1. Понятие о свертывающей системе крови Клеточные факторы свертывания крови



Скачать 203.5 Kb.
страница1/3
Дата06.10.2017
Размер203.5 Kb.
Просмотров41
Скачиваний0
  1   2   3
: files -> patolog
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Лечебная физкультура
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека
patolog -> Анафилактический шок
patolog -> Ребенок 14 лет. Болезнь Крона

Слайд 2

1. Понятие о свертывающей системе крови

2. Клеточные факторы свертывания крови.

3. Тромбоцитарно-сосудистый механизм.

4. Коагуляционный механизм.

5. Механизмы и факторы поддержания крови в жидком состоянии.

6. Лабораторные показатели свертывания крови.

Слайд3 Гемостаз (свертывающая система крови) - это сложная система гомеостаза, которая с одной стороны поддерживает кровь в жидком состоянии, обеспечивая нормальное кровоснабжение органов и тканей, а с другой стороны - останавливает кровотечение и предупреждает потерю крови из организма за счет поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбообразования при их повреждении. Значение этой системы в том, что она препятствует потере крови из циркуляторного русла и тем самым обеспечивает нормальное кровоснабжение органов и тканей.
Слайд5Функциональная система гемостаза:

Регулирующий аппарат: продолговатый мозг, гипоталамус, кора головного мозга;

Рабочие органы системы: легкие (фибринолизин, антитромбопластин); тучные клетки (антитромбин); почки (фибринолизин); печень (прокоагулянты);

Связующее звено: XII-фактор, параметаболиты = воспаление;

Реализуется гемостаз 3-мя взаимодействующими между собой структурными компонентами:

1. стенками кровеносных сосудов (в первую очередь их интимой (tunica intima)),

2. клетками крови,

3-плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической (плазминовой), калликреинкининовой и др.).

Вся эта система подчиняется нейрогуморальной регуляции. В ней четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи и поэтому образующийся в норме сгусток крови затем быстро растворяется. Слайд6 Особенно тесно взаимодействуют между собой внутренняя оболочка кровеносных сосудов и тромбоциты и поэтому они объединяются в общий механизм - тромбоцитарно-сосудистый. Его также можно назвать первичным, т.к. именно микрососудам (диаметром до 100 мкм) и тромбоцитам принадлежит ведущая роль в остановке кровотечений в микроциркуляторном русле. Формирование фибриновых (коагуляционных) сгустков происходит несколько позднее, обеспечивает большую плотность и лучшее закрепление тромбов.


Факторы, обеспечивающие тромбоцитарно-сосудистый гемостаз.

Для гемостаза особенно важны следующие функции тромбоцитов Слайд7:

1. ангиотрофическая – способность поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов, их устойчивость к повреждающим воздействиям, непроницаемость по отношению к эритроцитам;

2. спазматическая – способность поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции (высвобождения) вазоактивных веществ – адреналина, норадреналина, серотонина;

3. тромботическая – способность закупоривать поврежденные сосуды путем образования первичной тромбоцитарной пробки (тромба) – процесс, зависящий от способности тромбоцитов приклеиваться к субэндотелию (адгезия), способности склеиваться друг с другом и образовывать комья из набухших тормбоцитов (агрегация),

4. секреторная – способность образовывать, накапливать и секретировать при активации вещества, стимулирующие адгезию, агрегацию и свертывание крови.



Слайд8 Тромбоцитарные факторы свертывания – из них наиболее важен мембранный фосфолипидный фактор 3, который служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов гемокоагуляции и образования их активных комплексов. По своим свойствам этот компонент идентичен кефалину и мембранному фактору эритроцитов – эритроцитину.

Также важен 6-й фактор тромбоцитов – ретрактозим, необходимый для сокращения и уплотнения сгустка фибрина.

В тромбоцитах имеются активаторы полимеризации мономеров фибрина, фактор V, а на поверхности и в их каналах концентрируются многие плазменные факторы свертывания и фибринолиза, и поэтому в гемостатической пробке создается их высокая концентрация (протромбин, тромбопластин, Ac-глобулин, конвертин, факторы II, III, V, VIII, IX, X, XI, XII, плазминоген и др.). Поэтому тромбоциты наиболее существенно влияют на интенсивность и скорость локального свертывания в зоне тромбообразования, а не на процесс свертывания крови вообще.
Слайд9Факторы эритроцитов, способствующие свертыванию крови:

1. Тромбопластический (эритроцитин - термостабильный фосфолипид,соответствующий 3-му фактору тромбоцитов).

2. Антигепариновый фактор.

3. Ac-глобулин.

4. Фактор, способствующий переходу фибриногена в фибрин.

5. Фибринстабилизирующий фактор.

6. Эритроциты усиливают адгезию и агрегацию тромбоцитов, выделяя АДФ.

7. Эритроциты адсорбируют гепарин и гепариноподобные вещества, доставляя их к почкам.

8. Эритроциты захватывают урокиназу и снижают фибринолиз.

Слайд10Однако в эритроцитах есть факторы, препятствующие свертыванию крови:

1. Антитромбопластический фактор.

2. Антитромбины.

3. В эритроцитах имеются вещества, способствующие растворению кровяного сгустка – это, например, эритрокиназа. Если формирование кровяного сгустка сопровождается гемолизом, то освободившиеся проактиватор и активатор плазминогена способствуют быстрому разжижению крови. Т.о., разрушенные эритроциты в основном стимулируют фибринолиз, зато интактные препятствуют ему. Т.е. в естественых условиях включение эритроцитов в сгусток крови делает его более стойким к плазмину.



Слайд11В лейкоцитах имеется тромбопластиночный фактор, напоминающий 3-й фактор тромбоцитов, антигепариновый фактор, АГГ, XII. Лейкоциты способны агрегировать и адгезировать к раневой поверхности, особенно под влиянием АДФ, усиливая в начале травмы формирование фибринового сгустка. При ряде патологических состояний из лейкоцитов выделяется прокоагулянт (тромбопластин) и развивается гиперкоагуляция – ДВС. С другой стороны, на более поздних этапах повреждения они препятствуют адгезии тромбоцитов, способствуя движению крови и питанию травмированных участков.
В базофилах содержится гепарин, а в нейтрофилах-антикоагулянт антитромбинного и антитромбопластического действия. Гранулоциты поддерживают кровь в жидком состоянии, выделяя гепарин, плазминоген, проактиватор и активаторы фибринолиза.
Слайд12Факторы сосудистой стенки, способствующие свертывания крови:

1. Тромбопластин – наибольшим тромбопластическим действием обладают экстракты из внутреннего слоя сосуда, а эпителиальные клетки капилляров – наименьшим. Это имеет большое биологическое значение, т.к. для гемостаза в капиллярах при медленном кровотоке большее значение должна иметь внутренняя система гемостаза. В крупных артериях травма способствует активации внешнего механизма свертывания и остановке кровотечения. При атеросклерозе и возрасте старше 50 лет (либо менопауза у женщин) содержание тромбопластина в стенке сосуда снижается.

2. В стенке сосуда находится антигепариновый фактор – соединение, связывающее гепарин и тем самым ускоряющее свертывание крови. Фактор находится во всех слоях аорты, коронарных артериях, воротной и полых вен, различных тканях сердца. С возрастом его концентрация меняется незначительно и его роль, по-видимому, заключается в нейтрализации антикоагулянтов при повреждении тканей.

3. В сосудах имеется соединение, напоминающее конвертин, и вероятно, оно участвует в образовании протромбиназы.

4. В различных тканях (мозге, почках, легких, мышцах и др.) имеется фибринстабилизирующий фактор. Он имеется и в сосудах.
Эндотелий сосудов обладает высокой тромборезистентностью и играет большую роль в сохранении жидкого состояния циркулирующей крови.

Слайд13Факторы сосудистой стенки, препятствующие свертывания крови:

1. Эндотелий способен образовывать и выделять в кровь мощный ингибитор агрегации тромбоцитов – простациклин,

2. Эндотелий продуцирует тканевой активатор фибринолизина,

3. Эндотелий не способен к контактной активации св.системы крови

4. Эндотелий создает антикоагулянтный потенциал на границе кровь/ткань путем фиксации комплекса гепарин-антитромбин-III.

5. Эндотелий способен удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови.


Слайд14 РИСУНОКСтенки сосудов способны противостоять не только давлению крови, но и умеренным внешним травмирующим воздействиям, препятствуя развитию геморрагий. Это зависит как от полноценности эндотелия, так и от особенностей строения субэндотелиального слоя – степени развития и качества коллагена и микрофибрилл, соотношения коллагеновых и эластических волокон, структуры базальной мембраны и т.д. Во многом эти свойства зависят от тромбоцитов – их количества и качественных особенностей и поэтому при недостаточном содержании тромбоцитов или их качественных дефектах усиливается как диапедезная кровоточивость (при отсутствии механического повреждения сосудов), так и ломкость микрососудов: легко возникают петехии и синяки, становятся положительными пробы на ломкость капилляров (прием щипка, манжеточная и др.).
Слайд14 РИСУНОКПри повреждении сосудов и оголении субэндотелия происходит активация гемостаза различными путями:

1. выделение в кровь тканевого тромбопластина (фактор III, апопротеин III) и других активаторов свертывания, а также стимуляторов тромбоцитов – адреналина, норадреналина, АДФ,

2. контактная активация коллагеном и др. компонентами субэндотелия тромбоцитов (адгезия) и свертывания крови (активация XII фактора),

3. продукция плазменных кофакторов адгезии и агрегации тромбоцитов (фактор Виллебранда и др).


Слайд15Таким образом, сосудистая стенка самым тесным образом взаимодействует со всеми звеньями гемостаза, особенно с тромбоцитами, которым принадлежит основная роль в осуществлении первичного гемостаза:

1) Вследствие повреждения кровеносных сосудов тромбоциты контактируют с субэндотелием – в основном, с главным стимулятором адгезии – коллагеном – набухают, образуют отростки и приклеиваются. Длительность этой фазы 1-3 секунды. Для этого необходимы ионы Ca и синтезируемый в эндотелии белок – фактор Виллебранда (VIII, ФВ), а в тромбоцитах – взаимодействующий с этим фактором мембранный гликопротеин Ib (ГП-Ib), что при его отсутствии приводит к болезни Бернара-Сулье.

2) Вслед за адгезией происходит быстрая агрегация тромбоцитов на участок повреждения – II фаза (десятки секунд), что приводит к быстрому росту тромба. Первичный стимул к агрегации дают коллаген и в еще большей степени АДФ, катехоламины и серотонин, выделяющиеся из сосудистой стенки, из гемолизирующихся в зоне повреждения тромбоцитов и уже адгезировавшихся тромбоцитов.

3) Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, активно секретируются гранулы с веществами, усиливающими процесс агрегации и формирующие ее вторую волну: адреналин, норадреналин, серотонин, антигепариновый фактор 4. Позднее секретируются гранулы, содержащие лизосомальные ферменты.

4) В итоге взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов в зоне гемостаза образуется тромбин, малые дозы которого резко усиливают и завершают процесс агрегации и одновременно запускают свертывание крови, вследствие чего тромбоцитарный сгусток приобретает большую плотность и подвергается ретракции – III фаза – вязкий метаморфоз.

После агрегации тромбоцитов и образования фибрина, под влиянием ретрактозима сокращается особый контрактильный белок тромбоцитов – тромбостенин, что ведет к сближению тромбоцитов, нитей фибрина. Для ретракции требуется тромбин, способствующий вязкому метаморфозу.



Слайд16 В регуляции тромбоцитарного гемостаза важную роль играют производные арахидоновой кислоты, освобождаемой из мембранных фосфолипидов тромбоцитов и сосудистой стенки вследствии активации фосфолипаз. Слайд17 Под влиянием циклооксигеназы образуются простагландины, из них в тромбоцитах под влиянием тромбоксан-синтетазы образуется чрезвычайно мощный агрегирующий агент – тромбоксан-А2. Продолжительность жизни тромбоксана, простациклина и других простагландинов несколько минут, но их значение в регуляции и патологии гемостаза весьма велико. Этот механизм является триггерным в развитии ААФТ (адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов). Слайд18 Для осуществления ААФТ необходим ряд плазменных кофакторов агрегации – ионы кальция и магния, фибриноген, альбумин и два белковых кофактора, обозначаемых в литературе как агрексоны A и B, фосфолипидный кофактор и др.

В то же время парапротеины, криоглобулины и продукты фибринолиза ингибируют агрегацию тромбоцитов.

Для осуществления агрегационной функции очень важны мембранные гликопротеины тромбоцитов, взаимодействующие с агрегирующими агентами:

1) гликопротеин 1, состоящий из двух субъединиц – 1a и 1b. Первая является рецептором фактора Виллебранда и необходима для адгезии,вторая – для тромбин-агрегации (их уменьшение ведет к болезни Виллебранда, Бернара - Сулье,

2) гликопротеин 2 (также из двух субъединиц) необходим для всех видов агрегации (при его дефиците развивается тромбоцитоастения Гланцмана),

3) гликопротеин 3, один из компонентов которого соединяется с Hb и кальцием и необходим для большинства видов агрегации и ретракции сгустка.



Слайд19.

14.5.2. Коагуляционный гемостаз

Слайд20 Механизм коагуляционного гемостаза

Свертывание крови – сложный многоэтапный процесс, в котором участвует ряд белков-протеаз, неферментные белки-акцелераторы, обеспечивающие взаимодействие факторов свертывания на фосфолипидных матрицах (тромбоцитарный фактор 3, микромембраны других клеток), ионы кальция.

Различают три этапа процесса свертывания крови.

Первый этап многоступенчатое образование тромбопластина завершается образованием активного протромбиназного комплекса на ФЛМ, в состав которого входят факторы X, У.

Второй этап характеризуется образованием тромбина - активной формы фактора II

На третьем этапе (конечная фаза свертывания крови) под влиянием тромбина фибриноген вначале превращается в мономеры фибрина, а затем в его полимер, стабилизирующийся активированным фактором XIII, происходят формирование и стабилизация сгустка фибрина

В процессе коагуляционного (вторичного) гемостаза на субэндотелии на основе тромбоцитарного агрегата формируется сгусток крови, который на завершающей стадии подвергается сжатию (ретракции). Слайд21 Таким образом, первичная или временная гемостатическая пробка, представляющая собой рыхлый тромбоцитарный агрегат, превращается во вторичную гемостатическую пробку (тромб), в которой тромбоцитарный агрегат консолидируется фибрином и подвергается дополнительному уплотнению. Вторичный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения из артериол, артерий и вен. Активации плазменного звена гемостаза в венах при отсутствии предварительной активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза благоприятствует гемодинамическая ситуация, создающаяся вблизи венозных клапанов и в местах бифуркаций с замедленным турбулентным потоком крови.

Слайд22 Вторичный (коагуляционный) гемостаз - многоступенчатая реакция, в которой принимает участие ряд белков, обозначаемых как факторы свертывания крови

Плазменные факторы:

I – фибриноген – эуглобин, молекулярная масса 400000-500000 Да, образуется во всех органах и тканях, имеющих систему фагоцитирующих мононуклеаров (СФМН) (большая часть в печени), находится в плазме, лимфе, КМ, транс- и экссудате (содержание в плазме 200-400 мг%, уменьшается при болезнях печени, менструациях, увеличивается при беременности, инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах, в послеоперационный период). Является неактивной формой белка фибрина, переходит в фибрин под влиянием тромбина.

II – протромбин (тромбоген) – эуглобин (гликопротеид), образуется в СФМН (больше всего в печени, меньше в других органах) при участии витамина K, преходит в активную форму – тромбин.

III – тканевой тромбопластин,

IV – ионы Ca2+,

V – плазменный Ac-глобулин, проакцелерин, лабильный фактор,

VI – сывороточный Ac-глобулин, акцелерин, активная форма V фактора,

VII – проконвертин, стабильный фактор, образуется при участии витамина K в печени,

Слайд23VIII – антигемофильный глобулин A (АГГA),

IX – плазменный компонент тромбопластина, антигемофильный глобулин B, фактор Кристмаса, образуется при участии витамина K.

X – антигемофильный глобулин C, фактор Стюарта-Прауэра, протромбиназа, образуется при участии витамина K.

XI – плазменный предшественник тромбопластина (ППТ), фактор Розенталя, образуется при участии витамина K.

XII – фактор контакта, фактор Хагемана – после активации остается на поверхности поврежденного сосуда, что препятствует генерализации процесса свертывания крови; активирует калликреиновую систему, систему комплемента и фибринолиз.

XIII – фибринстабилизирующий фактор (фибриназа, фибринолигаза, трансглутаминаза), образуется в печени.

XIV – калликреин,

XV – кининоген.

Для обозначения активированного фактора к этим цифрам добавляется буква "a" или "f", если активным действующим началом становится один из фрагментов фактора.

Слайд24 Одни из этих белков являются протеазами (факторы II, VII, IX, X,XI, XII, XIII), другие - акцелераторами (ускорителями) ферментных реакций (факторы У и VIII), третьи - конечным субстратом процесса (фактор I, или фибриноген). Взаимодействие факторов свертывания крови, их активация, а затем и инактивация практически на всем протяжении процесса происходят на фосфолипидных мембранах (ФЛМ) клеток (тромбоциты, эритроциты и др.). При этом способностью к фиксации и активации плазменных факторов свертывания, а также инактивирующих их факторов антисвертывающей системы обладают только обращенные к наружной стороне мембраны головки отрицательно заряженных фосфолипидов – фосфатидилсерина, фосфатидилэтаноламина и др.

Синтез большинства факторов свертывания, а также двух основных физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S - осуществляется паренхиматозными клетками печени - гепатоцитами. При этом для того, чтобы факторы II, VII, IX, X и протеины С и S могли участвовать в гемостазе, они должны подвергнуться γ-карбоксилированию витамин К-зависимой карбоксилазой.


Рисунок. Схема коагуляционного гемостаза (по З.С. Баркагану, А.П. Момоту, 1999-2001). АРС - активированный протеин С; ВМК - высокомолекулярный кининоген; ППК - плазменный прекалликреин; TFPI - ингибитор внешнего пути свертывания; t-PA - тканевой активатор плазминогена; PAI - ингибитор активатора плазминогена; ПДФГ - продукты деградации фибриногена; ПДФ - продукты деградации фибрина; VII - фактор неактивный; Vila - фактор активный и Са2+.
Слайд25 Первый этап каскадно-комплексной схемы свертывания крови включает активацию коагуляционного гемостаза по внутреннему и внешнему механизмам.

Внутренний (контактный) механизм характеризуется последовательной активацией факторов XII, XI, IX, VIII, X. В результате повреждения сосудистой стенки на поверхности тромбоцитарного агрегата образуется комплекс из трех белков - фактора XII (фактор Хагемана), плазменного прекалликреина (ППК) и высокомолекулярного кининогена (ВМК). После связывания с ВМК и калликреином (образуется из ППК под влиянием ВМК) фактор XII превращается в активную протеазу - XIIa, которая взаимодействует с неактивным фактором XI на ФЛМ и активирует его - образуется фактор XIa. Далее фактор XIa комплексируется с неактивным фактором IX и Ca2+ на ФЛМ, что в условиях вспомогательной активации фактором VIIa сопровождается формированием IXa, последующее взаимодействие которого с активной формой фактора VIII-VIIIa (ее образование происходит под действием тромбина - IIa) и Ca2+ на ФЛМ приводит к активации фактора Х.

Слайд26 Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем внешний. Он определяется:

• временем свертывания крови (5-11 мин в норме);

• каолиновым временем – временем свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) активации факторов XII и XI (77-116 с при использовании нефракционированного каолина и 60-98 с при применении легкой фракции каолина);

• активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ) - временем свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации факторов XII, XI, IX, VIII (в норме соответствует 30-42 с).



Слайд27 Внешний механизм активации гемостаза предполагает наличие в крови внешнего (в обычных условиях не присутствующего в крови) фактора III (тканевого фактора – ТФ, или тканевого тромбопластина), высвобождающегося из эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток поврежденных сосудов. Под его влиянием происходит активация фактора VII c образованием VIIa. Реакция стимулируется следовыми количествами плазменных протеиназ – IIa, VIIa, IXa, Xa, циркулирующих в крови. Взаимодействие факторов III и VIIa на ФЛМ в присутствии ионов Са2+ сопровождается активацией фактора Х с образованием Ха.

Слайд28Свертывание крови по внешнему пути, который в пробирке имитируется добавлением к рекальцифицированной плазме тканевого тромбопластина, обозначается как протромбиновый (тромбопластиновый) тест. Нормальное время свертывания плазмы в присутствии тканевого тромбопластина (протромбиновое время - ПВ) колеблется в пределах 12-15 с. На основе ПВ рассчитываются протромбиновое отношение - ПО (отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы; в норме 0,7-1,1) и международное нормализованное отношение - МНО (ПОМИЧ, где МИЧ - международный индекс чувствительности тромбопластина; в норме от 1,0 до 1,4).




Таблица Плазменные факторы свертывания крови

Номер, наименование и природа фактора

Место образования. Содержание в плазме

Факторы активации и механизм действия

I

Фибриноген (структурный белок)



Гепатоциты 1,8-4,0 г/л (80-120% активности)

Под действием тромбина превращается в фибрин (Ia - основное вещество тромба)

Участвует в агрегации тромбоцитов Способствует репарации тканей



II

Протромбин (профермент сериновой протеазы тромбина)



Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,1 г/л

Под действием активной протромбиназы превращается в тромбин (IIa)

Активирует фибриноген с образованием фибрина



III

Тканевой тромбопластин или апопротеин III (трансмембранный белок)



Эндотелиоциты, макрофаги Не содержится (высвобождается при повреждении стенки сосуда, тканей)

Кофактор фактора VII, запускает внешний путь свертывания крови

IV

Ионы кальция - Са2+



Гранулы тромбоцитов (плотные тельца), всасывается из кишечника 1,1-1,4 ммоль/л

Участвует в образовании комплексов плазменных факторов и липидов Входит в состав активной протромбиназы Способствует агрегации тромбоцитов Связывает гепарин Принимает участие в образовании первичной гемостатической пробки и ретракции тромба Тормозит фибринолиз

V

Проакцелерин

или лабильный фактор

(церулоплазмино-

подобный

связывающий белок)



Гепатоциты,

мегакариоциты,

тромбоциты

Около 0,01 г/л

(70-150%

активности)



Активируется фактором IIа

Входит в состав активной протромбиназы Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов Ха и II



VII

Проконвертин

или стабильный фактор

(профермент сериновой

протеазы)


Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,005 г/л

(80-120%


активности)

Активируется фактором

III


Активирует факторы IX, Х (участвует в образовании протромбиназы по внешнему пути)

VIII:C

Антигемофильный глобулин (церулоплазминоподобный

связывающий белок)


Гепатоциты 0,01-0,02 г/л (60-250% активности)

Активируется тромбином Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов Ка и X

VIII:ΒΦ

Фактор Виллебранда (структурный белок)



Эндотелиоциты, мегакариоциты 80-120% активности

Стабилизирует фактор VIII

Способствует адгезии тромбоцитов












IX

Фактор Кристмаса

или компонент

плазменного

тромбопластина,

РТС-фактор

(профермент сериновой

протеазы)



Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,003 г/л (70-130% активности)

Активируется факторами XIa, VIIa

Активирует фактор X



X

Фактор Стюарта-Прауэра (профермент сериновой протеазы)



Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,01 г/л

(80-120%


активности)

Активируется факторами VIIIа и VIIа Входит в состав активной протромбиназы Переводит протромбин в тромбин (IIa)

XI

Плазменный предшественник тромбопластина или PTA- фактор, фактор Розенталя (профермент сериновой протеазы)



Гепатоциты

Около 0,005 г/л (70-130%

активности)


Активируется фактором Активирует фактор IX

XII

Фактор Хагемана или контактный фактор (профермент сериновой протеазы)



Гепатоциты Около 0,03 г/л (70-150% активности)

Активируется калликреином и ВМК Запускает внутренний путь свертывания крови Активирует ППК, систему фибринолиза

XIII

Фибринстабилизирующий

фактор

(профермент



трансглутаминазы)

Гепатоциты, мегакариоциты 0,01-0,02 г/л

(70-130%


активности)

Активируется тромбином и Ca2+

Стабилизирует фибрин Способствует репарации тканей



Плазменный прекалликреин (ППК) или фактор Флетчера (профермент плазменного калликреина)

Гепатоциты Около 0,05 г/л (60-150% активности)

Активируется ВМК, фактором XIIa Активирует факторы VII, XII, ВМК, плазминоген

Высокомолекулярный кининоген (ВМК) или фактор Фитцджеральда (гликопротеин)

Гепатоциты Около 0,06 г/л (80-130% активности)

Активирует факторы XI, XII, плазминоген, ППК

Внутренний и внешний механизмы гемостаза тесно взаимосвязаны, их разделение является в некоторой степени условным. Так, фактор VIIa активирует факторы свертывания XII и (в присутствии тканевого тромбопластина и ионов кальция) IX (рис. 14-18). В свою очередь, фактор VII может быть активирован факторами XIIa и XIa. Предполагается, что внешний механизм обеспечивает фоновое свертывание крови. Инициация внешнего пути гемостаза протекает быстрее (12-15 с), чем внутреннего механизма (30-42 с). Это приводит к формированию базового количества тромбина, достаточного для последующей активации факторов внутреннего каскада гемокоагуляции.

После активации фактора X внутренний и внешний пути имеют одинаковое (общее) развитие, и поэтому дальнейшие превращения факторов свертывания крови обозначают как общий путь свертывания крови.
Второй этап характеризуется активацией фактора V и образованием активного протромбиназного комплекса (активной протромбиназы) на ФЛМ из факторов Vа, Ха и Са2+, способствующего превращению протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIa).
Слайд29 Третий этап - конечная фаза свертывания крови, характеризующаяся трансформацией растворенного в плазме фибриногена в фибрин, образующий каркас сгустка крови. На этом этапе происходит отщепление тромбином от молекулы фибриногена двух фибринопептидов А и двух фибринопептидов В с образованием фибрин-мономеров, полимеризующихся в димеры и далее - в тетрамеры и более крупные олигомеры, трансформирующиеся в волокна фибрина, образующие сгусток.

Стабилизация сгустка фибрина осуществляется фактором XIII, активирующимся под действием тромбина (IIa) в присутствии ионов кальция, в результате чего водородные связи между мономерами фибрина трансформируются в ковалентные связи, и образующиеся сгустки фибрина становятся более прочными и устойчивыми к различным растворителям (мочевине, монохлоруксусной кислоте и др.).



Слайд30 Повышенное содержание в плазме крови промежуточных продуктов превращения фибриногена в фибрин служит показателем активации системы свертывания крови и наличия тромбинемии.

• Для оценки конечного этапа свертывания крови используются: тромбиновый тест, с помощью которого определяют время свертывания цитратной плазмы под влиянием стандартизированного на контрольной (нормальной) плазме тромбина (в норме 14-16 с);

• определение содержания фибриногена в плазме крови хронометрическим методом (по Клаусу - с помощью коагулометра) или гравиметрическим методом (по Рутбергу - по весу сгустка крови). У здорового человека концентрация фибриногена в плазме составляет 2,0-4,0 г/л.
Слайд31 Противосвертывающие механизмы и система фибринолиза

В свертывающей системе крови действуют силы как аутокатализа, или самоускорения, так и самоторможения. Жидкое состояние крови поддерживается за счет ее движения (снижающего концентрацию реагентов), адсорбции факторов свертывания эндотелием и, наконец, самостоятельно синтезируемых и постоянно находящихся в крови естественных (первичных) антикоагулянтов (табл. 14-20).



Таблица Первичные (физиологические) антикоагулянты и механизмы их действия
Слайд32 Многие факторы свертывания крови и их фрагменты, образующиеся в процессе гемокоагуляции, выступают в роли вторичных антикоагулянтов. В частности, противосвертывающим действием обладают фибрин и продукты расщепления фибриногена плазмином, тормозящие конечную фазу свертывания крови.

В патологических условиях в крови могут появляться в высоком титре иммунные ингибиторы факторов свертывания крови – антитела к факторам VIII, IX и другим, а также к ФЛМ, на которых взаимодействуют и активируются факторы свертывания крови (антифосфолипидный синдром - см. ниже).


Слайд33 Фибринолитическая (плазминовая) система, как и система свертывания крови, активируется как по внешнему, так и по внутреннему механизму.

Основным внешним активатором этой системы является продуцируемый в эндотелии, а также в ряде тканей тканевой активатор плазминогена (t-PA), на долю которого приходится около 70% всего активаторного эффекта. Еще около 15% внешнего механизма активации приходится на фермент урокиназу, который вырабатывается в почках и в наибольшей своей части выделяется с мочой, а в кровь попадает в значительно меньшем количестве. При патологии в роли дополнительных активаторов фибринолиза могут выступать тканевые и лейкоцитарные протеазы, бактериальные ферменты (стрептокиназа, стафилокиназа и др.), экзогенные протеолитические ферменты (протеазы змеиных и грибных ядов, ядов насекомых и др.).






Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется в основном комплексом «фактор ХПа + калликреин + ВМК» (так называемый ХНа-калликреинзависимый фибринолиз) и протеинами C и S.

Внешний и внутренний механизмы активации фибринолиза замыкаются на плазминогене, который трансформируется в активный фермент - плазмин (ранее он обозначался как фибринолизин).

Плазмин фиксируется в основном на сгустках фибрина в тромбах, в связи с чем лизис фибрина преобладает над лизисом растворенного в плазме фибриногена. Кроме того, действию плазмина на фибриноген препятствует содержащийся в плазме мощный ингибитор этого фермента - a2-антиплазмин. Однако при чрезвычайно сильной активации плазминогена происходит истощение a2-антиплазмина, и в плазме крови обнаруживается большое количество продуктов как фибринолиза, так и фибриногенолиза. Слайд34 В результате расщепления фибриногена в плазме нарастает количество конечного продукта этого процесса - фрагмента D, тогда как при расщеплении фибрина увеличивается концентрация фрагментов D-D (димера) и D-E-D.

Путем раздельного определения концентрации в плазме фрагментов D и D-димеров можно получить представление, в какой степени у больного активированы фибринолиз и фибриногенолиз. Более того, при проведении таких анализов учитывается, что для нарастания в крови продуктов фибринолиза, т.е. D-димера, должно раньше произойти свертывание крови - образование фибрина,


Рис. 14-20. Схема расщепления плазмином фибриногена (А) и фибрина (Б) а затем его расщепление до фрагмента D-D. Поэтому увеличение концентрации в плазме D-димера служит ценным показателем как интенсивного внутрисосудистого свертывания крови, так и сопряженного с этим процессом фибринолиза. Нарастание содержания в крови D-димера является важным маркером массивного тромбоза кровеносных сосудов, тромбоэмболии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Слайд35 Основные методы оценки системы гемостаза


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал