Алгоритмы оказания неотложной помощи при массивных акушерских кровотечениях


Таблица №1. Оценка степени тяжести кровопотери



страница7/32
Дата12.03.2018
Размер417 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   32
Таблица №1. Оценка степени тяжести кровопотери


Показатель

Степень I

Степень II

Степень III

Степень IV

Потеря крови, мл

<750

750-1500

1500-2000

>2000

Пульс, уд в мин

<100

>100

>120

>140

Артериальное давление

норма

норма

снижено

Снижено

Пульсовое давление, мм Hg

норма

снижено

снижено

Снижено

Частота дыханий, в мин

14-20

20-30

30-40

>40

Диурез, мл/ч

>30

20-30

5-15

Анурия

Сознание

Легкое беспокойство

Умеренное беспокойство

Беспокойство спутанность

Сонливость


Таблица№ 2. Схема инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери

Таблица№ 3. Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении


Время введения

Препарат

Дозировка

Одномоментно

Окситоцин в/в

5ед.

Первые 30 минут

Окситоцин + Энзапрост в/в

10ед + 2,5 мг

Или

Окситоцин + Метилэргометрин + Энзапрост в/в

20 ед. + 0,2 мг + 2,5 мг

Поддерживающая доза

Окситоцин + Метилэргометрин в\в

10 ед + 5 мг

Или

Окситоцин + Метилэргометрин в\в

20 ед. + 0,2 мг (каждые 4 часа, максимум 6 доз)

Одномоментно

Энзапрост в шейку матки

5 мг

Одномоментно

Мизопростол per rectum

600- 1000мг


Таблица 4. Инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия при акушерском кровотечении (масса тела - 60 кг, ОЦК - 4500 мл)


Кровопотеря (мл)

до 1000

1000-1500

1500-2100

2100 и более

Кровопотеря % ОЦК

до 15

15-25

25-35

35 и более

Кровопотеря % массы тела

ДО 1,5

1,5-2,5

2,5-3,5

3,5 и более

Кристаллоиды (мл)

хЗ к кровопотере

2000

2500

2500

Синтетические коллоиды (ГЭК, желатин) или комбинированные препараты (ГЭК+кристаллойд) мл




500-1000

500-1000

1500-2000

Транексамовая кислота

10- 15 мг/кг

10-15 мг/кг

10-15 мг/кг

10-15 мг/кг

Свежезамороженная плазма

(мл/кг)





12-15

20-30

20-30

Криопреципитат




1 доза на 1 0 кг массы тела

1 доза на 10 кг массы тела

1 доза на 1 0 кг массы тела

Тромбоцитарная масса при тромбоцитах < 50000 в мкл




1 доза на 10 кг массы тела

1 доза на 10 кг массы тела

1 доза на 10 кг массы тела

Рекомбинантный фактор Vila




При неэффективности гемо статической терапии и продолжающемся кровотечении

Эритроцитарная масса

(мл)





250—500 мл и более при снижении НЬ < 70 г/л

При исходном нарушении гемостаза - терапия, направленная на устранение причины.

При исходных нарушениях гемостаза (врожденная коагулопатия или тромбоцитопатия, МНО>1,5, фибриноген< 1 г/л, АЧТВ > 1,5 от нормы, тромбоциты < 50000 в мкл) с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы и других компонентов заместительной терапии на начальных стадиях кровопотери.

Неэффективность любого мероприятия по остановке кровотечения - основание для немедленного перехода к последующему этапу.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и продолжающемся кровотечении объемом более 1000 мл - решить вопрос о хирургической остановке кровотечения -лапаротомии.

Необходимо исследование в динамике основных показателей коагулограммы: количества тромбоцитов, концентрации фибриногена, протромбинового времени (МОН, ПТИ), активированного парциального тромбопластинового времени для контроля эффективности заместительной терапии и состояния коагулопатии.

Клинические критерии адекватной инфузионной терапии - адекватное сознание, достаточный диурез [более 0,5 мл/(кг в час)], отсутствие тахикардии и тахипноэ.


  • Оценить эффективность инфузионной терапии: реакцию АД на введение первых 20 мл/кг (до 1500 мл) в течение 30 мин в составе: синтетические коллоиды (ГЭК, желатин, тетраспан) и кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) в соотношении 1:2. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии должен составлять до 300% от предполагаемого объема кровопотери.

  • При подъеме АДсист до 90 мм рт.ст. и более общий объем инфузионной терапии вместе с компонентами крови не должен превышать 300% от объема кровопотери.

  • Оценить адекватность диуреза: темп должен быть более 0,5 мл/кг в ч.

  • Сатурация смешанной венозной крови должна быть более 70%.

  • При отсутствии повышения АДсист или его снижении на фоне инфузии
    первых 20 мл/кг (до 1500 мл) синтетических коллоидов и кристаллоидов
    необходимо переоценить объем кровопотери и исключить продолжающееся
    кровотечение.

- Нет адекватного сокращения матки и кровотечение продолжается:

- Лапоротомия

- Введение простенона или энзопроста (2,5 мг на 5 мл физ. р-ра) в мышцу передней стенки матки

- Лигирование сосудистых пучков маточной и яичниковой артерии, круглой и крестцово-маточной связок (с 2-х сторон) синтетическими рассасывающимися нитями.


  • Наложение компрессионных швов на матку по B-Lynch, Парейра, Рембезу

  • Тотальная гистерэктомия без придатков

  • Перевязка внутренней подвздошной артерии

  • Вопрос о перевязке внутренних подвздошных артерий решается совместно с сосудистым хирургом. Может быть выполнена и до гистерэктомии. При эффективности этой меры гистерэктомия может быть отменена.


Таблица№ 5. Классификация кровотечений по степени тяжести

Степень тяжести

Кровопотеря (мл)

% от ОЦК

Компенсированная

500 – 1000

15

Субкомпенсированная

1000 – 2500

20 – 40

Декомпенсированная

2500 и более

40 и более



Таблица№ 6. Объем инфузионно-трансфузионной терапии


Кровопотеря до 1000 мл

Кровопотеря

1000-1500 мл



Кровопотеря

1500-2000 мл



Кровопотеря

более 2000 мл



Кристаллоиды 500 – 1000 мл

Кристаллоиды

1000 мл


Кристаллоиды

1000-1500 мл



Кристаллоиды

2000 мл





Гидроксиэтил-

крахмал


500-1000 мл

Гидроксиэтил-

крахмал


1000 мл

Гидроксиэтил-

крахмал


1000-1500 мл







Свежезаморо-

женная плазма

10 мл/кг


Свежезаморо-

женная плазма

15 мл/кг и >








Хирургическое

лечение


Эритроцитная

масса


500 – 750 мл










Хирургическое

лечение




Интенсивная терапия при критических состояниях

Анестезиолог-

реаниматолог

Трансфузиолог

Акушер-гинеколог




  • Искусственная

  • вентиляция легких




  • Адекватный объем

  • инфузионной терапии




  • Катеризация

  • центральной вены,




  • Применение

  • вазопрессоров

  • и других препаратов




Хирургический этап

  1. Обеспечение препаратами крови

  2. Использование аппарата для интраоперационной реинфузии крови (Cell Saver, CATS)


Хирургическая тактика





Компенсированная

(кровопотеря

не более 15% ОЦК,

до 1000 мл)



  • Консервативная терапия

  • Использование клемм по Бакшееву




Субкомпенсированная

(кровопотеря

не более 40% ОЦК,

до 2500 мл)



  • Хирургическое лечение

  • Перевязка внутренней подвздошной артерии

  • Шов Линча

  • Матрасный шов (соединение передней и задней ст.)

  • Шов утягивающий нижний сегмент матки

  • Баллонная тампонада

  • Эмболизация маточных артерий

  • Обязательное дренирование



Декомпенсированная

(кровопотеря

более 40% ОЦК,

свыше 2500 мл)



  • Реанимационные мероприятия

  • Хирургическое лечение

  • Перевязка внутренней подвздошной артерии

  • Удаление матки

  • Переливание препаратов крови





Показания к трансфузии СЗП при врожденной или приобретенной коагулопатии:
Кровопотеря свыше 1% от массы тела.
– Снижение концентрации фибриногена менеее 1,0 г/л.
– Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%.
– Удлинение АПТВ более чем в 1,5 раза от контроля.
– При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие диффузного кровотечения (во время операции).
Показания к эмболизации маточных артерий в акушерстве

  • Гипотоническое кровотечение

(послеродовое и послеоперационное);

  • Врастание плаценты;

  • Предлежание плаценты;

  • Разрывы боковых стенок влагалища.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   32


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница