1 соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга



страница9/17
Дата30.09.2017
Размер3.03 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   17

Ипохондрические расстройства являются частью соматоформных, т.е. таких, при которых психическая патология выражается в соматических жалобах и симптомах.

Однако, несмотря на то что ипохондрия — один из наиболее частных психопатологических феноменов, вопросы нозологической оценки и выбора адекватных лечебных мер разработаны недостаточно. Это объясняется значительными трудностями как в квалификации основных структурных элементов синдрома, так и в определении невротического, сверхценного или психотического уровня соответствующих расстройств, что имеет огромное практическое значение.

Что же такое ипохондрия? Это чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убежденностью в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства.

Сам термин «ипохондрия» — греко-латинского происхождения — так называется область под хрящевыми (ложными) ребрами. Древне-римский врач Гален, давший болезни это название, связывал страдание с расстройствами в указанной области подреберья.

При ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. Нередко дело заканчивается конструированием концепции определенного заболевания с последующей борьбой за его признание и лечение. Психопатологический характер ипохондрии подтверждается тем, что при сочетании ее с реальным соматическим заболеванием больной не обращает на последнее и доли того внимания, которое уделяет мнимому расстройству.

Ипохондрические состояния чаще развиваются в зрелом или пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин.

К ведущим структурным элементам ипохондрического синдрома прежде всего относятся парестезии — ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т.п., не обусловленные внешним раздражителем.

Далее следуют психалгии (син.: идиопатические алгии), обусловленные не каким-то конкретным поражением, а являющееся следствием физиологического повышения болевого порога. Это обычные боли без реальных оснований, нередко множественные.

Другим таким элементом являются сенестоалгии, которые отличаются более причудливым и своеобразным характером. Например, головные боли здесь уже жгучие, стреляющие, пронизывающие, колющие, иногда распирающие. Необычные характер болей обращает на себя внимание больного, что находит отражение в его жалобах.

Далее следуют сенестопатии — тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям. Для сенестопатии характерны новизна и разнообразие ощущений; больные затрудняются точно описать их (как будто стягивание, жжение, переливание и т.п.).

И, наконец, сенестезии — ощущения неясного тотального физического неблагополучия или недомогания со своеобразными, с трудом поддающимися описанию нарушения моторной сферы (неожиданная физическая слабость, покачивание и неуверенность при ходьбе, тяжесть или, наоборот, легкость и пустота в теле).

В качестве самостоятельных структурных вариантов ипохондрического синдрома рассмотрим следующие.



Ипохондрия навязчивая — синдром, определяющийся постоянными сомнениями, навязчивой боязнью заболеть неизлечимой болезнью. К навязчивой ипохондрии относят опасения ипохондрического содержания и нозофобии: кардио-, канцеро-, сифило-, СПИДофобии, опасения какой-либо редкой или нераспознанной инфекции. Наряду с этим характерно навязчивое самонаблюдение, фиксация на всем, что может касаться предполагаемой болезни (Смулевич А.Б., 1987). В рамках данного синдрома имеет место тесная взаимосвязь тревожной озабоченности своим физическим состоянием, навязчивого сосредоточения и регистрации малейших изменений самочувствия с патологическими телесными сенсациями (Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В., 1992). На материале взрослых больных показано, что при навязчивой ипохондрии дли­тельно существующие нестойкие и изменчивые, часто пароксизмально возникающие соматизированные психические расстройства (разнообразные по локализации патологические телесные сенсации, сенестезии и сенестопатии) сопровождаются обсессивно-фобическими проявлениями. Последние представлены страхами нарушения функции того или иного органа и характеризуются нарастающей тревогой и озабоченностью по поводу состояния своего здоровья, навязчивым анализом и наблюдением за физиологическими функциями организма, постоянным контролем за деятельностью внутренних органов (Аведисова А.С., 1983).

Психические нарушения, определяющие навязчивую ипохондрию, чаще всего возникают при наличии конституционального предрасположения. Аномальный склад личности, являющийся в большинстве случаев основой ипохондрии, во многом совпадает с картиной невропатической конституции; любое соматическое заболевание, особенно протекающее с повышением температуры, может спровоцировать преходящие психические нарушения — страхи, делириозные эпизоды, психосенсорные расстройства.


Наряду с сенситивностью, ранимостью, тревожной мнительностью на первом плане в этих случаях фигурируют черты невропатичности, вегетативной стигматизации: плохой сон, склонность к обморокам, носовые кровотечения, субфебрилитет неясной природы, ухудшение самочувствия при резких сменах погоды, непереносимость поездок в транспорте (Weitbrecht H.J., 1951; Смулевич А.Б., 1987).

В детской психиатрии состояния навязчивой ипохондрии описывались при неврозах (Nissen G., 1974), при реактивных состояниях (Ска-нави Е.Е., 1962),.во взрослой — при ипохондрических реакциях как самостоятельной форме психогении (Пащенков С.3., 1958), при невротических развитиях (Ланская Т.А., 1987), а также при неврозоподобных состояниях в рамках вялотекущей шизофрении (Полищук Ю.И., 1989).

В.В.Ковалев (1979), не выделяя в качестве самостоятельного понятия синдром навязчивой ипохондрии, описывает эти состояния в рамках ипохондрического невроза. Причинами возникновения последнего являются в одних случаях длительные психотравмирующие ситуации, связанные с тяжелыми заболеваниями близких или физического недомогания самого подростка, требующим повторных медицинских исследований. У других больных это испуг, обусловленный внезапным изменением самочувствия (например, приступ аритмии в работе сердца, головокружение, обморок) или каким-либо психотравирующим обстоятельством (например, чья-то внезапная смерть и т. п.), которое вызвало опасение по поводу собственного здоровья. Нередко этому предшествует ситуация, вызвавшая фиксацию внимания подростка на его здоровье (ятрогенирующая беседа по телевидению, обсуждение проблем здоровья среди сверстников и т. п.).

В содержании ипохондрических переживаний преобладают страхи остановки сердца, смерти, удушья, заболевания раком, язвой желудка и т. п., быстро приобретающие навязчивый характер (включая наличие критики в спокойном периоде и ее утрату на высоте навязчивостей, всякий раз появляющихся в той же ситуации или обстановке, в которой они впервые появились (например, в кинотеатре при затемнении кинозала). Однако круг нозофобии может расшириться: опасения одного заболевания могут смениться не менее навязчивыми опасениями по поводу другого недуга. Вместе с тем клиническая динамика навязчивой ипохондрии, возникшей в пубертатном возрасте, изучена недостаточно.

Согласно современным представлениям (МКБ-10,1994), принятие критерия, что фобический объект или ситуация являются внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или уродства (дисморфофобия) следует классифицировать как ипохондрическое расстройство. Однако, если страх заболевания возникает и повторяется главным образом при возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнением, или является просто боязнью медицинских процедур (инъекций, операций и т. д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов, больниц и т. д.), в этом случае диагностируется специфическая (изолированная) фобия.

В случаях нозофобий при неврозе навязчивых состояний субъективные жалобы минимальны, подростки ищут у себя и стараются предъявить какие-либо объективные, с их точки зрения, признаки болезни, их описание бывает нелепым (Личко А.Е., 1989).

При малопрогредиентной шизофрении, своевременное диагностирование которой представляется особенно важным, эмоциональная лабильность, обнаруживающаяся с детских лет, сопровождается реакциями с преимущественным телесным выражением (Bleuler E., 1979): волнение, неожиданная радость, аффект гнева или страха сопровождается чувством озноба либо удушья, тошнотой, рвотой или диареей. В преморбиде больных навязчивой ипохондрией нередко наблюдаются и явления симптоматической лабильности. Установить точные сроки начала заболевания достаточно трудно, так как на первых этапах движение процесса сказывается лишь в постепенном усилении тех или иных не­вропатических стигм. Дебют болезни чаще всего падает на возрастной интервал от 18 до 25 лет (Смулевич А.Б., 1987). Для последующей динамики болезни характерно постепенное усложнение клинической картины с присоединением сенсопатий, психосенсорных и деперсонализационных расстройств, появление которых сопровождается нарастанием тревоги и озабоченности по поводу своего состояния. Длительность активного периода болезни, определяющегося синдромом навязчивой ипохондрии, составляет 5—10, а иногда и более лет. Прогноз при навязчивой ипохондрии, развивающейся в рамках малопрогредиентной шизофрении, относительно благоприятен: хотя она и приводит к медленно усугубляющимся негативным изменениям и снижению работоспособности, редко завершается инвалидизацией (Смулевич А.Б., 1987).

Синдром ипохондрии истерической (истероипохондрия) — характерны яркая расцвеченность, многообразие и лабильность соответствующих ипохондрических расстройств, их зависимость от эмоций больного, вызванных теми или иными ситуационными влияниями. При этом истерические расстройства лишь «расцвечивают» симптомы ипохондрии, отнюдь не стирая их сущности. Характерны преобладание аффекта страха над идеаторными проявлениями, доминирование ярких, образных представлений соответствующего содержания, изменчивость тематики ипохондрии, заимствованной из реальных жизненных ситуаций или возникающих ятрогенно.

Адекватное и своевременное диагностирование имеет большое практическое значение, поскольку нозологический спектр здесь очень широк — от личностных акцентуаций до постипохондрического развития личности (Бобров А.С., 1984) и истерошизофрении (Дубницкая Э.Б., 1977; 1979). При этом необходимо учитывать зависимость клини­ческих характеристик синдрома от этапа развития заболевания.



Ипохондрия сверхценная. То обстоятельство, что очерченные сверхценные образования могут лежать в основе такого преимущественного пубертатного возраста синдрома, как ипохондрический, подчеркивалось такими детскими психиатрами, как Г.Е. Сухарева (1955, 1974), К.А. Новлянская (1958, I960), М.Ш. Вроно(1971)и др.., однако клинические особенности сверхценной ипохондрии разра­ботаны преимущественно на взрослом материале (Смулевич А.Б. и соавт., 1988). При этом показано, что в этом варианте имеет место стойкая фиксация больных на патологических ощущениях с нарастанием односторонней активности, направленной на устранение своих «телесных страданий», приобретающей все более неадекватный характер. Начальные проявления иногда возникают на почве реальных фактов, действительно имеющих место отклонений или заболеваний, не представляющих серьезной опасности для здоровья, и выражаются в виде ипохондрических переживаний и страхов, ограничивающихся одним органом или определенной функцией. Локальный характер и выраженность во время обострения болевых ощущений нередко приводят к ошибочной диагностике острых хирургических заболеваний, однако оперативное вмешательство, даже сопровождающееся удалением «больного органа», не улучшает состояние пациентов, продолжающих высказывать те же жалобы. Очевидно, по крайней мере, часть состояний, описываемых как синдром Мюнхгаузена (нозофилия с драматизированным предъявлением жалоб на интенсивные болевые ощущения, приводящие к необоснованным оперативным вмешательствам), относится к подобным расстройствам. Сравнительно малозначащие симптомы постепенно начинают занимать все большее и большее место в сознании пациента. Мысли о физическом недуге и его причинах становятся доминирующими, оттесняя на второй план остальные заботы и интересы, отношение больных к имеющимся расстройствам приобретает сверхценный характер.

При синдроме сверхценной ипохондрии признаками, свидетельствующими о нарастании тяжести симптоматики, обусловливающей необхо димость обращения к психиатру, являются: 1) необычный характер соматических ощущений (например, сильные толчки или горячие волны, перекатывающиеся от сердца к сосудам), 2) своеобразная (с элементами паралогического мышления) интерпретация болезненных расстройств (например, чувство нехватки воздуха больные объясняют или недостаточным содержанием кислорода в атмосфере или нарушением функционирования отдельных участков легкого), 3) стойкость, стереотипная повторяемость соматических проявлений (один и тот же симпто-мокомплекс, складывающийся чаще всего из функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта, остается неизменным на протяжении многих лет), 4) дальнейшее расширение клинической картины, в частности, за счет выявления сенестезий — своеобразных, с трудом поддающихся описанию нарушений моторной сферы: ощущений неожиданной физической слабости, покачивания и неуверенности при ходьбе, с чувством давления, тяжести или, наоборот, легкости и пустоты внутри тела.

На подростковом материале отмечена возможность возникновения сверхценных образований при астенической, психастенической (Новлянская К.А., 1935), шизоидной (Дубницкий Л.Б., 1977) и эпилептоидной (Емельянов А.С., 1982) психопатиях, однако целостные сравнительные характеристики не разработаны. В.А.Гурьевой и М.П.Исаченковой (1988) проведено сравнительно-нозологическое и сравнительно-возрастное изучение синдрома сверхценных образований при психопатиях и шизофрении у подростков в возрасте 14—18 лет, прослеженных катамнестически до 23 лет. Установлено, что при психопатиях сверхценные образования встречаются чаще в рамках психогенных, поведенческих и психопатических реакций, а также на высоте пубертатного криза и психогенных развитии личности. При шизофрении с началом процесса в негативной фазе пубертатного криза сверхценных образования возникают, как правило, на фоне психопатоподобно-го оформления клинической картины и малой прогредиентности процесса. Более раннее возникновение сверхценностей при шизофрении, почти сразу принимающих патологический характер, отличает их от таковых при пограничных состояниях. Появление в клинической картине сверхценных образований, особенно ихусложнение за счет разных вариантов (например, к сверхценной ипохондрии присоединяются сверхценные идеи иных родителей), сочетание с другими возрастными синдромами, свидетельствует о нарастании полиморфизма и утяжелении состояния подростка.

При психогенных реакциях у подростков после нормализации ситуации сверхценные образования постепенно теряют свою актуальность.

При психогенных развитиях динамика сверхценных переживаний получает своеобразную автономию, оказывается подчиненной психогенно приобретенным свойствам психики (сенсйтивнотсь, кататимность, склонность к генерализации переживаний). В этих наблюдениях (обычно уже в юношеском возрасте) сверхценная ипохондрия может трансформироваться в сверхценный ипохондрический бред.

Ипохондрия ограниченная («circumscripta») — относится к малоизученным психопатологическим феноменам. При этом варианте наблюдаются не только сенестопатии, но и сложный комплекс патологических проявлений, ограничивающихся, однако, нарушением функций одного органа. Характерна стойкая фиксация на патологических ощу­щениях, сочетающаяся с активной деятельностью по их преодолению. Принято выделять два варианта этого синдрома: описанный выше небредовый (К. Bonhoffer, 1941) и вариант «дерматозного бреда» по Н. Schwarz (1929) (ипохондрический моносимптпоматический психоз), при котором наряду с тактильными галлюцинациями имеет место бредовая интерпретация соответствующих ощущений.

Патологические сенсации в топографически ограниченной области тела описывались О. Hallen (1970) как проявление психогенных реакций, Б.А. Целибеевым (1983) — в рамках неврозов, G.L.Engel (1959) — у «склонных к боли пациентов» (видимо в рамках конституциональной патологии). J.Vacek (1972) указывал на близость понятий «circumscripta» ипохондрии и паранойи. В ряде исследований речь идет об эндогенно-процессуальной природе рассматриваемых состояний. Так, И.С.Консторум, С.Ю.Барзак, Э.Г.Окунева (1935) описывают сходные формы шизофрении, а А.Б.Смулевич (1987) рассматривает состояния «circumscripta» ипохондрии с синдромом сверхценной одержимости в рамках неманифестной прогредиентной шизофрении, развитие которой завершает формирование дефекта с психопатоподобными изменениями шизоидного круга.

Несмотря на то что синдром «circumscripta» ипохондрии встречается редко, актуальность его изучения определяется существенными затруднениями, возникающими при отграничении его клинических проявлений от соматической патологии. Больные этого рода длительное время подвергаются обследованиям и лечению в медицинских учреждениях общего профиля и часто проходят годы, прежде чем встает вопрос о консультации психиатра.

Трудности дифференцирования «circumscripta» ипохондрии с соматической патологией усугубляются наличием в рамках изучаемых состояний конестетических расстройств, отличающихся сходством с болями, возникающими вследствие соматических заболеваний. Однако в рамках «circumscripla» ипохондрии наряду с отсутствием объективных признаков соматического заболевания обращает на себя внимание гротескный, экспрессивный и драматический характер жалоб на мучительно нарастающие боли, ограниченные одной областью тела, фиксация на своем состоянии, а также диссоциация между характером жалоб и сохраняющейся социальной активностью больных. В клинической картине также наблюдаются сопутствующие психические расстройства, чаще депрессивного и истероформного характера. Такого рода больные предпринимают многократные попытки обследований, добиваясь различных инструментальных, порой крайне сложных и небезопасных процедур, включая аортокоронарографию и лапароскопию. Настойчивое стремление избавиться от невыносимых болей приводило пациентов к поискам радикальных методов лечения в виде повторных хирургических операций, что дает основание говорить о «полихирургической склонности» среди этого контингента (De Vaul R.A., Faillace L.A., 1980). Характерной особенностью является отношение больных к патологическим проявлениям: собственное тело рассматривается как «объект» (Schaffer M.L, 1980) обследования и лечения.

У больных вялотекущей шизофренией телесные сенсации выступают как в виде алгий (истероалгий), так и сенестопатических расстройств. Отличительной особенностью патологических ощущений является их странный, порой вычурный характер. Пациенты испытывают мучительные боли внутри костей, необъяснимые «дергания» в толще мягких тканей. Иногда боли возникают в определенный период дня или в один и тот же день месяца. Характерным оказывается полиморфизм клинической картины. Наблюдаются анксиозные расстройства, психовегетативные нарушения и истероморфная симптоматика. У больных нарастают проявления псевдоорганического дефекта и пси-хопатоподобные изменения типа «фершробен». На этом фоне склонность к аутоагрессии проявляется в особенно нелепых формах (смазывание слизистой влагалища едким бальзамом, удаление ногтей). Динамика телесных сенсаций характеризуется тенденцией к стереотипизации. По мере прогредиентности процесса происходит ослабление выраженности аутоагрессивных тенденций. У больных этой группы отмечается выраженная социальная дезадаптация.

Другую группу составляют пациенты истерического и истеро-шизоидного личностного склада, у которых состояние «circumsripta» ипохондрии развивается в рамках инволюционной истерии. Ипохондрические расстройства у этих больных возникают в связи с психотравмирующими факторами (профессиональные осложнения и семейные конфликты), после перенесенных соматических заболеваний. В отличие от шизофрении для истероалгий здесь характерна не вычурность, а преувеличенная экспрессивность. Пациенты описывают «ноющие» боли в зубах, ощущение «огненного шара» в животе, «раздирание» внутренностей. Динамика истероалгических расстройств характеризуется стремительностью нарастания конверсионной симптоматики и изменчивостью клинической картины в зависимости от внешних факторов. Проявления аутоагрессии отличаются нестойкостью и возникают в структуре истеро-ипохондрических раптусов на высоте аффекта страха. После перенесенного приступа происходит полная редукция ипохондрических расстройств без изменения личностной структуры. Характерно полное восстановление социальной и профессиональной адаптации.

При дифференциальной диагностике с шизофренией существенны такие особенности этих состояний, как стабильность клинической картины, отсутствие других психопатологических расстройств, сохранность патохарактерологической структуры с незначительной выраженностью личностных изменений, отсутствие признаков редукции энергетического потенциала. От динамики психопатий подобные расстройства отличаются аутохтонностью возникновения, массивностью и стойкостью проявлений, необычностью «приемов» купирования болей.

Ипохондрия ригидная (Смулевич А.Б., 1987) — стойкая фиксация на медицинских процедурах, скрупулезно-педантичное следование врачебным рекомендациям, формирование особого щадящего режима (диета, примат отдыха по отношению к работе, жесткая регламентация физических нагрузок), приводящих к снижению жизненных стереотипов.

Синдром расстройств личности по ипоходрическому типу (Schneider К., 1923; Kahn E., 1928). Ипохондрические расстройства в той или иной мере свойственны всем психопатическим личностям (особенно истерическим и конституционально-депрессивным), преимущественно в возрасте увядания. Однако имеется тип личностей, которым свойственны эти особенности, начиная с детства. K.Schneider (1923) назвал их врожденными ипохондриками, E.Kahn (1928, 1931) — ипохондрическими личностями.

В генезе этих расстройств лежат соматическая ослабленность, астенизация, ослабленность влечений (в частности, сексуальных), культивирование «непонятливыми психопатическими родителями и воспитателями» (E. Kahn).

Основными характерологическими чертами ипохондрической личности являются пассивный аутизм и эгоцентризм, комбинация аффективных расстройств с возбудимым, раздражительным, боязливым и печальным аффектом. Уже после не очень значительных нагрузок они уходят в свою домашнюю обстановку, чтобы отдохнуть и поухаживать за собой (или дать такую возможность другим). В силу соматической ослабленности на протяжении всей жизни они не склонны к любому физическому напряжению, к любой тренировке. При ослабленности всех видов влечений, в том числе сексуальных, за ипохондрическим уходом от сексуальности скрывается, по представлениям психоаналитиков, латентная гомосексуальность, «анально-эротические компоненты». Эти личности как бы созданы к повышенному сосредоточению на своем «Я». В результате неуверенности в себе, своего страха перед работой они бегут из окружающего мира (ипохондрическое «бегство в болезнь»), они постоянно «самоутверждаются».

Выявление психопатии происходит при столкновении с жизненными трудностями, при неудачах и в результате особенно впечатляющих переживаний, соматических заболеваний. Ярко выраженное ипохондрическое отношение и переработка переживаний проявляется в большинстве случаев к середине жизни и особенно во второй ее половине, — этому способствует начинающееся и прогрессирующее физиологическое старение. Во время климактерического периода и в позднем возрасте ипохондрические идеи и развития особенно сильно выражены.

В современных типологиях психопатий (в том числе в МКБ-10) ипохондрические личности не представлены, однако интерес к ним вновь возник в связи с развитием учения о соматоформных расстройствах и при анализе преморбида ряда соматических и психопатологических расстройств. В частности показано, что вера в наличие болезни и чрезмерный страх у ипохондриков связаны с высоким болевым порогом и низкой толерантностью при экспериментально вызываемой боли — ипохондрики воспринимают свои телесные функции более остро (KellnerR., 1987).

Развитие личности ипохондрическое. Ипохондрическое развитие личности возникает при ослаблении связи затяжного невроза или реактивного состояния с психотравмирующей ситуацией, усложнении психопатологической структуры на позднем этапе заболевания, отрыве болезненной симптоматики от психогении при частых обострениях или затяжных ипохондрических реакциях (Семке В.Я., Смирнова Е.А., 1974).

В формировании невротического развития личности ипохондрического выделяют три этапа: начальный, структурирование ипохондрического синдрома и собственно невротического развития личности ипохондрического (Семке В.Я., Судаков В.Н., Свердлов Л.С., 1991). Преморбид невротического развития личности ипохондрического представлен преимущественно акцентированными личностями, главным образом истерическими, с эгоцентризмом психастеническими и сенситивно-шизоидного типов; преобладают лица женского пола. Характерно наличие психотравмирующих воздействий затяжного и трудноразрешимого характера.

На начальном этапе заболевания наиболее распространенными являются астено-вазовегетативные, обсессивно-фобические, истерические расстройства, отражающие не только особенности, но и тяжесть психогении, и типологию личностной акцентуации больного. Ипохондрическая симптоматика на этой стадии выражается в виде фиксации внимания на астенических вазовегетативных нарушениях, проявляясь опасениями по поводу необычного состояния своего здоровья. Больные обычно связывают ухудшение своего состояния с наличием психотравмирующей ситуации, критичны к имеющимся страхам и опасениям. Своевременное психотерапевтическое воздействие и медикаментозное лечение при условии разрешения психотравмирующей ситуации на этой стадии эффективно: исчезают ипохондрические фиксации и опасения, ипохондрическая напряженность.

Неблагоприятное влияние, приводящее к затяжному течению, оказывает наличие дополнительных факторов (неблагоприятные микросоциальные условия, скрытая органическая неполноценность головного мозга). Происходит фиксация ипохондрических нарушений на фоне подострого невротического состояния с последующим взаимным усилением невротической и ипохондрической симптоматики. Усиливается вазовегетативная симптоматика, присоединяются слезливость, подавленность. Структурирование ипохондрических синдромов заклю­чается в сочетании невротической депрессии с усилением ипохондрических расстройств. Ухудшение самочувствия происходит под влиянием незначительных, преимуществено соматогенных, воздействий. Астенические и вегетативные нарушения становятся ведущими в клинической картине. Ипохондрические переживания приобретают сверхценный характер. Усиливаются ранимость, обидчивость, склонность к эксплозивным реакциям, эгоцентризм, демонстративность. В зависимости от доминирования тех или иных расстройств формируются такие синдромы, как фобически-ипохондрический, дистимико-ипохондрический или истеро-ипохондрический.

Этап собственно ипохондрического развития личности характеризуется многолетней персистенцией стойких астенических ипохондрических нарушений и формированием ипохондрического личностного реагирования, приводящего к изменению механизмов социально-трудовой адаптации. Появляется возможность выделения таких вариантов невротических развитии личности ипохондрических, как дистимический, обсессивно-фобический и истерический.

В целом, особенностью невротического развития личности ипохондрической является частичный характер критичности к своим поступкам и патологическим реакциям. Изучение условий и особенностей становления психогенных ипохондрических состояний особенно на начальных этапе заболевания позволяет выделить ряд критериев ранней диагностики: наличие в структуре подобного невротического состояния полиморфных и выраженных астенических и вазовегетативных нарушений; сенестопатическая ограниченность ощущений; появление в структуре невротической депрессии ипохондрических реакций с тенденцией к их хронизации; нарастание тревожности и ригидности как новых качеств личности.

В рамках патологического развития личности ипохондрической выделяют такие варианты, как чисто ипохондрический, истеро-ипохондрический и паранойяльно-ипохондрический и с синдромом внутренней зоопатии (Бобров А.С., 1984), однако в большинстве публикаций ипохондрия рассмативается в широком плане как понятие, охватывающее весь спектр соматических расстройств (ДубницкаяЭ.Б., 1992).

Преморбид в случаях патологического развития личности ипохондрической либо эпилептоидный с вязкостью в кругу аффективно значимых переживаний, либо психастенический в сочетании с ипохондрическим, гипертимным, эксплозивным и астеническим компонентами. Очень значимы сомато-невротические заболевания: легкая травма опорно-двигательного аппарата, легкая черепно-мозговая травма, дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника с умеренно выраженными болевыми корешковыми синдромами, последствия закрытой черепно-мозговой травмы, органические заболевания ЦНС сложной этиологии, климактерическая астено-вегетативная симптоматика и др. Однако само патологическое развитие личности ипохондрическое следует рассматривать как результат взаимодействия комплекса конституциональных, психогенных, соматогенных и других факторов. Для их возникновения необходим тревожно-депрессивный фон настроения и астенические компоненты.

В одних случаях патологический ипохондрический синдром формируется постепенно, исподволь, иногда в течение нескольких лет. Вначале транзиторные ипохондрические проявления постепенно принимают доминирующий характер. У больных возникает потребность в проверке своих опасений. Их мысли постоянно возвращаются к вопросам о неблагополучии собственного здоровья. Им кажется, что они всеми покинуты. Больные становятся односторонне активными, часто посещают врачей (см. синдром альбатроса), не доверяют им, мечутся от экстрасенсов к знахарям, гомеопатам, снова аллопатам. Трудовая продуктивность снижается, но все же больные продолжают работать и не теряют связи с окружающей средой. Болезнь развивается скачкообразно нередко с участием механизма психопатического цикла по О.В.Кербикову. Если больной попадает в судебную ситуацию, следует резкое заострение характерологических особенностей и экзацербация ипохондрии. Больные охвачены своими болезненными переживаниями, аффективно напряжены, жалобы их явно преувеличены, необоснованны, почти не поддаются коррекции. Поражает адекватная аффективность, живые эмоциональные реакции, стремление к выздоровлению. При устранении травмирующих переживаний ипохондрические проявления постепенно ослабевают, если же нет, то постепенно усиливаются, нарастают, приобретают психотический характер.

В других случаях, чаще у психопатических личностей мозаичного типа с элементами истерии, состояние больных отличается большей остротой, а ипохондрические расстройства комбинируются с явлениями реактивной депрессии — растерянностью, аффективной напряженностью, чертами псевдодеменции или истеродепрессии. Появляются или усиливаются придирчивость, требовательность, капризность и возбудимость. Острый период сменяется быстрым выходом из ипохондрической, как выясняется ретроспективно, реакции, но продолжительное время остается стремление сознательно усиливать свои ипохондрические переживания. Постепенно, особенно в судебно-психиатрической клинике, на первый план выступают явления агравации. Иногда ипохондрические проявления этой группы в дальнейшем могут повторяться, а затем и закрепиться по истерическому типу, однако это закрепление, по В.А.Гурьевой (1965), не имеет характера истинного развития.

На отдаленных этапах динамики психопатий при наступлении глубокой деформации личности, обусловленной инволюционными сдвигами и церебральным атеросклерозом, возникают ипохондрические развития личности, характеризующиеся паранойяльно-ипохондрическими синдромами с сутяжной направленностью (Красильников Б.Т., 1973).

«Ипохондрия здоровья» (Jahrreis W., 1930) — отрицательное отношение к медицинским рекомендациям и вытекающими из них ограничениям. Вопреки реальной опасности для жизни (например, при ИБС, в предынфарктном состоянии) больной с помощью нарастающих нагрузок пытается восстановить привычную, как правило, высокую физическую и психическую активность.

Ипохондрический раптус — внезапное обострение или же острый бурный дебют ипохондрического синдрома, сопровождающиеся множественными крайне тяжелыми и мучительными сенестопатиями, тревожно-тоскливым настроением, доминирующим чувством страха, тревоги, предчувствия надвигающейся беды, смерти.

Данные состояния нуждаются в дифференцировании: а) с паническими атаками (та же насыщенность отрицательными аффективными переживаниями, но с меньшим удельным весом ипохондрических расстройств, б) с диэнцефальными кризами, при которых, несмотря на наличие тоски и страха, ведущее место принадлежит вазовегетативным расстройствам, в) с дизэстезическими кризами, в которых ипохондрические расстройства комбинируются сдеперсонализационными.



Синдром сенесто-ипохондрический — симптомокомплекс, состоящий из сенестопатий, к которым на более поздних этапах заболевания присоединяются собственно ипохондрические расстройства. По Е.Дюпрэ и П.Камю (1907), выделившим понятие сенестопатий, в этом случае речь идет о крайне тягостных и неприятных, неопределенных телесных ощущениях, локализуемых на поверхности тела или во внутренних органах и лишенных телесной основы. Согласно разработкам отечественных детских психиатров (Сосюкало О.Д., 1973; Башина В.М.,1989, и др.), у детей до 3-летнего возраста сенестопатий обычно не появляются. В возрасте 4—5 лет впервые появляющиеся сенестопатий выступают в виде преходящих психалгий, локализованных преимущественно в брюшной полости и конечностях. В этом же периоде могут появляться и собственно сенестопатические расстройства, которые сочетаются с психопатологически недифференцированными и сверхценными страхами ипохондрического содержания в структуре рудиментарных депрессивно-ипохондрических состояний. Позже (младший школьный и препубертатный возраст) сенестопатий и сенесто-ипохондрические расстройства становятся все более четкими: сенестопатий начинают сопровождаться ипохондрической интерпретацией с преимущественной локализацией неприятных ощущений в груди, голове и в области гениталий. Наибольшего развития сенестопатий достигают в пубертатном возрасте, когда они, уже как правило, сочетаются с ипохондрическими переживаниями: болезненной фиксацией внимания на состоянии здоровья и телесных ощущениях, сверхценными и навязчивыми опасениями по поводу какого-либо заболевания.

Личностный преморбид этих больных своеобразен: характерны инфантилизм и вместе с тем ригидность психики, тяжеловесность, исполнительность, отсутствие чувства юмора, ограниченность интересов; важное значение имеет наличие астенического фона. В том случае, если имеет место вегетативно-сосудистая неустойчивость, сенестопатий в пре- и пубертатном возрасте могут служить источником ипохондрических сверхценных образований. В более позднем возрасте сенестопатий могут входить в структуру ипохондрического бреда. Если описываемые болезненные ощущения имеют оттенок сделанности, т.е.их возникновение связывается с действием посторонней силы (гип электрический ток, колдовство и т. п.), то говорят о сенестопатических и сенсорных автоматизмах.

Отмечается несомненная зависимость сенесто-ипохондрических расстройств от того, в рамках какой нозологии они возникают Тяк при психогенных заболеваниях, в частности, неврозах они неярки менчивы и нестойки. При текущих органических заболеваниях головного мозга (нейроревматизм, нейросифилис и др.), а также при резидуально-органических психических расстройствах в отдаленном периоде болезни — мозговых инфекций и травм, особенно при гипоталамических расстройствах, сенестопатий имеют наиболее выраженную чувственную окраску и яркость, сопровождаются подавленным настроением и страхами за свою жизнь при полной сохранности критики (Чаплинский Ю.М., 1975).

Особого внимания в связи с необходимостью возможно более раннего диагностирования и лечения заслуживают сенесто-ипохондрические расстройства при шизофрении: в инициальном периоде параноидной формы или при вялотекущем процессе. Ч.Вик (1965) описал сенесто-ипохондрические депрессии в инициальном периоде малопрогредиентной шизофрении в юношеском возрасте, А.С.Аведисова (1983) — сенестоалгические расстройства с локальным характером патологических сенсаций. А.Б.Смулевич (1987) рассматривает сенесто-ипохондрию как основной вариант небредовой ипохондрии при малопрогредиентной ипохондрической шизофрении. Описаны сенесто-ипоходрические расстройства и в структуре приступов при рекуррентной или приступообразно-малопрогредиентном течении.

Сенестопатий при шизофрении отличаются необычностью, вычурностью ощущений («в голове что-то капает», «сердце в желудок упало»), а у подростков — дисморфофобическим комподентом («бедра распухают, как у женщины», «член высыхает»). Бывают и перемещающиеся сенестопатии в виде движущихся волн ледяной жидкости или пробегающих мурашек. Возможность сенестоалгий и термических сенестопатий в продромальном периоде шизофрении с навязчивостями констатировала А.А.Шюркуте (1987). Со временем сенестопатий становятся более вычурными, стереотипными, хронифицированными. На более поздних этапах ипохондрической шизофрении, по А.Б.Смулевичу и М.М.Буркину(1987), при относительной стабилизации процесса сенестопатий обычно в значительной мере редуцируются, но полностью не исчезают. Жалобы на неприятные телесные ощущения остаются на многие годы, а иногда и на всю жизнь (впрочем, их интенсивность зависит от деловой занятости больного: они могут существенно уменьшаться и даже полностью исчезать при увлечении больного каким-то делом, при физической нагрузке и т. п.), в этом периоде болезни начинают доминировать негативн ые симптомы.

В том случае, если сенесто-ипохондрические расстройства появляются в дебюте шизоофрении, начавшейся в подростковом возрасте, по В.Ф.Матвееву и соават. (1985), 10—15-летние катамнестические сведения показывают, что в 87% наблюдений заболевание протекает непрерывно, а в 13% — приступообразно-прогредиентно; у половины больных ведущей остается сенестопатическая симптоматика, в 1/4 наблюдений имеет место трансформация этих расстройств в галлюцинаторно-параноидные, а еще в 1/4 — либо в психопатоподобные, либо в апатико-абулические расстройства.

Возможны сенесто-ипохондрические расстройства также и в картине депрессивных ф«аз МДП (по В.Я.Семке и соавт., 1991, могут им предшествовать) и психопатий. В частности, проявлением соматизиро-ванной депрессии Р. Kielholz (1974) объяснял возникновение сенестопатически-вегетативных расстройств.

Характер личностного преморбида накладывает отпечаток и на особенности синдромальной структуры соматоформных расстройств:

личностные изменения истерического круга коррелируют с истеро-ипо-хондрическими, истеро-невротическими и истеро-депрессивными синдромами, шизоидные- — с депрессивными (соматизированная, ипохондрическая и истерическая депрессии), психастенические — с депрессивными (ипохондрическая и с навязчивостями депрессии) и навязчиво-невротическим органным синдромом.

Распространенность соответствующих личностных характеристик в исследуемой группе в пересчете на 1000 населения, по нашим данным, такова: возбудимые — 1,5, соматопаты — 3,0, истеричные — 7,4, психастеники — 7,4, конформные — 5,9, циклоиды — 13,3, шизоиды — 4,4, типа «фершробен» — 3,0, мозаичные — 32,6.

Четкая квалификация состояния больного в свете изложенных аспектов проблемы я вляется необходимым условием проведения дифференциальной диагностики и выбора адекватной терапии.

В построении лечебно-профилактических мероприятий особенно важно учитывать, что возникновение соматоформных расстройств определяется не только психогениями. Последние имеют место в 66,1% случаев, а в других определяющими факторами являются соматическая ослабленность (17",5%), переутомление (49,2%), профессиональные вредности (24,9%> ), семейное неблагополучие (35,2%), причем чаще имеет место не один фактор, а их сочетание.

В заключение мы хотели бы еще раз подчеркнуть практическую значимость проблемы. Эта значимость определяется из года в год увеличивающимся числом пациентов, которые обнаруживают соматические симптомы функционального характера (PoldingerW., 1977), и все большей соматизацией неврозов, высокими расходами на организацию медицинской помощи соответствующим группам больных (лишь в СЩА эти расходы достигают 20 млрд долларов в год) (Ford С. V, 1986), нежеланием больных своевременно обращаться к психиатру (они приходят к ним с большим опозданием, исчисляемым годами) (Смулевич А.Б., Концевой В.А., Гиндикин В.Я. и др., 1988; Katon W.J., 1986), с большими затратами времени врачей-интернистов на работу с этими больными.
Глава III

ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО И СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ



Каталог: uum -> uum-psixiatria -> 6%20курс%20тиб%20пед -> 6%20курс%20миллий -> адабиётлар -> материалы%20тренинга -> Лекции
Лекции -> Героиновый постабстинентный синдром
uum-psixiatria -> Общие вопросы синдромологии
адабиётлар -> Критерии психического здоровья (по воз)
uum-psixiatria -> Ташкентская Медицинская академия
6%20курс%20тиб%20пед -> Книга предназначена для психиатров и специалистов смежных дисциплин
6%20курс%20тиб%20пед -> Учебное пособие для студентов медицинских вузов 2007
адабиётлар -> Уровень реагирования по типу реакции "удовольствие-неудовольствие"


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   17


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница