1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов. Клиника, диагностика. Лечение



страница54/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   50   51   52   53   54   55   56   57   ...   63
53.Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов. Клиника, диагностика. Лечение.

Закрытая травма селезенки

Закрытые повреждения селезенки занимают первое место в структуре всей травмы органов брюшной полости у детей, достигая 60%. Частота хирургического лечения закрытой травмы селезенки у детей составляет 76%, а частота спленэктомий - 57%. Ранние послеоперационные осложнения после удаления селезенки, которые включают гнойно-воспалительные процессы в послеоперационной ране и брюшной полости, встречаются у 7% больных, спаечная кишечная непроходимость - у 3%, а летальность при сочетанной травме селезенки у детей составляет 10%. Среди поздних осложнений, обусловленных удалением селезенки, наиболее тяжелым является вторичный иммунодефицит и постспленэктомический сепсис, вероятность которого возрастает в 50200 раз, а летальность достигает 50-70%.

1. Высокая вероятность развития сепсиса после удаления селезенки обусловлена ее физиологической значимостью, которая определяется следующими ее функциями:

•  выработкой гуморальных защитных факторов-антител;

•  образованием и созреванием В- и Т-лимфоцитов и плазматических клеток;

•  удалением клеточного и субклеточного материала (бактерий, старых форменных элементов крови);

•  депонированием форменных элементов крови (лейкоцитов, тромбоцитов);

•  задержкой эритроцитов и удалением различных внутриэритроцитарных включений;

•  гемопоэзом;

•  синтезом неспецифического сывороточного биологически активного тетрапептида тафтцина, который усиливает функциональные свойства макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов;

•  синтезом IgM и IgG, комплемента С3 и С4.

2. Анатомические особенности.

•  Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра. В отличие от взрослых, у детей селезенка недостаточно полно закрывается ребрами и менее защищена от внешних воздействий.

•  Ребра у детей более пластичные и податливые, что в меньшей степени обеспечивает их защитную функцию при механическом внешнем воздействии на селезенку.

•  Селезенка имеет четыре связки, три из которых не содержат сосуды (селезеночно-диафрагмальная, селезеночно-почечная, селезеночно-толстокишечная), и одна имеет в себе короткие желудочные сосуды (желудочно-селезеночная связка).

•  Отношение между толщиной собственной капсулы селезенки и ее весом отличается у детей и взрослых. Собственная соединительнотканная капсула селезенки у детей более толстая и содержит большое количество эластичных и гладких мышечных волокон, это делает селезенку у детей более устойчивой к травме.

•  Обилие миоэпителиальных клеток в сосудах селезенки у детей и отсутствие атеросклеротических или дегенеративных изменений в них делают сосуды более чувствительными и легко реагируемыми на повреждения органа, обусловливая спонтанный гемостаз в большинстве случаев.

•  По механизму детям свойственны поперечные разрывы селезенки, параллельные сегментарным сосудам, что не вызывает обильного кровотечения.

3. Механизм повреждения. При закрытой травме живота кинетическая энергия механического воздействия передается на селезенку через переднюю брюшную стенку. Степень повреждения селезенки определяется силами ускорения или замедления кинетической энергии.

4. Классификация (табл. 42.1)

Таблица 42.1. Классификация повреждений селезенки (Buntain W.L., 1995)



Степень

Характер повреждения

I

Ограниченный разрыв капсулы или подкапсульная гематома, без значительного повреждения паренхимы

II

Единичные или множественные разрывы капсулы или паренхимы, поперечные или продольные, которые не распространяются в ворота селезенки и без повреждения крупных сосудов

III

Глубокие разрывы, единичные или множественные, проникающие к воротам селезенки и с повреждением крупных сосудов. Полный отрыв или фрагментация селезенки

IV А

Без сочетанных внутрибрюшных повреждений

IV Б

С сочетанными внутрибрюшными повреждениями

IV В

С сочетанными внебрюшными повреждениями

5. Клинические проявления.

•  Вынужденное положение на боку с поджатыми к животу коленями.

•  Симптом «ванька-встанька» - ребенок предпочитает сидячее положение в связи с меньшей интенсивностью боли в животе.

•  Симптом Кера - боль, иррадиирующая в надплечье при пальпации живота в левом подреберье.

•  Симптом Елекора - боль, иррадиирующая в лопатку при пальпации живота в левом подреберье.

•  Симптом Гейнека-Лежара - вздутие живота вследствие пареза кишечника.

•  Симптом Куленкампфа - резкая локальная болезненность при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки.

•  Симптом Питтса-Беленса-Томайера - смещение перкуторной тупости в боковых каналах брюшной полости при изменении положения с одного бока на другой.

6. Диагностика.

•  Диагностический перитонеальный лаваж позволяет обнаружить наличие свободной крови в брюшной полости, особенно у детей с нестабильной центральной гемодинамикой. Основным недостатком метода бывает высокий процент ложноположительных заключений и необоснованных лапаротомий.

•  УЗИ брюшной полости позволяет диагностировать наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы и разрывы капсулы. Объем крови в брюшной полости определяется в соответствии с рекомендациями О.А. Беляевой и В.М. Розинова (1994):

- «малый гемоперитонеум» определяется по наличию крови в полости малого таза, что соответствует объему кровопотери 7,5 мл/кг;

- «средний гемоперитонеум» определяется по скоплению крови в полости малого таза и боковых карманах и соответствует кровопотере, равной от 7,5 до 25 мл/кг;

- «большой гемоперитонеум» соответствует объему кровопотери более 25 мл/кг и определяется по скоплению крови в области малого таза, боковых каналах, в мезогастрии, под передней брюшной стенкой.

•  Компьютерная томография служит наиболее информативным методом диагностики, позволяющим одновременно диагностировать множественные и сочетанные повреждения селезенки.

7. Лечение.

•  Вероятные клинические ситуации:

 —   гемодинамика стабильная. Объем кровопотери не превышает 10 % объема циркулирующей крови (ОЦК). Отсутствует продолжающееся кровотечение. Тактика лечения: наблюдение в палате интенсивной терапии и реанимации в течение 24 ч, мониторинг гемодинамики, анализов крови, УЗИ брюшной полости;

 —   гемодинамика нестабильная. Объем кровопотери не превышает 15 % ОЦК. Отсутствует продолжающееся кровотечение. Тактика лечения: инфузия глюкозосолевых растворов в объеме 20-40 мл/кг в сутки. Почасовой мониторинг показателей гемодинамики, анализов крови, УЗИ живота. При стабилизации гемодинамики и отсутствии продолжающегося кровотечения наблюдение в палате интенсивной терапии и реанимации в течение 24 ч;

 —   гемодинамика нестабильная, несмотря на инфузионную терапию. Продолжающееся кровотечение. Тактика лечения: лапаротомия и остановка кровотечения.

Повреждения печени

1. Эпидемиология. По частоте повреждений органов брюшной полости печень находится на втором месте после селезенки. В 83 % всех случаев отмечаются повреждения правой доли, из которых 65 % составляют повреждения заднего сегмента. В 23 % отмечаются повреждения левой доли печени, в 15 % из которых повреждается медиальный сегмент.

2. Причины и механизм повреждений печени аналогичны с селезенкой.

3. Классификация (табл. 42.2).

Таблица 42.2. Классификация повреждений печени (Lynch F.P., 1995)

Степень

Характеристика повреждения

I

Повреждение капсулы и паренхимы печени глубиной не более 1 см

II

Повреждение паренхимы глубиной 1-3 см. Подкапсульная гематома не более 10 см

III

Повреждение паренхимы глубиной более 3 см. Подкапсульная гематома более 10 см

IV

Повреждение доли печени с образованием обширной центральной гематомы

V

Массивное повреждение печени и ее крупных сосудов

4. Клинические проявления аналогичны при травме селезенки.

5. Диагностика.

•  Лабораторная диагностика позволяет определить повышение аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови.

•  УЗИ брюшной полости выявляет наличие свободной жидкости и гематомы внутри печени. Однако диагностическую точность метода нельзя считать высокой.

•  Компьютерная томография обеспечивает наиболее точно количественную и качественную характеристику повреждений печени.

6. Лечение.

•  Консервативное лечение показано у пациентов со стабильной гемодинамикой и без признаков продолжающегося кровотечения. Консервативное лечение возможно в I-III степенях повреждения печени. В процессе консервативного лечения печени отмечаются следующие четыре стадии выздоровления. Первая стадия ограничивается двумя неделями и характеризуется рассасыванием внутрибрюшной и внутрипеченочной гематомы. Вторая стадия включает соединение небольших разрывов печени с образованием одной полости низкой плотности. Третья стадия включает повышение плотности и уменьшение размеров области повреждения печени в сроки до 1 мес. Четвертая стадия выявляет уменьшение в размерах очага поражения печени в сроки до 3-4 мес.

•  Хирургическое лечение показано у детей с неустойчивой гемодинамикой, несмотря на проводимую инфузионную терапию. Цель хирургического лечения заключается в выполнении манипуляций, направленных на остановку кровотечения из ран печени и их ушивание.

Повреждения поджелудочной железы

1. Эпидемиология. Повреждения поджелудочной железы встречаются редко и составляют не более 2 %.

2. Механизм закрытых повреждений поджелудочной железы связан с ее сдавлением во время удара между позвоночником и внешними воздействующими механическими факторами. Наиболее частым механизмом бывает удар эпигастральной областью о руль велосипеда во время резкого торможения или падения. Слабо развитая мускулатура передней брюшной стенки, ее тонкость, относительная фиксированность органа и непосредственное предлежание к позвоночнику являются анатомическими факторами, способствующими повреждению поджелудочной железы.

3. Классификация (табл. 42.3).

Таблица 42.3. Классификация повреждений поджелудочной железы (Pokorny W.J.,1995)

Степень

Характеристика повреждения

I

Контузия или гематома (минимальное повреждение паренхимы)

II

Разрыв капсулы или паренхимы без повреждения протока

III а

Разрыв капсулы или паренхимы с повреждением дистальной части протока. Двенадцатиперстная кишка интактна

III в

Разрыв капсулы или паренхимы с повреждением протока в центральной его части. Двенадцатиперстная кишка интактна

IV

Сочетанное обширное повреждение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки

4. Клинические проявления и диагностика. Особенности клинической картины определяются забрюшинным расположением органа и задержкой клинических проявлений.

•  Боль в эпигастральной области является типичным симптомом.

•  Генерализация боли в животе и напряжение передней брюшной стенки свидетельствуют об истечении панкреатического секрета в брюшную полость.

•  Повышение уровня сывороточной амилазы - постоянный признак повреждения поджелудочной железы. Диагностическая точность лабораторных методов повышается, если одновременно исследуют уровеньсывороточной липазы, которая имеет более высокую клиническую чувствительность и специфичность.

•  Рентгенография грудной клетки и брюшной полости показана для диагностики возможных сочетанных повреждений.

•  УЗИ играет ограниченную роль в диагностике на ранних стадиях травмы и может демонстрировать наличие жидкости вокруг железы. На поздних стадиях оно позволяет с высокой вероятностью демонстрировать посттравматические кисты.

•  Компьютерная томография обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью. Ее полезность повышается за счет возможности диагностирования сочетанных повреждений.

5. Лечение. Оперативное лечение поджелудочной железы должно включать определение степени повреждения, остановку кровотечения, предупреждение истечения панкреатического секрета в брюшную полость, сохранение функции органа.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   50   51   52   53   54   55   56   57   ...   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница