1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика


Терминальные состояния у детей. Классификация. Клиника, диагностика. Лечение



страница58/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   55   56   57   58   59   60   61   62   63
57.Терминальные состояния у детей. Классификация. Клиника, диагностика. Лечение.

Терминальное состояние - конечный период угасания жизни организма, предшествующий биологической смерти, включают в себя 3 стадии развития: преагонию, агонию и клиническую смерть.

Этиология

Причины развития терминальных состояний у детей

 —   Причины, вызвавшие остановку дыхания:

   ◊   тяжелые травмы;

   ◊   ожоги;

   ◊   токсикоз;

   ◊   отравления;

   ◊   воспалительные заболевания и инородные тела дыхательных путей;

   ◊   судороги;

   ◊   пороки развития носоглотки (узость дыхательных путей, проходимость которых легко нарушается отеком слизистой оболочки, мокротой).

 —   Причины, вызвавшие остановку кровообращения:

   ◊   асфиксия;

   ◊   гипоксические состояния;

   ◊   пороки сердца;

   ◊   кровотечения;

   ◊   травмы;

   ◊   гипертермия;

   ◊   отравления.

Таблица 14.12. Клиническая симптоматика заболеваний брюшной полости, сопровождающихся синдромом острого живота, у детей

Заболевание

Анамнез

Боль

Рвота

Острый аппендицит

Приступы болей

Разлитая, затем в правой подвздошной области

Одно- или

многократная,

тошнота


Острый холецистит

Боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту

Острая в правом подреберье, связь с погрешностью в диете

Многократная

Острый панкреатит

Приступ почечной колики, холицистита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция

В верхней части живота опоясывающие. Внезапное начало, иррадиация в лопатку, левое предплечье, сердце. Связь с обильной пищей

Повторная неукротимая, иногда с примесью крови

Кишечная непроходимость

Перенесенные операции, запор с болями в животе, наличие грыжи

Внезапная острая, схваткообразная. Возможен болевой шок

Многократная, вначале пищей, затем с каловым запахом

Почечная колика

Внезапное начало, связь с физическим напряжением

Боль резкая, режущая, начало в поясничной области, иррадиация в пах,бедро

Тошнота, часто рвота

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь.

Диспептические расстройства



Резкая интенсивная (кинжальная) в эпигастрии, иррадиация в лопатку, распространяется по всему животу

Возникает поздно, при развитии перитонита

Клиническая картина

Преагония: заторможенность, падение АД <60 мм рт.ст., учащение пульса, одышка, изменение окраски кожи и слизистых оболочек. Эта стадия может продолжаться от нескольких часов до 1 сут.

Агония: отсутствие сознания и глазных рефлексов, глухость сердечных тонов, АД не определяется, пульс на периферических сосудах отсутствует (на сонных артериях слабого наполнения). Дыхание редкое, судорожное или глубокое и частое. Продолжительность этого периода от нескольких минут до нескольких часов. В данной стадии еще возможно включение последних компенсаторных механизмов, иногда отмечаются кратковременное восстановление угасших функций дыхания и кровообращения, восстановление сознания. В итоге происходит окончательная остановка дыхания и кровообращения.

Стул

Язык

Живот

Общее состояние

Чаще задержан

Обложен, при перитоните сухой

Напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины

Среднетяжелое, при перитоните тяжелое

Задержка стула

Обложен

Вздут, болезненность в правом подреберье, при поколачивании по правой реберной дуге

Среднетяжелое

Задержка стула, газов или обильный стул

Сухой, обложен желтым или бурым налетом

Вздут, болезненный в эпигастрии, в реберно-позвоночном углу. Симптомы раздражения брюшины, слабая перистальтика

Тяжелое.

Беспокойство, крик, стонущее дыхание. Бледность, акроцианоз, одышка. Иктеричность склер, возможен шок



Задержка стула, газов

Сухой, обложен

Вздутие, асимметрия, грыжевое выпячивание, при пальпации «шум плеска», отсутствие перистальтики

Тяжелое, АД понижено, пульс нитевидный, частый

Обычный или с задержкой

Обычной влажности или сухой

Напряжен, положительный симптом Пастернацкого

Среднетяжелое, беспокойство, возбуждение. Повышение АД. Диз- и поллакиурия

Задержка стула, газов

Сухой

Втянут, не участвует в дыхании, доскообразный живот, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины

Тяжелое, ребенок лежит на боку с подтянутыми ногами. Тахипноэ, тахикардия, гипотензия, шок



Клиническая смерть - переходное состояние между жизнью и биологической смертью. Эта стадия наступает после прекращения деятельности ЦНС, дыхания и сердечной деятельности. В этот период еще возможно оживление организма.

Признаки клинической смерти:

 —   отсутствие сознания, дыхания и кровообращения;

 —   полная арефлексия;

 —   максимально расширенные зрачки. Продолжительность клинической смерти зависит от:

 —   интервала времени, который переживает кора головного мозга в отсутствие кровообращения и дыхания;

 —   состояния организма к моменту развития клинической смерти;

 —   характера и длительности периода, предшествующего умиранию;

 —   причины угасания сердечной деятельности;

 —   возраста ребенка;

 —   температурных условий.

Конечный этап развития терминальных состояний - биологическая смерть, при которой наступают необратимые изменения в органах и тканях и оживление становится невозможным.

Признаки остановки дыхания:

 —   цианоз кожи и слизистых оболочек;

 —   отсутствие дыхательных движений грудной клетки и дыхательных шумов при аускультации;

 —   потеря сознания;

 —   часто непроизвольные дефекация и мочеиспускание;

 —   слабый пульс, тахикардия. Симптомы остановки сердца:

 —   остановка дыхания;

 —   потеря сознания;

 —   отсутствие пульсации на центральных артериях;

 —   отсутствие сердечных тонов при аускультации;

 —   расширение зрачков (наиболее поздний симптом);

 —   бледность кожи и слизистых оболочек.

Предвестники остановки кровообращения - резкое падение АД, тахиили брадикардия, изменение цвета кожных покровов, нарушение дыхания.

При развитии клинической смерти наиболее тяжелыми являются необратимые изменения в ЦНС, наступающие через 3-5 мин после остановки кровообращения. Этот промежуток времени - критический для успешных реанимационных мероприятий.

Неотложная помощь

Оживление ребенка следует начинать немедленно, с момента констатации терминального состояния, быстро и энергично, в строгой последовательности.

 —   Восстановление проходимости дыхательных путей:

   ◊   уложить ребенка на спину на твердую поверхность;

   ◊   очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс;

   ◊   запрокинуть голову, подложить под плечи валик;

   ◊   выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх.

 —   Восстановление дыхания. ИВЛ проводят любым из доступных способов: «рот в рот», «рот в нос», с помощью мешка Амбу, через маску дыхательного аппарата. ЧДД - в зависимости от возраста (у детей первых лет жизни - 20 дыханий в минуту; у подростков - 15 дыханий в минуту).

 —   Восстановление кровообращения:

   ◊   непрямой массаж сердца. После 3-4 инсуффляций воздуха - надавливание на грудную клетку (табл. 14.13). Если ИВЛ проводят в сочетании с непрямым массажем сердца, делают 1 вдувание на каждые 4-5 сжатий грудной клетки. Массаж сердца проводят до полного восстановления сердечного ритма, появления пульса на периферических артериях;

   ◊   при неэффективности непрямого массажа - прямой массаж сердца.

 —   Медикаментозная терапия:

   ◊   эпинефрин (адреналин) 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг) 0,1% раствора;

   ◊   атропин 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг) 0,1% раствора;

   ◊   натрия бикарбонат 2 мл/кг (1 ммоль/кг) 4% раствора;

   ◊   кальция глюконат 0,2 мл/кг (20 мг/кг) 10% раствора.

 —   Оксигенотерапия 100% кислородом.

 —   При фибрилляции желудочков: дефибрилляция.

Таблица 14.13. Методика непрямого массажа сердца

Возраст

Техника проведения

Положение рук на груди ребенка

Глубина вдавления грудной клетки, см

Частота в минуту

До 1 года

Концами 2 пальцев

На ширину 1 пальца ниже сосковой линии

1-2

100

1-7 лет

1 ладонь

Нижняя треть грудины

2-3

80-100

Старше 10 лет

Кисти обеих рук

То же

4-5

80

Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:

 —   оценка движений грудной клетки;

 —   появление пульсации на центральных артериях;

 —   повышение АД до 50-70 мм рт.ст.;

 —   уменьшение цианоза кожи;

 —   сужение зрачков;

 —   восстановление самостоятельного дыхания и сердечных сокращений.

Следует зафиксировать время наступления клинической смерти (при сроке более 10 мин от наступления клинической смерти прогноз при проведении оживления сомнительный) и момент начала реанимационных мероприятий; по возможности вызвать помощника и реанимационную бригаду.

Во всех случаях успешно проведенной реанимации ребенок нуждается в пребывании в отделении интенсивной терапии, где проводится коррекция тяжелых обменных нарушений, всегда сопутствующих терминальным состояниям, а также последствий нарушений гемодинамики и дыхания.

Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30-40 мин является показанием к прекращению реанимации и констатации биологической смерти, о чем свидетельствуют симптомы необратимого поражения головного мозга:

 —   отсутствие сознания и прямая линия на электроэнцефалограмме;

 —   стойкое расширение зрачка, отсутствие роговичных рефлексов;

 —   мышечная гипотония;

 —   длительное отсутствие адекватного кровообращения.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   55   56   57   58   59   60   61   62   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница