1 соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга



страница1/17
Дата30.09.2017
Размер3.03 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

ВВЕДЕНИЕ

Проблема соотношения соматических и психических расстройств занимает умы исследователей с момента зарождения медицинской науки. К настоящему времени представляется очевидным, что в этой области возможно выделение следующих вариантов:

1) соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга;

2) соматическое заболевание может быть непосредственным признаком появления тех или иных психических расстройств (например, делирий у сыпнотифозного больного или депрессии у больного с карциномой, о которой он не осведомлен);

3) тот же (предыдущий вариант), но с присоединением невротической или депрессивной реакции больного на возникновение соматической болезни (например, при инфаркте миокарда, лучевой болезни, СПИДе). В этом случае речь идет о «второй болезни», по Г.Е.Сухаревой (1959), или «вторично возникшем неврозе», по Г.В.Морозову и М.М.Лебединскому (1972), или о нозогении, «нозогенной реакции», по А.Б.Смулевичу(1995)идр.;

4) соматические и психические изменения вследствие генетических дистурбаций или раннего постнатального поражения мозга (например, соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе);

5) дезинтеграция соматического функционирования (вплоть до маразма) вследствие тяжелого психического заболевания (при прогрессивном параличе, фебрильной или гипертоксической шизофрении).

Тесное переплетение и взаимовлияние соматических и психических расстройств дало возможность терапевту Д.Д.Плетневу (1927) постулировать положение, согласно которому: «Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов».

В истории медицины неоднократно мы видим попытки интегративной оценки психосоматических изменений. Так, в 1911г. E.Bleuler в рамках «органического психосиндрома» предложил рассматривать совокупность психических, вазовегетативных и неврологических симптомов, свойственную органическому поражению ЦНС независимо от генеза. Однако позже выявилось, что в зависимости от выраженности соответствующих расстройств он может быть полным или редуцированным, а в зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений в рамках данного синдрома целесообразно выделить астенический, психопатоподобный, эпилептиформный, эндоформный идефици-тарный варианты (Гнндикин В.Я., 1973; Шумаков В.М., Гиндикин В.Я., Ряшитова РК. и др., 1979).

В 1948 г. М. Bleuler выступил с концепцией эндокринного психосиндрома, понимаемого как совокупность психопатологических изменений, обусловленных патологией любых эндокринных желез. Однако последующие исследования, в частности, проведенные Б.А. Целибее-вым (1966), А.К. Добржанской (1973), показали разнородность психических расстройств, обусловленных различными эндокринными заболеваниями.



Функциональные соматические расстройства — это понятие широко внедрилось во врачебную практику, однако его теоретическая состоятельность остается недостаточно определенной. Начиная с работ Г. фон Бергманна (1927 и др.), под ними понимаются соматовегетатив-ные и психоневрологические расстройства, характеризующиеся неглубоким уровнем поражения, обратимостью и отсутствием органической подоплеки. Считалось, что эти расстройства в некоторых случаях представляют собой как бы предстадию собственно болезни с соответствующими органическими повреждениями. Однако в последние годы Р.А. Саркисовым (1994) было убедительно показано, что и на функциональной стадии, если она имеет место, уже имеются биохимические и некоторые иные расстройства, в связи с чем было предложено термин «функциональный» заменить термином «функционально-органический». Справедливости ради отметим, что возможность сочетания функциональных и органических (точнее, «мозгоорганических») расстройств отмечалась и ранее (BergenerM. et al., 1974), но при этом речь шла а не об органической подоплеке функциональных расстройств, при этом речь шла не об органической подоплеке функциональных расстройств, а о механическом сочетании последних с органическими (возрастными) изменениями мозга. При этом к числу функциональных расстройств относились любые психические девиации — от алкоголизма до эндогенных психозов.

В 30—40-х годах рядом зарубежных исследователей (F. Alexander и др.) была предпринята попытка выделения из числа соматических заболеваний группы психосоматических болезней, в возникновении и рецидивировании которых ведущая роль принадлежала психогенному фактору (гипертоническая болезнь,язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, гипертиреоз и др.). Своего рода аналогом этого направления в отечественных исследованиях явилось разработанное школой И.П. Павлова учение о кортико-висцеральной патологии. Важное практическое значение при этим имело выделение начальной «стадии обратимых дисгармоний», на которой адекватное использование психотерапевтических приемов прерывало дальнейшее развитие болезни (Желтаков М.М., 1963; Скрипкин Ю.К., 1975, и др.). Однако первоначальный энтузиазм, вызванный появлением данного направления (множество публикаций, включая монографические, специальные психосоматические журналы и т.п.), с годами сменился равнодушием и разочарованием («отсутствие убедительных доказательств», по М. Гельдеру и соавт., 1997, т. 2), несмотря на несомненную эффективность психотерапевтических вмешательств — не только в дебюте, но и по ходу течения болезней в целом ряде спорадических наблюдений, как на взрослом, так и на детском контингенте (Исаев Д.Н., 1996).

В конечном итоге оказалось, что термин «психосоматический» не включен в ныне действующую МКБ-10, согласно ранее высказанным рекомендациям группы экспертов ВОЗ, «так как его применение подразумевает, что психологический фактор не играет никакой роли в возникновении, течении или исходе всех остальных болезней» (Сарториус Н., 1997, с. 35). Если клиницист, пользующийся данной классификацией, желает показать связь между психологическим состоянием или фактором и соматической проблемой, используют два кода: один для болезни (например, экзема), другой для психологического фактора (например, F54 — психологические и поведенческие факторы, связанные с болезнями или расстройствами, кодированными где-либо еще).

В целом соматогенные психические расстройства отмечались в 37,9% наблюдений контингента психосоматической амбулатории (Brautigam W., 1984) и 25,3% от числа больных, наблюдаемых в районном кабинете неврозов (Бердина Е.С. и соавт., 1988). О каких соматогенных психических симптомах идет речь? Прежде всего, о депрессиях, психологической заторможенности, колебаниях в весе, расстройствах сна и аппетита, пренебрежении медицинскими лечебными мероприятиями, снижении концентрации внимания, отвлекаемости, склонности к суициду. По G. Robin и К. Voshort (1986), таковые отмечаются у 12—36% пациентов амбулаторной практики, у 20—50% пациентов в острой фазе инфаркта миокарда, в 70% наблюдений спустя год после ИМ, у 83% больных с хронической болью и, по А.А. Гунько (1985), в 100% наблюдаемых больных, оперированных по поводу рака грудной железы.

При диспансеризации сотрудников крупного промышленного предприятия, страдающих соматогенными психическими расстройствами, нами выявлено следующее распределение синдромальных характеристик: депрессии — 33,3%, астения — 26,1 %, психоорганический синдром — 18,8%, ипохондрический — 13%, истерический — 5,8%, навязчивостей — 2,9%.

Огромное практическое значение имеет тот факт, что соответствующие психические расстройства могут не осознаваться самим больным или диссимулироваться. Естественно, возникает вопрос, в равной ли мере подвержены соматогенным психическим расстройствам больные с различными вариантами личностного преморбида. В результате ряда проведенных исследований выявилось, что это далеко не так. В случаях выявления двух типов личностного преморбида (методики FPI, MMPI, GT) «А» и «В» — наиболее подвержены соматогенным расстройствам 1 -и из них — тип простой зависимости. Для него характерно пассивное переживание страха. В семье эти люди стараются всех подчинить себе, навязать тот образ жизни, который их устраивает. Они непосредственно проявляют свою «депрессивную потребность в близости, симбиотическом цеплянии, уходу в роль больного» (Brautigam W, 1978). При опасности нарушения симбиотического контакта они заболевают или их болезненное состояние усугубляется. Они все время беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании окружающих или своем испытывают чувство ужаса, как перед неминуемой гибелью, склонны к панике и педантичному соблюдению правил поведения, не скрывают своих страхов и близки к боязливо-ажитированной группе круга депрессивных личностей. Тип «В» встречается лишь в 16% наблюдений. Это контрафобический тип. Такие люди защищаются от страха сверхактивностью. Страхи преодолеваются с помощью движения, спорта, деятельности. Эти больные значительно меньше выражают свое желание защиты и зависимости, они скрывают свои страхи, не менее сильные, чем у типа «А».

Если же мы вернемся к патохарактерологическим исследованиям, в проведении которых особенно велика роль отечественных ученых, то здесь наиболее уязвимыми окажутся следующие типы. Во-первых, это невропатический (он же астенический или тормозимый) тип психопатий со свойственной ему вазовегетативной лабильностью. Один из вариантов этого типа, особенно уязвимый в плане соматогенных воздействий, немецкий психиатр К. Шнайдер назвал соматопатическим.

Во-вторых, это тревожно-мнительный вариант (Ганнушкина—Суханова) психастенического типа психопатий — вариант, в котором малейшие отклонения в соматической сфере возводятся в энную степень.

Однако психопатический преморбид встречается существенно реже акцентированного: примерно 5:50%. В этом последнем варианте на первое место выходят лица истерического спектра, далее следуют циклоиды (особенно гипертимы) и психастеники.

Представляется несомненным, что в возникновении соматогенных психических расстройств существенную роль играют стрессирующие факторы, — как острые, так и хронические.

В течение последних 50 лет выяснилось, что диагностирование соматогенных психических расстройств осложняется тем обстоятельством, что существует смежная группа ранее не описывавшихся соматоформных заболеваний, характеризующихся соматизированием психических расстройств, т.е. в этих случаях лечить следовало в первую очередь психическое заболевание, что же касается соматической симптоматики, в которой оно отражалось, то она купировалась по ходу лечения психических расстройств, либо требовала комбинированной терапии с включением симптоматических средств (Смулевич А.Б., Гиндикин В.Я., Сыркина Е.Л. и соавт., 1989).

Естественно, частота и синдромальная характеристика соматоген­ных психических расстройств варьирует в зависимости от возрастного фактора. Если в детском возрасте превалируют последствия органических поражений мозга (внутриутробные и ранние постнатальные поражения мозга, последствия детских инфекций), в подростковом и климактерическом возрастах — проявления эндокринных пертурбаций, то в возрасте обратного развития — нажитые сосудисто-органические поражения.

При построении настоящего справочника распределение материала проведено по разделам, соответствующим врачебным специальностям, однако в справочнике представлен предметный указатель, позволяющий читателю быстро найти соответствующее расстройство независимо от того, в какой раздел оно включено. Приведена и рекомендуемая литература с акцентом на обзорные и монографические издания.

В связи с выделением в отдельные научные дисциплины учений об олигофрении и эпилепсии соответствующие материалы из данного издания справочника изъяты. Не включены также заслуживающие особого рассмотрения хромосомные (аутосомные) синдромы, проявляющиеся в задержке умственного развития, судорожном синдроме и других вариантах клинико-цитологической корреляции аномалий кариотипа человека (Бадалян Л.О., 1981), а также иные проявления пороков развития (синдром Марфана и др.) (Гиндикин В.Я., Делягин В.М., 1995).

Как и любое справочное издание, настоящее построено в основном на литературных материалах. Однако последние получили известное преломление через личный опыт автора, более 40 лет проработавшего в тесном контакте с врачами широкого профиля — как в стационарах (больница издательства «Правда»; 5-я Советская больница, Одинцовская центральная районная больница, Клиника ишемической болезни

сердца ММА им, И.М.Сеченова), так и в поликлиниках № 171 и Министерства торговли РФ и МСЧ № 29.

Автор считает своим приятным долгом выразить глубокую признательность за помощь на различных этапах разработки настоящего справочника Б.В.Глаголеву, В.А.Гурьевой, Г.А.Казьминой, Ю.П.Ковриге, А.Э.Магиду, Э.С.Поповой, А.Б.Смулевичу, А.Л.Сыркину, Ш.В.Чомахидзе,Д.П.Шестопаловой.

Глава 1

ОСНОВНЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В области психиатрической практики установлено, что соматические заболевания широко распространены среди амбулаторных больных, страдающих психическими расстройствами (Koryani E.K., 1979).

При сплошном исследовании, проведенном Б.А.Трифоновым (1980), установлено, что психические расстройства соматогенной природы чаще всего возникают в связи с ревматизмом (31,4%), далее следуют болезни печени, желчных путей и поджелудочной железы (12,1%), септические состояния (10%), послеродовые заболевания (9%), пневмонии (6,5%), болезни почек (5,8%), эндокринные заболевания, в основном эндемический зоб (4,7%), хронические тонзиллиты (3,8%) и другие заболевания внутренних органов (9,8%).

По М.Гельдеру и соавт. (1997), в североамериканских больницах общего профиля к психиатру направляется до 5% всех госпитализируемых больных. В то же время из 200 больных, госпитализируемых в психиатрическое отделение, у 67 (33,5%) обнаруживаются сопутствующие соматические заболевания.

Как велика доля соматически больных, направляемых на консультацию к психотерапевту? По данным С.Е. Гуляевой и О.В. Вобленко (1993), в 14% наблюдений речь идет об истинных соматических заболеваниях, а в 7% наблюдений — о последствиях ранней церебральной недостаточности.

Кл.инические характеристики соматогенных психических расстройств чрезвычайно разнообразны, но для каждого из состояний или заболеваний имеется свой круг расстройств.

Прежде всего остановимся на конституциональных расстройствах, обусловливающих появление жалоб соматического характера. Речь идет о соматопатиях — варианте астенических психопатий в типологии немецкого психиатра К. Шнайдера (1923, 1950, 1966), соответствующем выделенному детскими психиатрами понятию «невропатия». В этом случае характерны фиксация на функциях своего организма, доминирование в сознании образа соматического «Я», психический инфантилизм, чувство неполноценности, постоянно повышенная утомляемость, невозможность длительного напряжения внимания, метеопатия (зависимость самочувствия от изменений погоды), соматическая лабильность, ипохондрический самоконтроль и боязливое самонаблюдение, функциональные соматические приступы с комплексом вегетативных и вазомоторных расстройств (сосудистые кризы, головные боли, головокружения, ортостатические обмороки, сердцебиения, потливость, озноб и т.п.), эндокринологические отклонения и разнообразные органные расстройства (спазмы, икота, кишечные колики, рвота, понос, полиурия, энурез — особенно в детском возрасте), импотенция, фригидность и др. Любые неблагоприятные воздействия (психогения, соматическое заболевание, эндокринные сдвиги, переутомление и др.) здесь легко приводят к декомпенсации, возникновению психосоматических заболеваний и так называемых «неврозов органов», при которых имеют место функционально-динамические нарушения деятельности внутренних органов (сердце, желудок и др.) или отдельных систем (вегетативная, сосудистая и др.). Улиц с лабильным, впечатлительным и «актерским» душевным складом эмоциональным возбуждением могут вызываться внезапные сердечные аритмии (Kolb L.C., Brodie H.KN., 1982).

Свойственные соматопатам болезненные расстройства рассматриваются как конституциональный вариант соматизированных психических расстройств. Однако при этом конституция понимается и как унаследованная, врожденная, и как приобретенная. В случае длительного воздействия неблагоприятных внешних факторов на соматопатическую личность возможно ипохондрическое развитие личности.

Гинекология, акушерство. Ювенильные маточные кровотечения чаще проявляются со стороны психики в эпизодах эмоциональной напряженности и расстройствах невротического уровня — астенических, депрессивных, фобических, депрессивно-ипохондрических, истерических. Возникновение дисфункциональных маточных кровотечений возможно у девочек с истерической акцентуацией на высоте аффекта (синдром де Фержаль-Ластени). О целесообразности в этих случаях психотерапевтического лечения пишет Е.Б. Гайворонская (1998).

В рамках синдрома предменструального напряжения описываются повышенная утомляемость, чувство усталости, раздражительность, головные боли, слезливость, эмоциональная неустойчивость, напряженность, демонстративность, усиление аппетита (повышенная потребность в сладкой пище), сужение поля зрения, нарушение зрения, головокружения (Frank R.T, 1931).

Возможны также спонтанные периоды плача и тревоги и/или депрессии, учащение суицидальных попыток, повышенная потребность во сне. Из числа собственно соматических симптомов — отечность вследствие задержки жидкости в организме, набухание и/или болезненность грудных желез, прибавка в весе, запоры, папулезная кожная сыпь, экзацербация хронических соматических заболеваний (Sondhu H.C., CohenL.M., 1989).

Помимо собственно гинекологических заболеваний, синдром пред-менструального напряжения довольно часто сопровождает психические заболевания, в частности, его проявления у женщин, ранее не имевших этого страдания, может свидетельствовать о возникновении какого-то, быть может маскированного, психического заболевания — например, малопрогредиентной шизофрении. Психологическая помощь и поддержка нередко оказываются не менее действенными, чем лекарственная терапия (Gath D, lies S, 1988).

Вследствие приема внутрь противозачаточных средств могут возникать гормональные пертурбации, выражающиеся в появлении депрессии, раздражительности, головных болей, похудания, «потери» сексуального чувства, тошноте, головокружениях.

Истерические расстройства чаще наблюдаются в 1 -м и 3-м триместрах беременности, чем во 2-м. При нежелательной беременности тревога и депрессия в 1 -м триместре. В 3-м — страх перед предстоящими родами и беспокойство, связанное с неуверенностью в нормальном развитии плода.

Беременность является фактором, который может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на состояние женской психики. В первом случае имеется в виду улучшение состояния больных неврозами (в частности истерией и алкоголизмом), смягчение протекания эндогенной депрессии.

Однако беременность может оказываться фактором, способствующим манифестации уже имеющихся психических расстройств. Может иметь место декомпенсация психопатии вследствие выявления беременностью неполноценности эндокринно-диэнцефальной системы, наступающая на 6—8 мес беременности без каких-либо видимых причин;

при этом состояние больных может улучшиться лишь через несколько месяцев после родов.

Возможно и первичное появление психических нарушений в период беременности, являющихся предвестниками эндогенных психозов, когда у больных возникают необоснованная тревога, беспокойство, боязнь нарушений сна. Возможны депрессивные состояния с суицидальными тенденциями. Развивающиеся на начальном этапе беременности реактивные депрессии в большинстве наблюдений прекращаются к 4—5 мес беременности даже в тех случаях, когда ситуация остается неразрешенной. Однако в том случае, когда имеют место выраженные психопатические черты характера, депрессия принимает затяжной характер, продолжаясь до конца беременности.

В течение всей беременности и в период кормления грудью следует избегать применения бензодиазепинов из-за опасности угнетения функции дыхания у новорожденного и возможности возникновения у него симптомов абстиненции. Прием лития прекращается на три месяца беременности, но позднее при необходимости может быть возобновлен; с началом родов препарат вновь отменяют. Матери, принимающие литий, не должны кормить младенца грудью. На протяжении всей беременности надлежит воздерживаться от использования ТА или нейролептиков, если нет чрезвычайных показаний их назначению.

Ложная беременность — возможность рецидивов. Все признаки, характерные для раннего срока беременности. Все быстро проходит после постановки диагноза. В некоторых случаях пациентки упорно продолжают настаивать на том, что они беременны.

Синдром кувады (couvade — фр. — высиживание яиц) — возникает у мужа в первые месяцы беременности жены: тошнота, слабость по утрам и часто — зубная боль. Держится несколько недель.

При выкидыше, особенно повторном, у половины женщин развивается депрессивное расстройство.

Медицинский аборт — перед ним чувство вины, ухудшение межличностных и сексуальных отношений. После вакуумного аборта в первой триаде беременности — негативные психические и социальные последствия отмечаются очень редко.

Нарушения настроения после родов Кратковременные эпизоды раздражительности, эмоциональная лабильность, беспричинные слезы, напряженность — это у впервые рожавших, у которых отмечалось предменструальное напряжение (Nott P.N. et al., 1976). Эти расстройства проходят спонтанно в течение нескольких дней. Однако через 2 нед после родов у 10—15% рожениц по­являются утомляемость и тревога, иногда выраженные фобические симптомы. Обычно это длится несколько месяцев, а у 4% — более года. Речь идет о послеродовой депрессии, легкой или умеренной степени тяжести. В этих случаях психологические и социальные меры обычно играют такую же важную роль, как и антидепрессанты. Послеродовые психозы

Один на пятьсот родов. Чаще у первородящих, страдавших в прошлом серьезными истерическими расстройствами, при наличии истерических расстройств в семейном анамнезе, у рожавших вне брака послеродовые психозы в течение первой и второй недели после родов, редко — в первые 2 дня.

Клиническая картина трех типов: острый органический, аффективный или шизофренический синдромы. Преобладают (80%) аффективные, особенно маниакальные. Любой из этих вариантов включает дезориентационные и другие органические симптомы.

Очень важно выяснить отношение матери к ребенку. При тяжелой депрессии мысли о том, что ребенок неполноценен, приводят к попытке убить младенца, «чтобы избавить его от будущих страданий».

При шизофрении мать может быть уверена в том, что ребенок ненормален или несет в себе зло — риск покушения на убийство ребенка и как при депрессиях — попытка к самоубийству.

При депрессиях ЭСТ или в менее неотложных случаях — антидепрессанты. При шизофрении — фенотиазиновые нейролептики. Если в течение нескольких дней нет улучшения, — ЭСТ+ фенотиазины.

Частота рецидивов депрессии составляет после повторных и последующих родов 15—20%. По меньшей мере у половины женщин, страдавших послеродовой депрессией, при шизофрении в дальнейшем развиваются депрессивные расстройства уже вне связи с родами (Protheroe С., 1969).

При менопаузе как психопатологические симптомы, так и личностные проявления невротизма, коррелируют с вазомоторными симптомами (приливы и потливость), но не с прекращением менструаций. Результаты клинических испытаний лечения эстрогенами разочаровывают. Представляется наиболее целесообразным такое лечение, которое оказывается эффективным независимо от того или иного периода жизни (Osborn М., 1984).

Климактерический синдром (преимущественно возникающий в возрасте 45—55 лет) представляет собой симптомокомплекс вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и нервно-психических расстройств, возникающих вследствие возрастного снижения функции яичников и функциональной недостаточности высших центров нейро-эндокринной системы. Выраженность психических нарушений зависит от тяжести и динамики соматовегетативных расстройств (приливов, симпа-тоадреналовых кризов и т.п.) и длительности течения климактерического синдрома. На раннем этапе могут превалировать истерические, или депрессивные, или астенические, или фобические, или паранойяльные расстройства. У больных с патологическим течением климактерия чаще всего наблюдаются истеро-ипохондрические расстройства, возможны сверхценные идеи ревности, идеи отношения (Тювина Н.А., 1991, 1994).

При климактерическом синдроме у мужчин отмечаются депрессия, апатия, мелднхолия, изредка психозы, могут появляться гюлиурия и зуд гениталии. Характерны утомляемость, слабость, боли в конечностях, запоры, рвота. Возможны приливы к лицу и груди, головная боль, потливость, сердцебиение. Нередко развиваются гиперестезия и эмоциональная лабильность.

Климактерическая депрессия -депрессия, впервые появившаяся в климактерическом периоде и отличающаяся глубиной аффективных расстройств, наличием витальных компонентов и суицидальных тенденций (Hole G., 1973). Если в возникновении депрессии существенную роль играет психогенный фактор, у больного может развиться чувство вины, однако соответствующие идеи самообвинения направлены не в прошлое, а в настоящее и будущее, поэтому к чувствам утраты и скорби присоединяются мысли о мрачной картине одиночества, страдания, материального неблагополучия. По миновании остроты переживаний в клинической картине вновь появляются вегетативно-сосудистые нарушения, потерявшие актуальность в период острого состояния. Если больные переключаются в своих переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, то происходит формирование ипохондрических расстройств.

Гистерэктомия возникновению депрессивных расстройств не способствует.

Операция стерилизации не влечет за собой развития существенных психических нарушений, сексуальные отклонения чаще улучшаются сознанием о проведенной операции. Встречаются не более чем в одном случае из двадцати (Cooper P.G. et al., 1982).

Инволюционный период со свойственными ему эндо-кринно-вегетативными сдвигами способствует выявлению диэнцефальной недостаточности, свойственной, например, некоторым психопатическим личностям: возникают мучительные приливы, ознобы, приступы сердцебиений, головокружений, обильной потливости, неприятных ощущений типа сенестопатий (Семке В.Я., 1971).


Каталог: uum -> uum-psixiatria -> 6%20курс%20тиб%20пед -> 6%20курс%20миллий -> адабиётлар -> материалы%20тренинга -> Лекции
Лекции -> Героиновый постабстинентный синдром
uum-psixiatria -> Общие вопросы синдромологии
адабиётлар -> Критерии психического здоровья (по воз)
uum-psixiatria -> Ташкентская Медицинская академия
6%20курс%20тиб%20пед -> Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин
6%20курс%20тиб%20пед -> Учебное пособие для студентов медицинских вузов 2007
адабиётлар -> Уровень реагирования по типу реакции "удовольствие-неудовольствие"


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница