1. организация работы акушерского стационара. Костный таз. Тазовое дно. Плод как объект родов. Методика акушерского обследования



страница1/8
Дата04.05.2016
Размер0.86 Mb.
Просмотров344
Скачиваний0
  1   2   3   4   5   6   7   8
I СЕМЕСТР

Тема занятия 1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО

СТАЦИОНАРА. КОСТНЫЙ ТАЗ. ТАЗОВОЕ ДНО. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ. МЕТОДИКА АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее время занятий

План занятия:

На занятие отводится 5 академических часов.

1. Работа в учебной комнате — 2 часа.

2. Работа в приемном покое гинекологического отделения — 1 час.

3. Работа в гинекологическом отделении консервативных методов лече­ния — 2 часа.

Мотивационная характеристика темы

Тема первого занятия акушерского цикла основывается на знаниях базо­вых предметов — анатомии, физиологии. При полном и качественном усвоении учебного материала дает возможность рационального восприятия и полноцен­ного понимания основных физиологических и патологических процессов в те­чении и ведении беременности и родов.



Цель занятия:

Изучение структуры и организации работы родильного дома, изучение родовых путей женщины (костный таз, мягкие родовые пути, тазовое дно), изу­чение плода как объекта родов, овладение навыками и приемами акушерского обследования.



Задачи занятия

Студент должен знать:

1. Основные подразделения, из которых состоит родильный стационар, как отдельный, так и в составе больницы.

2. Строение таза, его кости, сочленения, опознавательные точки, имею­щие клиническое значение в акушерстве.

3. Наружные размеры таза, методы их измерения, ромб Михаэлиса и его значение для характеристики таза, плоскости малого и таза и их клиническое значение.

4. Строение родовых путей, тазового дна, слои мышц промежности, их расположение и физиологическое значение.

5. Размеры зрелого доношенного плода; строение головки плода, швы, роднички, их расположение и форму, размеры головки плода и соответствую­щие им окружности, понятия конфигурация и сегменты головки.

6. Понятия: положение, вид, позиция, предлежание, членорасположение и предлежащая часть плода.

7. Основные приемы наружного и внутреннего акушерского исследова­ния.



Студент должен знать:

1. Измерять размеры таза на фантоме с последующим подкреплением на беременных женщинах в отделении патологии или женской консультации.

2. Измерять диагональную конъюгату на фантоме и макете тача.

3. Определять истинную конъюгату по величине диагональной и наруж­ной конъюгат.

4. Определять положение, вид, позицию, предлежание плода с использо­ванием куклы и фантома.

Требования к исходному уровню знаний

1. Общая характеристика костной системы. Строение кос гей.

2. Череп. Строение. Возрастные различия. Кости мозговою черепа. Швы.

Роднички.

3. Таз. Половые и возрастные различия. Соединения костей таза.

4. Наружные и внутренние половые органы.

5. Анатомия промежности.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Возрастные особенности черепа: череп новорожденного (швы, род­нички).

2. Таз, его части, малый и большой таз.

3. Соединение тазовых костей друг с другом и с крестцом.

4. Таз как целое, его размеры, угол наклонения, возрастные и индивиду­альные особенности таза.

5. Мышцы и фасции живота: косые, поперечные и прямые мышцы жи­вота.

6. Общие принципы строения половых органов.

7. Топография брюшины в полости малого течи.

8. Развитие наружных и внутренних половых органов

9. Особенности строения и функции женских половых органов

10. Системный подход в изучении жизнедеятельности человека

11. Аналитический и системный методы в изучении функции организма.

12. Понятие о физиологической функции.

13. Физиологические аспекты репродуктивной функции человека



Контрольные вопросы но теме занятия

1. Какие основные отделения входя в состав родильного дома?

2. Структура коечного фонда родильною стационара

3. На какие отделы делится костный таз?

4. Размеры большого таза?

5. Как определить размеры большого там?

6. Какие плоскости различают в малом тазу и их значение

7. Как измеряется диагональная конъюгата?

8. Размеры малого таза в различных плоскостях

9. Строение головки плода и ее основные размеры


10. Какие мышцы составляют тазовое дно?

4

11. Практическое значение для исхода родов структуры костного таза и размеров головки плода?



12. Оценка состояния плода?

13. Основные приемы наружного акушерского исследования.



УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Организация работы родильного стационара

Стационар родильного дома, акушерские и гинекологические отделения больницы предназначены для оказания квалифицированной медицинской по­мощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, ги­некологическим больным, а также для обеспечения квалифицированной меди­цинской помощи и ухода за новорожденными.

Родильный дом (отделение) оказывает помощь по территориальному принципу, но первая и неотложная медицинская помощь оказывается всем бе­ременным и роженицам независимо от места жительства и ведомственной под­чиненности учреждений. Госпитализация осуществляется по направлениям компетентных медицинских работников, но женщина может и сама обратиться в родильный дом (отделение).

Стационар родильного дома включает помещения приемно-смотровые и для выписки, отделения родовое, послеродовое, патологии беременных, обсер-вационное, гинекологическое, новорожденных. Родильное и гинекологическое отделения рекомендуется по возможности размещать в разных корпусах. При­емно-смотровые помещения акушерских и гинекологических отделений долж­ны быть раздельными. В них есть комната-фильтр и смотровые комнаты, отку­да после санобработки женщина поступает в соответствующее отделение. Ро­довое отделение (помещение родового блока) имеет предродовые палаты с 12% расчетного числа коек послеродового физиологического отделения (но не ме­нее 2), палаты интенсивной терапии и родовые палаты, в которых должно быть 8% расчетного количества коек послеродового физиологического отделения (но не менее 2), операционную и смотровые палаты. В послеродовом физиологиче­ском отделении должно быть 50-55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Отделение патологии беременных должно иметь не менее 30% расчетного количества акушерских коек, а обсервационное — 20-25%. Общее количество коек отделения новорожденных в родильных домах (отделениях) составляет 105-107% расчетного количества коек послеродового отделения.

В неспециализированных родильных домах (отделениях) число коек по­ста для недоношенных детей, а также для детей, родившихся с клиникой родо­вой травмы и в асфиксии, в сумме соответствует 15% количества коек послеро­дового отделения. Количество коек для новорожденных обсервационного отде­ления соответствует количеству послеродовых коек и должно составлять не менее 20% общего числа акушерских коек в стационаре. В обсервационном от­делении, кроме того, должен быть изолятор на 1-3 койки, куда поступают дети при родах вне лечебного учреждения, при переводах и др. Согласно санитарной

5

норме на 1 койку для новорожденного физиологического отделения приходится 3 м2, а в обсервационном отделении и в палатах для недоношенных детей и де­тей, родившихся в асфиксии, — 4,5 м2. В составе поста для недоношенных де­тей организуется палата интенсивного ухода на 2-3 койки.



В последние годы в связи с реорганизацией помощи женщинам пере­сматривается и структура родильного дома. Считается перспективным увели­чение в процентном отношении числа коек в отделениях патологии беремен­ных, а также во втором акушерском отделении, что обусловлено изменяющейся структурой причин и частотой различной патологии у беременных женщин и рожениц.

Гинекологические отделения должны иметь койки трех профилей (или три раздельных отделения) — для оперативного, консервативного лечения ги­некологических больных и искусственного прерывания беременности.

Для профилактики гнойно-септических заболеваний беременных, роже­ниц и новорожденных должны соблюдаться:

• правила приема и перевода их в различные отделения родильного ста­ционара и детских больниц;

• общие положения по организации и проведению комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в акушерских стационарах;

• соотношение отделений стационара, комнат для хранения (грудного молока);

• правила обработки белья, транспорта, инструмента перевязочного ма­териала, рук и перчаток;

* • правила бактериологического контроля за эффективностью санитарно-гигиенических мероприятий и бактериологического обследования на выявление носителей инфекции;

• принципы антибиотикотерапии;

• рекомендации по диагностике и профилактике сальмонеллеза.



Костный таз

Костный таз (pelvis) состоит из четырех костей: двух безымянных (fossa innominata), крестца (os sacrum) и копчика (os coccygeum). Кости точа соедине­ны между собой следующими сочленениями: две безымянные кости соединены между собой посредством лонного сочленения (symphysia), а с крестцом при помощи правого и левого крестцово-подвздошных сочленений (аrticulutio sacro-iliaca dextra et sinistra). Копчик соединен с крестцом с помощью крестцово-копчикового сочленения (articulatio sacro-coccygoe).

Таз принято делить на две части: большой и малый Под болшим газом понимается та часть костного канала, которая рпсполижена выше ею безымян­ной или пограничной линии (linea innominata, sou terminalis)

Боковыми стенками большого таза служат подвздошные ямки безымянных костей (fossa iliaca dextra et sinistra). Спереди большой таз широко открыт, сзади ограничен поясничной частью позвоночника, а точнее V и IV пояснич­ными позвонками. По размерам большого таза судят о размерах милого таза, непосредственное измерение которых в клинике невозможно



6

Под малым тазом подразумевается та часть костного канала, которая рас­положена ниже безымянной или пограничной, линии. Стенки малого таза обра­зованы спереди внутренней поверхностью симфиза, сзади — внутренней по­верхностью крестца, по бокам — внутренними поверхностями безымянных костей.

Понятия верх, кверху, перед, кпереди, зад, кзади следует применять и по­нимать в отношении женщины, занимающей вертикальное положение, вне за­висимости от того, какое положение она временно занимает (лежа на спине, на боку и т.п.).

Полость малого таза делится на следующие плоскости:

- плоскость входа в малый таз;

- плоскость широкой части полости малого газа;

- плоскость узкой части полости малого таза;

- плоскость выхода из малого таза.

Входом в малый таз служит пограничная линия. Она разделяет костный таз на два отдела: большой и малый таз. Линия эта тянется от верхнего края симфиза, идет по безымянной линии одной стороны таза, проходит по мысу крестца (promontorium) и переходит на безымянную линию противоположной стороны, достигая снова верхнего края лонного сочленения.

Вход в таз имеет следующие размеры:

- прямой размер, составляющий так называемую истинную конъюгату (conjugata vera); этот размер идет от середины верхнего края лонного сочлене­ния до мыса и равен в норме 11 см;

- поперечный размер, соединяющий самые отдаленные точки погранич­ной линии безымянных костей и равный 13 см;

- два косых размера: правый - от правого подвздошно-крестцового со­членения (articulatio sacro-iliaca dextra) до левого подвздошно-крастц&вего бу­горка (eminentia ileo-pubica sinistra) — и левый — от левого крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacro-iliaca sinistra) до правого подвздош-но-лонного бугорка (eminentia ileo-pubica dextra). Размеры эти в среднем по 12 см. В норме косые размеры считаются размерами типичного вставления голов­ки.

Широкая часть полости малого таза — это тот отдел, который располага­ется за плоскостью входа. Этот отдел занимает пространство, ограниченное спереди поперечной линией, разделяющей на две равные части внутреннюю поверхность симфиза, сзади — линией соединения II и III крестцовых позвон­ков, по бокам — серединой костных пластинок вертлужных впадин (lamina acetabuli). Линия, соединяющая все перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза. В этой плоскости определяются следующие размеры: прямой — от верхнего края III крестцового позвонка до середины внутренней поверхности лонного сочле­нения, в норме он равен 12,5 см; поперечный — между серединами вертлужных впадин, он равен 12,5 см.

Узкой частью полости малого таза называется пространство, располо­женное между плоскостью его широкой части и плоскостью выхода. Оно имеет

7

следующие ориентиры: спереди — нижний край лонного сочленения, сзади — верхушка крестцовой кости, по бокам — ости седалищных костей (spinae ischii). Линия, соединяющая перечисленные образования, представляет окружность, которая и соответствует плоскости узкой части малого таза. Эта плоскость име­ет следующие размеры: прямой размер — от верхушки крестца до нижнего края лонного сочленения, в норме он равен 11,5 см, поперечный размер — ли­ния, соединяющая ости седалищных костей, этот размер равен 10,5 см.



Плоскость выхода из малого таза имеет ромбовидную форму и распола­гается по линии, соединяющей нижний край лонного сочленения, седалищные бугры и верхушку копчика. Эта плоскость имеет два размера: прямой — от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика, составляет 9,5 см (проходящая через родовые пути предлежащая часть отклоняет кзади подвиж­ный копчик, поэтому этот размер может увеличиваться до 11,5 см); поперечный — между внутренними поверхностями седалищных бугров, составляет 11 см.

Тазовое дно

Тазовое дно состоит из ряда мышц и фасций. Наибольшее значение имеет круглая мышца тазового дна, носящая название леватора или мышцы, подни­мающей задний проход (m. levator ani). Мышца эта, состоящая из трех основ­ных пучков (pars pubica, pars iliaca, pars ischiadica), больше всего изменяет фор­му выхода малого таза, суживая его объем в поперечных размерах. Особое зна­чение имеет пучок, носящий название ножек леватора (m. pubo-coccygeus). Эти ножки леватора идут спереди назад и ограничивают продольную щель диа­фрагмы, которая состоит из двух отделов: hiatus uro-genitalis и hiatus rectalis.

Мышечные пучки, которые ограничивают края этой щели, носят название лонно-прямокишечных мышц (mm. pubo-rectales). Во время родов плод прохо­дит через эту щель, которая вне родов имеет длину 8,5 см и ширину 4 см.

Остальные мышцы тазовой диафрагмы заложены как в мочеполовой диа­фрагме (diaphragma uro-genitalis), образующей второй слой мышц тазового дна, так и во внешнем слое тазовой диафрагмы, образующей третий или наружный, слой. Эти образования, так же как и фасции, не обладают таким динамическим действием, какое свойственно пучкам леватора, и оказывают только механиче­ское сопротивление при прохождении плода через мягкие родовые пути.



Плод как объект родов

В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г, а также обладает рядом признаков, характеризующих его зре­лость.

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков фи­зического развития, свойственных этому состоянию: определенная длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, опреде­ленная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыро­видной смазки, громкий крик и активность и т.д.

Таким образом, зрелость и доношенность понятия неравнозначные.

8

В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией: положение, позиция, вид, предлежание и члено-расположение плода.



Положение плода (situs) определяется отношением его длинника, т.е. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то по­ложение плода продольное (situs longitudinalis, situs normalis), и это положение — нормально. Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены вза­имно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называ­ется поперечным (situs transversus). Если длинная ось плода и длинная ось мат­ки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода (головной или тазовый) расположен в одной из fossa iliaca большого таза, ю такое положение плода — косое (situs obliquus).

Поперечные и косые положения плода — патологические.

Позиция плода определяется отношением его спинки к правой или левой с i ороне беременной, точнее ее таза.

Если спинка обращена к левой стороне, такую позицию называют первой или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция но­сит название второй или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки: если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится в первой позиции, если вправо — значит позиция плода вторая.

Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней сто­роне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид; наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, име­ется средний вид.

Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положе­ния, что виды плода определяются по направлению его спинки.

Под предлежанием (praesentatio) понимается отношение к плоскости вхо­да в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части (pars praevia).

Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% слу­чаев). Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы и размеров имеет особенно важное значение.

Членорасположением плода в матке (habitus) называется взаимоотноше­ние между мелкими частями плода и его головкой с одной стороны, и тулови­щем — с другой.

Физиологическим считается согнутое членорасположение плода (habitus

flexus).

Разогнутое членорасположение (habitus deflexus, habitus extensus) в одной части случаев относится к области патологии, в другой — стоит на границе с ней.

На головке плода различают следующие размеры:

9

а) малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus), имеющий на­правление от центра большого родничка до подзатылочной ямки (или ligamentum nuchae что одно и то же). Размер этот равен в средней 9,5 см;



б) прямой размер (diameter jronto-occipitalis), имеющий направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см;

в) большой косой размер (diameter mento-occipitalis), который имеет на­правление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка го­ловки — макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13,5 см;

г) вертикальный или отвесный размер (diameter hyobregmaticus), имею­щий направление от подбородочной области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, так же как и малого косого размера, равна 9,5 см;

д) кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров: большого поперечного (diameter biparietalisj и малого поперечного (diameter bitemporalis).



Большой поперечный размер (diameter biparietalis) — это расстояние ме­жду наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;

Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) — это расстояние меж­ду наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, со­ставляющее 8 см.

Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички, служащие важ­ными диагностическими ориентирами:

а) стреловидный шов (sutura sagittalis), расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шов самый длинный. Он идет спереди назад, за­нимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большим и малым;

б) лобный шов (sutura frontalis), разделяющий лобные, кости, имеющий срединное направление как и стреловидный шов и служащий как бы его про­должением, исходя из большого родничка;

в) затылочный шов (sutura lambdoidea), расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую бу­кву ”λ” (lambda), откуда и происходит его анатомическое название;

г) венечный шов (sutura coronaria), имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.



Большой родничок представляет собой фиброзно-перепончатую пластин­ку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок — место соединения четырех швов: стреловидного, лобного, правого и левого ве­нечных.

Малый родничок (fonticulus parvus или lambda). Этот родничок располо­жен на затылке черепа и является местом схождения трех швов: стреловидного, правого и левого отрезков затылочного шва.

10

Методика акушерского обследования

При обследовании беременной женщины или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анам­неза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования (ультразвуковое, рент­генологическое, урологическое и др.), из которых особое значение имеет ульт­развуковая диагностика и функциональное исследование состояния плода и матки (кардиотокография, гистерография, электро- и фонокардиография и т.п.).

Анамнез должен охватывать следующие вопросы:

1. Фамилия, имя, отчество, адрес.

2. Место рождения, где протекали детские и юные годы.

3. Возраст.

4. Перенесенные заболевания — в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности: инфекционные заболевания (корь, краснуха, паротит, скарлатина, дифтерия, малярия, ревматизм, сифилис, гонорея и др.), неинфек­ционные заболевания. Оперативные вмешательства.

5. Наследственность: не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психи­ческих заболеваний, многоплодных беременностей и др.

6. Условия труда и быта: профессия, профессиональные вредности, са-нитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д.

7. Менструальная функция: время появления и установления менструа­ций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезнен­ность менструаций (безболезненные, болезненные), изменения в менструаль­ном цикле, когда появились, с чем связаны, первый день последней менструа­ции.

8. Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету, про­должительность брака, если он не первый, время последнего полового сноше­ния.

9. Перенесенные гинекологические заболевания: длительность заболе­вания, лечение, исход.

10. Генеративная (детородная) функция: подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей: дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.д.

11. Течение настоящей беременности по триместрам: не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, отеков, одышки, головной боли, подъема арте­риального давления, была ли прибавка в весе во второй половине беременности за короткий срок больше нормы и др., когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам и т.д.

12. Шевеление плода: когда почувствовала первое шевеление плода.

Общее объективное обследование производят с целью выявления экстра-генитальных заболеваний, которые могут осложнить течение беременности и

11

родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т.д.



Объективное обследование производят по общепринятым правилам, на­чиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, ды­хания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы.

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование производится путем осмотра, изме­рения, пальпации и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее воз­расту, при этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состоя­ние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внима­ние обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.

При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его разме­ры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная — 11 см. При раз­личных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.

Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.

Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многово-дие и многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.

Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarumрасстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме оно составляет приблизительно 26 см.

Dislantia cristarumрасстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме оно около 28 см.

Dictantia trochantericaрасстояние между большими вертелами бедрен­ных костей (trochanter major); в норме этот размер не менее 30 см.

12

Conjugata externa — расстояние между остистым отростком V пояснично­го позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более.



Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышеле­жащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми от­ростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцо-вую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди — на се­редину верхнего края лонного сочленения.

Прямой размер выхода таза — это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная ле­жит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую — на вершине копчика: этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза — это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение произ­водят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые приклады­ваются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см. Индекс Соловьева — окружность в области лучезапястного сустава, измерен­ная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если вели­чина индекса Соловьева до 14 см.

В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д.

Приемы наружного акушерского исследования — это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Об­следуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования применяют для оп­ределения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охваты­вали ее дно. Второй прием наружного акушерского исследования позволяет оп­ределить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спус­кает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и гальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной

13

стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мел­кие части плода (ручки, ножки).



Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их на­пряжение, болезненность, симметричность.

Третий прием наружного акушерского исследования позволяет опреде­лить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежа­щую часть и определяют головка это или тазовый конец.

Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в ма­лый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подведе­ны под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоя­щей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут парал­лельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.

При аскультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беремен­ности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стето­скопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультатив-ные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеб­лется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослуши­вается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. По сердцебие­нию можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.

Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед ау-скультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.

Внутреннее (влагалищное) акушерское исследование позволяет опреде­лить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия шейки мат­ки во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части и др.

При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие ус­ловия:

1) женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобед­ренных суставах и разведя их в стороны;

2) таз женщины должен быть несколько приподнят;

3) мочевой пузырь и кишечник опорожнены;

14

4) наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раство­ром;



5) руки акушера должны быть обработаны как перед хирургической опе­рацией.

Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр на­ружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия, чтобы исключить патологические изменения: отек вульвы, варикозное расши­рение вен, остроконечные кондиломы и др.

Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматри­вает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего паль­ца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище.

В некоторых случаях (акушерская операция) производят исследование четырьмя пальцами (т.е. полурукой) или всей рукой введенной во влагалище, но для этого необходим наркоз.

Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, на­личие рубцов) и влагалища (ширина и длина, состояние его стенок, складча­тость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия jeea в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, 'ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации, внутренние поверх­ности малого таза, выясняют состояние мыса (promontorium), измеряют диаго­нальную конъюгату.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние между мысом (промонториумом) и нижним краем симфиза. В норме это рас­стояние равно 13 см.

По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истин­ной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Если индекс Соловьева до 14 см, то вычитают 1,5 см, если больше 14 см, то вычитают 2 см.



Истинная или акушерская конъюгата (conjugata vera, s. obstetrica) — кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость мало­го таза точка на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние рав­но 11 см.

задания для самостоятельной работы студента

Доскональное изучение учебного материала с последующим закреплени­ем практических навыков при помощи фантома, куклы, макета таза, тазомера.

15

самоконтроль усвоения темы



Темы УИРС

1. Основные показатели работы акушерского стационара.

2. Основная документация стационара родильного дома.

Ситуационные задачи

Задача 1.

В приемный покой родильного дома поступает женщина со сроком бере­менности 39—40 недель и тазовым предлежанием плода. При обследовании оп­ределены размеры таза 24x25x29x18. Предполагаемая масса плода 4100-4300 г. Планируемый план ведения родов?



Задача 2.

При поступлении обследованной, состоящей на учете в женской консуль­тации, беременной женщины с начавшейся родовой деятельностью в приемном покое родильного дома не прослушивается сердцебиение плода Какова должна быть тактика врача?



ЛИТЕРАТУРА

1 БодяжинаВИ Акушерство

2 Герасимович Г И Справочник врача женской консультации

3 Дуда И В , Вавилова Л В Акушерство и гинекология в графических схемах

4 Дуда И В , Дуда В И Клиническое акушерство

5 Малиновский М С Оперативное акушерство

6 Персианинов Л С Руководство по акушерству и гинекологии



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал