А. А. Эльгаров, А. Г. Шогенов, Л. В. Эльгарова, Р. М. Арамисова артериальная гипертония эпидемиология и профилактика



страница1/7
Дата05.05.2016
Размер1.74 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ Р Ф

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М.БЕРБЕКОВА


А.А. ЭЛЬГАРОВ, А.Г.ШОГЕНОВ, Л.В.ЭЛЬГАРОВА, Р.М. АРАМИСОВА


АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ-

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия

для студентов медицинских вузов

Нальчик – 2007
УДК

ББК

Э 53
Рецензенты:

Терентьев В.П., зав. кафедрой внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета, главный терапевт ЮФО, д.м.н., профессор

Мосин Л.М., профессор кафедры госпитальной терапии Северо-Осетинской государственной медициской академии, д.м.н.
Эльгаров А.А., Шогенов А.Г., Эльгарова Л.В., Арамисова Р.М.

Артериальная гипертония - эпидемиология и профилактика. - Нальчик, - Каб.Балк.ун-т, 2007. - 85 с.



ISBN 5-7558-0320-X
В учебном пособии представлены современные данные об эпидемиологии и профилактике артериальной гипертонии. Особое внимание уделено профессиональным аспектам эпидемиологии гипертонии, а также гипотензивной терапии лиц операторских профессий. Данная работа - попытка систематизировать сведения о самой распространенной неинфекционной патологии – артериальной гипертонии вообще, и стрессиндуцированной её формы (гипертония у лиц операторских и опасных профессий), в частности. Учебное пособие - итог многолетних комплексных исследований в области профилактической и клинической гипертензиологии, анализа литературы и авторских размышлений - преследует цель обеспечить систему эффективного контроля за повышенными уровнями артериального давления, состоянием соматического и психического здоровья лиц операторских и опасных профессий с АГ для снижения уровня заболеваемости, частоты осложнений и смертности, сохранения качественной профессиональной деятельности. Издание повысит уровень информированности студентов и молодых врачей, расширит возможности раннего выявления АГ, выбора адекватного метода антигипертензивной терапии больных.

Рекомендуется для студентов и преподавателей медицинских колледжей и вузов, а также для врачей общей практики.



УДК

ББК

ISBN 5-7558-0320-X @ Кабардино-Балкарский государственный университет, 2005

Содержание
Список сокращений…………………………………………………………………………….4

Введение…………………………………………………………………………………………6



Раздел I. Эпидемиология артериальной гипертонии…………………………………... 10

Раздел II. Диагностика и классификация артериальной гипертонии…………………22

Раздел III. Стресс-индуцированная артериальная гипертония ……………………… 33

III.1. Артериальная гипертония среди водителей автотранспорта……………….. 33

III.2. Артериальная гипертония среди мужчин-сотрудников органов

внутренних дел……………………………………………………………………39



III.3.Артериальная гипертония среди женщин-сотрудников

правоохранительных органов……………………………………………………..43



Раздел IY. Профилактика артериальной гипертонии…………………………………... 61

IY.1. Первичная профилактика артериальной гипертонии……………………..64

IY.2. Вторичная профилактика артериальной гипертонии…… ….………………..66

IY.3. Современные принципы антигипертензивной терапии……………………,73

IY.4. Особенности вторичной профилактики АГ среди лиц

операторских профессий…………………………………………………………86



Раздел Y. Обратное развитие артериальной гипертонии - миф или реальность?......98

Заключение…………………………………………………………………………………….100



Библиографический список…………………………………………………………………..102

Список сокращений


АГ

артериальная гипертония

АД

артериальное давление

АО

абдоминальное ожирение

АС

атеросклероз

АКС

ассоциированные клинические состояния

БДД

безопасность дорожного движения

ВНОК

Всероссийское Научное Общество Кардиологов

ВОЗ

Всемирная Организация Здравоохранения

ВС

внезапная смерть

ВА

водители автотранспорта

ГБ

гипертоническая болезнь

ГЛЖ

гипертрофия левого желудочка

ГТГ

гипертриглицеридемия

ГХС

гиперхолестеринемия

ДАД

диастолическое артериальное давление

ДЛП

дислипидемия

ДТП

дорожно-транспортное происшествие

ИАПФ

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ИК

индекс Кетле

ИМ

инфаркт миокарда

ИМТ

избыточная масса тела

КЖ

качество жизни

ЛВП

липопротеиды высокой плотности

ЛНП

липопротеиды низкой плотности

ЛОНП

липопротеиды очень низкой плотности

ЛОП

лица операторских профессий

ЛС

лекарственные средства

МИ

мозговой инсульт

МОАГ

Международное Общество Артериальной Гипертензии

НТГ

нарушение толерантности к глюкозе

НФА

низкая физическая активность

ОВД

органы внутренних дел

ОП

опасные профессии

ОПСС

общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАД

повышенное артериальное давление

ПЗФиК

профессионально значимые функции и качества

ПНПР

пограничные нервно-психические расстройства

ПОМ

поражения органов-мишеней

ПОО

правоохранительные органы

ПЭ

побочные эффекты

САД

систолическое артериальное давление

СД

сахарный диабет

СМАД

суточное мониторирование артериального давления

ССЗ

сердечно-сосудистые заболевания

ТГ

триглицериды

ТИМ

транзиторная ишемия миокарда

ХС

холестерин

ФР

факторы риска

ЦНС

центральная нервная система

ЧСС

частота сердечных сокращений

ЭКГ

электрокардиография

ЭхоКГ

эхокардиография
























Введение
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), одну треть всех причин смертности взрослого населения (15 миллионов смертей во всем мире) составляют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). За последние 50 лет они прочно удерживают первое место в структуре общей смертности населения трудоспособного возраста в экономически развитых странах мира (2003). В России ССЗ также являются основной причиной смерти населения, достигая 40% в структуре смертности среди мужчин и женщин и превышая аналогичные показатели большинства стран Западной Европы и Северной Америки. Неблагоприятные тенденции усугубляются и тем, что для России последних лет характерно особенно резкое повышение смертности среди лиц молодого, трудоспособного возраста. В результате общая продолжительность жизни у российских мужчин составляет всего 59,4 года, а у женщин 72 года, что на 10-15 лет меньше, чем в развитых странах Европы. Высока доля ССЗ в общей структуре причин смерти и в Кабардино-Балкарии. Данные отдела статистики Минздрава Кабардино-Балкарской республики свидетельствуют: начиная с 90-х годов, смертность населения определялась в основном (53,1-55,8 %) болезнями органов кровообращения. Таким образом, проблема предупреждения развития ССЗ остается одной из важнейших задач современной кардиологии как в России, так и в Кабардино-Балкарии.

В экономически развитых странах на уровень и тенденции смертности от ССЗ основное влияние оказывают факторы риска (ФР) развития ССЗ (И. В. Самородская, 2004). Под ФР ССЗ подразумеваются различные характеристики, способствующие развитию и прогрессированию этой группы заболеваний. Понятие ФР было введено в конце 40-х годов. На сегодняшний день известно более 200 ФР ССЗ и ежегодно их число увеличивается. В целом ФР разделяются на две подгруппы: немодифицируемые, воздействовать на которые невозможно, и модифицируемые, поддающиеся коррекции, как немедикаментозной, так и медикаментозной. К немодифицируемым ФР относятся: мужской пол, возраст (старше 45 лет у мужчин и 55 лет у женщин), отягощенный наследственный анамнез (раннее начало ишемической болезни сердца (ИБС) у ближайших родственников: инфаркт миокарда (ИМ) или внезапная смерть (ВС) у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет). К основным модифицируемым ФР относятся: артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП), курение, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или сахарный диабет (СД) 2 типа, абдоминальное ожирение (АО), употребление алкоголя, низкая физическая активность (НФА), низкий социальный и образовательный статус, психосоциальный стресс.

По данным ВОЗ, в развитии преждевременной смертности от ССЗ существенную роль играют три ФР: АГ, гиперхолестеринемия (ГХС) и курение или. Каждый из них или их комбинации ответственны за 75% всей сердечно-сосудистой смертности. Для российской популяции наиболее значимы в настоящее время АГ и курение. Результаты многих проспективных исследований, проведенных в стране, показывают высокую распространенность этих ФР и доказывают их влияние на показатели и динамику смертности от ССЗ. Наряду с АГ и курением среди населения России широко распространены такие ФР, как чрезмерное потребление алкоголя, ДЛП, избыточная масса тела (ИМТ), гиподинамия, психосоциальный стресс. В то же время существует мнение, что роль стандартных ФР в сердечных событиях и кардиальной смерти небольшая; большое значение в «сверхсмертности» играют социально-экономические изменения в обществе в последние десятилетия и кризисное состояние системы здравоохранения.

АГ является не только одним из ведущих ФР ССЗ, но и самым распространенным заболеванием в популяции. По данным эпидемиологических исследований около 40 % (41,1 % женщин и 39,9 % мужчин) населения России в возрасте 15 лет и старше страдают АГ. Проведенные в различных странах эпидемиологические и клинические исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного контроля АГ в снижении риска ССЗ и смертности. По данным Р. Г. Оганова (2002), атрибутивный риск систолического артериального давления (САД) для смертности от ССЗ для женщин составляет 42 %, для мужчин – 39 %.

Для снижения заболеваемости и смертности от АГ разработана Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». Система мероприятий данной программы включает не только улучшение материально-технической базы и обеспеченности лекарственными средствами (ЛС) лечебно-профилактических учреждений, повышение квалификации медицинских работников, проведение информационно-пропагандистской работы, но и создание системы динамического контроля эпидемиологической ситуации, проведение мониторинга больных с АГ (Постановление правительства Российской Федерации от 17.07.2001).

В эпидемиологических исследованиях выявлены особенности распространения АГ в различных половозрастных и профессиональных группах; продемонстрировано влияние социальной и окружающей среды на ее частоту. В разных регионах России характер воздействия факторов физической и социальной среды на население имеет свою специфику. В связи с вышесказанным чрезвычайную важность приобретает анализ состояния здоровья различных групп населения по результатам выборочных углубленных исследований, а также оценка региональных медико-социальных ФР для разработки комплексной, адаптированной к местным условиям программы по охране здоровья населения.

Доказана зависимость частоты АГ от возраста, пола, привычек поведения, питания, двигательной активности, ожирения, употребления алкоголя, места жительства и других управляемых и неуправляемых факторов. В их ряду важное место занимает профессия. Влияние ряда производственных характеристик на распространенность АГ среди шахтеров, работников табачной промышленности, горнорабочих, животноводов, работников транспорта (воздушного, автомобильного, железнодорожного), диспетчеров, военных, сотрудников органов внутренних дел, выполняющих оперативные и боевые задачи, показано в многочисленных клинико-эпидемиологических исследованиях. За последнее время количество лиц операторских профессий (ЛОП), связанных с систематическим эмоциональным напряжением и перенапряжением, имеет тенденцию к росту. К тому же социально-экономическая нестабильность, обусловленная затянувшимся периодом преобразований в нашей стране, повышает роль психоэмоционального перенапряжения в становлении АГ. Свидетельством тому выделение так называемой стресс-индуцированной формы. Поэтому профессиональные аспекты АГ должны оставаться в поле зрения врачей и ученых.

Несмотря на очевидные успехи в области клинической кардиологии и профилактической медицины до настоящего времени недостаточно эффективно работает система контроля за повышенным артериальным давлением (ПАД) на уровне практического здравоохранения. Высокая распространенность АГ, тяжесть различных, в первую очередь, кардиоваскулярных осложнений, значительный материальный ущерб, причиняемый обществу, подчеркивают особую актуальность и медико-социальную значимость проблемы АГ. В связи с этим, вопросы, касающиеся диагностики, лечения и профилактики АГ, остаются предметом многочисленных исследований, на основе которых создаются рекомендации. В последние годы произошли значительные изменения в определении подходов к диагностике и лечению АГ. Этому послужили материалы VI Отчета Объединенной Национальной Комиссии (США) по профилактике, выявлению и лечению АГ (1997). В последующем были опубликованы Рекомендации ВОЗ и Международного Общества Артериальной Гипертензии (ВОЗ и МОАГ, 1999), которые были использованы при разработке Российских Национальных Рекомендаций (2001). Дальнейшие исследования по проблеме АГ заставили внести изменения в классификацию и принципы лечения данной патологии, что отразилось в Рекомендациях по лечению АГ Европейского Общества Артериальной Гипертензии и Европейского Общества Кардиологов (ЕОАГ и ЕОК, 2003) и VII Отчете Объединенной Национальной Комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ (2003). А в 2004 г. были утверждены Российские Национальные Рекомендации (второй пересмотр) Всероссийского Научного Общества Кардиологов (ВНОК). К сожалению, необходимо признать: между научными рекомендациями и практическим здавоохранением существует значительный разрыв, и как результат, эпидемиологическая ситуация в отношении АГ мало изменилась за последние годы. Врачи амбулаторно-поликлинического звена в своей деятельности недостаточно эффективно используют научно обоснованные способы ранней диагностики, лечения и профилактики АГ среди различных слоев населения. Научные знания не обеспечили создание системы результативного контроля за ПАД среди работающего населения, особенно той части, которая в процессе трудовой деятельности подвергается психоэмоциональному перенапряжению и другим профессиональным факторам. Одной из причин создавшейся ситуации, наряду с недостатно высоким профессиональным уровнем медицинских работников, является несерьезное отношение населения к своему здоровью вообще, и в частности, к АГ и ее последствиям, и как следствие - недопустимо низкий процент приверженности к лечению и его эффективности.

Изменение ситуации с АГ возможно лишь при радикальном изменении отношения к указанной проблеме на национальном уровне и определении приоритетов, методов и способов ответственной реализации комплекса мер по реальному предупреждению АГ на терапевтическом участке, предприятиях, регионе, округе, ведомствах не только путем разработки и внедрения медико-оздоровительных мероприятий, но и реализации образовательных программ.

Авторы выражают надежду, что представленные в настоящем учебном пособии современные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ и результаты собственных многолетних клинико-эпидемиологических исследований при их активном применении позволят повлиять на эпидемиологическую ситуацию с АГ, уровни заболеваемости и частоту осложнений, в т.ч. нарушений профессиональной трудоспособности.
Раздел I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Популяционные исследования, посвященные изучению АГ, красноречиво свидетельствуют о масштабности данной проблемы. В конце XX века частота АГ среди мужчин 20-54 лет значительно варьировала в различных городах страны: 10,4% в Якутске, 11,0 и 11,2% в Тбилиси и Ашхабаде, 17,8 и 18,3% в Нальчике и Ташкенте, 23,0 и 27,8% в Москве и Таллинне, 31,1% в Каунасе. За последние годы отмечаетcя значительный рост распространенности АГ среди населения. Обследование национальной репрезентативной выборки россиян в возрасте 15 лет и старше установило: ПАД в нашей стране имеют 42 млн. человек или 40% (41,1 % женщин и 39,9 % мужчин) населения России. Возрастная структура распространенности АГ в Российской Федерации выглядит следующим образом: в возрасте старше 50 лет АГ страдает более половины населения, а в возрасте старше 60 лет – от 60 до 80% населения. Эта ситуация отягощается еще и тем, что о наличии АГ знают лишь 37% мужчин и 59 % женщин. Среди них только 22% мужчин и 46% женщин принимают гипотензивные препараты, а эффективность проводимой терапии еще меньше – 6 и 17% соответственно. Сопоставимые данные получены и по Кабардино-Балкарии: эпидемиологические исследования организованного и неорганизованного городского и сельского населения республики выявили высокие уровни распространенности АГ (39-41%) и других ФР (гиподинамия, отклонения в питании, ожирение, курение, употребление алкоголя, стрессированность, ДЛП, 45-92%), крайне низкие показатели осведомленности (24-39%), охвата гипотензивным лечением (10-24%) и эффективности последнего (8-18%) как среди мужчин, так и женщин.

АГ является не только самым распространенным заболеванием в популяции, но и одним из ведущих ФР ССЗ: мозгового инсульта (МИ) - в 80% случаев, ИБС – в 40% случаев. У пациентов с АГ выявлено повышение общей смертности и смертности от ССЗ в 2-5 раз. По данным рабочей группы ВОЗ, Россия по смертности от ИБС и МИ занимает одно из первых мест в Европе. Среди мужчин в возрасте 45-74 лет на указанные болезни приходится 87,5% случаев смерти вследствие ССЗ. Если учесть распространенность АГ и ее многочисленные осложнения (в первую очередь ИМ и МИ), то данную патологию можно считать самым тяжелым заболеванием взрослого населения. К этому следует добавить, что современные массовые эпидемиологические и клинические исследования убедительно демонстрируют явное преобладание в клинике сердечно-сосудистой патологии мягкой формы эссенциальной АГ (последняя себя практически не обнаруживает из-за отсутствия активных жалоб или невнимательного отношения индивида к собственному состоянию). В то же время, хотя индивидуальный риск МИ выше при тяжелой АГ, на долю "мягкой" АГ приходится наибольшая доля инсультов в популяции.

Традиционно, клиницисты фокусирует свое внимание преимущественно на диастолическом артериальном давлении (ДАД), оценивая его индикатором успешной терапии больных АГ. Действительно, снижение ДАД на 5-6 мм рт.ст. уменьшает вероятность возникновения МИ на 42%, развитие ИБС - на 14%, общей смертности вследствие ССЗ - на 21%. Вместе с тем, результаты современных эпидемиологических работ убедительно доказывают влияние повышенного САД на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность. У многих пациентов систолическая АГ может быть более важным ФР возникновения кардиальной патологии, нежели повышение ДАД, что требует систематического контроля за обоими показателями. Один из последних мета-анализов данных 10-и исследований (более 9000 пациентов) показал: снижение САД в среднем на 12-13 мм рт.ст. достоверно влияло на риск развития ССЗ. При этом установлено уменьшение всех случаев ИБС на 21%, число фатальных случаев ИБС на 27%, общее число случаев МИ на 37% и фатальных МИ на 36%. Положительный эффект снижения САД продемонстриирован также в проекте SHEP и SYST-EUR (соответственно 4736 и 4695 больных АГ пожилого возраста): в первом исследовании установлено снижение частоты МИ на 36% и ИБС - на 27%, застойной сердечной недостаточности - на 49%. Сопоставимое снижение риска кардиоваскулярных осложнений обнаружены и SYST-EUR.

Несмотря на определенные успехи в лечении больных АГ, смертность от МИ в мире в целом остается высокой. По данным ВОЗ (1999) , за прошедшие 10 лет ежегодно из-за МИ умирало около 1 млн. человек и 15 млн. выживших становились инвалидами. В развитых странах частота МИ (с поправкой на возраст) примерно одинаковая - от 350 до 480 случаев в год на 100 000 населения. Исключением являются лишь Россия - частота МИ высокая (630 случаев в год), и Франция, где частота МИ низкая (230 - в год). Россия выделяется среди других промышленно развитых стран мира высокой смертностью от инсульта. Так, наша страна занимает 2 место по смертности от МИ, которая в 3-8 раз выше, чем в США, Франции и Швейцарии. Более того, в отличие от Японии, США, Австралии и многих стран Западной Европы в России смертность от инсульта не только не снижается, но и растет. Поэтому крайне важна именно в нашей стране разработка и реализация системы мер первичной и вторичной профилактики МИ. Наибольшее значение для предупреждения МИ, особенно у лиц молодого и среднего возраста, имеет АГ. В большинстве проспективных исследований отмечена более тесная связь МИ с уровнем САД, чем - ДАД. В проекте MRFIT среди мужчин относительный риск МИ в 10-м дециле САД составил 8,2, а в 10-м дециле ДАД - лишь 4,4. Польза длительной антигипертензивной терапии у больных молодого, среднего и пожилого возраста не вызывает сомнения. По сводным данным 10 рандомизированных исследований (около 20 000 пациентов 44-76 лет), длительное лечение привело к снижению АД в среднем на 14,4/6,5 мм рт.ст. При этом риск развития МИ снизился в среднем на 37%, ИБС - на 21%, общая смертность - на 13%. Расчеты показывают, что для снижения риска первого МИ у больных гипертонической болезнью (ГБ) на 20% САД следует снизить примерно на 7,8 мм рт.ст., ДАД - на 3,5 мм рт.ст. Менее очевидна польза длительной антигипертензивной терапии у лиц старческого возраста (80 лет и старше). По данным 7 рандомизированных контролируемых исследований, у больных старческого возраста продолжительное лечение достоверно снижало риск развития МИ (в среднем на 33%) и сердечной недостаточности (на 39%). В то же время смертность от сердечно-сосудистых причин практически не снизилась, а в некоторых исследованиях даже имела тенденцию к повышению за счет увеличения смертности от инсульта (в среднем на10%). Следовательно, у больных старческого возраста длительная гипотензивная терапия требует осторожного подхода. Расчеты указывают на то, что длительная антигипертензивная терапия примерно в одинаковой мере снижает риск как первого, так и второго МИ.

На частоту АГ влияют климатогеографические факторы. Так, в структуре заболеваемости населения, проживающего в условиях Севера, преобладает ГБ в сочетании с атеросклерозом (АС). Показано, что экстремальные факторы Севера формируют клинико-патогенетические варианты нейро-циркуляторной дистонии с преобладанием гипертензивных реакций. Есть основания полагать, что эссенциальная АГ - это одна из типичных болезней адаптации к экстремальным условиям высоких широт, представляющая серьезную проблему географической патологии и экологической кардиологии данного региона. Выявлена статистически достоверная связь частоты декомпенсации ИБС и ГБ с повышением уровня атмосферного давления и концентрации фенола в городском воздухе Сургута. В частности, декомпенсация больных АГ и развитие МИ в климатических условиях Севера имела “сезонность”: "пик" - ежегодно в феврале-марте и октябре-ноябре.

Наиболее частыми изменениями сердца при АГ являются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция ЛЖ. ГЛЖ - независимый ФР кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, а также основное доклиническое проявление поражения сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск ИБС и ИМ, МИ и застойной сердечной недостаточности. По данным Корнелльского и Фремингемского исследований, при наличии ГЛЖ риск смертельных и несмертельных осложнений повышается в 2-4 раза независимо от возраста, пола и др. ФР. Мужчины и женщины 35-64 лет с ЭКГ-признаками ГЛЖ по миннессотскому коду имеют соответственно в 10 и 19 раз больший риск сердечно-сосудистой смерти, чем лица того же возраста и пола без ГЛЖ. У больных с ГЛЖ возрастает риск внезапной смерти и развития желудочковых аритмий, ИБС и недостаточности кровообращения. Частота ГЛЖ у больных АГ повышается с возрастом (от 6% в возрасте до 30 лет до 43% - старше 70 лет) и зависит от стадии болезни (от 20% при мягкой и более 50% при тяжелой). Диагностика ГЛЖ обусловлена применяемым методом: от 7% по данным ЭКГ до 45 и 70%, cоответственно по результатам ЭхоКГ и МРТ и вентрикулографии.

Частота и особенности течения АГ зависят от ряда фактов, среди которых есть место для условий жизни и производственной деятельности. Анализ данных литературы позволяет утверждать: бесспорным прогипертоническим действием обладают психоэмоциональное перенапряжение и шум, являющиеся обязательным производственным фактором ряда профессий (административно-управленческий аппарат, инженерно-технический персонал, финансовые и научные работники, машинисты локомотивов, авиадиспетчеры, водители транспортных среств). Зависимость распространенности АГ от профессии подтверждена данными кооперативной программы, в рамках которой было обследовано более 70 тыс. работников различных предприятий в 27 регионах страны. Частота АГ среди мужчин 35-54 лет варьировала от 17,0 до 30,0% (30,6% у шахтеров, 22,6% у работников автотранспортных предприятий, 26,4% у машиностроителей Харькова, 27,4% - Новосибирска, 27,8% - Горький (Нижний Новгород). Существует мнение о правомочности признания профессии как ФР АГ. По меньшей мере, наличие профессиональных аспектов у ГБ признают ряд авторов. Однако, судя по литературе, и сегодня сохраняется полярность суждений относительно влияния профессии на развитие ГБ - от отрицания до переоценки. О высокой частоте АГ на ликеро-водочных и пивоваренных предприятиях, табачной фабрике известно еще со 2-й половины прошлого века. Установлено влияние профессии на частоту АГ среди инженерно-технического персонала, административных, научных и счетных работников, врачей и телефонисток, радиооператоров и телеграфисток. Достаточно выскими оказались уровни распространенности АГ среди работков образования (38,4%). Также показано влияние гиподинамии в сочетании с производственным шумом, вибрацией, статическим положением, психоэмоциональным и зрительным напряжением на частоту ПАД.

Среди водителей автотранспорта (ВА) 25-65 лет в США частота АГ у негров оказалась 31,1%, у белых 30,8%. В России частота АГ зависела от вида автотранспорта: чаще среди водителей автобусов (28,6%), реже среди водителей грузового транспорта (22,3%). Частота АГ у водителей большегрузных автомобилей зависела от возраста: 13,7% в 20-29 лет и 33,0% в 30-39 лет; при этом 75% ВА употребляли алкоголь, 82,3% курили, 17,2% имели ИМТ. Показательно, что при наличии АГ частота ИБС у ВА повышалась в 2,5 раза, при сравнении с лицами без АГ. Вместе с тем, установлены особенности течения и вторичной профилактики ГБ у ВА, что позволило считать её профессионально обусловленным заболеванием.

Общепризнано мнение о том, что ленинградская блокадная гипертония является классической моделью эссенциальной АГ и в ее генезе основную роль отводят мощному длительно действующему психогенному фактору, не отрицая значимости ряда других. При этом практическое значение имеет существование особенностей (специфики) клинического течения стресс-обусловленной АГ. Не следует относить блокадную гипертонию к злокачественной АГ, она лишь имеет некие особенности течения: это раннее поражение органов-мишеней (ПОМ), несмотря на короткий период существования мягкой АГ. Возможное объяснение этому сочетанное воздействие различных ФР (стресс, белковая недостаточность, гемодинамическая нагрузка на миокард и др.).

И в настоящее время не потеряла актуальности проблема ПАД у лиц-участников боевых действий. Первые сообщения об изменениях сердечно-сосудистой системы у молодых участников первой мировой войны появились в 20-е годы прошлого века. Во время Великой Отечественной войны случаи ГБ участились, особенно злокачественные ее формы. Важнейшим фактором, формирующим "военную" АГ, следует считать психоэмоциональный стресс. В частности, установлено АГ у бойцов переднего края встречалась в 3-4 раза чаще, чем у бойцов тыла. Кроме этого, выявлена связь частоты АГ от времени пребывания на передовой: среди лиц, участвовавших в боевых действиях менее 1 месяца, частота АГ составила 10,0%, свыше 6 месяцев - 29,2%. АГ обнаружена у 12,6% офицеров состава Балтийского флота. А.Л.Мясников (1945) писал "Резкая гипертония возникала чрезвычайно быстро после психической травмы у лиц весьма молодых, ранее имевших нормальное АД", тем самым подчеркивая специфику АГ в военных условиях. Следует признать, явно недостаточное внимание ученых к вопросам состояния здоровья участников войн, тем более и сегодня в мире нередко возникают "малые" и "средние" конфликты. Последнее время выполнять боевые задачи часто приходится не только военным, но и сотрудникам разных ведомств, чаще органам внутренних дел (ОВД). Развитие АГ во время боевых действий, выполнения оперативных и боевых задач - относительно новая проблема, которая должна привлечь пристальное внимание для поиска оптимальных путей решения вопросов, касающихся диагностики, лечения и реабилитации лиц с "боевой" (военной) АГ.

В настоящее время не вызывает сомнения первичная роль психических факторов (хронический или острый стресс) в развитии ГБ. Стресс приводит к функциональным нарушениям в деятельности систем мозга, которые контролируют регуляцию АД, нарушая баланс между прессорными и депрессорными факторами. В дальнейшем это приводит к закономерным нарушениям регуляции давления в сосудах. В ряде исследований последнего времени обнаружено, что в патогенезе ГБ важную роль играют аффективные расстройства, чаще всего тревога и депрессия. Последние являются независимыми ФР, обсуловливающими как развитие ГБ, так и прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией. При этом частота выявляемости депрессий и тревоги при ГБ превышает таковую при других психосоматических заболеваниях.

Более выраженная и длительная гипертензивная реакция в условиях психологического стресса выявляется у пациентов с различными психопатологическими изменениями. Ведущее место среди этих состояний занимают пограничные нервно- психические расстройства (ПНПР), в частности, невротические и неврозоподобные, представленные тревожным, обсессивно-фобическим, неврастеническим, депрессивным, ипохондрическим и истерическим синдромами либо их сочетанием. ПНПР наблюдаются у 60-80% больных ГБ, они оказывают отрицательное влияние на течение заболевания, являются одной из причин снижения работоспособности, требуют особого подхода к лечению и реабилитации больных. Обычно выделяют две группы расстройств: 1) психогенные, тесно связанные с реакцией на болезнь; 2) неврозоподобные расстройства сосудистого генеза, находящиеся в тесной зависимости от теченя ГБ. Cуществуют 2 точки зрения: согласно одной из них, ведущую роль в развитии ПНПР при АГ играют особенности личности, а не вторичные изменения центральной нервной системы (ЦНС), возникающиее вследствие длительного повышения АД. Cогласно другой точке зрения, ПНПР возникают соматогенно, так как длительная АГ способствует формированию невротических реакций и неврозоподобных состояний. Нередко с усилением психических расстройств соматические симптомы уходят на второй план, а ведущее место начинает занимать аффективная патология, в первую очередь тревога. В то же время встречаются случаи, когда выраженная картина основного заболевания маскирует психическую патологию. Наибольшего внимания заслуживает концепция "кольцевой зависимости", рассматривающая соматические и психические расстройства при АГ как единный патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматического заболевания и психических расстройств.

В настоящее время активно изучается вклад метаболических нарушений (СД и НТГ, ДЛП и ожирение) в становлении и закрепление АГ, в ПОМ и развитие ИБС, сердечной и почечной недостаточности, расстройства мозгового кровобращения, инсультов, психозов и деменции. Поскольку АГ стала рассматриваться в рамках полиметаболического синдрома, включающего нарушения разных видов обмена веществ, относительно недавно, в литературе практически нет попыток систематизации ПНПР при АГ с метаболическими ФР. Относительно недавно (2002 г.) установлено наличие выраженной акцентуации личностных характеристик у больных АГ с метаболическими ФР: высокий уровень эмоциональной напряженности и дезинтеграции личности, cтремление привлечь внимание к своим проблемам; выраженная соматизация тревоги с сохранением высокого уровня тревоги и/или депрессии. Наличие невротических и ипохондрических особенностей личности было выявлено у более чем 50% больных АГ с метаболическими ФР. Эта категория лиц также склонна к более частому возникновению тревожно-депрессивных состояний, преобладанию более высокой импульсивности и индивидуальности.

В последние годы проведено значительное число исследований по изучению возможной взаимосвязи АГ и тревожных расстройств. При cравнении частоты панических атак, генерализованных тревожных расстройств и депрессии у пациентов с эссенциальной АГ и лиц с нормальным АД оказалось, что панические атаки и тревожные расстройства достоверно чаще регистрировались у пациентов с АГ, находившихся как на амбулаторном (17%), так и стационарном (19%) лечении, по сравнению с нормотониками (11%). У больных АГ установлена достоверно большая выраженность признаков тревоги и депрессии, чем у лиц с нормальным АД. При наличии у больных АГ ПОМ были отмечены достоверно большие проявления депрессии.

Пациенты с АГ имеют более медленную скорость восприятия информации и худшую память, а также более высокий уровень тревожности, чем лица с нормальным АД (указанные характеристики не зависели от возраста больного и уровня его образования). Доказано, что наличие у больных белой рассы 45-64 лет выраженной тревоги или депрессии отягощают течение АГ у пациентов, получавших гипотензивную терапию (ассоциированный риск 2,36 и 1,89 соответственно). У молодых (25-44 лет) лиц белой расы средние уровни тревоги и депрессии также были независимыми предикторами прогрессирования имеющейся АГ. Интерес представляет связь симптомов психологического дистресса, тревоги и гнева у больных 35-54 лет с впервые диагностированной АГ. Алекситимия (невозможность сформулировать свои жалобы), представляющая собой нарушение эмоционального фона, является фактором, сопровождающим повышение АД и, возможно, отягощающим течение АГ.

Таким образом, у пациентов с АГ определяется повышенная частота и большая выраженность тревожных расстройств, депрессивных эпизодов, панических атак, алекситимии и нарушения когнитивных функций.

Взаимосвязь тревожности с АГ подтверждают также снижение АД при коррекции тревожных расстройств. Изучение влияния поведенческой терапии (специальные занятия с психологом по коррекции поведения) на течение АГ установило: при повторном измерении АД через 6 мес. в группе больных, получавших "поведенческую терапию", установлено достоверное снижение САД и ДАД, а у больных АГ контрольной группы подобный результат не достигнут. Также обнаружен эффект релаксационной терапии и последняя рекомендуется как дополнительный метод снижения АД у пациентов с эссенциальной АГ. Необходимость дифференцированного подхода к назначению методов психорелаксационной терапии больным АГ в зависимости от личностных характеристик, а также целесообразность добавления противотревожного препарата этилзолама при коррекции АД у больных с эссенциальной АГ показаны отечественными и зарубежными исследованиями. Эти работы свидетельствуют о существенном повышении эффективности гипотензивной терапии при рациональной коррекции тревожных расстройств.

В отдельных работах предприняты попытки изучить патогенетические аспекты взаимосвязи тревожных расстройств и АГ. Показано, что пациенты с высоким уровнем ренина в плазме крови более чувствительны к эмоциональным стрессам, в то время как у больных с гипоренинемией наблюдаются показатели низкого эмоционального стресса, что существенно влияет на поведенческие и социальные характеристики этих пациентов. В другом исследовании, посвященном связи активности симпатической нервной системы с наличием тревоги и АГ, изучены функции норадренергической и серотонинергической систем у больных с постравматическими стрессовыми нарушениями, что позволило сделать вывод о существовании двух нейробиологических подгрупп больных с постравматическими стрессовыми нарушениями, более чувствительных к активности норадренергической и серотонинергической систем, а также подчеркивают взаимосвязь между состоянием этих систем, уровнем панических и тревожных расстройств и величиной АД.

Резюмируя научные сведения о возможном влиянии уровней тревожности и депрессии на течение и прогноз АГ у больных, можно заключить: развитие эссенциальной гипертонии ассоциируется с наличием у пациентов повышенного уровня тревожности, что, возможно, является одним из предикторов ее возникновения и прогредиентного течения. Поэтому, своевременная диагностика и коррекция тревожных расстройств позволят повысить эффективность лечения и профилактики АГ.

Именно этим и обусловлено повышенное внимание к данному разделу, ибо ЛОП и опасных профессий (ОП) отличаются различными астено-ипохондрическими, тревожными расстройствами и признакамии депрессии, возникающими в процессе выполнения в рамках профессиональной деятельности боевых и оперативных задач в военных и(или) экстремальных ситуациях. Знание и учет особенностей психоэмоционального реагирования лиц с АГ возможно усилит результативность профилактических и лечебных мероприятий по контролю за уровнями АД среди населения в целом и особых профессиональных групп, трудовая деятельность которых сопряжена не только с постоянных психоэмоциональным стрессом, но и угрозой для жизни.

Итак, психологические особенности играют определенную роль в развитии АГ, оказывают существенное влияние на ее течение, поэтому являются рациональным и ценным использование методов психодиагностики для оценки исходного психологического статуса больных АГ, применение полученных данных для разработки прогностических критериев эффективности разных способов коррекции обнаруженных нарушений. Данное предложение имеет непосредственное отношение к проблеме разработки эффективной терапии и действенной профилактики АГ среди ЛОП и ОП.

Состояние здоровья, наличие ряда заболеваний определяют уровень профессиональной работоспособности. В многочисленных исследованиях установлено влияние АГ на состояние профессиональной работоспособности, качество жизни (КЖ) пациентов, связь ухудшения трудовых способностей как от выраженности АГ, так и характера и способа гипотензивной терапии. Так, гигиеническими, эпидемиологическими, клинико-инструментальными, психофизиологическими исследованиями установлено негативное влияние АГ, ИБС на систему оперативного реагирования, определяющую качество труда ЛОП. Вместе с тем, у последних применение ряда медикаментов (антигистаминных, снотворных, гипотензивных) также ухудшают профессионально значимые функции и качества (ПЗФиК), что отражается на профессиональной работоспособности (внимание, скорость принятия решения и его реализация) и повышает вероятность развития производственных конфликтов, например, дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Специальными работами доказана роль АГ в системе безопасности дорожного движения (БДД): гипертония расценена как управляемый ФР дорожных инцидентов.

Эмоционально-напряженный, монотонный труд обычно приводит к утомлению и полусонному состоянию, изменению функции зрительного анализатора работающих, что естественно сказывается на качестве выполняемых профессиональных обязанностей и повышает вероятность принятия ошибочных решений. Это очень важно в плане возникновения катастроф - автодорожных, железнодорожных и авиационных, что считается актуальной проблемой транспортной медицины. Острота данной проблемы усиливается, если снижаются функции оперативного реагирования у лиц, выполняющих оперативные и болевые задачи, например, военные, сотрудники отдельных подразделений ОВД. Для последних, как и ЛОП, характерен ненормированный режим деятельности, что расстраивает хронобиологические системы регуляции организма.

В ряде исследований убедительно доказано негативное влияние хронобиологического фактора на важнейшие системы человека, прежде всего нервной, гуморальной и сердечно-сосудистой. Уже определен термин для обозначения отдельных заболеваний, возникающих при ломке ритма жизнедеятельности (режима питания, работы, сна и отдыха), - "десинхроноз". Профессиональная деятельность в ночное время и (или) ранний подъем - типичны для работы ЛОП и ОП. При наличии у них даже начальных стадий АГ высока вероятность ночных или утренних гипертонических пиков, что является ФР кардиоваскулярных осложнений вплоть до ВС. В частности, риск ВС в среднем на 70% выше в утреннее время (пиковый период), по сравнению с остальными периодами суток. Следует выделить риск развития внезапных жизнеугрожащих состояний также при значительном снижении АД под влиянием терапии у лиц с АГ и, в части случаев, в связи с эмоционально обусловленными гипертоническими пиками без АГ.

Образ жизни ЛОП и ОП - это особый, специфический стиль, обычно отягощенный "вредными" привычками (курение, употребление алкоголя, НФА) в сочетании с постоянным психоэмоциональным стрессом. Под действием последних меняются личностные черты и свойства реагирования, сопровождающиеся тревожностью, астено-ипохондрическими симптомами, признаками депрессии, что негативно сказывается как на состоянии здоровья, так и на результатах их труда. Вместе с тем, крупными научными работами установлено снижение устойчивости, продуктивности, концентрации и распределения внимания, тревожные расстройства и депрессия у больных с стресс-индуцированной формой АГ (“гипертония рабочего места”). Наблюдаются ухудшение опосредованного запоминания и тенденция к снижению кратковременной памяти, возникновению ПНПР. При АГ нарушается автономная регуляция церебрального кровообращения, что может сопровождаться функциональными расстройствами ЦНС (уменьшение скорости сенсомоторных реакций, подвижности основных нервных процессов в коре головного мозга, снижение качества переработки информации). Следует добавить, как отмечалось выше, высокоответственная и эмоционально напряженная работа, характерная для ЛОП и ОП, приводит к нарастанию тревоги и невротизации, психической дезадаптации и прогрессированию ПНПР, что сопровождается выраженными изменениями системы оперативного реагирования, ПЗФиК, а, следовательно, ошибками в работе со всеми вытекающими последствиями вплоть до угрозы жизни. Это означает, что продолжение работы ЛОП, в т.ч. и ОП, страдающими АГ, способствует прогрессированию болезни, усугублению психосоматических расстройств, снижению трудовых качеств в условиях профессиональной стрессированности, ухудшению прогноза жизни. При этом нередко наблюдается резистентность болезни к осуществляемой антигипертензивной терапии, что еще более повышает вероятность развития серьезных осложнений вплоть до жизнеугрожающих пароксизмальных состояний и ВС.

Особое внимание к ЛОП обусловлено тем, что АГ у них (например, ВА) имеет не только медицинские (хорошо известные), но и социальные аспекты: влияние болезни на систему оперативного реагирования и работоспособность (ухудшение качества, повышенная вероятность принятия ошибочных решений), что достоверно повышает риск возникновения ДТП: в 2,5 раза при наличии АГ у ВА. Результаты проведенных исследований достаточны для утверждения: ГБ у ВА достоверно снижает ПЗФиК, что означает ухудшение надежности и повышение риска ДТП. Подтверждением влияния АГ на работоспособность ВА является обнаружение у ВА с АГ I cтепенью. до начала работы нарушений отдельных гемодинамических показателей (увеличение сердечного выброса, системного АД, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при сравнении с ВА без АГ). В течение рабочего дня продолжается повышение ОПСС на фоне сохранения высокого сердечного выброса. В этой связи значимо изучение не только физических составляющих профессиональной работоспособности ЛОП и ОП, но и психофизиологических. Это означает необходимость широкого использования методов психофизиологической диагностики, как в статике, так и в динамике (речь идет о профессионально значимых функциях и качествах индивида). Дополнительным обоснованием данного положения является регистрация преходящих нарушений функций анализаторов (зрительного, слухового) и системы кровообращения у части ЛОП, которые могут возникать внезапно во время выполнения ими своих обязанностей. К тому же, АГ у 1/3 ЛОП протекает с ГК (в 20-28% с осложнениями - энцефалопатия, МИ, ИМ, аритмии сердца, сердечная недостаточность), что также требует своевременной клинической диагностики и профилактки в рамках клинико-инструментального и психофизиологического мониторирования лиц с АГ. Как следует из выше приведенного, АГ влияет на состояние трудоспособности людей различных профессий. Кроме этого, качество и полнота профессиональных обязанностей зависит и от способа гипотензивной терапии лиц ОП и ЛОП. Вот почему чрезвычайно важны и особо актуальны в современных условиях специальные исследования по изучению эпидемиологии, особенностей клиники и профилактике стресс-индуцированной АГ.

Важным информационным блоком настоящего раздела нужно признать информацию о влиянии ЛС, наркотиков и алкоголя на профессиональную работоспособность. Сегодня весьма актуально избыточное и не обоснованное применение ЛС, употребление нелегальных ЛС (наркотиков), психотропных препаратов, способных ухудшать умственные и психические функции, а также качество трудовых операций. К примеру, показано: рост употребления психотропных препаратов ЛОП - потенциальный, но грозный риск ухудшения безопасности траспортного потока. Усиление отрицательного влияния ЛС (нейролептиков, опиатов, барбитуратов, седативных, снотворных и транквилизаторов) на здоровых ВА и с АГ при их комбинации и/или с приемом алкоголя продемонстрировано в ряде исследований. В литературе имеются сведения о скромной роли ЛС в возникновении ДТП. По мнению экспертов, некоторые препараты определенно ухудшают выполнение операторских функций у отдельных индивидуумов. Использование ЛС даже в обычных дозировках снижает умственную работоспособность, замедляет восприятие, обработку поступающей информации и скорость принятия соответствующего решения. Подтверждением этому является связь 10-20% ДТП с приемом водителями ЛС в течение 24 предшествовавших дорожному инциденту часов. Кроме этого 10-15% пострадавших в результате автокатастроф связывают с употреблением ВА лекарств. Комплексный анализ ДТП свидетельствует: 6-13% участников транспортных аварий в Англии и 1-3,7% погибших ВА в Сингапуре принимали лекарства (бензодиазепины, опиаты). До 20% шоферов в Индии принимают алкоголь и отдельные медикаменты в процессе управления автомобилем. Рост потребления психотропных (гипнотических, стимуляторов и наркотиков) в настоящее время в терапевтических целях следует считать существенным потенциальным риском БДД.

Заслуживают внимания и так называемые обычные побочные эффекты (ПЭ) применения ЛС, прежде всего, развитие сонливости, заторможенности, нарушения слуха и зрения, сверхзначимые для всех ЛОП и особенно - ОП.

Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет утверждать: мало исследований, посвященных изучению ССЗ и, прежде всего, АГ среди лиц ОП, практически нет специальных эпидемиологических и клинических исследований частоты АГ и ФР среди военных, сотрудников ОВД, взаимозависимости ПАД и профессиональной работоспособности, а также по разработке адекватных методов вторичной и профилактики АГ. Решение указанных аспектов актуальной клинической проблемы АГ среди специфической популяции имеет, по нашему мнению, с учетом медицинской и социальной значимости обсуждаемого вопроса важное практическое и теоретическое значение.


Каталог: docs -> medf -> kpvb
kpvb -> Х. М. Бербекова эльгаров А. А., Эльгарова Л. В. Диагностика основных клинических синдромов (Пропедевтика внутренних болезней) Методические рекомендации
kpvb -> Пропедевтика клинических дисциплин
kpvb -> Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
kpvb -> Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
kpvb -> К рабочей программе по дисциплине «Внутренние болезни, клиническая фармакология» по направлению подготовки 060201 Стоматология
kpvb -> К рабочей программе по дисциплине


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница