8. Ньюкомб Н. Развитие личности ребенка. Спб.: Питер, 2002



Скачать 111.45 Kb.
Pdf просмотр
страница4/7
Дата11.09.2018
Размер111.45 Kb.
1   2   3   4   5   6   7
Ключевые слова: отношения врач–пациент, патерналистская модель, терапевтический альянс.
Асриян Ольга Борисовна – старший преподаватель кафедры обще‑
психологических дисциплин ТГМУ; e‑mail: По статистике, к наиболее социально‑значимым в России сегодня относятся такие заболевания как туберкулез,
ВИЧ‑инфекция и злокачественные новообразования, смертность от которых практически не сокращается, несмотря на появление новых лекарственных средств. Одна из причин такого положения дел – несоблюдение пациентом определенного режима терапии, приверженность которому требует активного включения всех членов терапевтического альянса в процесс лечения [13]. Решение данной задачи лежит в плоскости психологических аспектов комплаенса и раскрытия внутренних условий его формирования Перед современным обществом остро стоит проблема повышения эффективности различного рода коммуникаций. Сточки зрения психологии успешность субъекта в коммуникационном пространстве определяется его коммуникативной компетентностью.
Взаимодействие врача и пациента, по своей сути, также представляет собой процесс коммуникации, в рамках которого должен быть сформирован терапевтический альянс, иначе становится недостижимым продуктивное сотрудничество в диаде врач–
пациент [20]. Результатом такого сотрудничества комплаенс, рассмотрение которого хоть и должно носить междисциплинарный характер по причине своего нахождения в предметном поле клинической психологии, чаще трактуется в рамках медицинской парадигмы – соблюдение пациентом рекомендаций врача. По этой причине представляет интерес анализ внутренних условий формирования комплаенса, и, прежде всего, его связь с коммуникативной компетентностью врача [19, 21].


ТМЖ, 2016, № 4 94
Педагогика
Исследования проблемы коммуникативной компетентности проводились, как в западной, таки в отечественной психологии. Этой проблемой занимались такие специалисты как Дж. Морено, Э. Берн, К. Род‑
жерс, Е. Мелибруд и др, рассматривавшие различные аспекты, обеспечивающие успешность в сфере межличностного взаимодействия [10]. Данную проблему, в той или иной степени, затрагивали Л.С. Выготский,
Б.Г. Ананьев, АН. Леонтьев, Б.Ф. Ломов, В.Н. Мясищев и другие отечественные авторы. Но только в е годы
ХХ века появились первые прикладные работы в сфере межличностных отношений. Были сформулированы продуктивные идеи. ГМ. Андреева выделила в общении три основные стороны коммуникативную, перцептивную и интерактивную. АУ. Хараш разработал интерсубъективный подход к общению. В.И. Кабрин сформулировал основные положения транскомму‑
никативного подхода. И главное, в категориальный аппарат отечественной психологии вошло понятие коммуникативной компетентности, которое активно развивала О.И. Муравьева Коммуникативная компетентность врача представляется обширным полем для исследований, особенно в течение последних пяти лет [10, 15]. Для врача, профессиональная деятельность которого предполагает интенсивное и продолжительное общение, умение выстраивать эффективную коммуникацию – одно из важнейших профессионально‑важных качеств. Посредством развития коммуникативной компетентности возможно создание доверия, терапевтического альянса и эффективное решение задач, среди которых важнейшей служит формирование приверженности пациента к терапии.
Достаточно часто вина за невыполнение врачебных рекомендаций, и как следствие, неэффективность лечения, возлагается на недобросовестного пациента, хотя комплаенс, как залог решения медицинских задач, во многом представляет собой результат коммуникативной компетентности врача. Для того чтобы инициировать принятие пациентом активной позиции, современный врач должен в первую очередь понимать границы своей компетентности, а также обладать определенными психологическими знаниями и умениями в области формирования терапевтического альянса.
Исторический обзор отношений врач–пациент показывает, что испокон веку первый был призван откликаться на зов второго независимо от тяжести заболевания, возраста, пола и социального положения пациента. Сам по себе термин пациент в переводе с латинского значит страдающий, ас франзузского – пассивный, безучастный. При этом, исследования, проводимые с целью изучения эффективного врачебного взаимодействия показывают необходимость принятия пациентом активной позиции, в рамках которой он из объекта воздействия может перейти в статус активного субъекта взаимодействия, целью которого служит формирование продуктивного терапевтического альянса В литературных источниках, посвященных проблеме отношений в социономических профессиях, рассматриваются разнообразные модели этих отношений патерналистская модель, которая предполагает опекающее отношение специалиста к своему подопечному инженерная модель – игнорирование межличностного общения при ориентации врача (специалиста) исключительно на болезнь (проблему коллегиальная модель, акцентирующая внимание на доверии и дружеских отношениях контрактная модель, аналогичная по своей сути юридическому договору между специалистом со‑
циономической профессии и клиентом и договорная модель, предполагающая договор врача (специалиста) и пациента (клиента, построенный на принципе взаимного уважения и доверия До сегодняшнего времени в медицинской практике остается популярной патерналистская модель отношений, когда все решения принимает доктор, ион же несет за них ответственность. Пациенту отводится пассивная роль. Исследования, направленные на оценку результативности такого рода взаимоотношений, показывают их неэффективность Необходимость отхода от патерналистской модели обусловлена рядом причин. В первую очередь, это рост грамотности населения, обусловленный внедрением в жизнь современного человека информационных технологий. Безусловно, у этого явления существует и обратная сторона, которая также становится актуальной проблемой современного здравоохранения, и представляет собой появление так называемой «псев‑
дограмотности», связанной с доступностью информационных ресурсов, в том числе и медицинской специфической информации. Во‑вторых, это повышение ценности свободы и автономии в современном мире, когда даже благие действия вопреки воле пациента, считаются недопустимыми. Применение различного рода этических категорий возможно только при условии осуществления свободного выбора всеми участниками терапевтического альянса. И только в таком случае пациент, проявляя комплаентное поведение, способен самостоятельно нести ответственность за свои решения Несмотря на подобные тенденции современного общества довольно часто специалист социономиче‑
ской профессии, а особенно врач, выбирает одну из непродуктивных форм взаимодействия с пациентом клиентом, и причины такого выбора могут существенно отличаться. Здесь можно назвать и нежелание врача активно включаться в процесс терапевтического сотрудничества. Такого рода нежелание, как правило, вызвано стремлением защитить себя от избыточной информации и эмоциональной заряженности.
И.А. Шамов отмечал, что отношения между врачом и пациентом можно рассматривать как разновидность политических. Ограничивая доступ больного к информации, врач тем самым сохраняет за собой власть и право принимать решения. Вероятно, этот факт имеет под собой реальную основу. Не сообщая


PMJ 2016 No. 4 95
Pedagogics пациенту всей информации, врач избавляется от необходимости обсуждать с ним особенности лечения, а профессиональная лексика позволяет ему быть менее эмоциональным Кроме того, препятствием к выстраиванию гармоничного терапевтического альянса часто бывает врачебная инертность, под которой понимается отсутствие какой‑либо модификации лечения при наличии для этого объективной необходимости. Причиной данного явления чаще всего служит переоценка врачом успеха традиционного лечения, его эмоциональное выгорание, либо отсутствие соответствующих знаний и навыков в области как лечения, таки эффективной коммуникации. Для обеспечения должной степени комлаенса пациенту необходимо быть с врачом искренними испытывать удовлетворенность от сотрудничества, несмотря на то, что оно может быть связано нес самыми благоприятными обстоятельствами в жизни. Такие отношения отвечают гуманистическим ориентациям современной медицины и являются залогом результативности лечения.
Третья группа причин, по которым современный врач может отдавать предпочтение неэффективным моделям коммуникации, связана с реорганизацией системы здравоохранения, повлекшей за собой ряд преобразований, в условиях которых специалист испытывает значительные перегрузки. Краткосрочность приема, большие очереди, психологическое напряжение пациентов в значительной мере препятствуют продуктивному общению, установлению терапевтического альянса и созданию комплаентного поведения На наш взгляд, самым перспективным направлением, позволяющим формировать коммуникативную компетентность врача, является внедрение психологического сопровождения студентов медицинского вуза, целью которого будет формирование компетенций, отвечающих за умения и навыки именно в сфере эффективной коммуникации. Большое внимание уделяется подготовке будущих врачей в научно‑теоретических, научно‑методических и практических работах [14]. Но все‑таки выпускники медицинских вузов не в полной мере соответствуют здесь современным требованиям по причине того, что успешность врачебной деятельности зависит не только от профессиональных и инструментальных знаний, умений и навыков, но и от способности пользоваться ими и реализовывать свой потенциал за счет развития профессионально‑важных качеств личности Одним из этапов, предвосхищающих процесс формирования коммуникативной компетентности врача, является формирование у студентов медицинского вуза психологической готовности к обучению, на что указывают результаты исследования, проведенные в 2012 г. на базе Тихоокеанского государственного медицинского университета. Это исследование выявило взаимосвязь между социальными эмоциональным интеллектом студентов и уровнем их психологической готовности к обучению, поэтому в целях развития данных психологических характеристик в учебный процесс был внедрен тренинг командообразования Кроме того, современные исследования в области формирования умений и навыков в системе профессиональной компетенции студентов в медицинском вузе показывают, что наибольший обучающий эффект достигается именно в реальных условиях при включении в обучение коммуникативно‑тренинго‑
вых, рефлексивно‑тренинговых и креативно‑тре‑
нинговых технологий [23]. Внедрение такого рода технологий в образовательный процесс может быть оптимизированно посредством психологического сопровождения формирования соответствующих психологических составляющих профессиональных компетенций.
Важно отметить, что действия врача, взаимодействующего с пациентами разного возраста, – это своеобразный творческий процесс, который неограничен профессиональными умениями, а включает в себя различные элементы коммуникативной компетентности. Кроме того, залогом успешной деятельности в рамках любой социономической профессии, а особенно в профессии врача, служит эмоционально положительное отношение к профессии, развитие профессионального самосознания, а также инициативное творческое мышление, как способ избежать шаблонов в решении профессиональных задач.
Качество взаимоотношений между врачом и пациентом в настоящее время признано краеугольным камнем современной медицины. Терапевтический альянс, как показывают многочисленные исследования, оказывает прямое влияние на эффективность лечения и, прежде всего, за счет достижения комплаенса [11, В современной науке, медицинской и психологической практике для обозначения комплаентности употребляют такие термины, как compliance, adherence приверженность, comprehensive disease management управление болезнью, concordance (соответствие) и persistence (настойчивость. В переводе с английского compliance означает согласие, приспособление, приверженность, разделение взглядов, стремление соответствовать».
Одним из первых термин compliance применили несколько позднее его использовал
R.B. Hay nes. При этом R.B. Haynes дал сугубо медицинское определение комплаетности, как меры, в которой поведение индивида соответствует медицинским предписаниям или предписаниям, касающимся здоровья».
В отечественной психологии исследования ком‑
плаенса производились в большей степени в рамках медицинской парадигмы. Такими авторами как
Д.С. Данилов, Н.В. Богатырев и ЛИ. Ложкина были рассмотрены вопросы формирования и оптимизации, а также измерения комплаенса. Д.С. Данилов анализировал содержание понятия терапевтическое сотрудничество (комплаенс), механизмы его формирования и методы оптимизации в рамках междисциплинарного подхода на стыке медицины и психологии [4].


ТМЖ, 2016, № 4 96
Педагогика
В.Д. Менделевич, изучая психологическую составляющую комплаентности, отмечал, что она имеет сложную структуру, состоящую из трех функциональных блоков сенсорно‑эмоционального, логического и поведенческого. Сенсорно‑эмоциональный блок включает в себя непосредственные впечатления и переживания, вызванные ситуацией лечения, логический представляет систему оценок и суждений для объяснения необходимости лечения и его эффектов, поведенческий сформирован мотивами, действиями и поступками по реализации терапевтической про‑
граммы.
Актуальным остается и вопрос измерения комп‑
лаенса. Н.В. Богатырев в своих работах рассматривал четыре способа описания комлаенса. Первый представляет собой отчет врача на основании данных, полученных в беседе с пациентом. Часто в рамках такого способа используется шкала медикаментозного комплаенса. Второй способ – это самоотчет пациента о приеме лекарств и выполнении рекомендаций. В частности, большую популярность здесь получила шкала Мориски–Грина. Третий и четвертый способы – учет лекарственных средств и биохимический анализ, соответственно. Все вышеперечисленные подходы не затрагивают внутренних условий формирования комлаенса как психологического феномена Попытка создания инструмента измерения комп‑
лаенса как психологического феномена была предпринята ОБ. Асриян, Р.В. Кадыровым и СВ. Ковальчук и представлена новой методикой определения уровня комплаентности, ориентированной на выявление приверженности личности к лечению, и основанной на структурно‑содержательных характеристиках данного феномена (социальная, эмоциональная и поведенческая комплаентность). Важно, что процедура конструирования опросника отражает сущность феномена комплаентности не только как выполнения рекомендаций врача, но и как своеобразную картину внутренних переживаний человека по поводу своего здоровья, выраженных в своеобразном рисунке эмоционального отреагирования, поведения и социального взаимодействия Систематизация научных воззрений по соблюдению врачебных назначений – нелегкая задача, поскольку данная проблема является молодой и весьма далекой от всестороннего осмысления и разрешения. Об этом свидетельствует и то, что в основном существуют такие теории и концепции, которые можно интерпретировать как относящиеся к проблеме комплаентно‑
сти, а не напрямую занимающиеся этой проблемой. Необходимо отметить, что различные подходы для изучения феномена комплаентности привели к возникновению ряда концептуальных моделей, которые сходятся на объекте, но расходятся по предмету, методам, задачами категориальному аппарату.
В общемедицинском подходе преобладает биосо‑
циальная модель феномена комплаентности, которая объясняет все преимущественно через биологические факторы, такие как характер заболевания, побочное действие препаратов, различного рода реакции на то или иное лекарство или схему лечения, а также социально‑экономические составляющие, к которым относятся доступность препаратов и удобство схемы лечения. В этой модели большое внимание уделяется клиническим факторам, оказывающим влияние на комплаенс пациента В клинической психологии сегодня наиболее актуальна биопсихосоционоэтическая модель Г.В. Залев‑
ского [5]. В ее рамках любое явление в объектном поле клинической психологии наиболее полно рассматривается как системный феномен с системной (причинной и непричинной) детерминацией, системной структурно‑уровневой организацией (психический‑
функциональный, психологический‑душевный, пси‑
хологический‑духовный), в их близком и специфическом отношении с физическим, соматическим. Данная модель находит свое отражение в развитии концепции психосоматического фенотипа НА. Кравцовой. Этот фенотип является продуктом психосоматического развития и представляет собой совокупность соматических, психологических, психосоциальных и ценностных свойств личности, присущих ей механизмов психологических регуляций телесных функций, прямо связанных с такими феноменами, как схема и образ тела [7–9]. При рассмотрении внутренних условий формирования комплаентности обоснован анализ факторов, под воздействием которых создается сано‑
генный или патогенный психосоматический фенотип, что в результате позволяет развить целостную модель комплаенса, как психологического феномена.
Наиболее обоснованным из уже существующих можно считать определение комплаенса, как сложного психологического феномена, включающего в себя сенсорно‑эмоциональный, когнитивный и поведенческий компоненты [11]. Опираясь на вышеописанную биопсихосоционоэтическую концепцию и концепцию психосоматического фенотипа НА. Кравцовой, представляется необходимым включение в определение комплаенса духовной составляющей, посредством которой возможно выстраивание интегрированной модели, где забота человека о своем здоровье будет рассматриваться в рамках телесного, психического, социального и духовного актов. При этом формирование комплаентного поведения происходит в результате субъективной переработки системы отношений человека к объективному миру под воздействием коммуникативных знаний, умений и навыков, составляющих коммуникативную компетентность врача.
Результаты обобщения литературных источников, посвященных проблеме комплаенса, показали, что данный феномен представляет собой результат развернутого во времени процесса, в который включены пациент (сего личной моделью здоровья, медицинской осведомленностью, стилем решения проблем,


PMJ 2016 No. 4 97
Pedagogics социализацией, внутренней картиной болезни, мнением ближайшего окружения и т.д.);
◆ врач (с коммуникационной компетентностью, со своими особенностями профессиональной социализации, специальными медицинскими знаниями и навыками, стилем ведения консультации, стилем выписки назначений и т.д.);
◆ специфика взаимодействия в кабинете врача (у врача – это готовность к терапевтическому сотрудничеству, понятный для пациента язык общения, у пациента – реакция на внушающие вопросы, внимание к деталям, полнота изложения жалоб и др переживание и понимание (зрелость внутриличнос‑
тной рефлексии) симптомов заболевания пациентом понимание врачом жалоб пациента и выбор ресурсов лечебного воздействия, инструктирование пациента при окончании консультации (профилактика низкой комплаентности);
◆ понимание пациентом информации, которую доносит ему врач принятие предписаний врача и формирование пациентом плана деятельности по выздоровлению.
В рамках такой трактовки феномена комплаенса представляется возможным переход от патерналист‑
ской к более современной модели отношений между врачом и пациентом, позволяющей пациенту и членам его семьи активно участвовать в принятии всех важных решений и посредством ведения диалога с врачом, получать всю интересующую информацию о состоянии своего здоровья.


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница