1 Коэффициент для определения размера штрафа 2 1



Скачать 265.28 Kb.
Pdf просмотр
Дата04.10.2017
Размер265.28 Kb.

Коэффициент для
определения размера
неполной оплаты
затрат медицинской
организации на
оказание
медицинской
помощи
1
Коэффициент для
определения размера
штрафа
2
1.
1.1.
1.1.1.
на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
_
_
не применяется
1.1.2.
на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
_
_
не применяется
1.1.3.
нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме
(п.1.1.3 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
_
0,3
МЭЭ/ЭКМП
1.2.
1.2.1.
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
_
1,0
ЭКМП
1.2.2.
повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания
_
3,0
ЭКМП
1.3.
1.3.1.
не повлекший за собой причинения вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
_
_
не применяется
1.3.2.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).
_
_
не применяется
Приложение № 12.4
к Дополнительному соглашению № 2 от 09.06.2017 г.
к Тарифному соглашению на 2017 год от «29» декабря 2016 года
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, в том числе:
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской
помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве
№ п/п
Основания для отказа в оплате медицинской
помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи
Коэффициенты применяемых санкций
Основание может
быть выявлено при
проведении
страховой
медицинской
организацией:

1.4.
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
1,0 1,0
МЭЭ/ЭКМП
1.5.
Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в
«Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
_
_
не применяется
2.
2.1.
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет»
_
1,0
МЭЭ
2.2.
2.2.1
о режиме работы медицинской организации;
_
0,5
МЭЭ
2.2.2
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
_
0,5
МЭЭ
2.2.3
о видах оказываемой медицинской помощи;
_
_
не применяется
2.2.4
о показателях доступности и качества медицинской помощи;
_
0,5
МЭЭ
2.2.5
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
_
_
не применяется
2.2.6
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
_
_
не применяется
2.3.
Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
_
_
не применяется
2.4.
2.4.1
о режиме работы медицинской организации
_
_
не применяется
2.4.2
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
_
_
не применяется
2.4.3
о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
_
_
не применяется
2.4.4
о показателях доступности и качества медицинской помощи;
_
_
не применяется
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
Отсутствие информированности застрахованного населения
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации:

2.4.5
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
_
_
не применяется
2.4.6
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
_
_
не применяется
3.
3.1.
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации
(устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
0,1 1,0
МЭЭ/ЭКМП
3.2.
3.2.1.
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
0,1
_
ЭКМП
3.2.2.
приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской
Федерации случаях);
_
_
не применяется
3.2.3.
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
0,4
_
ЭКМП
3.2.4.
приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
_
_
не применяется
3.2.5.
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
1,0 3,0
ЭКМП
3.3.
3.3.1.
пункт исключен
3.3.2.
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
0,4
_
ЭКМП
3.4.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
0,5
_
ЭКМП
Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:

3.5.
Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре; повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова (п.3.5 в ред.
Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
_
_
не применяется
3.6.
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
0,8 1,0
ЭКМП
3.7.
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
_
_
не применяется
3.8.
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
_
_
не применяется
3.9.
пункт исключен
3.10.
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
_
_
не применяется
3.11.
исключен. - Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45 0,9 1,0
ЭКМП
3.12.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
0,3
_
ЭКМП
3.13.
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
_
_
не применяется
3.14.
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
_
_
не применяется
4.
4.1.
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
1,0
_
МЭЭ/ЭКМП
Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.2.
Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи
(п.3.5 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
0,1
_
МЭЭ/ЭКМП
4.3.
Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством
Российской Федерации случаях.
0,1
_
МЭЭ/ЭКМП
4.4.
Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации
(дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).
0,9
_
МЭЭ/ЭКМП
4.5.
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
_
_
не применяется
4.6.
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.
1,0 1,0
МЭЭ/ЭКМП
4.6.1.
Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы
(п.4.6.1 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
_
_
Не применяется
4.6.2.
Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (пп.
4.6.2 введен Приказом ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
_
_
Не применяется
5.
5.1.
5.1.1.
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
1,0
_
МЭК
5.1.2.
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
1,0
_
МЭК
5.1.3.
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
1,0
_
МЭК
5.1.4.
некорректное заполнение полей реестра счетов;
1,0
_
МЭК/МЭЭ
5.1.5.
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
1,0
_
МЭК
5.1.6.
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
1,0
_
МЭК
5.2.
5.2.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
1,0
_
МЭК
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.2.
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
1,0
_
МЭК
5.2.3.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
1,0
_
МЭК
5.2.4.
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
1,0
_
МЭК
5.2.5.
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ .
_
_
не применяется
5.3.
5.3.1.
включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу
ОМС;
_
_
не применяется
5.3.2.
предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
_
_
не применяется
5.3.3.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
-
_
не применяется
5.4.
5.4.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
1,0
_
МЭК
5.4.2.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
1,0
_
МЭК
5.5.
5.5.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
_
_
не применяется
5.5.2.
предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
_
_
не применяется
5.5.3.
предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
_
_
не применяется
5.6.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
1,0
_
МЭК/МЭЭ
5.7.
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

5.7.1.
позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
1,0
_
МЭК
5.7.2.
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
1,0
_
МЭК
5.7.3.
стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
_
_
не применяется
5.7.4.
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС.
_
_
не применяется
5.7.5.
включения в реестр счетов медицинской помощи:
- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре
(кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);
_
_
не применяется
- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационар (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
_
_
не применяется
5.7.6.
включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
_
_
не применяется
Примечание:
1
Тариф вызова скорой медицинской помощи
2
Размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования г.Москвы, действующего в период нарушения.

Каталог: system -> files
files -> Рабочая программа дисциплины (модуля) «урология» Специальность: 31. 08. 68 «урология» Кафедра: Факультетской хирургии
files -> Кировская государственная медиинская академия
files -> Тесты для текущего контроля знаний Какие выводы о ревматоидном артрите верны?
files -> Рабочие программы дисциплин (модулей)
files -> Перечень знаний, умений и владений врача травматолога-ортопеда
files -> Правила по технике безопасности при изучении биологии в общеобразовательных школах системы Министерства просвещения СССР (утв. Минпросвещения СССР 22 декабря 1980 г.) I. Общие положения
files -> Экзаменационные вопросы Развитие травматологии в России
files -> Кировская государственная медиинская академия


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница