1. Деонтология в детской хирургии. Врач больной, ребенок родители. Взаимоотношения с персоналом, врачебная этика



страница62/63
Дата03.06.2018
Размер1.24 Mb.
1   ...   55   56   57   58   59   60   61   62   63
Нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии газов сочетается с другими механизмами ОДН, чаще рестриктивными. Диффузию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану обеспечивает различие их парциального давления по обе стороны мембран. Так, напряжение кислорода в альвеолярном воздухе (РАО2) в норме равно 120-150 мм рт. ст., а раО2 - 90-100 мм рт. ст. Соответственно РАСО2 равняется 5 - 10 мм рт. ст., раСО - 35-45 мм рт. ст. Указанный градиент является движущей силой, направленной в сторону меньшей концентрации газов. Продвижение осуществляется в результате диффузии. Ограничивает скорость диффузии газов толщина альвеолярно-капиллярной мембраны, которая в норме не превышает 0,7 мкм, а при патологии значительно увеличивается.

На газообмен влияет также общая «эффективная» площадь поверхности контактирующих капилляров (в норме у взрослых 130 м2) и альвеол (в норме 150 м2), которая уменьшается как при шунтировании кровотока в легких, так и при увеличении альвеолярного мертвого пространства (Vd).

Клиническая симптоматика

Первым клиническим симптомом ОДН чаще является одышка. Дыхание становится вначале углубленным, затем учащается.

При сочетании гипоксемии с гиперкапнией (гиповентиляционный синдром) наблюдается 3 стадии (В. Л. Кассиль и соавт., 1997):

I - эйфория, бессонница. Кожа горячая, гиперемирована, покрыта обильным потом. АД и ЦВД повышены. Тахикардия;

II - больные возбуждены, неадекватны. Кожа синюшно-багровая, наблюдаются обильное потоотделение, слюнотечение, бронхиальная гиперсекреция. Тахикардия. Повышение АД;

III - ацидотическая кома (карбонаркоз). Зрачки расширяются до максимальных размеров. Арефлексия. Тотальный цианоз. АД падает.

В клинической картине при сочетании гипоксемии с гипокапнией (шунто-диффузионный синдром) также можно выделить 3 стадии:

I - больные возбуждены, капризны, плохо спят. Кожные покровы бледные, холодные, влажные, возможен легкий акроцианоз. В акте дыхания участвуют крылья носа. Тахикардия.

II - сознание спутано, отмечаются сонливость или перевозбуждение. Могут быть судороги. Выражены цианоз кожных покровов, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Тахикардия. АД повышено;

III - гипоксическая кома, судороги, зрачки расширены. Цианоз со стойкой мраморностью. Дыхание поверхностное или патологическое. АД понижено, аритмия.

Конечно, чистых клинических форм гиповентиляционного и шунтодиффузионного синдромов на практике почти не встречается, в действительности бывают определенные сочетания их клинических проявлений в различных соотношениях.

Диагностика

Инструментальное обследование больных с ОДН, особенно маленьких детей, затруднено. Основными методами исследования ФВД являются спирография и пневмотахометрия. Можно применить метод открытой спирометрии Дугласа-Холдена с использованием лицевой или носовой маски, снабженной нереверсивными клапанами для вдоха и выдоха и мешком для сбора выдыхаемого воздуха. В течение 3-5 мин собирают воздух и измеряют его объем с помощью спирометра. С помощью вентилометра у детей, находящихся в сознании, можно измерить жизненную емкость легких (ЖЕЛ), которая в норме (должная ЖЕЛ) должна составлять около 50 мл/кг и в 6 раз превышать ДО, равный 7 мл/кг ДО, помноженный на ЧД в 1 мин, дает показатель МОД.

Содержание газов крови определяют в артериальной, центральной венозной и капиллярной крови. Уменьшение раО2 свидетельствует об артериальной гипоксемии, PvO2 - о тканевой гипоксии. Показательно отношение раО2 к FiO2 во вдыхаемом воздухе, которое в норме составляет 476 (100 мм рт. ст.:0,21 об. %). Понижение раСО свидетельствует о гипервентиляции, повышение - о вентиляционной недостаточности (критерии указаны выше). Для предотвращения ошибок при ведении больных с тяжелыми формами ОДН необходим мониторинг основных функций дыхания. В последнее время при использовании современных аппаратов ИВЛ основными методами мониторного контроля дыхания являются капнография (метод определения содержания СО2 в выдыхаемом воздухе) и пульсоксиметрия (метод чрескожного измерения SaO2).

Общие принципы терапии

Лечение ОДН - одна из труднейших врачебных задач. Проводится оно (особенно в начале неотложных мероприятий) при остром дефиците времени. Общие задачи терапии ОДН можно сгруппировать следующим образом (А. П. Зильбер, 1988):

• оказание неотложной помощи по восстановлению и поддержанию ФВД;

• комплексное воздействие на все параметры ОДН с устранением основных механизмов, поддерживающих ОДН, включая восстановление или поддержание функции сердца и других органов;

• лечение нозологической формы болезни, вызвавшей ОДН;

• общетерапевтический уход, предупреждающий развитие осложнений болезни и ОДН (положение больного в постели, гигиенический и психологический уход, обезболивание, питание и т. д.). Непосредственные меры воздействия на систему вентиляции включают:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- нормализацию дренирования мокроты, восстановление продуктивного кашля;

- обеспечение адекватного объема и качества газовой смеси при спонтанной вентиляции;

- качественное применение ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких (ВИВЛ);

- дополнительную оксигенацию, включая экстракорпоральные методы (гипербарическая или мембранная оксигенация крови).

Дополнительная оксигенация необходима при неспособности легких обеспечить нормальные параметры оксигенации крови (раО2 > 90 мм рт. ст.) при дыхании воздухом (FiO2 = 0,21). Применяют любой способ надежной подачи кислорода в дыхательные пути ребенка (носоротовая или ларингеальная маска, назофарингеальный катетер, кислородная палатка, тент). Однако только при интубации трахеи можно добиться подачи кислорода в концентрации 100 % (FiO2 = 1,0), в то время как в палатке при подаче кислорода с объемной скоростью 6-8 л/мин она не превышает 30 % (FiO2 = 0,3), при подаче через катетер - 40 % (FiO2 = 0,4), через плотно прилегающую маску - 80 % (FiO2 = 0,8), через ларингеальную маску - близка к 100 % при тампонаде ротовой полости.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   55   56   57   58   59   60   61   62   63


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница