Аллергия к "нежалящим" насекомым (распространенность, клиническая характеристика, специфическая диагностика и аллерген-специфическая иммунотерапия) 14. 00. 36 аллергология и иммунология



страница1/4
Дата26.04.2016
Размер464 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4

На правах рукописи

ФЕДОСКОВА ТАТЬЯНА ГЕРМАНОВНА


АЛЛЕРГИЯ К "НЕЖАЛЯЩИМ" НАСЕКОМЫМ

(РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ)

14.00.36 – аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва, 2008 г.

Работа выполнена в ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России"

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Лусс Л.В.
Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Балаболкин И.И.;

доктор медицинских наук

Феденко Е.С.;

доктор медицинских наук, профессор

Гришина Т.И.

Ведущая организация: ГУ – Научно-исследовательский институт

вакцин и сывороток имени И.И.Мечникова


РАМН

Защита диссертации состоится " " 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.017. 01 в ГНЦ – Институте иммунологии ФМБА России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корпус 2.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России".

Автореферат разослан“___”____________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета


доктор медицинских наук Сеславина Л.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Насекомые представляют самую многочисленную группу живых существ на Земле. Чрезвычайно разнообразно их представительство на территории разных регионов России. Некоторые виды в составе инсектной фауны являются источниками аллергенов и вызывают развитие тяжелых аллергических реакций у человека. В категорию "нежалящих" в данной работе условно объединены все те виды насекомых, которые не обладают способностью к ужалению и не имеют жалящего аппарата (по Г.Н. Горностаеву, 1999). К "нежалящим" насекомым (НН), обладающим способностью вызывать аллергию, относятся тараканы, комары, хирономиды (мотыль), блохи, вши, клопы, мухи, бабочки и другие. В научной литературе аспекты проблемы аллергии к НН отражены фрагментарно, однако имеется множество сообщений о развитии тяжелых аллергических реакций (вплоть до развития анафилактического шока(АШ)) у больных инсектной аллергией (ИА) при укусах НН и/или контакте с продуктами их жизнедеятельности. Широкая распространенность НН в окружающей среде, высокая сенсибилизирующая активность их аллергенов, невозможность прогнозирования контактов с насекомыми, острота и тяжесть клинических проявлений ИА, а также отсутствие надежных способов антиаллергической защиты требует всестороннего изучения проблемы аллергии к НН, разработки мер профилактики и терапии указанных состояний. Отсутствие данных о распространенности ИА к НН на территории России, приоритетности аллергоопасных видов НН, отсутствие системы дифференцированного подхода к проведению специфической диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) аллергии к НН, определило цель настоящей работы и основные задачи исследования.



Цель исследования:  разработка клинического алгоритма специфической диагностики и АСИТ (на модели аллергии к тараканам и комарам) аллергии к НН.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность аллергии к НН в разных регионах России.

2. Изучить спектр причинно-значимых инсектных аллергенов у больных

аллергией к НН

3. Выявить клинические особенности течения ИА к НН.

4. Оценить структуру аллергических заболеваний (АЗ) у больных аллергией к НН;

5. Разработать лечебную форму аллергена из комаров (ЛФАК), научно-техническую документацию (НТД-42) на препарат, способ его применения (Программу клинических испытаний ЛФАК при АСИТ, проект Инструкции и др.), схему проведения АСИТ с применением ЛФАК;

6. Оценить безопасность и клиническую эффективность АСИТ с применением ЛФАК у больных инсектной аллергией;

7. Разработать алгоритм специфической диагностики и аллерген-специфи-
ческой иммунотерапии ИА к НН.
Научная новизна. Впервые показано, что распространенность аллергии к комарам среди населения разных регионах России (Заполярье, Приуралье, Приволжье) составляет от 5,9 % до 17,5%.

Впервые выявлены высокие удельные показатели аллергии к НН в структуре аллергозаболеваний жителей московского региона, которые составляют: к аллергенам тараканов –15,7%, к аллергенам мотыля (хирономид) – 7,9%, к аллергенам комаров –14,3%.

Впервые проведено ранжирование по аллергоопасности НН, обитающих на территории определенных регионов России. У больных ИА – жителей России выявлены аллерген – специфические IgE к аллергенам комаров, тараканов, мошки, мотыля, хирономид, а также других представителей типа Членистоногие (клещей домашней пыли, дафний).

Впервые представлены дифференциально-диагностические признаки аллергии к тараканам и комарам: основными клиническими симптомами аллергии к тараканам являются респираторные проявления (риноконъюнктивальный синдром, приступы удушья), аллергии к комарам – местные кожные (уртикарные, везикулезные, буллезные и др. элементы) и системные реакции (анафилактический шок, острая крапивница, острый ангиоотек, приступы удушья, нефротический синдром). Отмечена специфическая динамика формирования кожно-аллергического ответа на аллергены комаров: сохранение очагов аллергического воспаления до двух меся-


цев, а также возникновение местных симптомов при укусе насекомым в местах прежних укусов.

Впервые создан новый отечественный лечебный препарат аллергена из комаров вида Aedes aegypti (ЛФАК) для проведения АСИТ.

Впервые разработана схема проведения АСИТ больных ИА к НН (патент РФ N 2259846). Доказана возможность проведения АСИТ больным ИА к НН и получена высокая терапевтическая эффективность АСИТ с применением ЛФАК больных ИА к комарам.

Предложен алгоритм специфической диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) больных ИА к НН, позволяющий получить высокую эффективность АСИТ путем целенаправленного ступенчатого отбора больных с IgE-опосредованными формами ИА.


Практическая значимость.

Обоснована необходимость создания в России региональной энтомолого-аллергологической службы с целью своевременного информирования больных ИА о сроках сезонного вылета в окружающую среду аллергоопасных видов НН для профилактики возможных контактов больных ИА с причинно-значимыми насекомыми.

Разработана и апробирована специальная аллергологическая Анкета-опросник для раннего выявления аллергии к НН.

Создан и апробирован новый отечественный лечебный аллерген из комаров (ЛФАК). Разработана Научно-техническая документация (НТД-42) к препарату ЛФАК (Программа испытаний, проект ФСП, Индивидуальная регистрационная карта пациента, Дневник самоконтроля больного с ИА к НН, образцы Протокола клинического испытания ЛФАК, Протокола Информированного согласия пациента, проект Инструкции по применению ЛФАК, на основе которой получено Разрешения МЗ и СР РФ на проведение клинических испытаний на ограниченном контингенте больных ИА (Разрешение № 293 от 26 июля 2004 г). На основании «Отчета о результатах клинических испытаний», утвержденного Ученым советом ГИСК им. Тарасевича (Протокол N 8 от 11.05.2006) лечебная форма аллергена из комаров рекомендована МИБП МЗ РФ к расширению сферы применения (Протокол N5 от 15.06.2006 г.).

Разработанная схема АСИТ с применением аллергена из комаров внедрена в работу Научно-консультативного отделения (НКО) ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России" и аллергологического отделения городской клинической больницы (ГКБ) N1 им Н.И. Пирогова, и позволяет получить высокий эффект специфической терапии.

Разработан алгоритм специфической диагностики и терапии ИА к НН, содержащий практические рекомендации по осуществлению дифференцированного подхода к проведению специфической диагностики и терапии ИА к НН. Применение алгоритма позволяет ввести в клиническую практику принцип ступенчатого отбора больных ИА к НН для последующего проведения АСИТ, что способствует повышению эффективности лечения. Методические разработки, введенные в алгоритм специфической диагностики и терапии аллергии к НН, апробированы и внедрены в практику обследования больных ИА в НКО ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России", аллергологическом отделении ГКБ N 1 им. Н. И. Пирогова, Краснопартизанской центральной районной больницы (ЦРБ) п.г.т. Горный Саратовской области. Основные разработки диссертационной работы по аллергии к НН введены в учебный курс кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГОУ "Института повышения квалификации ФМБА РФ" и руководства для практикующих врачей "Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний".



Положения, выносимые на защиту:

1.Установлена важная этиологическая роль НН в формировании ИА.

2. Распространенность аллергии к НН в разных регионах России (Москвы, Заполярья, Приуралья, Приволжья) различна и составляет от 5,9% до 17,5%, удельные показатели аллергии к НН в структуре аллергических заболеваний среди жителей московского региона составляют: к аллергенам тараканов – 15,7%, аллергенам мотыля (хирономид) – 7,9%, к аллергенам комаров – 14,3%.

3. АСИТ больных ИА к комарам, осуществленная с использованием представленного в работе нового лечебного аллергена из комаров (Разрешение МЗ РФ на проведение ограниченных клинических испытаний N293 от 6 июля 2004) и разработанной схемы терапии (патент РФ N2259846), является безопасной, эффективной и может быть рекомендована в практику лечения больных с ИА к НН.

4. Разработанный алгоритм специфической диагностики и терапии ИА к НН, содержащий практические рекомендации по диагностике и терапии указанного вида аллергии, позволяет ввести в клиническую практику принцип ступенчатого отбора больных ИА к НН для последующего проведения АСИТ, что способствует повышению эффективности лечения.

Публикации и апробация диссертации:

Материалы диссертации изложены в 57 публикациях. Результаты работы доложены на II Российской конференции по иммунотерапии и иммунореабилитологии (1-3 февраля 2005 г.), Всероссийской конференции по детской аллергологии (17-18 марта 2005), Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (3-8 октября 2005 г.), V симпозиуме с международным участием «Физиология иммунной системы. Перспективные подходы к диагностике и терапии иммунопатологий и аллергических заболеваний» (17-18 октября 2006 г.), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (24-26 октября 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (21-22 ноября 2006 г.), XIV Российском национальном конгрессе ”Человек и лекарство” (16-20 апреля 2007 г.), VII конгрессе «Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии» (27-29 июня 2007 г.), II Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (10-14 сентября 2007 г.),


VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (25 октября 2007 г.).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включает себя таблиц, рисунков и состоит из разделов "Введение", "Обзор литературы", "Материалы и методы", "Результаты и их обсуждение", "Заключение", "Выводы", "Приложения", "Список литературы", включающий 288 наименований, в том числе 25 – в отечественной, 263 – в зарубежной печати.



Материалы и методы исследований

Работа выполнена на базе НКО ГНЦ "Институт иммунологии ФМБА России"; в рамках экспедиционных исследований – на базе МСЧ № 118 (г. Полярные Зори), МСЧ N41 г. Глазов (Удмуртия), Краснопартизанской ЦРБ п.г.т. Горный (Саратовская область). Всего клиническое обследование проведено 2184 лицам, из которых 455 проведено углубленное клинико – аллергологическое обследование.



Исследуемые группы больных. Работа по изучению удельных показателей аллергии к тараканам и хирономидам (мотыль) в структуре аллергозаболеваний (АЗ) осуществлялась в период с 1994-96 гг. в рамках проведения мультицентровых исследований (НИР Multicentre Study of Inhalant Allergy (MSIA). Обследовано 532 больных атопической бронхиальной астмой (АБА) и круглогодичным аллергическим ринитом (АР) с гиперчувствительностью (ГЧ) к домашней пыли (ДП) – жителей московского региона, 167 мужчин, 365 женщин, в возрасте от 18 до 50 лет. 114 пациентов с аллергией к ДП, подтвержденной положительными результатами анкетирования, аллергоанамнеза, постановки кожно-аллергических тестов, наличием аллерген – специфических IgE, составили основной контингент москвичей для последующего проведения специфического аллергологического обследования с целью выявления аллергии к компонентам ДП инсектной природы.

Работа по изучению удельных показателей аллергии к комарам в структуре аллергозаболеваний проводилась в период с 1996 по 2007 гг. по обращаемости в НКО Института иммунологии. Проведен анализ медицинских карт 554 больных – жителей московского региона, 207 мужчин, 347 женщин, в возрасте 18-52 лет, имевших в анамнезе указания на непереносимость укусов кровососущими насекомыми. Проведение предварительного анкетирования позволило выявить 112 пациентов, положительно ответивших на вопросы специально разработанной Анкеты для раннего выявления ИА. Указанный контингент больных составил основную группу пациентов для последующего проведения специфического аллергологического обследования с целью выявления аллергии к комарам.

Принимая во внимание, что численность, а также период активного вылета НН, в том числе, кровососущих насекомых, в окружающей человека среде обусловлена до некоторой степени климато-географическими особенностями региона, в котором проживают больные ИА, в настоящем исследовании, помимо региона средней полосы России (московский регион), были выбраны регионы Заполярья, Приуралья (Удмуртия) и Приволжья (Саратовская область), находящиеся в разных климато-географических зонах. Работа по изучению распространенности аллергии к комарам проводилась в период с 1999-2007 гг. в рамках экспедиционных исследований. На базе МСЧ № 118 (г. Полярные Зори) проведено клинико-аллерголо-
гическое обследование 194 лиц работников Кольской атомной электростанции
(КАЭС), на базе МСЧ N 41 г. Глазов (Удмуртия) – обследовано 465 человек – работников Чепецкого механического завода (ЧМЗ), на базе Краснопартизанской ЦРБ п.г.т. Горный Саратовской области – обследовано 439 человек – работников объекта по уничтожению химического оружия (УХО).

Методы обследования:


  1. Скрининг-анкетирование. Проводилось с использованием разработанной в Институте иммунологии скрининг – анкеты для проведения долабораторной диагностики аллергических заболеваний (АЗ) и иммунопатологии.

  2. клинико-лабораторное обследование, включающее: сбор анамнеза (анамнез болезни, анамнез жизни), объективное обследование, лабораторно-инстру-
    ментальное обследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи; биохимический анализ крови, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) (по показаниям)).

  3. специфическое аллергологическое обследование, включающее:

- сбор аллергологического анамнеза (семейного, пищевого (по А.Д.Адо, 1976 г.), а также инсектного с использованием разработанной нами Анкеты для раннего выявления ИА к НН, содержащей специальные вопросы, позволяющие выявить связь между развитием симптомов реакции и возможным контактом с насекомыми, анамнестические предпосылки к формированию ИА, определить социальную обусловленность контактов с НН, влияние профессиональных контактов с НН, характер, тяжесть выраженности симптомов ИА, клинические особенности ИА к НН, объем и характер проведенной терапии.

- постановку кожных тестов методом prick со стандартными коммерческими водно-солевыми экстрактами пыльцевых, бытовых, эпидермальных аллергенов производства ФГУП «Аллерген», Ставрополь, инсектных аллергенов: аллергена из комаров вида Aedes aegypti производства ООО «Медиал», Москва (Регистрационное удостоверение № Р 003541/01), аллергена из тараканов производства фирмы Bayer (Швеция), и аллергена из хирономид(мотыля) производства фирмы ALK (Дания), разрешенных к ограниченному применению в рамках выполнения НИР MSIA. Постановку кожных тестов осуществляли согласно инструкциям по диагностическому использованию указанных аллергенов, оценивали по общепринятым критериям.

- определение аллерген – специфических IgE к инсектным и другим группам аллергенов, аллерген – специфических IgG4 к аллергенам комаров. Определение содержания антител (АТ) изотипа IgE осуществлялось методом твердофазного иммуноферментного (ИФА) и хемилюминесцентного анализа (CLA) в соответствии с инструкциями, прилагаемыми фирмой Диа-фарм к стандартным наборам для ИФА, анти-IgE конъюгаты, меченные пероксидазой хрена (фирма Полигност, Санкт-Петербург) с последующим анализом результатов на аппаратуре Мультискан МС (Швеция). В работе использованы стандартные тест-панели Quanti-Scan (Innogenetics, Нидерланды), RIDA-Х-Screen-тестов (Германия), (сертификат анализатора – регистрационное удостоверение № 2005/347, наборы диагностических реагентов – регистрационное удостоверение ФС №2005/347), специально разработанная панель с введением аллергенов тараканов, хирономид для MAST-CLA – Immunosystem (USA), регистрационное удостоверение P/ № 60525. Определение подкласса IgG4 – АТ в сыворотках крови больных ИА к комарам осуществлялось в ИФА с применением набора реагентов (фирма БЕСТ, Москва), а также с применением тест-систем (фирма Dr. FOOKE, Германия).

Характеристика аллергена из комаров Aedes aegypti (лечебная форма) (ЛФАК).

Препарат предназначен для проведения АСИТ больным аллергией к комарам. Представляет собой водно-солевой раствор белково-полисахаридных комплексов, выделенных из обезжиренных комаров вида Aedes aegypti экстрагированием щелочным буферным раствором с pH 8,0-8,2. Для проведения АСИТ применяется в разведении от 0,001 PNU /мл до 1000 PNU/ мл.



Проведение аллерген-специфической иммунотерапии. АСИТ больных аллергией к комарам проводилась вне сезона массового вылета насекомых, в период клинической и медикаментозной ремиссии заболевания, с использованием разработанной схемы проведения АСИТ (патент РФ N 2259846), в соответствии с «Программой испытаний аллергена из комаров (лечебная форма)» (Утверждена Комитетом по МИБП при МЗ РФ 11/04-2004; 03/15 N1/10-04). Разработка пакета документации (НТД-42) к ЛФАК осуществлялась в соответствии с требованиями МИБП («Методические рекомендации по контролю иммунобиологических препаратов. Фармакопейная статья- ФС-42.» М., МЗРФ,2005 г.), которая явилась основанием для получения Разрешения МЗ и СР РФ на проведение клинических испытаний на ограниченном контингенте больных ИА (Разрешение № 293 от 26 июля 2004 г).

Общая доза аллергена (ЛФАК), введенная за 1 курс АСИТ, равнялась


6 067 PNU.

Безопасность АСИТ оценивали по субъективным и объективным критериям токсичности, а также по частоте возникновения в ходе АСИТ и тяжести аллерген-специфических реакций.

Терапевтическую эффективность оценивали по окончании курса лечения на основании объективных осмотров больных врачом-аллергологом (не менее 2 раз в сезон массового вылета комаров) и дневника самоконтроля пациента. Критериями оценки эффективности лечения явились динамика клинических и лабораторных показателей, кожной чувствительности к специфическому аллергену из комаров. Проявления клинических симптомов ИА оценивали по общепринятой 4 бальной системе: отличный эффект – 4 балла, хороший – 3 балла, удовлетворительный –
1-2 балл, без эффекта – 0 баллов.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ "Microsoft EXCEL-5", статистического пакета SPSS версии 12,0, программы Biostatistica.



РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изучение распространенности аллергии к НН на территории России.

Изучение распространенности аллергии к тараканам и хирономидам у больных атопической бронхиальной астмой (АБА) и круглогодичным аллергическим ринитом (АР) – жителей московского региона. Работа по изучению распространенности аллергии к "внутрижилищным" НН – тараканам и хирономидам – проводилась в период с 1994-96 г. в рамках выполнения мультицентровых исследований (НИР MSIA), согласно которым раздел наших исследований был связан с изучением клинических проявлений ГЧ больных АБА и АР – жителей Московского региона – к составляющим компонентам ДП инсектной природы.

Проведено анкетирование 532 пациентов АБА и АР. Наличие клинических проявлений ГЧ к ДП (заложенность носа, ринорея, приступы удушья) выявлено у 208 (39%) пациентов, которым проведено анкетирование и углубленное комплексное аллергологическое обследование.

Анкетирование больных проводилось по представленной MSIA анкете-опроснику, позволяющей выявить наличие контактов больного с указанными насекомыми (наличие НН в жилище, контакт с хирономидами (мотылем), используемого в качестве корма для аквариумных рыб и т.д.). Наличие контактов с сухим кормом для рыб отмечено в 22,4% случаев (ранее – 10,1%, в настоящее время – 12,3%, отсутствие контакта – 77,6%).

В 83,7% случаев получены положительные ответы больных о наличии контактов с тараканами в жилых помещениях (ранее – 20,7%, в настоящее время – 63%, отсутствие контакта – 16%), что значительно превышает показатели контактов тех же пациентов с хирономидами (p<0,0001).

11 (5,3%) человек указывали на связь возникновения клинических проявлений (слезотечения, заложенности носа, приступов затрудненного дыхания и др.) с появлением тараканов в жилом помещении; 18 человек (8,6%) отмечали возникновение респираторных проявлений при уборке мест наибольшего скопления насекомых (кухонного помещения, ванной комнаты и т. п.).

У 114 больных выявлены положительные результаты кожного тестирования с аллергеном ДП интенсивностью от 2+ до 4+. У всех пациентов отобранной группы отмечено в ИФА наличие аллерген – специфических IgE к аллергенам ДП. Средний показатель составил величину М±m = 3,2+0,5 (в классах). Указанная группа пациентов с аллергией к ДП составила основной контингент москвичей для последующего специфического аллергологического обследования с целью выявления аллергии к компонентам ДП инсектной природы.



В отобранную группу включены лица обоего пола, в возрасте от 18 до 55 лет. Средний возраст пациентов составил 38,4+5,2 лет. Наличие отягощенного аллергоанамнеза отмечено у 81(72,3%) пациента. У 23 пациентов (20,2%) выявлено наличие АБА, у 91 (79,8%) – АР. Показано наличие сенсибилизации не только к бытовым аллергенам, но и к эпидермальным – у 86 пациентов (75,4%), пыльцевым – у 45 пациентов (39,4%), пищевым аллергенам – у 34 пациентов (29,8%). У 98 пациентов (85,9%) отмечено наличие сопутствующих хронических заболеваний: органов желудочно – кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной системы – у 73 пациентов (74,4% n=98 и 64% от общего числа пациентов отобранной группы), ЛОР-органов – у 51 пациента (52% и 44,7% – соответственно), органов сердечно-сосудистой системы (ССС) – у 44 пациентов ( 44,8% и 38,5%-соответственно), органов нейро-эндокринной системы – у 29 пациентов ( 29,5% и 25,4% – соответственно).

Положительные кожные пробы с аллергенами хирономид выявлены у 14 человек (12,3%). Сравнительный анализ связи возникновения клинических проявлений ИА при контакте больных с хирономидами и данных специфического кожного обследования свидетельствуют о наличии корреляционной связи между положительными результатами постановки кожных тестов у больных и наличием контактов с аллергенами указанных насекомых (r>+0,6). У 9 (7,9%) пациентов, имеющих положительные кожные пробы, отмечены респираторные проявления (заложенность носа, ринорея) при контакте с сухим кормом для аквариумных рыб.

При постановке кожных проб с аллергенами тараканов процент положительных кожных тестов составил 33,3% (38 пациентов). Интенсивность проявления кожных реакций составила 5-17 мм в диаметре (М+m=10,5+ 0,5мм.), что соответствовало от 2+ до 4+.


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin
medicin -> Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста c ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции 14. 00. 05 внутренние болезни
medicin -> Внутриполостная фотодинамическая терапия рака мочевого пузыря и аденомы предстательной железы 14. 00. 40. Урология
medicin -> Экстрапинеальный мелатонин в процессе старения 14. 00. 53 геронтология и гериатрия
medicin -> Научное обоснование совершенствования организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Преимущество антиоксидантов над ингибиторами протеаз в лечении острого панкреатита и профилактике его осложнений (Экспериментально-клиническое исследование) 14. 00. 27 хирургия
medicin -> Роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и пути совершенствования профилактической помощи 14. 00. 33 «Общественное здоровье и здравоохранение» 14. 00. 09
medicin -> Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06
medicin -> Научное обоснование и разработка региональной модели организации борьбы с туберкулезом в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
medicin -> Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода 14. 00. 27. хирургия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница