивается на 5-10 мин, а затем возникает новый приступ боли.



Вскоре после начала заболевания появляется рвота рефлекторного характера, связанная с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки возникновение рвоты обусловлено полной непроходимостью кишечника.

Температура тела чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных формах инвагинации регистрируют повышение температуры тела. В первые часы стул может быть нормальным за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью («малиновое желе»). Это объясняют выраженным нарушением кровообращения в инвагинированном участке кишки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5-6 ч от начала первого приступа боли в животе.

В части случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания (в основном при слепоободочной форме инвагинации). Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации меньше выражены: нет резкого беспокойства ребенка, приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20-25% больных.

Диагностика

Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо проводить между приступами боли. В отличие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагинации не бывает вздутия живота, особенно в первые 8-12 ч заболевания. По-видимому, это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкой, эластической консистенции, малоболезненное при пальпации. Расположение инвагината зависит от подвижности кишечника и сроков заболевания. Иногда, при значительной длине брыжейки, он достигает дистальных отделов толстой кишки. Описаны случаи, когда инвагинат выпадал из заднего прохода.

При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выраженные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза и перитонита, живот становится вздутым, напряженным, резко болезненным при пальпации во всех отделах.

При нечеткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целесообразно пальцевое ректоабдоминальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнаружить инвагинат. После извлечения пальца из прямой кишки довольно часто выделяется кровь со слизью («малиновое желе»).

Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В прямую кишку под рентгенологическим контролем с помощью баллона Ричардсона (рис. 5-12) осторожно нагнетают воздух и следят за постепенным его распространением по толстой кишке до выявления головки инвагината. При этом инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с четкими контурами (рис. 5-13), чаще расположенной в области печеночного угла толстой кишки.

Дифференциальная диагностика

Инвагинацию кишечника часто принимают за дизентерию. Тщательно собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также данные ректального исследования помогают своевременно поставить правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У больных дизентерией в кале содержится значительное количество слизи и зелени, бывают прожилки алой крови.

 

Описанная выше тактика логична и оправдана, но несовершенна. Нередко выраженное ущемление и некроз инвагината развиваются уже через несколько часов от начала заболевания, и наоборот, в сроки, превышающие 12 ч, дезинвагинация во время операции не вызывает затруднений, а кишечник изменен минимально.



Существует еще одно несоответствие, по-видимому, связанное с применением миорелаксантов: отмечены случаи, когда консервативное лечение безуспешно, а на операции инвагинат расправляется достаточно легко.

Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при инвагинации кишечника может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии - визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнеспособности кишечника. Показания к лапароскопии:

• неэффективность консервативного лечения на ранних сроках заболевания;

• попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложненные формы заболевания);

• выяснение причины инвагинации у детей старше 1 года.

При лапароскопии визуально определяют место внедрения подвздошной кишки в толстую. Слепая кишка и червеобразный отросток чаще также вовлечены в инвагинат. При инструментальной пальпации определяют выраженное уплотнение толстой кишки на участке внедрения. После обнаружения инвагината выполняют его дезинвагинацию путем введения воздуха в толстую кишку через заднепроходное отверстие под давлением 100-120 мм рт.ст. Дезинвагинацию считают эффективной при расправлении купола слепой кишки и заполнении воздухом подвздошной кишки. При отсутствии резких циркуляторных изменений и объемных образований (нередкая причина инвагинации у детей старше 1 года) лапароскопию завершают. Такая тактика позволяет существенно снизить количество лапаротомий при инвагинации кишечника.

Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую проводят не вытягиванием внедренной кишки, а методом осторожного выдавливания инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами (рис. 5-14). Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, проводят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   49   50   51   52   53   54   55   56   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница