1 соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга



страница2/17
Дата30.09.2017
Размер3.03 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Сердечно-сосудистые заболевания

К числу наиболее частых психически обусловленных функциональных сердечно-сосудистых расстройств относится функциональный кардиоваскулярный вариант психовегетативного синдрома и синдром Da Costa (1871).

В первом из этих вариантов имеет место сочетание большинства из ниже перечисленных расстройств (Jefferson J .W., Marshall J.P., 1983), чаще встречаются у женщин (Schepank H., 1987):

1) обострение осознавания сердечной деятельности; сердцебиения — обыкновенно преувеличенное осознование нормального пульса, 2) затруднение дыхания — как при нагрузке, так и в покое, часто упоминающееся иногда ощущение удушья. Боли в грудной клетке — колющие, режущие или тупые и длительные. Уменьшение толерантности при нагрузке, 3) утомляемость, истощаемость, потеря энергии, 4) потливость, 5) тремор, 6) головокружение, чувство легкости в голове, склонность к обморокам, 7) тревога.

«Возбужденное сердце», описываемое при синдроме Da Costa, включает сердцебиение, одышку, усталость и загрудинные боли.

Долгое время считалось, что эти расстройства носят характер соматогенных функциональных расстройств сердечной деятельности, однако в дальнейшем выяснилось, что в части случаев они представляют собой клиническое выявление пролапса митрального клапана (Kolb G.C., Brodie H.K.H., 1982; Kutorba Ch. et al., 1988), а в других — соматизированных депрессий при психопатиях, ипохондрических развитиях, циклотимии, вялом шизофреническом процессе. Однако знание этого обстоятельства не исключает необходимости поиска соматических экстракардинальных причин, которые могут быть истинными виновниками астенической симптоматики, боли в груди, гипервентиляции, тревоги и па+-ических расстройств.

В рамках психопатологических расстройств рассматриваются также гипертензия и гипотензия артериального давления. Этому есть много доказательств: например, большая распространенность 1-й из них среди авиадиспетчеров, чем в населении в целом (Cobb S., Rose R.M., 1973). Обзор психологических аспектов гипертензии представлен A.A.Mann (1986).

Так, при гипертонической болезни отмечаются головные боли, головокружения, повышенная ранимость, подавленное настроение, иногда с тревогой и страхом, слезы, астения, снижение активности и работоспособности, нарушение сна; симптоматика носит непостоянный, ундулирующий характер. Психотерапевтические мероприятия на ранней стадии болезни здесь дают разительный эффект.

Что же касается длительного течения гипертонической болезни в случаях, когда своевременное лечение проведено не было, то здесь выделяют 4 варианта психосоматического развития: «чистый» астенический вариант, астено-обсессивный, астено-ипохондрический и эксплозивный (Еремеев М.С., 1974). В ряде случаев юношеской астенической несостоятельности вегетативные расстройства могут приобретать пароксизмальный характер с внезапным появлением резкой бледности или покраснения лица, пота и озноба, учащения пульса и повышения артериального давления (возможность ошибочного диагностирования юношеской гипертонии),

Гипотония — понижение артериального давления, гипотензия. Нижней границей нормального систолического давления принято считать ,100-105мм рт. ст., диастолического 60—65 мм. рт. ст. Основными психопатологическими симптомами гипотонии являются: 1) астено-адинамический, 2) астено-депрессивный, 3) тревожно-депрессивный, 4) аффективно-неустойчивый, 5) склонный к ипохондрической фиксации, 6) с расстройством сознания, 7) галлюцинаторный, 8) параноидный.

При хроническом ревматизме у больных отмечаются неустойчивость настроения, беспричинная тревога, преходящая депрессивность, напряженность, страхи, ипохондричность, раздражительность, несдержанность, плаксивость, истощаемость интеллектуальных функций, снижение памяти, психосенсорные расстройства.

Возникающие при ревматизме фобии имеют своим содержанием «страх за сердце, страх за жизнь» (Скворцова Е.К., 1958). Здесь нет широкого ассортимента сменяющих друг друга навязчивых опасений, как это бывает, например, при психастении, не вырабатывается никакого ритуала защиты, их эмоциональная насыщенность становится постепенно все менее яркой (Сухарева Г.Е., 1974). Наряду с типичными навязчивыми состояниями встречаются и насильственные явления, не переживающиеся больными с полной аффективностью или вообще не сопровождающиеся неприятными эмоциями (Озерецковский Д.С., 1950;AllertM.L.,MeyerJ.E., 1958).

У всех больных ревматоидным артритом, обследованных М.А.Цивилько и соавт. (1999), были выявлены психические нарушения. Ведущее место среди них занимала астеническая симптоматика с повышенной утомляемостью, слабостью, особенно по утрам и в первую половину дня, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость. Ее особенности определялись тяжестью и длительностью заболевания, выраженностью клинической картины в периоды обострения и результатами проводившейся терапии.

Существенное место в клинической картине психических нарушений занимала также аффективная патология в виде депрессии с тревогой, обидчивостью, плаксивостью, идеями самообвинения, касавшимися несвоевременного обращения к врачу, неточным выполнением его рекомендаций, чувством вины перед родственниками в связи с инвалидизацией и ограничением трудоспособности, сложностью или невозможностью выполнения обязанностей по дому. Больные считали себя «обузой» для близких, нередко у них возникали мысли о безвыходности своего положения.

Некоторые обследованные пациенты обвиняли в своем состоянии врачей, родственников за то, что лечение было начато несвоевременно и проводилось неправильно, врачами якобы недооценивалась тяжесть заболевания и т.д. Поскольку существенное место в клинической картине психических нарушений у ряда больных занимала ипохондрическая фиксация на своем состоянии, она усугубляла недоверие к врачебным рекомендациям и заставляла искать новые нетрадиционные методы лечения, обращаться к «колдунам», «знахарям», «экстрасенсам» и пр. Больные верили им больше, чем врачам, безукоризненно выполняя их рекомендации.

Понятие мозгового ревматизма включает сосудистые формы, ревматические менингоэнцефалиты, арахноидиты, энцефаломиелиты, острые и затяжные ревматические психозы, эпилептиформный синдром.

Хронические ревматические психозы обычно текут рецидивирующе. В первых приступах преобладают делириозные или сумеречные расстройства сознания, в последующих — депрессивные, маниакальные, галлюцинаторно-бредовые или галлюцинаторные расстройства. У молодых больных одновременно развиваются психопатоподобные симптомы, у более зрелых — психоорганические расстройства (Дворкина Н.Я., 1975; Шумский Н.Г, 1988).

Стенокардией и ишемической болезнью сердца чаще заболевают лица, представляющие собой либо «коронарный» тип личности (крайняя степень подавления внутренних побуждений, что приводит к постоянному эмоциональному напряжению; самопобуждение к интенсивной деятельности, с развитым чувством ответственности, способностью контролировать свои эмоции) (Dunbar F., / 1948), либо «сизифов» тип (с постоянным стремлением к достижению '•' поставленной цели, настойчивостью в соревнованиях, стремлению к продвижению, привычкой к ускорению жизненного темпа, отсутствием удовлетворения от завершения работы и неумением отдыхать (Arlow L, 1945); либо поведенческий тип «А» (боязливо-ажитированный, тип «простой зависимости», пассивного переживания болезни, при которой пациенты в своих проявлениях и своем поведении непосредственно про­являют свою потребность в симбиотическом «цеплянии», уходе и роли больного (Friedman М-, Rosenman R, 1959, 1986; BrautigamW, 1978)).

Для этих больных более характерны во внеприступном периоде страх и тревога, внутреннее напряжение, особая открытость, незащищенность, эмоциональная лабильность, тревожные сны с устрашающими сновидениями, ранними пробуждениями. Нередко отмечается постоянное глубокое, но молчаливое беспокойство, состояние боязливости и тревоги. Легко возникают астенические, истерические или эксплозивные реакции. Нередки фобические состояния: кардиофобия с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним.

Во время приступа чаще всего возникает чувство выраженного страха, сопровождающееся либо адинамией с опасениями сделать любые движения, либо двигательным беспокойством со стремлением встать и ходить (Коркина М.В., Иванов Вл., 1988). По данным А.Б.Смулевича (1994), психогении составляют 84% всех психических расстройств, формирующихся у больных ИБС, речь идет о реакциях на стресс, обусловленный соматическим заболеванием. Ипохондрическая фиксация на особенностях своих ощущений может затруднять лечение.

Диагностируя стенокардию, надо помнить, что аналогичные клинические картины могут возникать и при несосудистых заболеваниях (табл. 1 )(поМ.Гельдеруи соавт., 1997).

Та бл и ца 1


Причины нетипичной для стенокардии боли в грудной клетке

Система

Нозология

Патология костно-мышечной системы
Патология нервной системы

Патология легких
Патология желудоч но-кишечного тракта

Сердечно-сосудистая патология

Остеохондроз, включая синдром Титце, по­вреждение мышц или связок, судороги меж­реберных мышц, бурсит или тендовагинит

Разрыв шейного межпозвонкового диска, шейный артрит

Пневмоторакс, плеврит (вирусный и др.), трахеобронхит, новообразования в легких



Ущемление грыжи, язвенная болезнь, холецистит

Стеноз аорты, идиопатический гипертрофи­ческий субаортальный стеноз, пролапс мит-рального клапана,перикардит

Исследование Liljefors и Rahe коронарной болезни сердца у близнецов показало, что те, которые были более серьезно больны, отводили работе больше времени, были менее способны пользоваться свободным временем, имели больше конфликтных отношений дома. Эти авторы высказывают мнение, что наиболее важная переменная величина — это способ восприятия индивидуумом своей работы и других аспектов жизни. Те, кто получает удовлетворение и удовольствие от работы и домашней жизни, обычно не так подвержены коронарной болезни сердца, несмотря на работу и конфликты.

Принимается как постулат то, что при стрессе высвобождение адре-ногитического катехоламина и глюкокортикоидов увеличивает потребность миокарда в кислороде. В случае нормального сердца эта потребность удовлетворяется усилением коронарного кровотока, но при коронарном атеросклерозе кровоток не усиливается, что ведет к кислородному голоданию миокарда, истощению в сердце запасов магния и калия и увеличению содержания натрия благодаря действию надпочечных глюкокортикоидов. Сердечное голодание еще более усугубляется, а это создает порочный круг, ведущий к конгестивной недостаточности (Kolb L.C.,BrodieH.K.H., 1982).

Все традиционные факторы риска заболеваний коронарных артерий — тучность, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, гипертензия имеют значительный поведенческий компонент. При сравнении монозиготных близнецов тот из них, у которого имеется ИМ, отличается большей психологической реактивностью в стрессирующем психологическом интервью (Eliot R.S., 1987).

Уже в предыдущем столетии при прогрессирующих сердечно-сосудистых заболеваниях врачи наблюдали функционально зависимые психические отклонения (странности) — такие, как боязливо-депрессивные и дисфорические расстройства настроения, так же как и психоорганические расстройства работоспособности вплоть до выраженных психозов.

Эти картины болезни позже были обозначены как «психозы кровообращения» или как неспецифические симптоматические психозы экзогенного типа. Этиопатогенез остается, однако, неясным.



Острая фаза инфаркта миокарда

Тревога, депрессия, делирий, реакция отрицания; волнение, гнев, страх и другие сильные эмоции могут ускорить развитие дискомфорта, который больной ощущает во время физических нарушений. Страх и боль могут проходить вместе с выздоровлением от острых приступов закупорки.

Психические расстройства при инфаркте миокарда складываются из трех компонентов: 1) более или менее сильных состояний страха (65— 80% больных), 2) тяжелой депрессии (около 30% больных) и 3) поведенческих расстройств (около 20% больных). Отношение больного к собственному заболеванию характеризуется двумя противоположными тенденциями, изменяющимися в процессе болезни: гипернозогнозией с высокой значимостью переживания телесного неблагополучия и гипо-нозогнозией с нивелировкой этой значимости.

Характерна следующая динамика психических расстройств. В первый день после инфаркта появляется страх (тем более сильный, чем хуже прогноз). Ко второму дню -анозогнозия. КЗ—4-му — депрессия. Эти явления продолжают держаться в течение последующих 3 нед — в различной степени выраженности в зависимости от того, к какой из указанных выше групп относится данный больной (Cassem W.A. et al., 1971 ;FroeseA.P.etal., 1974).

Депрессия часто не распознается: она не «шумливая», больной томится, мимика и жесты заторможенные, оцепенелые, интересы отсутствуют характерно стремление к уединению (Kuhle К., Gaus E., 1986). Признаки выраженной депрессии, возникшие после инфаркта миокарда, становятся значимым прогностическим фактором летального исхода, сопоставимым с такими факторами риска, как степень недостаточности кровообращения и предшествующие инфаркты миокарда в анамнезе. Депрессия у мужчин в продолжение 24 ч после инфаркта в значительной степени повышает риск ранней смерти, повторных инфарктов, остановки сердца (Silverston РИ., 1987). Риск смерти в течение 6 мес после инфаркта миокарда увеличивается в связи с присоединением депрес­сии в 3—4 раза (Frasure-Smith N. et al., 1993), необходимостью коррекции ситуаций, вызывающих тревогу при выписке из стационара. Однако высокий нейротизм (нозофобия, депрессии, соматизация, гипервентиляция, панические атаки, нозофобия, ипохондрия) делают пациентов более склонными преувеличивать незначительные телесные симптомы (Katon W. et al., 1988). Пациенты с психиатрической патологией выявляют менее благоприятные результаты в контексте социальной адаптации, а также последующей смертности и болезненности. В последующие 4 мес в систематической реабилитации нуждаются 88% больных, перенесших инфаркт; 58,5% больных сталкиваются с тяжелыми психосоциальными проблемами, здесь нужна помощь реабилитационной бригады, в которую в развитых странах включают психиатров, психологов, социальных работников (Cay E.L. etal., 1975, 1976).

В том случае, если инфаркту миокарда предшествуют алкогольные или наркоманические эксцессы, в клинической картине уже в первые дни после инфаркта возможны психические расстройства экзогенного типа: помрачение сознания с оглушением разной степени, эпизодами спутанности, делириозными, галлюцинаторными, конфабуляторно-бредовыми расстройствами (Торба В.А. и соавт., 1988; Чуркин Е.А., 1988).

Оставшиеся в живых после остановки сердца при инфаркте миокарда могут страдать нарушением когнитивных функций, часто проявляющемся в форме изменений личности, что можно ошибочно интерпретировать как эмоциональную реакцию на заболевание (Reich P. et al., 1983).

Психотерапевтическое вмешательство во время фазы стационарного лечения также может способствовать уменьшению смертности (Cassem W.A., Hackett T.P, 1971). Во время фазы лечения после стационирования показательно сокращаются рецидивы и другие осложнения коронарных заболеваний (Ibrahim et al., 1974; Rahe R.H. et al., 1975).

Когнитивноповеденческая терапия часто дает хороший эффект при лечении тревоги и гипервентиляции. При депрессивном расстройстве следует применять антидепрессанты. Поведенческая терапия помогает больным со стенокардией вновь обрести уверенность в себе. При этом необходимо учитывать, что неудовлетворительные или ошибочные знания о заболевании являются препятствием в процессе реактивации физического состояния после сердечных приступов (Meland G., 1988). У многих больных по возвращении домой из стационара отмечается депрессивная симптоматика (усталость, бессонница, снижение способности к концентрации внимания и чрезвычайная обеспокоенность, настороженность в отношении соматических симптомов.

Большей частью рано у них появляется фиксация на соматической патологии, так что пациенты связывают с успехом операции все надежды, рассматривая ее как «психосоциальное вмешательство» в общий гомеостаз своей жизненной установки.

Пациенты с врожденным или приобретенным пороком сердца отличаются от пациентов, подлежащих операции по поводу коронарного сердечного заболевания тем, что в последнем случае речь идет о пациентах с остро развившейся стенокардией или недавно перенесенном инфарктом. Коронарные больные переносят (точнее, переживают их заболевание как нечто чуждое, даже как что-то «враж­дебное» («Я — дистон»).

Особый раздел психопатологии соматогенных психических расстройств составляют психические нарушения при пороках сердца (Ковалев В.В., 1974). Диагнозы соответствующих расстройств — от астенических реакций до психотических состояний. Здесь возможны неврастеноподобная симптоматика в виде раздражительного, неустойчивого состояния, не резко выраженные вегетативные нарушения. В другой группе больных (особенно детей дошкольного и младшего школьного возраста) — возбудимый вариант астенического состояния. У третьей — аффективные неврозоподобные нарушения (тревожные страхи, пониженное настроение), подчас сочетающиеся с общей вялостью и мышечной слабостью. Возможны церебрастенические состояния и выраженные диэнцефально-вегетативные нарушения.

В некоторых случаях неврозоподобные расстройства протекают в виде припадков, приближающихся к паническим атакам или дизэстези-ческим кризам.

Характерна вегетативная дисфункция — либо с преобладанием парасимпатического (склонность к брадикардии, экстрасистолам и усиленная перистальтика кишечника) либо с преобладанием симптоматического тонуса.

Наибольшие трудности для лечения представляют ипохондрические неврозоподобные расстройства. Существенно легче в связи с появлением ноотропов и расширением спектра психогенных стимулирующих средств (магне В-6; глицин, стимулирующие антидепрессанты) стало ведение больных с астено-адинамическими, астено-апатическими и гипостеническими состояниями.

Часто встречаются у таких больных головные боли, расстройства сна, невротические реакции депрессивного и ипохондрического типа, личностные особенности тревожно-мнительного или истерического склада, реакции как псевдоэйфорические, так и кардиофобические.

В особо тяжелых (в соматическом отношении) случаях возможно развитие психоорганического (энцефалопатического) синдрома вплоть до приступов диэнцефальной эпилепсии. Возможны также обусловленные недостаточностью кровообращения психотические состояния: психомоторное возбуждение, тревога и страх — как кратковременные, так и затяжные, длительностью до двух месяцев. В стадии нарастания гипоксии возможно появление эйфории. В лечении этих расстройств наряду с нейролептиками и антидепрессантами предусматривается устранение факторов, обостряющих сердечную недостаточность, уменьшение объема сердечной нагрузки, усиление миокардиальной сократимости, контроль жидкостного баланса, снижение постнагрузки (Любимов Л., 1996а,б).

Психические расстройства при пороках сердца характеризуются преимущественно неврастеноподобными расстройствами, при которых повышенная раздражительность и несдержанность сочетаются со сравнительно легко возникающей истощаемостью, слезливостью, склонностью к гипотимическим сдвигам настроения. При врожденных пороках сердца неврозоподобные расстройства обнаруживаются уже в раннем детстве, характеризуются преобладанием физической астении над психической, недостаточностью «чувства» и «сознания» болезни, отчетливой физиогенностью, частотой вазовегетативных расстройств и неврологической диффузной микросимптоматики.

Больным с приобретенными пороками сердца более свойственны гипотимический фон настроения с оттенком тревожности, периодические ипохондрические и кардиофобические эпизоды, связанные с изменениями сердечной деятельности, общая «кардиофобическая» окраска переживаний, ночные и утренние головные боли, обусловленные венозным застоем в головном мозгу, преобладание вазовегетативных раcстройств, поверхностный сон с ранними пробуждениями по утрам (Ковалев В.В., Белов В.П., 1967).

При тяжелых пороках сердца с выраженной недостаточностью могут возникать кардиогенные психозы с синдромами расстроенного сознания, дистимией, тревогой и страхами. В стадии нарастания гипоксии возможно появление эйфории. Прогностически неблагоприятным признаком является развитие апатико-абулического синдрома.

Особого внимания заслуживает вопрос о психических расстройствах при пролапсе митрального клапана. Многие кардиологи и терапевты убеждены в том, что таковые отсутствуют. И действительно, во многих конкретных наблюдениях как у детей, так и у взрослых соответствующие расстройства не определяются. Однако по современным эпидемиологическим данным, у больных с паническими атаками, встречающихся у населения в 4—17% наблюдений, в каждом втором случае диагностируется пролапс митрального клапана. Здесь характерны социофобии, агорафобия (боязнь открытых пространств), расстройства, сопровождающиеся чувством тревоги и острым ощущением страха, возможны биполярные аффективные расстройства (CholobyK-.ZiodyG., 1988, и др.).

Несомненная неблагоприятная динамика выявляемых расстройств наблюдается в случаях присоединения добавочной патологии.

Заболевания органов дыхания

Одышка может иметь психологическое происхождение: например, гипервентиляция, связанная с тревожным расстройством.

Хронический бронхит часто сопровождается тревогой и депрессией (McSweeney A.G. et al., 1982). В настоящее время все более широко внедряются программы реабилитации для пациентов с заболеваниями органов дыхания, предусматривающие физическую тренировку и применение методов поведенческой терапии (Make B.G., 1986).

Психосоматический генез бронхиальной астмы весьма дискуссионен (Р.Н.Кпорр). Так, среди факторов, имеющих значение в ее развитии, лишь 30% относят к эмоциям, 40% — инфекциям и 30% — к аллергии. При исследовании методом MMPI наиболее значительными оказываются такие показатели, как депрессия, истерия, ипохондрия. Характерна также низкая самооценка, снижение уровня социальных контактов, эмоциональные трудности, включающие проблемы энергии и самоуверенности. Изоляция больных детей от родителей способствует уменьшению числа приступов астмы, по крайней мере, вначале. Субъективные симптомы составили 5 кластеров: паника-страх, раздражительность (возбудимость), гипервентиляция-гиперкапния, бронхиальная обструкция, утомляемость (астения). Собственно психотические расстройства при бронхиальной астме в настоящее время не встречаются

В прошлом (Случевский И.Ф., J957) описывалась пароксизмальнля форма (с сумеречными кратковременными состояниями неясного сознания, напоминающими эпилептические) и депрессивно-параноидная форма (после периода частых астматических приступов), длительностью до 4 мес, но всегда заканчивающаяся выздоровлением. Как и при других психосоматических расстройствах, при характеристике личностного преморбида часто отмечались черты алекситимии (отсутствие слов для описания ощущений). При этом более выраженным симптомам личностных расстройств сопутствовала экзацербация болезни.

Касаясь перечня методов лечения бронхиальной астмы, упомянем психотропные препараты (наибольшая эффективность в случаях вегетативных расстройств и симптомов клинической депрессии), психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная терапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение. В противном случае их эффективность не превышает тех, которые даны как простые советы и поддержка (Гель-дер М. и соавт., 1997).

В связи с нарастающей частотой заболеваемости туберкулезом остановимся подробнее на психических нарушениях при этом заболевании. Здесь характерны астения, раздражительность, плаксивость, головные боли, сонливость, вялость, падение интереса к окружающему, уменьшение инициативности. Характерны отсутствие критического отношения к заболеванию и поведенческие расстройства с алкогольными эксцессами. Возможны спутанность сознания, а также хронически протекающие аффективные и бредовые синдромы. При длительном течении болезни возможны стойкое снижение интеллекта, эпилептиформные припадки, корсаковский синдром (Таришка И., Шумский Н.Г, 1988, и др.).

Желудочно-кишечные расстройства

В современной немецкой психиатрии у многих из этого контингента больных принято выделять психосоматическую готовность, конституциональные особенности, обусловливающие «иррадиацию» психического напряжения в соматическую сферу: исчезновение при возбуждении и нагрузке аппетита, появление дурноты, поноса, сильных позывов на мочеотделение. В последующем, в случае продолжения психического травмирования у этих лиц возникают психосоматические заболевания — язва желудка, двенадцатиперстной кишки, язвенный колит и др. Пораженная часть может быть почвой, на которой возникают навязчивая тошнота, нервная анорексия и некоторые др.

По М.В.Коркиной и В.В.Марилову (1998), ведущим механизмом развития психосоматического заболевания является формирование (через этап психосоматических реакций) моно- и полисистемных психосоматических циклов, ответственных за образование первичных и вторичных психосоматозов в рамках единого психосоматического континуума. На фоне невротической депрессии вначале формируется первичный психосоматоз, в котором происходит количественное увеличение психосоматической патологии в рамках единой пораженной системы. В дальнейшем по мере трансформации моносистемного психосоматического цикла в полисистемный (за счет феномена «послестрессовой психосоматической беззащитности») формируется вторичный психосоматоз, включающий психосоматическую патологию других органов и систем.

Обращает на себя внимание отмечаемый в последние годы рост психосоматических расстройств: за 3 года более чем в три раза (Фирсо-ва С. П,, и соавт., 1986).

Однако в случаях, диагностируемых как globus hystericus, нередко выявляется патология механизмов пищевода, осуществляющих процесс глотания (Delahunty G.E., Ardran G.M., 1970).

Прогноз при абдоминальной боли, вызванной психологическими причинами, неопределенный, но у некоторых она становится хронической (Drossman D.A., 1982). Внешний вид и состояние больных язвенной болезнью чаще выражается в астенической конституции со свойственными последней расстройствами вегетативной нервной системы с преобладанием повышенного тонуса парасимпатической нервной системы с цианозом кистей и влажностью ладоней, усиленным потоотделением, выраженным красным (реже — белым) дермографизмом, температурными аномалиями. Такие больные очень впечатлительны, эмоционально неуравновешенны, иногда капризны. Вместе с тем они активны, амбициозны и старательны, некоторые из них отличаются выраженной зависимостью и фрустрированностью от окружения и внешней поддержкой.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки более распространена в периоды, когда население подвергается интенсивному воздействию внешних стрессоров. «Целесообразность применения специфического психологического лечения при пептической язве не доказана, так как нет данных, свидетельствующих о том, что оно приносит ощутимую пользу в подобных случаях» (ГельдерМ: и др., 1997).

Особого внимания заслуживают больные с ипохондрическими расстройствами, все внимание которых сосредоточено на мнимом заболевании тогда как признаком, свидетельствующим о динамике истинного заболевания, внимания не уделяется вовсе. Аналогичная ситуация возникает и у психически больных с фанатичной схваченностью: нам известен случай гибели на операционном столе больного с прободной язвой желудка, который, зная о язвенном заболевании, не уделял ему никакого внимания.

Тем не менее тревога, злость, чувство вины и стыда у других больных усиливают желудочную активность. В большинстве работ указывается на связь между стрессовым событием и дуоденальными изменениями и менее определенной связью с язвой желудка. Пептическая язва вдвое чаще распространена у авиадиспетчеров по сравнению с общей популяцией. Установлено, что конфликтная ситуация может принимать всевозможные психодинамические конфигурации, но имеет тенденцию быть связанной с подавляемой враждебностью, чувством обиды, вины или страха пассивности (бездеятельности) (Cheren S., Ed., 1989). Помимо этого, многие авторы указывают на значимую связь между депрессией и изъязвленностью. Т.А.Дорохова (1996) вообще рассматривает дебют язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки как пси­хосоматический эквивалент реактивной депрессии.

С возрастанием вероятности развития пептической язвы корригируют и такие факторы риска, как опухоль желудка, резекция кишки, алкогольный цирроз, хроническая ренальная недостаточность, хронические легочные заболевания, прием аспирина (особенно в сочетании с алкогольсодержащими напитками; чаще язвенная болезнь развивается у мужчин).

Наряду со специфическим противоязвенным лечением здесь показано применение трициклических антидепрессантов в комбинации с транквилизаторами с целью купирования тревожной депрессии, напряженности и расстройств сна.

И.Ф.Случевским (1997) описаны психозы при язвенной болезни, при которых на фоне астенизации возникают депрессивно-параноидные расстройства. Очень характерно для этих больных, что соматические галлюцинации локализируются в области желудка и больные высказывают ипохондрические идеи, связанные с галлюцинациями. Нам таких больных видеть не приходилось. Возможно, речь идет о развитии язвен­ной болезни у больных шизофренией. При язвенном колите имеют место утонченная (изысканная) сенситивность и легкая ранимость. Многие из пациентов подозрительны, недоверчивы, и реагируют неблагодарностью или внешней( лоском, видом) отстраненностью и дистанцированием от реального или воображаемого урона (причинение боли). Наиболее общий признак, им присущий, выражается зависимостью от ключевой фигуры, обычно матери или замещающего. Пациенты обнаруживают выраженное желание в получении значительного количества базового орального поступления (любви, внимания, поддержки), и испытывают трудности в формировании взрослого чувства. Они часто конформны и покладисты, чтобы не прерывать связь, в которой нуждаются (Cheren S., Ed., 1989).

В ряде исследований сообщалось о наличии психиатрических симптомов у пациентов с язвенным колитом. Здесь возможны психотические и непсихотические депрессии, шизофрения с параноидными галлюцинациями или депрессивными признаками, параноидные состояния и органические психозы или делирии, связанные с применяемыми препаратами метаболичаские расстройства и осложнения вышеперечисленного. Engel (1955) сообщал о двух из 38 пациентов, у которых развилась психотическая депрессия одновременно с развитием колита. В этой связи он высказал мнение о том, что депрессия находится в ответной близкой связи с психобиологическими состояниями, которые делают предрасположенных пациентов более уязвимыми к атакам колита. На основе ряда приведенных исследований заключается, что язвенный колит — «комплексное биологическое состояние, которое развивается у предрасположенных индивидуальностей, как следствие выдуманной или реальной потери объекта». Установлено, что выраженность депрессии коррелирует с выраженностью колита, при том, что указывается на депрессию как вторичную относительно колита.

По утверждению R Alexander (1950), колит развивается «когда пациент оказывается лицом к жизненной ситуации, которая требует решительных действий, для совершения которых пациент чувствует неподготовленность». При относительной специфичности личностных реакций превалируют ощущения беспомощности, безнадежности и подавленности с безысходностью (отчаянием). Указывая на то, что вышеперечисленные чувства сопровождают большинство заболеваний, Weiner (1970) характеризует эти состояния как представляющие собой «недостаток адаптационной способности психологического функционирования». Значение психотерапии подчеркивается в лечении язвенного колита, с выделением долгосрочной, аналитически ориентированной терапии, использование которой дает наиболее ощутимые результаты с длительными ремиссиями. Среди всевозможных факторов: пациента, терапевта и соответствия одного другому, комбинация из пациента, способного доверять и надеяться, и заинтересованного с одной стороны и сопереживающего (эмпатического) и оптимистично настроенного терапевта, с другой стороны, обсуждается как ощутимая (существенная) сила, способствующая соматическому и психологическому улучшению.

Впрочем, современные английские авторы (Гельдер М. и др., 1997) полагают, что какие-либо научные доказательства реальной роли психологических или социальных факторов в возникновении неспецифического язвенного колита или в провоцировании его рецидивов отсутствуют. Многим больным приносят пользу сообщаемая информация и оказываемая поддержка, но не более сложное психологическое лечение (DrossmanD.A., 1986).

Эффективной лекарственной терапией при синдроме раздраженного кишечника не существует, но оказание психологической помощи и применение методов поведенческой терапии во многих случаях позволяют уменьшить чрезмерную тревогу или постепенно преодолеть нетрудоспособность (Ford M.G., 1986).

При терминальном илеите (болезнь Крона) убедительные данные о том, что психопатологические факторы способствуют возникновению или рецидивам, отсутствуют. Тем не менее психопатологическая симптоматика весьма вероятна (Helzler G.E. et al., 1984). Самочувствие и прогноз улучшаются после хирургического, противовоспалительного и гормонального лечения. Психотерапия и психиатрические подходы аналогичны применяемым при язвенном колите.

Типичным нарушением при заболеваниях печени является астеническая симптоматика, которая иногда может быть первым проявлением болезни. Физическая слабость, вялость и разбитость часто возникают уже с самого утра и постепенно во все большей степени сопровождаются вегетативными нарушениями. Типичны нарушения сна с сонливостью днем и бессонницей ночью. Внезапно возникающие приступы сонливости напоминают нарколепсию и нередко являются первыми симптомами развивающегося в дальнейшем психоорганического синдрома. Наблюдаются также дистимия, страх, тревога, иногда бурные эмоциональные реакции. С утяжелением общего состояния учащаются и усиливаются приступы тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. При утяжелении основного заболевания нарастают психоорганические расстройства вплоть до комы. Психопатоподобные расстройства проявляются в чрезмерной обидчивости, подозрительности, пунктуальности, ворчливости, требованиях к себе особого внимания, склонности к конфликтам, эксплозивности (Коркина М.В., Иванов Вл., 1988). Своеобразные астено-депрессивные расстройства, напоминающие отдельные этапы динамики «органических» психопатий, описаны при «малой» недостаточности печени («скрытой гепатопатии»).

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова—Вильсона) — заболевание, характеризующееся нарушением обмена меди, более характерное для молодого возраста. Выражается в экстрапирамидных расстройствах, комбинирующихся с циррозом печени на основе энзимопатии с уменьшением церулоплазмина, приводящие к усиленному депонированию меди в моче и в печени.

Характерны локальный мозговой психосиндром, выражающийся в слабости и расторможенности влечений, утрате побуждений и интересов, эмоциональном обеднении, более поздно присоединяющейся деменции. В пубертатном периоде чаще отмечается вариант Вильсона:

субхроническое начало с паркинсоноподобным синдромом с расстройством артикуляции и насильственным плачем, смехом — в комбинации с торсиодистонным или хореатически-атетозньш синдромами. Характерны оцепенение, гипокинезия, скандированная речь, нистагм. Облегчает диагностику появление медного кольца вокруг зрачка — синдрома Кайзера—Флейшера.

Позже начинается форма Вестфаля—Флейшера: неуверенность движений, тремор вплоть до сильнейших двигательных подергиваний, расстройства артикуляции, икота. Появляются гиперкинезы, контрактуры, эпилептиформные припадки, сознание спутанное, амнезия, органическая деменция, маразм. Течение обычно шубообразное или хроническое, однако в весьма различном темпе.

Пирамидные знаки большей частью отсутствуют, что дает возможность отвергнуть диагноз рассеянного склероза: отсюда еще один диагноз, характеризующий настоящее заболевание: «псевдосклероз».

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях принято рассматривать в рамках неспецифической реакции организма на экстрацеребральную катастрофу (Bonhoeffer К., 1910, 1912). Наряду с многообразием психопатологических синдромов при симптоматических психозах одной и той же этиологии (см. работы В.Н.Белоусовой, В.А.Гиляровского, С.Н.Давиденкова, А.Н.Молохова, А.А.Перельмана, В.А.Ромасенко, Т.П.Симеон, И.Ф.Случевского) имеет место общность психопатологических проявлений различных экзогений вне зависимо­сти от нозологической принадлежности последних.

Осевым симптомом экзогенных психозов является нарушение сознания. Наряду с описанными К. Bonhoeffer экзогенными реакциями (делирий, эпилептическое возбуждение, сумеречное сознание, аменция, галлюциноз) могут возникать кататоноподобные, параноидные и депрессивные синдромы. Возможны состояния психомоторного возбуждения.

Инфекционный гепатит, грипп и бруцеллез — затяжные депрессивные расстройства, степень выраженности которых зависит не столько от тяжести заболевания, сколько от преморбидной аномальностп (Whitlock F.A.-, 1982). Однако при острой и хронической формах бруцеллеза появляются головные боли, общая слабость, раздражительность, быстрая утомляемость, чувство страха, тревоги, иногда психотическио расстройства. Возможны невралгии, радикулиты, артралгии и миалгии. После инфекций отмечаются физическая истощенность, анемичность. На этом фоне резко снижается работоспособность. Быстро нарастает утомление, в связи с чем следует отказ даже от самой легкой работы. Характерны трудности сосредоточения, снижение памяти (в том числе на прошлое), подавленное настроение с оттенком безразличия и безрадостности, абулия, безынициативность, замедленное мышление, ответы с задержкой, односложные.

Вовремя принятые терапевтические меры по отношению не только к основному заболеванию, но и к психическим нарушениям определяют исход заболевания, а нередко и жизнь больного (Авруцкий Г.Я., НедуваА.А., 1988).

По Ю.Ф. и Б.Ю- Приленским (1996), при инфекционных и воспалительных заболеваниях с затяжным и хроническим течением чаще наблюдаются неврастенический (гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический), астено-вегетативный, астено-депрессивный, астено-ипохондрический и истерический синдромы. Субпсихотические синдромы включают гипнагогические психические расстройства — ментизм, галлюцинации, психосенсорные и вестибулярные расстройства, делирий, оглушенность и преходящие проявления апатии, абулии, адинамии. В рамках психопатических синдромов — эксплозивный, истерический, ипохондрическое развитие личности. Более редкими являются психотические расстройства — нарушения сознания, галлю-цинаторно-параноидные и эмоционально-волевые.

При почечных заболеваниях выделяют типичные и атипичные ней-рогенные психозы (НакуА.Г, Герман Г-Н., 1981). К первой группе относят психотические проявления с преобладанием синдромов измененного сознания (оглушенность, делирий, аменция) и астении, ко второй — психозы с эндоморфной и органической симптоматикой.

Астено-невротический вариант чаще проявляется в виде раздражительности, лабильности настроения с жалобами на периодические головные боли, тяжесть в голове, тупые боли в поясничной области, утомляемость и другие неприятные ощущения. Речь идет о больных с хронической почечной недостаточностью в стадии компенсации или субкомпенсации. При ухудшении соматического состояния больные становятся более истощаемыми, много времени проводят в постели. Возможно усиление депрессии, вплоть до появления суицидальных мыслей. По мере нарастания уремической интоксикации, на грани перехода в оглушенность, наступает своеобразное дремотное состояние с различной степенью выраженности онирическими проявлениями — от кошмарных яоких сновидений и иллюзорных восприятии до дериализационных феноменов и гипнагогических переживаний.

Астено-невротический вариант развивается на фоне соматической декомпенсации. Его основные клинические проявления зависят от интенсивности и тяжести уремического токсикоза и выражаются в адинамии, крайне замедленном темпе психических процессов. Астено-вегетативный вариант наблюдается у больных, перенесших состояние глубокой и продолжительной оглушенности. От предыдущих он отличается более сложной структурой и тенденцией к затяжному течению.

Делириозная симптоматика развивается при уремической стадии заболевания и протекает на фоне оглушенности, выраженной физической слабости. Тяжелой формой психических нарушений при почечной патологии является аментивное расстройство сознания (острая спутанность, двигательное возбуждение и расстройство мышления). Психическое состояние больных с синдромом •оглушенности вследствие уремической интоксикации характеризуется преимущественно нарушением спонтанности; отмечается повышение порога реакции на окружающие раздражители и резкое ограничение объема внимания; происходящее вокруг больные воспринимают неотчетливо, не могут установить несложные связи и отношения между простыми фактами.

Уремия вызывает острый органический психопатологический синдром, характеризующийся сонливостью и мерцающим сознанием; примерно в 1/3 случаев бывают эпизоды нарушенного поведения. Иногда поражается и интеллект (Osberry G.W. et al., 1982).

При хронической почечной недостаточности примерно у половины больных возникают такие синдромы, как тревога и депрессия, повышается риск самоубийства. В урологических отделениях к психиатру обращаются за помощью в основном при расстройствах настроения и в случаях, когда больного приходится уговаривать дать согласие на лечение и при поведенческих расстройствах. Для больных, лечащихся голоданием, характерны сенестопатические ощущения, депрессия, тревога, а также возможны летаргия, бессонница, трудности концентрации внимания, у мужчин — появление изменений личности, свойственных психопатиям неустойчивого круга. У больных с пересаженной почкой в связи с угрозой отторжения трансплантата могут развиться тяжелая депрессия и гневливость (Levy N.В., 1986).

Б.Ю.Приленским (1996) описаны психические нарушения при заболеваниях мужских половых органов. При хроническом простатите психические расстройства отмечены в 80,7% наблюдений (в том числе неврастенический синдром — 31,2%, ипохондрические состояния — 28,8%, депрессии — 1 1,2%), при обострениях ипохондрическое развитие у 3,5% больных. Аналогичные расстройства, а также тревога, на­вязчивые страхи и «симпатоалгии, напоминающие сенестопатии» выяв­лены при заболеваниях полового члена (18,8%) и яичек (5,8%).



Каталог: uum -> uum-psixiatria -> 6%20курс%20тиб%20пед -> 6%20курс%20миллий -> адабиётлар -> материалы%20тренинга -> Лекции
Лекции -> Героиновый постабстинентный синдром
uum-psixiatria -> Общие вопросы синдромологии
адабиётлар -> Критерии психического здоровья (по воз)
uum-psixiatria -> Ташкентская Медицинская академия
6%20курс%20тиб%20пед -> Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин
6%20курс%20тиб%20пед -> Учебное пособие для студентов медицинских вузов 2007
адабиётлар -> Уровень реагирования по типу реакции "удовольствие-неудовольствие"


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница