1 соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга



страница7/17
Дата30.09.2017
Размер3.03 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   17

Астенические состояния относятся к наиболее часто встречающимся в практике врача широкого профиля. Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. К числу жалоб соматического характера, с которым обращается пациент, относятся прежде всего изменчивые и многообразные головные боли, иногда типа «неврастенической каски» (тяжесть и давление на голову, стягивание), но также покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы. Боли усиливаются при умственной нагрузке и обычно становятся более тяжелыми после полудня. Временами появляются головокружения без потери равновесия, иногда — ощущения прилива к голове, возможны обмороки. Беспокоит физическая слабость, однако, несмотря на это переносимость физических нагрузок сохраняется. Возможны парестезии. Дермографизм становится либо белым, либо выраженным длительным красным.

Как и другие описанные выше варианты соматизированных расстройств, астенические состояния могут имитировать симптомы, свойственные тому или иному соматическому заболеванию (Смулевич А.Б. и соавт., 1988).

„ Так, кардиологу следует учитывать, что при астенических состояниях сердцебиение нередко возникает уже после небольших физических нагрузок, а также пароксизмально в покое по ночам. Характерна лабильность пульса со склонностью к тахикардии. Нередко отмечаются экстрасистолии, функциональные шумы в сердце, лабильность артериального давления, в некоторых случаях — гипотония. Невротические боли в сердце отличаются длительностью, отсутствием связи с физическим напряжением, исчезают они постепенно. Ни валидол, ни органические нитраты (например, нитроглицерин) таких болей обычно не снимают.

К ревматологу такие больные попадают в связи с наличием длительного субфебрилитета, особенно при появлении сердцебиений и гиперпатии в конечностях.

Пульмонолог должен учитывать возможность появления ощущения неполноты вдоха, одышки и других нарушений дыхания (вплоть до дыхания Чейна—Стокса).

Уролог может принять за признак урологического заболевания отмечаемые при астении частные позывы к мочеиспусканию или, напротив, психогенную задержку («мочевое заикание»).

Гастроэнтерологу необходимо учитывать возможность развития при астении нарушений саливации, тошноты и рвоты, болей в животе (тем более, что это чаще бывает в тех случаях, когда больной в прошлом переносил какое-либо желудочно-кишечное заболевание).

К гинекологу такие больные могут обратиться в связи с дисменореей.

К сексопатологу — с жалобами на снижение либидо, потенции, преждевременную эякуляцию, фригидность.

Однако за всей этой симптоматикой стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе: обшее плохое самочувствие, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, повышенная утомляемость, слабость и разбитость, которые не исчезают после отдыха, усиливаясь к вечеру и сохраняясь на утро, непереносимость обычных нагрузок, затруднения при умственной работе (вследствие повышенной отвлекаемости и ухудшения памяти) и снижение ее продуктивности, необходимость длительного отдыха после малейших нагрузок, гиперестезия (непереносимость шумов, яркого света и др.), раздражительность с резким ослаблением возможности ее коррекции, чувство внутренней напряженности, нарушения сна (гиперсомия или бессонница).

При выявлении астенической симптоматики прежде всего необходимо попытаться установить причины ее возникновения. При этом нельзя целиком полагаться на мнение, высказываемое по этому вопросу самим пациентом (он может субъективно преувеличивать значимость тех или иных внешних факторов), а следует учитывать особенности клинических характеристик астении и ее синдромокинеза. Так, при исключении астении как физиологического явления (реакция на переутомление) необходимо учитывать, что для последней характерны: 1) парци-альность и слабая выраженность астенических симптомов (преимущественно головные боли, или повышенная утомляемость, или слабодушие и слезливость), 2) появление астенических симптомов лишь на короткое время (несколько дней) при физических и психических нагрузках, недосыпании и других неблагоприятных обстоятельствах, 3) исчезновение соответствующих расстройств при отдыхе и лечении, ограничивающимся общеукрепляющими средствами.

Далее необходимо исключить возможность развития астении вследствие тех или иных соматических (в том числе и эндокринных) или органических заболеваний. В этом случае речь идет о каузальной связи астении с соответствующим соматическим заболеванием и усилением или ослаблением астенической симптоматики основного страдания. Астения в этих случаях может выражаться в общем упадке сил и нервно-психического тонуса, утомляемости, отчетливых вегетативных расстройствах, бессоннице, гиперестезии, сниженном настроении с боязливостью и раздражительностью.

В рамках астенического варианта психоорганического синдрома наряду с указанными выше симптомами (повышенная потливость, выраженная игра вазомоторов, ощущение нехватки воздуха, снижение памяти) обращают на себя внимание плохая переносимость жары и духоты, изменений погоды, езды в транспорте, работы в согнутом положении. Головные боли могут становиться постоянными, усиливающимися при любом (психическом, физическом) напряжении, диффузными, тупыми, часто распирающими, иногда пульсирующими или мигренеподобными, сопровождающимися тошнотой и, нередко, рвотой.

Лишь после исключения реакции на переутомление и соматогенной астении оправдана постановка вопроса о возможности психогенно или ситуационно обусловленной астении (т.е. неврастении) или астении в рамках психического заболевания (шизофрения, циклотимия и пр.) и соответственно, о целесообразности консультации психиатра. При этом необходимо учесть, что астенические состояния при эндогенных заболеваниях сравнительно редко выступают в чистом виде, обычно сочетаясь с другими психопатологическими расстройствами — депрессивными, ипохондрическими, истерическими и др.

О необходимости специализированной помощи свидетельствуют такие свойственные астении, обусловленной эндогенным процессом, расстройства, как протяженное во времени состояние психической несостоятельности, стойкое падение активности, проявляющееся не только повышенной утомляемостью, но и нарастающей безынициативностью, ощущением неспособности к тем или иным действиям. Астенические проявления в этой группе длятся годами и десятками лет, становясь как бы постоянным «жизненным фоном».

К признакам, свидетельствующим о нарастающих нарушениях психической активности, по тяжести далеко выходящих за пределы компетенции врачей общей практики, относятся такие проявления шизоастении, как аутохтонность возникновения, внезапные, не зависящие от умственных и физических нагрузок ухудшения состояния, сопровождающиеся либо внутренней скованностью и напряженностью мышц, либо внезапной слабостью во всем теле, особенно в конечнос­тях, с ощущением невозможности оставаться на ногах, удержать в руках даже легкие предметы. Необходимо обращать внимание и на приобретающую в структуре астении преувеличенно-карикатурный характер гиперестезию — к свету, шуму, запахам. Предположение о наличии эндогенного процесса возникает и при сочетании астенических проявлений с расстройствами мышления. Так, астеническая рассредо-точенность внимания и отвлекаемость коррелирует с соскальзываниями и обрывами мыслей, усиливающимися при утомлении, с появлением возникающих и существующих, помимо воли больного, « мыслей-эмболов». Трудности засыпания, характерные для астенического синдрома, нередко сопровождаются в этих случаях появлением вечернего ментизма — ускоренного течения мыслей перед засыпанием с их путаницей, появлением параллельных мыслей и их обрывов.

Важное диагностическое значение имеет появление личностных изменений, сопровождающихся нарастающей аутизацией (у больного резко суживается круг общения, нет сил встречаться с людьми), а также постепенная трансформация утомляемости в апатическую вялость.
Истеро-конверсионный синдром. Здесь речь идет о моносимптоматике истеро-невротического характера. Истеро-конверсионный синдром — функциональные расстройства чувствительно-двигательной сферы и деятельности внутренних органов, не обнаруживающие органической основы, характеризующиеся необычностью, причудливостью локализации болезненных расстройств, которые соответствуют обывательским представлениям об анатомии и функции органов. В этом случае речь идет об истерических расстройствах, при которых, как говорят, «нейровегетативный аппарат находится на службе у больного». Чаще истероконверсионные расстройства выступают как непродолжительные ситуационные реакции, свойственные лицам истерического склада (повышенная впечатлительность, эмоциональная возбудимость, чрезмерная склонность к аффективным реакциям — не отличающимися глубиной и быстро преходящими, типичны неустойчивость настроения, слезливость, сменяющаяся эйфоричностью и болтливостью, лживость, склонность к преувеличениям и фантазированию, повышенная внушаемость и тенденция к подражанию). Однако они могут быть клиническим выражением и невротических реакций, и декомпенсаций, отмечаемых в рамках динамики и других типов психопатий, а также иных психоневрологических расстройств.

Наиболее характерными свойствами истеро-конверсионного синдрома являются: 1) чрезмерность, нетипичность, экспрессивность, интенсивность клинических проявлений; 2) выбор «больного» органа или системы в связи с их функциональной слабостью (врожденная недостаточность, остаточные явления перенесенного заболевания и т.п.);

3) особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения); 4) зависимость клинических проявлений от социально-культуральных условий и уровня медицинских знаний; 5) возможность имитации любых болезней; 6) видоизменение, обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, ятрогении вследствие наблюдения за другими больными и т. п.; 7) усиление симптоматики в присутствии других лиц, особенно если они проявляют заинтересованность; 8) исчезновение или ослабление симптоматики по прошествии трудной ситуации или удовлетворении эмоциональных потребностей, привлечении интереса, при проявлениях заботы, оказании помощи или других форм участия окружающих; 9) полиморфизм симптоматики — сочетаемость различных симптомов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании. В целом характерно обилие жалоб и демонстрируемых болезненных расстройств со стремлением получить их медицинское толкование.
Истерия может имитировать патологию, относящуюся к компетенции большинства врачебных специальностей. Эти больные часто обращаются за медицинской помощью, настойчиво требуют медикаментозного или даже хирургического лечения, иногда преподносят весьма драматические медицинские истории.

У больных, обратившихся к невропатологу, могут иметь место функ­циональные парезы и параличи, своеобразная походка (либо с движением по ломаной линии, либо приволакивающая, либо скользящая, либо коленопреклоненная, либо балансирующая, либо прыгающая, псевдотабетическая), приступы тонических и клонических судорог, астазия-абазия, тризм, камптокормия (продолжающееся несколько часов или дней сокращение мышц туловища), профессиональные дискинезии, симптом «комка в горле», дрожание, тики, непроизвольные движения, анестезии, парестезии, особые боли (их называют региональными психогенными, так как они локализуются в соответствии с представлениями больного о строении собственного тела, не вяжущиеся с анатомической структурой; эти боли не сопровождаются адекватными вегетативными и эмоциональными реакциями, соответствующими функциональными расстройствами, могут исчезать при применении плацебо и сохраняться при использовании мощных анальгетиков), потеря обоняния, дисфункции вегетативной нервной системы, обмороки и припадки.

В рамках синдрома Брике описаны истерические расстройства с полиморфной симптоматикой. Этому варианту свойственны либо истерическая атаксия, характеризующаяся ослаблением мышечного чувства и кожной чувствительности, либо сочетание таких симптомов, как охрипший голос, учащение дыхания, судорожные сокращения-диафрагмы (CoryellW., Norton S.G., 1981).

К терапевту больные с истеро-конверсионным синдромом чаще всего попадают в связи с расстройствами сердечной деятельности (сердцебиения, экстрасистолы, аритмии, иногда имитирующие стенокардию и инфаркт), с нарушениями дыхания (кашель — хриплый, сухой, сопровождается гримасами, отрыжкой, тошнотой; одышка — то носящая характер «дыхания гончей собаки», то сопровождающаяся разными звуками — свистящими, шипящими, клокочущими и др., то имитирующая приступы бронхиальной астмы — псевдоастматическая), с желудочно-кишечными расстройствами (боли в животе; спазм пищевода — эти больные легче глотают твердую, чем жидкую, пищу, что считается важным дифференциально-диагностическим критерием для отграничения от органической патологии пищевода; утрата вкусовых ощущений, как правило, сочетающаяся с потерей способности восприятия острых запахов, таких как аммиак, чего не может быть при потере обоняния органической этиологии, истерическая потеря вкуса часто сочетается с анорексией; отрыжка, которая может сопровождаться громким судорожным криком; икота; рвота, наступающая моментально после приема пищи или при попытке ее приема, но в некоторых случаях не сопровождающаяся истощением больного; запоры, поносы).

К хирургу — с метеоризмом, признаками, имитирующими, острый живот (псевдоилеус, псевдоаппендицит, парезы кишечника), а также в связи с энтероспазмами, имитирующими хронический аппендицит, но с болями при пальпации в обеих половинах живота.

К окулисту — с расстройствами зрения, характеризующимися имеющими функциональный характер парезом века, спазмом круговой мышцы глаза, спастическим сходящимся косоглазием, концентрическим сужением полей зрения, множественным видением (чаще двоение в одном глазу), в некоторых случаях истерические расстройства зрения выражаются в макро- или микроскопии, дальтонизме, «куриной слепоте», полной одно- или двусторонней слепоте и др.

К отоларингологу эти больные попадают в связи с глухотой и афонией, которые характеризуются; а) отсутствием отоскопических изменений при хорошей слышимости высоких частот и шепота и отсутствием симптома выравнивания громкости, исчезновением глухоты под влиянием громкого шума, изменчивостью и неполнотой глухоты, а также сохранностью физиологической вагусной возбудимости при вращательной, температурной и гальванической пробах, низкой и плоской аудиометрической кривой и др.; б) внезапностью появления и исчезновения афонии, частным возвращением голоса во время кашля, чиханья, смеха, крика и даже способностью петь, изменчивостью ларингоскопической и стробоскопической картин за короткий период, двусторонним вялым парезом приводящих, и лишь иногда и отводящих мышц, отсутствием каких-либо органических изменений в гортани (за исключением легких катаральных).

К акушеру-гинекологу они обращаются в связи с болями в области гениталий, кровотечениями, дисменореей или с ложной беременностью, при которой появляется не только задержка менструаций и типичное увеличение живота, но и изменения в молочных железах вместе с выделением молозива.

К дерматологу — с ангиотрофическими поражениями кожи и кожными кровотечениями («кровавый пот», стигмы), образованием пузырей и язв, появлением крапивницы, а также ограниченной местной отечностью с венозным застоем.

К урологу — либо с задержкой мочи, длящейся подчас месяцами, вызываемой спазмом сфинктеров или потерей позывов на мочеиспускание, либо с учащением позывов на мочеиспускание, либо с недержанием мочи.

К сексопатологу — с жалобами на фригидность, половую неудовлетворенность и вагинизм — у женщин, с понижением потенции при повышении полового влечения — у мужчин.

К логопеду — с заиканием, отличающимся нестабильностью, кратковременностью, громким и преувеличенным втягиванием воздуха при дыхании, отсутствием адекватной эмоциональной реакции при гримасах и мимике, не соответствующей действительному затруднению произношения и др.

Диагностика истерических расстройств является очень сложным и ответственным делом: то обстоятельство, что в большинстве случаев речь идет о невротических реакциях (т. е. сравнительно быстро преходящих функциональных расстройствах), не является основанием к тому, чтобы не считаться с возможностью их «фасадного» характера, когда они как бы вуалируют собой начальные признаки психического (например, вялотекущая шизофрения), неврологического или соматического заболевания (например, опухоль, инсульт и др.). Так, например, при органическом истероиде за грубой картиной истероформных проявлений (например, псевдодеменцией) стоит истинная деменция, обусловленная органическим поражением головного мозга. Больные с текущим органическим заболеванием мозга и выраженной истерической симптоматикой очень сложны для ведения. В большинстве случаев собственно неврологического лечения здесь оказывается недостаточно, эти больные должны курироваться совместно невропатологами и психиатрами или психотерапевтами.

Признаки усложнения истерической симптоматики, позволяющие;( предположить возможность развития тяжелого психического заболевания, предусматривающего обязательность психиатрической консультации: потеря связи с психотравмирующей ситуацией (неадекватность, психологическая невыводимость), стойкость и тяжесть соответствующих расстройств (например, атрофия мышц при истерических контрактурах), стереотипность жалоб, трансформация алгий в сенестопатии, присоединение обсессивно-фобических расстройств (преимущественно фобий и тревожных опасений ипохондрического содержания: кардио-, канцеро- и танатофобий, опасений возможности тяжелого недуга), ипо­хондрической симптоматики.

Значительную помощь в диагностике может представить констатация появления признаков нажитой реактивной лабильности, при которой у больного в процессе развития болезни возникают ранее несвойственные ему снижение порога выносливости к неблагоприятным внешним воздействиям (психогении, условия, требующие проявления находчивости и решительности, даже незначительные неприятные переживания и даже изменения погоды), в связи с чем у них легко развиваются патологические реакции и реактивные психозы. В некоторых случаях при этом отмечается парадоксальный характер реагирования, связанный с активной селекцией психогенных воздействий по случайному признаку. Важное диагностическое значение имеет появление расстройств мышления (нарушение концентрации внимания, рассеянность и др.), нарастание астении и признаков анергии, появление индифферентности и апатии.

Важное диагностическое значение имеет появление изменений личности по астеническому типу (постепенное сглаживание истерических и заострение свойств астенического полюса — со значительным усилением нерешительности, неуверенности в себе, появлением сомнений в правильности сделанного выбора — вплоть до амбивалентности, беспомощности, житейской неприспособленности, рефлексии, скрупулезности и педантизма) или психопатоподобного дефекта с наличием в его структуре гротескно-искаженных истерических черт, по мере нарастания эмоционального дефекта приобретающих утрированную форму с трансформированием обидчивости и чувствительности к порицаниям в грубый эгоцентризм, легкомыслия — в безответственность, склонности к фантазированию — в псевдологию, с возникновением все более грубых и шаблонных истерических реакций. При внешней общительности эти больные утрачивают «аффективный резонанс», испытывают беспочвенные и необъяснимые симпатии и антипатии, они становятся странными и чудачливыми: ребячливое кокетство приближается к манерности, неуместная откровенность — к регрессивной синтонности. С годами становится все более отчетливой социальная дезадаптация.



Депрессивные синдромы с особой «заинтересованностью» соматической сферы. Многие, если не все психические болезни сопровождаются соматическими изменениями. Как писал видный отечественный интернист Д.Д.Плетнев, «нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». Совершенно очевидна связь соматических и психических расстройств при так называемых соматогенных психических заболеваниях (например, изменения психики присыпном тифе или прогрессивном параличе). Значительно сложнее установить причинно-следственные связи в случае, если соматические изменения не определяют психического состояния, а являются как бы базой последних или сопутствуют им, будучи отражением какого-то общего давно происшедшего одновременного «срыва» сомы и психики. Таковы, например, «дегенеративные стигмы» при ядерных психопатиях (несоразмерность черепа, незначительная асимметрия лица, дисгармония фигуры и др.).

Изучая соотношения соматических и психических расстройств, приходится признать и наличие иной ситуации, когда первые могут быть проявлением вторых. Если такие изменения являются следствием какого-либо психоза (например при гипертоксической шизофрении), то их вполне допустимо назвать психозо-соматическими. В том случае, если речь идет о невротическом уровне расстройств, можно говорить о соматоформных психических расстройствах.

Наибольший интерес в этом отношении вызывает стоящая несколько особняком соматизированная или маскированная депрессия (по некоторым данным, состояние соматоформных больных квалифицируется как депрессивное в 48% наблюдений, а частота таких скрытых депрессий превышает число явных в 10—20 раз). Стоит особняком потому, что не всегда психогенна и может возникать спонтанно, как бы сама по себе (именно эти случаи еще в 1927 г. Д.Д.Плетнев объединил термином «циклосомия»). Соматизированная — поскольку ее клиника исчерпывается расстройствами, обычно характерными для соматических заболеваний. Маскированная — так как собственно депрессивного настроения как такового почти и не заметно: оно как бы прячется за проявлениями соматических заболеваний.

Впрочем и последние в свою очередь могут «прятаться»: в одних случаях за депрессивную симптоматику (вернее, за соматические эквиваленты последней), в других, напротив, за состояние, выражающееся в соматических эквивалентах повышенного настроения. В последнем варианте обычно говорят о соматизированных гипоманиях, эйфорической ипохондрии и т. п. У таких больных на фоне повышенного настроения обостряется потребность в самонаблюдении, появляется стремление к повторным и многократным медицинским обследованиям. Констатация такого состояния несет важную прогностическую нагрузку: его появление может свидетельствовать о грядущей смене одной фазы циклотимии на другую.

Распознать сущность соматических расстройств в этих случаях очень сложно. Дело в том, что совокупности соответствующих симптомов заставляют интерниста, к которому в первую очередь попадает такой больной, строить (конструировать) модель подозреваемого им соматического заболевания, тем более что и больной всячески понуждает врача именно к этому, не замечая у себя никаких психических симптомов. А с учетом клинического полиморфизма вариантов, требующих исключения, может быть много. Из-за желания более тщательно обследовать больного с помощью параклинических методик и из-за нашей, мягко говоря, неупорядоченности диагностических процедур, этот процесс может растягиваться на годы. По нашим данным, к психиатру такой больной попадает нередко с опозданием на б—8 лет.

Есть ли какая-то возможность ускорить этот процесс? Да, в большинстве случаев она имеется. Прежде всего необходимо осознать, что при психоневрологическом обследовании могут быть выявлены диагностически значимые факты, нередко ускользающие от внимания ин-тсрниста. Так, при тщательном изучении анамнеза, поскольку речь идет о циклическом заболевании, мы скорее всего в истории болезни обнаружим свидетельства того, что аналогичные состояния уже имелись у нашего пациента. Возможность же первичного болезненного приступа менее вероятна.

Что же можно обнаружить в анамнезе? Прежде всего наличие истинной депрессивной фазы, потребовавшей лечения антидепрессанта-ми. Часто сама депрессия и тогда не была замечена, но есть упоминание, например, о маломотивированной попытке самоубийства. В анамнезе может найти отражение и соматизированная фаза как с аналогичными, так и с иными, но тоже функциональными (соматическими) расстройствами.

Должна насторожить и множественность соматических расстройств, возникающих то друг за другом, то одновременно. Особенно это характерно для больных молодого возраста с выраженной наследственной отягощенностью.

Так, один из наших пациентов (у деда — шизофрения, отец — тяжелый психопат, мать страдает циклотимией) с 5 до 16 лет систематически госпитализировался в связи с хроническим гастритом, гастроду-оденитом, дискинезией желче вы водящих путей, хроническим колитом, хроническим бронхитом с астмоидными компонентами. «Эти» заболевания прекратились после назначения антидепрессантов с малыми дозами нейролептиков. У другой нашей больной (мать страдает истерией, отец — шизоидная личность) в возрасте 26 лет появились приступы тахикардии со значительным повышением артериального давления. Соматически ориентированная терапия помогла только после присоединения значительных доз антидепрессантов (амитриптилин, сурмонтил) в сочетании с транквилизаторами (рудотель, феназепам).

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что диагностирование той или иной разновидности соматизированных расстройств не исключает необходимости тщательного первичного и последующих динамических обследований соматического состояния больного, поскольку, как известно, первоначальные точно диагностированные функциональные расстройства в последующем могут трансформироваться в органические. Так, в одном из наших наблюдений расстройства типа дискинезии желчевыводящих путей (диагноз высококвалифицированной терапевтической клиники), имеющие отчетливый сезонный характер и сопряженные с маскированной депрессией, спустя примерно 25 лет трансформировались в типичный калькулезный холецистит с явлениями реактивного панкреатита.

Достаточно отчетливыми могут быть и выявляемые при осмотре признаки, косвенно свидетельствующие о наличии скрытой депрессии. Сам больной может и не осознавать наличие подавленности, но мимика у него обедненная, на лице — выражение скорби, углы рта опущены, верхнее веко изломано под углом в области внутренней трети (симптом О. Верагута), голос тихий, речь монотонная, маломодулированная. Собственно эмоциональные изменения в некоторых случаях могут быть выявлены только при целенаправленном опросе: например, больной соглашается с тем, что он «как в воду опушенный». По ходу беседы удается выявить и несколько сниженное настроение, отсутствие жизненной активности, грусть, склонность считать себя каким-то ущербным, нервным. Такой пациент пессимистически оценивает настоящее и будущее, проявляет некоторую тревожность, слезливость, особое отношение к своему болезненному состоянию — чувство безнадежности с суицидальными мыслями и даже попытками. Его самочувствие в течение дня меняется, может быть хуже либо утром (вялость, заторможенность, усталость, ощущение безнадежности), что более типично, либо вечером. Бывают и смешанные состояния, когда настроение хуже утром, а усталость нарастает к вечеру.

Имеют диагностическое значение и расстройства сна: он становится короче из-за трудности засыпания или ранних пробуждений. Сон обычно тревожный, беспокойный, нередко с кошмарными сновидениями. Больной никак не может удобно лечь, часто «мешают ноги» — появляются мучительные неприятные ощущения типа парестезии (симптом «беспокойных ног»). Однако возможна и повышенная сонливость.

В некоторых наблюдениях на первом плане оказывается имитирующая неврастению картина переутомления. Еще в 1899 г. Я. Анфимов описал циклически, спонтанно, вне связи с неблагоприятными вне­шними факторами повторяющиеся астенические расстройства как периодическую леность и усталость у студентов. А в 1926 г. ныне забытый французский психиатр Р. Бенон классифицировал те же симптомы как периодическую астению. Характерные жалобы при этом — вялость, слабость, повышенная чувствительность к шумам и звукам. У больных заметно сужается сфера деятельности , из повседневных обязанностей они выполняют лишь самые необходимые. На остальное же (сюда относится прежде всего работа, требующая умственного напряжения) не хватает сил.

Иногда на первый план выступают сексуальные нарушения (снижение потенции, преждевременная эякуляция у мужчин, фригидность у женщин).

Обращает на себя внимание снижение интеллектуальных возможностей, ослабление памяти, трудности использования оперативной памяти, снижение возможностей принятия решения. Больные обычно продолжают свою привычную деятельность, но затрачивают на это гораздо больше энергии и усилий.

Иногда ведущее значение в клинической картине приобретают депрессивные по содержанию состояния ипохондрического характера: боязнь онкологического или сердечного заболевания, инсульта, СПИДа и т. п. (в этом случае говорят о нозофобиях).

Однако особенно характерны для соматизированной депрессии ее соматические эквиваленты и прежде всего различные патологические сенсации со стороны тела. Некоторые из них, например психалгии (боли, обязанные своим возникновением психическому фактору, а не реальным повреждениям), встречаются практически у всех таких больных. Возможны и другие болезненные ощущения — скручивание, сжатие, разбухание, переливание и т. п.

О.П.Вертоградова (1988), рассматривая фобические расстройства в рамках эндогенных аффективных фаз, описала их в структуре единого психосоматического симптомокомплекса, включающего соматические и аффективные эквиваленты.

Часто отмечаются и функциональные органные или системные расстройства, как говорят на Западе — психосоматическая ажитация или ретардация.

К кардиологу такие больные чаще всего попадают в связи с жалобами на боли и неприятные ощущения в грудной клетке (тяжесть и сдавление в груди), нередко ошибочно принимаемые за признак стенокардии, на своеобразные (с чувством тяжести, сжимания или жжения), не снимаемые органическими нитратами (нитроглицерин и др.) боли в области сердца, иногда сопровождающиеся сердцебиением. В некоторых случаях появляются острые, похожие на ревматические приступы боли в суставах.

Нередко в клинической картине ярко проявляются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Больные обращаются с жалобами в области живота, ощущение тяжести под ложечкой, на снижение вкусовых ощущений, потерю аппетита, а в некоторых случаях — на полное отвращение к пище. Они чаще всего обследуются у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни, гастрита, болезни печени.

Иногда наиболее выражены явления нервной анорексии, сопровож­дающиеся снижением массы тела, в некоторых случаях значительным (на 10—15 кг за один-два месяца). Реже встречается булимия, иногда связанная с утратой чувства сытости (акория). Отмечаются также ощущения, напоминающие тошноту («мутит», «душу тянет» — чаще по утрам), но бывает и рвота, горечь, металлический привкус во рту. Часто отмечаются запоры, реже — поносы. Возможны дискинезии желчевы-водящих путей, не сопровождающиеся развитием механической желтухи или лейкоцитоза, повышенная жажда.

Соматизированные депрессии нередко проявляются в форме синдрома предменструального напряжения.В этих случаях пациентки в первую очередь попадают на прием к гинекологу с жалобами на периодические, обычно перед месячными, боли в области живота, парестезии, сердцебиения, общее недомогание, раздражительность, слезливость. Однако наряду с вегетативными и астеническими расстройствами в этих случаях выявляются тесно связанные с менструальным циклом тревога, ощущение внутренней напряженности, отчетливое снижение настроения, угнетенность. Нередки дисменорея и аменорея.

В качестве «масок» соматизированной депрессии выступают иногда поведенческие расстройства (нецеленаправленная суетливость, периоды беспрерывного курения, алкогольные или сексуальные эксцессы). Иногда неожиданно для самих себя больные начинают чуть ли не беспрерывно рисовать, при этом в их творчестве преобладают мотивы печали, грусти, безысходности.

В зависимости от присутствия в клинической картине тех или иных расстройств выделяют алгический (невралгический), вегетативный, истеро- и астено-ипохондрический варианты соматизированной депрессии.

Приведенное деление депрессий по клиническим особенностям может быть дополнено указанием на их этиологию и патогенез. Мы имеем в виду депрессии психогенные, экзогенные (органические, соматогенные), постинфекционные, климактерические, сосудистые, артериосклеротические, инволюционные и сенильные (Peters U.,1977).



Синдром соматизированной (маскированной) гипомании, имеющий «свое клиническое лицо» (Bonnet Н., 1979), но встречающейся сравнительно редко.

Синдром панических атак (Katon W.J., 1986; Noyes R., Reich J., Clancy J. et al., 1986). В качестве самостоятельной формы психической патологии (вне рамок соматоформных расстройств) он фигурирует как в DSM-111-R, так и в МКБ-10. По нашим данным, он чаще является составной частью синдромов навязчивой ипохондрии, вегетативной и ипохондрической депрессий, астенических расстройств, в самостоятельном виде встречается реже. Представляется оправданным выделение двух вариантов данного синдрома. Первый из них более свойствен собственно пограничным состояниям с превалированием «аффективно-вегетативных кризов» (Нелюбова Т.А., 1976), «вегетовисцеральным пароксизмам» (Флейс Э.П., 1979) или «ипохондрическим раптусам» (Ануфриев А. К., 1979). Второй имеет отчетливо эндогенную окраску с превалированием «дизэстезических кризов» (Follin S., 1958).

Синдром сенестезических расстройств. Он может иметь отношение к шизофрении, особенно в случаях комбинирования с астенической симптоматикой (Huber G.,1957), а также при присоединении припадков Клооса.

Синдром Мюнхгаузена и близкие к нему. О нем говорят в том случае, если от имеющихся расстройств (чаще истеро-ипохондрических или типа circumscripta ипохондрических) пациент упорно пытается избавиться с помощью повторных хирургических вмешательств. Если же обращения за врачебной помощью становятся все более назойливыми и регулярными, то констатируют синдром альбатроса, если при этом становится отчетливой тенденция получения от медицинского персонала наркотиков — синдром Агасфера. Однако в подавляющем большинстве случаев эти синдромы не являются самостоятельными, а представляют собой поведенческие компоненты более в клиническом отношении значимых синдромов (ипохондрической депрессии, ипохондрии circumscripta и т. п.).

Каталог: uum -> uum-psixiatria -> 6%20курс%20тиб%20пед -> 6%20курс%20миллий -> адабиётлар -> материалы%20тренинга -> Лекции
Лекции -> Героиновый постабстинентный синдром
uum-psixiatria -> Общие вопросы синдромологии
адабиётлар -> Критерии психического здоровья (по воз)
uum-psixiatria -> Ташкентская Медицинская академия
6%20курс%20тиб%20пед -> Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин
6%20курс%20тиб%20пед -> Учебное пособие для студентов медицинских вузов 2007
адабиётлар -> Уровень реагирования по типу реакции "удовольствие-неудовольствие"


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   17


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница