Алтайский государственный медицинский



Скачать 73.69 Kb.
Дата25.02.2019
Размер73.69 Kb.

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

ДНЕВНИК

производственной практики

студента 5 курса лечебного факультета в качестве помощника врача общей

практики (участкового терапевта)


Фамилия, имя, отчество Сумина Татьяна Юрьевна

Место производственной практики: КГБУЗ «Городская поликлиника №1»

Время производственной практики с 2.07.18 – 20.07.18

Руководитель практики, доцент Бубликов Дмитрий Сергеевич

Руководитель практики ( в учреждении): Соломатова Ольга Сергеевна

г. Барнаул 2018



Дата

Ф.И.О. пациента, возраст,

Диагноз

Тактика ведения

Обследование, лечение

02.07.18

Ж. А.Ю. мужчина

42 года



Хронический поверхностный гастрит, обострение.

ГЭРБ.



Больничный лист на 5 дней.
Амбулаторное лечение и обследование. Повторная явка через 5 дней.

В случае выявления HP возможная госпитализация.



Направление на обследование: Флюорография, ОАК, ОАМ. ФГДС с биопсией.

Лечение и рекомендации:



  1. Диета (стол 1).

  2. Омепразол 20 мг 2 раза в день.

  3. Маалокс, 2 таблетки при изжоге, рассасывать сразу после еды. Не более 12 таблеток в день.

02.07.18

Р. В. И.

женщина


33 года


Острый фарингит, средняя степень тяжести, гладкое течение, неосложненная форма

Амбулаторное обследование и лечение. Больничный лист на 7 дней, направление на повторный прием через 7 дней.

Диагностика:

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (фибриноген, СРБ, Na, K), ЭКГ

Лечение:

- полоскание горла: шалфей, ромашка 4-5 р/д

- Фалиминт 1др * 3р/д

- Масляные ингаляции на ночь: 1ст.л. растит масла + 1таб Валидола + сода пищевая на кончике ножа + бальзам «Звездочка» на кончике ножа = всё в пол-литровую банку, залить кипятком и дышать когда сойдет первый пар, пока не остынет



02.07.18

К. О. Н.

женщина


53 года

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение, цервикалгия, обострение, астено-депрессивный синдром

Амбулаторное обследование и лечение. Направление на консультацию невролога.

Больничный лист на 7 дней, направление на повторный прием через 7 дней.



Диагностика:

ОАК, ОАМ, рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, МСКТ поясничного отдела позвоночника.

Лечение:

- Мидокалм 150мг * 1,0 * 2р/д в/м

- Ксефокам 8мг * 2р/д

- Втирания (мазь «ВИПРОСАЛ»)

- Сирдалуд 4мг на ночь

- Дексаметазон 4мг * 1р/д



02.07.18

П. К. Д.

ГБ 2 стадия, 3 степень, риск 4 (наследственность, гиперлипидемия)

Амбулаторное обследование и лечение. Д-учет через 3 месяца.

Диагностика:

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (бета-липопротеиды, холестерин, билирубин, Na, K) ЭКГ.

Контроль АД

Лечение:


- конкор 5 мг, (по 1 таб утром),

-гипотиазад 12,5 мг, (по ½ таб утром),

-валсартан 0,08 г (по 1 таб 1раз в день).


02.07.18

Т. Я. А.

Женщина


61 год

ГБ 2 степени, 3 стадии, ФР 4(гиперхолестеринэмия до 7,9 ммоль/л, курение ИК=12, ИМТ=33, ожирение 1 степени) медленно прогрессирующее течение ЖКБ, хронический холецистит, ремиссия. МКБ.


Амбулаторное обследование и лечение. Больничный лист на 7 дней, направление на повторный прием через 7 дней.

Диагностика:

- «Д» учет по III гр.

- ОАК, ОАМ, моча по Нечипоренко, ЭКГ, БАК (β-липопротеиды, холестерин, мочевина, ферритин),

- ФГДС с проф.целью

- УЗИ органов брюшной полости с последующей консультацией уролога с целью в/в урографии и уточнения диагноза

- консультации: окулиста, невропатолога, кардиолога,

хирурга, гинеколога.

Лечение:


- Диета № 10 + обогощен. Fe+

- ноотропы курсами по 2 мес 2 раза в год (пирацетам 1 т * 2р/д)

- нифедипин 1т * 3р/д (под контролем АД)

- гипотиазид 50 мг ч/з 3 дн

- седативные препараты растительного происхождения (пустырник 1т * 3р/д)


03.07.18

Н. О. Г.

Мужчина


52 года

ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ΦΚ-ΙΙΙ, постин-

фарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1999 г.), политопная

желудочковая экстрасистолия, HI.

ГБ 2 стадии, 3 степени, риск 4 (наследственность, гиперлипидемия, ИБС).



Амбулаторное обследование и лечение. Д-учет через 3 месяца

Диагностика:

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (бета-липопротеиды, холестерин, билирубин, Na, K) ЭКГ, ЭХО-КГ

Лечение:

Рекомендованно осмотр у врача-кардиолога, врача-офтальмолога.

-бисопролол 25 мг утром

- Панангин 1 др * 3 р/д

- Конкор 5 мг 1 таб утром

- Аспаркам 1 т * 3 р/д

- Кардиомагнил 75мг утром


03.07.18

Х. А. Д.

Женщина


29 лет

Острый ринофарингит.

Хронический двусторонний гайморит, ремиссия.

Хронический атрофический гастрит, ремиссия.

Хронический простой бронхит, ремиссия.




Первично. Назначение обследования лечения в поликлинике. Повторная явка через 3 дня.

Направление на обследования: ОАК, ОАМ, мазок на флору из зева, консультация оториноларинголога. Лечение:

  1. Режим общий.

  2. Пища механически и термически щадящая.

  3. Теплое, обильное, щелочное питье.

  4. Полоскание горла водным раствором хлоргексидина и фурацилином.

  5. Граммидин, 1 таб. 3 раза в день, рассасывать.

  6. Парацетамол по 500 мг при подъеме температуры не более 8 таблеток в сутки.




03.07.18

Г.Е. А.

Мужской


31 год

Хронический тонзилит, рецидивирующее течение, фаза обострения, течение гладкое.

Амбулаторное обследование и лечение. Больничный лист на 7 дней, направление на повторный прием через 7 дней.

Диагностика:

- ОАК, ОАМ, БАК

- ЭКГ

- мазок из зева и носа на ВК, аэробную флору, дифтерию



- посев мазка из зева на чувствительность к а/б

Лечение:


- Полоскание горла: шалфей, ромашка, раствор Хлоргексидина водный 0,005% * 5-6 р/д

- Фарингосепт 1т * 3р/д

- Цетрин 1т * 1р/д

- Аскорбиновая кислота 1гр, 1т * 1р/д

- Парацетамол при Т тела > 380 С

- Флемоксин 0,5 1т * 3р/д



03.07.18

Д. Л. Л.

Женщина


40 лет

Хронический гастродуоденит, фаза обострения

Амбулаторное обследование и лечение, направление на повторный прием через 10 дней.

Диагностика:

ОАК, ОАМ, БАК, ФГДС с биопсией.

Лечение:

- ультоп 20 мг (по 1т * 2 р/д),

- фромилид 0,5 (по 1т * 2 р/д),

- амоксициллин 0,5 (по 1т * 2 р/д).



03.07.18

А. П. Р.

Мужчина


47 лет

Хронический катаральный необструктивный бронхит (функционально стабильный) с преимущественным поражением проксимальных бронхов, латентное течение с редкими обострениями, фаза ремиссии, ДН0.

Амбулаторное обследование и лечение. Направление на повторный прием через 5 дней.

Диагностика:

ОАК, ОАМ, БАК (фибриноген, СРБ), анализ мокроты +ВК, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях, спирография.

Лечение:

- сумамед 0,5 (1т * 1 р/д, со второго дня – ½ т * 1 р/д. Курс 4 дня),

- флуимуцил 0,6 (по 1т * 3 р/д. Курс 5 - дней),

- электрофорез с KJ 3% на область грудной клетки. Курс – 5 дней.




04.07.18

З. Д. С.

Мужчина


60 лет

Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническое рецидивирую-щее течение, цервикалгия, обострение

Амбулаторное обследование и лечение. Направление на консультацию невролога

Диагностика:

ОАК, ОАМ, рентгенограмма шейного отдела позвоночника, МСКТ шейного отдела позвоночника.

Лечение:

- Мидокалм 150мг * 1,0 * 2р/д в/м

- Ксефокам 8мг * 2р/д

- Втирания (мазь «ВИПРОСАЛ»)

- Сирдалуд 4мг на ночь


04.07.18

В. М. И.

Женщина
49 лет



ИБС:стабильная стенокардия напряжения, ΦΚ-Ι.

Амбулаторное тобследование и лечение.

Повторное посещение через 3 месяца.



Диагностика:

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (бета-липопротеиды, холестерин, билирубин, Na, K), ЭКГ, ЭХО-КГ

Лечение:

- изомак-ретард 0,06 (по 1 таб * 3 р/д)

- аторвастатин 20мг * 1 р/д

- аспирин-кардио100мг * 1 р/д

- клопидогрель 75мг * 1 раз/сут

- нитроглицерин 5 мг (по 1 таб. под язык при приступе).



04.07.18

С. Г. М.

Женщина


28 лет

Бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация к

домашней пыли), легкая интермитирующая, ДН0, фаза ремиссии. Аллергический ринит.



Амбулаторное обследование и лечение. Больничный лист на 7 дней, направление на повторный прием через 7 дней.

1. ОАК, ОАМ, общий анализ кала

2. общего белка, белковых фракций,

С-реактивный белок.

3. Анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха.

4. Rg ОГК

5. Спирография,

6. Консультации аллерголога, оториноларинголога, стоматолога.

7. ЭКГ

Во время обострений

Сальбутамол ДАИ со спейсером1-2 дозы до 10 раз в день

Тиотропия бромид ДАИ со спейсером 1-2 дозы до 10 раз в день




04.07.18

Ф. Л. Н.

Мужчина


56 лет

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника (стадия ремиссии).

Остеоартроз коленного сустава справа (стадия ремиссии).




Санаторно- курортная карта.

Форма № 072/у

Курс лечения 10 дней


- ОАК

- ОАМ


- БАК

- ЭКГ


- Fg ОГК

- Rg коленного сустава справа

- консультация гинеколога

- консультация ЛОР врача

- консультация ревматолога

- консультация невролога



04.07.18

Г. Р. В.

Женщина


59 лет


Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация

Амбулаторное обследование и лечение. Выписка лекарственных препаратов.

Диагностика:

ОАК, ОАМ, сахар крови, гликилированный Hb

Лечение: диета №9

Rp.: Insulini isophani human biosynthetici ( Susp. Humulin NPH 100 ME/ml 3ml N-5 pro inject. subcutanei)

D.t.d. 100 ME/ml 3ml N-5

S.: 18 ед в сутки

Rp.: Insulini ini( Sol. Apidra Solostar 100 ME/ml 3ml N-5 pro inject. subcutanei)

D.t.d. 100 ME/ml 3ml N-5

S.: 24 ед в сутки




Дата

Ф.И.О. пациента, возраст

Диагноз

Тактика ведения

Обследование, лечение

02.07.18

Н. З. П.

Женщина


40 лет

Хронический необструктивный пиелонефрит, гипертензивная форма, обострение.

Хронический цистит, ремиссия.



Направление к урологу, решение вопроса о госпитализации. Выписка больничного листа на 3 дня с возможным продлением.

Лечение:

Консультация уролога и коррекция лечения, решение вопроса о госпитализации.




02.07.18

М. Г.А.

женщина 78 лет



ГБ 2 стадия, 2 степень, риск 4. ХСН 2 ФК. Хронический смешанный гастрит, ремиссия. Хронический интерстициальный цистит, ремиссия.

Амбулаторное лечение

Лечение: - Диета (стол 10).

- Конкор 5 мг утром.

- Энап 5 мг утром и вечером, ежедневно.

- Гипотиазид 12,5 мг утром

- Контроль АД.


02.07.18

К.Ю.О.

Женщина


45 лет

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение, цервикалгия, обострение.

Амбулаторное обследование и лечение. Направление на консультацию невролога. Больничный лист на 7 дней, направление на повторный прием через 7 дней

Диагностика: ОАК, ОАМ, рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, МСКТ поясничного отдела позвоночника. Лечение:

- Мидокалм 150мг * 1,0 * 2р/д в/м - Ксефокам 8мг * 2р/д

- Втирания (мазь «ВИПРОСАЛ»)

- Сирдалуд 4мг на ночь

- Дексаметазон 4мг * 1р/д


02.07.18

В.С.О.

Мужчина


38 лет

ГБ 2 стадия, 3 степень, риск 4. (наследственность, kурение гиперлипидемия)

Амбулаторное обследование и лечение. Д-учет через 3 месяца.

Диагностика:

-ОАК,


- ОАМ,

- Б/х АК (бета-липопротеиды, ХС, билирубин, Na, K) ЭКГ. Контроль АД

Лечение:

- конкор 5 мг,

(по 1 таб утром),

-гипотиазад 12,5 мг, (по ½ таб утром),

-валсартан 0,08 г (по 1 таб 1раз в день).


02.07.18

М.П.Р.

45 лет


мужчина

Хронический гастрит, фаза обострения

Первичный прием. Амбулаторное обследование (для уточнения диагноза) и лечение. Повторный прием с результатами обследования.

«Д» - учет каждые 6 месяцев (контроль ФГДС).



Обследование:

- /х АК (билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза, ГГТП, ЩФ);

- ФГДС с биопсией;

- Неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест);

- УЗИ органов брюшной полости;

- обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом;

- Копрограмма.

Лечение:


- омепразол 20 мг 1табл. 2 р/д 1 месяц;

- де-нол 120 мг 1 табл. 4 р/д 14 дней;

- метоклопрамид 10 мг 3 р/д 5 дней;

- панкреатин 1 табл. с приемом пищи;

- щадящая диета (исключить жирное, жареное, острое)



03.07.18

Т.Р.О.,

мужчина


52 года


Гипертоническая болезнь 2 стадия, 3 степень, риск 4 (наследственность, гиперлипидемия, ожирение 1 степени ИМТ 32.4 kг/м^2)


Амбулаторное обследование и лечение, направление на консультацию к кардиологу и эндокринологу. Д-учет через 3 месяца.

Диагностика:

-ОАК,


- ОАМ,

- Б/х АК (бета-липопротеиды, ХС, билирубин, Na, K) ЭКГ.

Контроль АД

Лечение:


- конкор 5 мг, (по 1 таб утром),

-гипотиазад 12,5 мг, (по ½ таб утром),

-валсартан 0,08 г (по 1 таб 1раз в день).


03.07.18

Ф.Т.О., женщина,

27 лет




ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Форма 131/у




На повторный прием после получения результатов и заключений специалистов, для определения группы здоровья.

Первый этап – это обследования и опрос.

рост; вес; артериальное давление;

наличие хронических заболеваний; образ жизни;

режим труда; вредные привычки;

злоупотребление алкоголем.

Для возраста с 21 по 36 лет это:

общие анализы крови и мочи с основными показателями;

биохимический анализ крови на определение показателя холестерина;

биохимический анализ крови на определение показателя глюкозы для раннего выявления заболевания сахарным диабетом; ЭКГ; флюорография;

гинекологическое обследование органов малого таза и цитологические анализы.



03.07.18

Г. П. Н. мужчина 56 лет


Хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести, эмфизематозный тип, стадия обострения.

Назначение обследования в поликлинике, лечение обострения. Повторный прием с результатами обследования.

Диагностика:

- ОАК;


- Спирометрия;

- Сатурация O2.

Лечение:

- формотерол 12 мкг 1 д. 2 р/д постоянно;

- спирива 18 мкг 1 р/д постоянно;

- ингалятор беродуал при приступе удушья.




03.07.18

Л. Л. И.
50 лет

женщина


Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 3 (гиперлипидемия, ГЛЖ).

ХСН IIа. Абдоминальное ожирение



Диспансерный осмотр, коррекция лечения.

Д-учет через 3 месяца.




Диагностика:

При повторном посещении, для контроля показателей в динамике:

- ОАК

- ОАМ


- Б/х АК (АлТ, АсТ, ХЛН, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, глюкоза, мочевина, креатинин)

- ЭКГ;


Лечение:

- лозартан + гипотиазид 50+ 12,5 мг 1 табл. 2 р/д



03.07.18

К. В. В.

19 лет


мужчина

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Форма 131/у


На повторный прием после получения результатов и заключений специалистов, для определения группы здоровья.

1 этап:

-анкетирование, антропометрия, измерение АД;

-определение суммарного ССР;

-ЭКГ;


- Осмотр гинеколога, взятие мазка на онкоцитологию;

- Флюорография легких;

- Маммография;

- КАК(развернутый);

- Б/х АК (креатинин, билирубин, АсТ, АлТ, глюкоза, холестерин);

-ОАМ;


- Измерение внутриглазного давления;


04.07.18

А. А. Д.

33 года


Мужчина

Острый бронхит

Первичное посещение. Амбулаторное обследование и лечение. Выдача л/н на 4 дня, с явкой на повторный прием 8.07.2018г.

Диагностика:

-ОАК;


- ОАМ;

- анализ мокроты +ВК;

- Б/х АК (СРБ, фибриноген);

- Rg ОГК;

Лечение:

- амоксициллин 500 мг 1 табл. 3 р/д 5 дней;

-бромгексин 8 мг 1 табл. 3 р/д 5 дней;

- колдакт 1к. 2 р/д 3 дня.



04.07.18

С. Б. А.

56 лет
мужчина



ИБС: стенокардия напряжения, 2 ФК, стабильная.

ГБ 2 стадия, 2 степень, риск 4 (курение, абдоминальное ожирение).

ХСН 2 ФК.

Хронический смешанный гастрит, ремиссия.



Диспансерный осмотр.

Амбулаторное обследование и лечение. Повторная явка после обследования.

Д-учет через 3 месяца.

Консультация кардиолога.




Обследование:

Fg ОГK,


- ОАК,

- ОАМ,


- /х АК (ХС, липидограмма, креатинин), ЭКГ, ЭхоКГ.

Лечение:


1. Диета (стол 10)

2. Ограничение физических и эмоциональных нагрузок.

3. Прием нитроглицерина при появлении болей.

4. Бисопролол 2,5 мг.

Дальнейшая корректировка лечения и рекомендация после обследования.

Ежедневный прием препаратов.



04.07.18

Б. М. А.
41 год

женщина


Острый бронхит.

Хронический смешанный гастрит, не ассоциирован с Hp, ремиссия.



Первичное посещение. В госпитализации не нуждается. Повторный прием на следующий день.

Обследование:

-ОАК,


- ОАМ,

-Fg ОГK.


Лечение:

1. Постельный режим

2. Щелочное питье

3. Ибупрофен 200 мг 2 раза в день.

4. Бромгексин 8мг 3 раза в день.


04.07.18

Ш. О. Ю.
41 год

Женщина


ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Форма 131/у



На повторный прием после получения результатов и заключений специалистов, для определения группы здоровья.

Первый этап – это обследования и опрос.

рост; вес; артериальное давление;

наличие хронических заболеваний; образ жизни;

режим труда; вредные привычки;

злоупотребление алкоголем.

Для возраста с 39 лет это:

развёрнутый анализ крови; общий анализ мочи;

биохимический развёрнутый анализ крови;

анализ кала с показателем на скрытую кровь;

анализ крови на антиген PSA у мужчин, для определения начала развития простатита и ранней стадии онкологии предстательной железы;

флюорографическое сканирование легких;

электрокардиография или ЭКГ;

исследование органов брюшной полости;

консультация офтальмолога, исследование глазного дна и определение глазного давления;

консультация невролога.




04.07.18

Р. Н. Л.

45 лет


Мужчина

Хронический необструктивный пиелонефрит, латентное течение.


Повторное посещение, интерпретация результатов обследования, назначение лечения, направление на повторный прием через 10 дней (с анализом мочи по Нечипоренко).

«Д» - учет через 6 месяцев.



Диагностика:

При повторном посещении с целью контроля показателей в динамике:

-ОАК;

-ОАМ;


- Б/х АК (креатинин, мочевина, СКФ, общий белок, Na, K);

Лечение:

- ципрофлоксацин 500 мг 1 табл. 2 р/д 10 дней

- канефрон 2 табл. 2 р/д 10 дней

Контроль мочи по Нечипоренко после окончания курса лечения (через 10 дней).




Дата

Ф.И.О. пациента, возраст

Диагноз

Тактика ведения

Обследование, лечение

05.07.18

Ш. А. А.

Мужчина


47 лет


Хронический катаральный обструктивный бронхит, с преимущественным поражением проксимальных бронхов, рецидивирующее течение, фаза обо-

стрения, средняя степень тяжести, эмфизема легких, ДН 2 ст.,

хроническое компенсированное легочное сердце.


Амбулаторное обследование и лечение.

Д-учет – через 3 месяца.



Лабораторные методы:

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (фибриноген, СРБ, мочевина, Na, K), анализ мокроты +БК, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях, спирография.

Лечение:

- беродуал (по 1 дозе * 3 р/д), для купирования приступов удушья – 2 дозы,

- будесонид (по 1 дозе * 3 р/д).


05.07.18

С. У. Р.

Женщина


53 года

ОРВИ. Фарингит, хроническая форма, обострение, гладкое течение.

Амбулаторное обследование и лечение. Больничный лист на 7 дней, направление на повторный прием через 7 дней.

Диагностика:

- ОАК, БАК, ОАМ, ЭКГ

- мазок на аэробную микрофлору, чувствительность к антибиотикам

Лечение:


- Обильное питьё

- Полоскание горла: шалфей, ромашка

- Стрепсилс 1т * 3р/д

- Диазолин 1др * 2 р/д

- Аскорбиновая кислота 1гр, 1т * 1р/д

- Парацетамол при Т тела > 380 С

- Ингавирин 90мг 1капс * 1р/д


05.07.18

Б. Ж. В.

Женщина


45 лет

Артроз коленных суставов. Атеросклероз артерий нижних конечностей.

Амбулаторное обследование и лечение. Направление на повторный прием через 10 дней.

Диагностика:

ОАК, ОАМ, БАК, сахар крови, ЭКГ, Дуплекс артерий нижних конечностей

Консультация хирурга

Лечение:


- Мелоксикам 15мг

- Кардиомагнил 75мг

- Трентал 400мг 1т * 3р/д


05.07.18

Д. Е. С.

Мужчина


71 год

Хронический двусторонний пиелонефрит, рецидивирующий, фаза

обострения, интермиттирую-

щая стадия, ХПН 0 ст., артериальная гипертензия.


Амбулаторное обследование и лечение. Направление на повторное посещение через 4 дня. Направление на консультацию уролога.

Лечение:

- Консультация уролога и коррекция лечения, решение вопроса о госпитализации.

- Почечный сбор по 1/3 стакана отвара 3 р/д.

- Клиндамицин по 0,15 г каждые 6 ч.

- Ко-тримоксазол по 2 * 2 р/д, утром и вечером.

- Конкор 5 мг 1 таб утром

-индапамид-ретрад 5 мг утром


05.07.18

Г. Б.Ю.

Мужчина


74 года

ИБС: экстрасистолия.

ГБ 2 ст, 3 ст. риск 4 (наследственность, гиперлипидемия, ИБС).



Амбулаторное обследование и лечение. Д-учет через 3 месяца

Диагностика:

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (бета-липопротеиды, холестерин, билирубин, Na, K) ЭКГ, ЭХО-КГ

Лечение:

- Панангин 1 др * 3 р/д

- Конкор 5 мг 1 таб утром

- Аспаркам 1 т * 3 р/д

- Кардиомагнил 75мг утром




Дата

Ф.И.О. пациента, возраст

Диагноз

Тактика ведения

Обследование, лечение

06.07.18

Ж. В. Л.

Мужчина


22 года

Ларингит, хроническая форма, обострение, гладкое течение

Амбулаторное обследование и лечение. Больничный лист на 7 дней, направление на повторный прием через 7 дней.

Диагностика:

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (фибриноген, СРБ, Na, K), ЭКГ

Лечение:

- полоскание горла: шалфей, ромашка 4-5 р/д

- Фалиминт 1др * 3р/д

- Масляные ингаляции на ночь: 1ст.л. растит масла + 1таб Валидола + сода пищевая на кончике ножа + бальзам «Звездочка» на кончике ножа = всё в пол-литровую банку, залить кипятком и дышать когда сойдет первый пар, пока не остынет



06.07.18

З. В. И.

Женщина


68 лет

Хронический гастрит, ассоциированный с Н. pylori +++, стадия обострения.

Сопутствующий диагноз:

М42.1. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение, стадия ремиссии.


Интерпретация результатов обследования, назначение лечения. Повторный прием после завершения курса лечения, с результатами обследования (контроль ОАК, ОАМ, ФГДС). «Д» - учет 1 раз в год с проведением ФГДС.


Диагностика:

Контроль через 4 недели после окончания курса эрадикационной терапии:

- ОАК;

- ОАМ;


- ФГДС с биопсией (наличие Нр);

Лечение:


- щадящая диета;

- омепрозол 20 мг 1 табл. 2 р/д за 30 мин. до еды, месяц.

- кларитромицин 500 мг 1 табл. 2 р/д 14 дней.

- амоксициллин 500 мг 1 табл. 2 р/д 14 дней.




06.07.18

М. А. С.

Женщина


76 лет

ГБ 3 стадия, степень 3, риск 4.

ХСН 3 ФК.

Хронический смешанный гастрит, не ассоциирован с Hp, ремиссия.

Хронический интерстициальный цистит, ремиссия.

Первичный двусторонний гонартроз.

Хроническая МКБ, ремиссия.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника на уровне L3-L4, ремиссия


Первичное посещение. Амбулаторное обследование и лечение. Повторная явка после обследования. Взятие на Д-учет.

Анализы: ЭКГ, ЭхоКГ, исследование глазного дна, ОАК, ОАМ, БАК (ХС, липидограмма, креатинин, сахар),

УЗИ сосудов шеи.

Лечение:


  1. Диета (стол 10).

  2. Ограничение физической нагрузки.

  3. Энап 10 мг утром и вечером, ежедневно.

  4. Арител 2,5 мг утром.

Гипотиазид 12,5 мг утром

06.07.18

Н. П. И.

Мужчина


24 года

Фолликулярная ангина.


Первичное посещение.

Открытие больничного листа на 10 дней.

В госпитализации не нуждается, амбулаторное лечение.

Консультация оториноларинголога.

Повторная явка на следующий день.


Направление на обследование: Флюорография, ОАК, ОАМ, БАК ( С-реактивный белок, фибриноген), мазок из горла.

  1. Лечение:

  2. Режим постельный.

  3. Стол общий.

  4. Обильное щелочное питье.

  5. Полоскание водным раствором хлоргексидина.

  6. Амоксиклав 1 таб. (500 + 125 мг) каждые 12 часов. Курс 10 дней.

  7. Парацетамол по 500 мг при подъеме температуры выше 38,5

06.07.18

А. Л. Г.

Мужчина


51 год

Серонегативный ревматоидный артрит, активность II, R II А, II ф.к., стадия обострения.

Диспансерный осмотр, коррекция лечения.

«Д» - учет через 6 месяцев.




Диагностика (при повторном посещении (в рамках «Д»-учета) назначение обследования для контроля показателей в динамике):

-ОАК;


-ОАМ;

-Б/х АК (общий белок, билирубин, фибриноген, глюкоза, СРБ, мочевина, РФ, креатинин, АлТ, АсТ, ЩФ, ХЛН, ТГ, Na, K);

-ЭКГ;

-УЗИ ОБП.



Лечение:

- сульфасалазин 2,0 1 табл. 2 р/д постоянно;

- преднизолон 5 мг 1 табл. 2 р/д постоянно;

- мелоксикам 15 мг 1 табл. 1 р/д постоянно.




09.07.18

В. О. А.

52 года


женщина

ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ΦΚ-Ι.

Амбулаторное обследование и лечение.

Повторное посещение через 3 месяца.



Диагностика:

-ОАК,


- ОАМ,

-Б/х АК (бета-липопротеиды, холестерин, билирубин, Na, K), ЭКГ, ЭХО-КГ

Лечение:

- изомак-ретард 0,06 (по 1 таб * 3 р/д)

- аторвастатин 20мг * 1 р/д

- аспирин-кардио100мг * 1 р/д

- клопидогрель 75мг * 1 раз/сут

- нитроглицерин 5 мг (по 1 таб. под язык при приступе).




09.07.18

Г. Д. М.

29 лет


мужчина

Растяжение связок правого плечевого сустава.

Первичное посещение.

В госпитализации не нуждается.

Консультация хирурга.

Повторный прием через 3 дня.



R-графия сустава

Лечение:


1. Сухое тепло.

2. Фастум-гель втирать 2-3 раза в день.

3. Ограничение физической нагрузки на пораженную область.


09.07.18

Ж. О. И

34 года лет

Женщина


ДИСПАНСЕРИ-ЗАЦИЯ

Форма 131/у




На повторный прием после получения результатов и заключений специалистов, для определения группы здоровья.

Первый этап – это обследования и опрос.

рост; вес; артериальное давление;

наличие хронических заболеваний; образ жизни;

режим труда; вредные привычки;

злоупотребление алкоголем.

Для возраста с 21 по 36 лет это:

общие анализы крови и мочи с основными показателями;

биохимический анализ крови на определение показателя холестерина;

биохимический анализ крови на определение показателя глюкозы для раннего выявления заболевания сахарным диабетом; ЭКГ; флюорография;

гинекологическое обследование органов малого таза и цитологические анализы.



09.07.18

П. Л А.

54 года


Мужчина

Гипертоническая болезнь II стадия, степень 3, риск 4(ГЛЖ, дислипидемия).

Остеохондроз грудного отдела позвоночника на уровне Th2-Th8.



Диспансерное обследование. Амбулаторное обследование и лечение. Повторная явка после обследования. Д-учет через 3 месяца.

Обследование:

- ЭКГ,


- ЭхоКГ,

- флюорография,

- исследование глазного дна,

- ОАК,


-ОАМ,

-Б/х АК (ХС, липидограмма, креатинин).

Лечение:

1. Диета (стол 10).

2. Энап 10 мг утром и вечером, ежедневно.

3. Гипотиазид 12,5 мг утром




09.07.18

О. А. Д

32 года


женщина

ОРВИ. Острый назофарингит

Первичное посещение.

Амбулаторное обследование и лечение. Выдача л/н на 3 дня, с последующей явкой 14.07.2018г.



Диагностика:

- ОАК;


- ОАМ;

- Б/х АК (фибриноген, СРБ);

- Rg ОГК.

Лечение:

- ингавирин 90 мг 1 табл. 1р/д 5 дней;

- колдакт 1к. 2 р/д 3 дня.





10.07.18

А.Е. И.

57 лет


Женщина

Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение, цервикалгия, обострение

Амбулаторное обследование и лечение. Направление на консультацию невролога

Диагностика:

-ОАК,


- ОАМ,

-рентгенограмма шейного отдела позвоночника, -МСКТ шейного отдела позвоночника.

Лечение:

- Мидокалм 150мг * 1,0 * 2р/д в/м

- Ксефокам 8мг * 2р/д

- Втирания (мазь «ВИПРОСАЛ»)

- Сирдалуд 4мг на ночь


10.07.18

Е. Р. Л.

35 лет


мужчина

Хронический простой бронхит, обострение

Амбулаторное обследование и лечение.

Больничный лист с 10.07.18 по 20.07.18. Повторная явка 20.07.2018.



Диагностика:

-Fg ОГК


-ОАК

-ОАМ


Лечение:

Джосет 2 ч.л. 2 р/день – 5-7 дней





10.07.18

Б. А. А.

43 года


женщина

Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение, стадия ремиссии.

Санаторно- курортная карта.

Форма № 072/у

Курс лечения 10 дней


- ОАК

- ОАМ


- Б/х АК

- ЭКГ


- Fg ОГК

- консультация гинеколога

- консультация невролога


10.07.18

М. Р. Д

52 года


мужчина

Хроническая железодефицитная анемия алиментарная.

Диспансерный осмотр, коррекция лечения.

Повторное посещение через месяц (контроль ОАК – гемоглобин).

Д-учет через 3 месяца.


Диагностика:

  • При повторном посещении, через 3 месяца:

-ОАК;

-ОАМ;


- Б/х АК (глюкоза, ХЛН, ТГ, ХЛННП, ХЛНВП, мочевина, креатинин);

- ЭКГ.


Лечение:

- железа сульфат + аскорбиновая кислота 100 мг 1 табл. 3 р/д в течение 3 месяцев (через месяц контроль гемоглобина).



10.07.18

О. А .И.

18 лет


Мужчина

Осмотр для военкомата

Направление на обследование. Повторный прием с результатами, для заключения.

- ОАК;

- кровь на RW, гепатиты, ВИЧ;

- ОАМ;

- ЭКГ;


- Эхо-КГ;

- Fg ОГК.




11.07.18

Н. Н. О.

80 лет


женщина

Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, риск 4 (наследственность, гиперлипидемия, ГЛЖ). ХСН IIб ст.


Диспансерный осмотр, коррекция лечения.

Д-учет через 3 месяца.




Диагностика: при следующем посещении в рамках «Д» - наблюдения:

- ОАК;


- ОАМ;

- ЭКГ;


- Б/х АК (β-липопротеиды, холестерин, мочевина, ферритин),

- консультации: окулиста, невропатолога, кардиолога,

Лечение:

- лозартан 100 мг 1 табл. утром постоянно;

- амлодипин 10 мг 1табл. вечером (под контролем пульса);

- индапамид 2,5 мг 1 табл. утром постоянно

- моксонидин 200 мкг 1 табл. при высоком АД.


11.07.18

Д. А. Н.

20 лет


Женщина

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Форма 131/у




На повторный прием после получения результатов и заключений специалистов, для определения группы здоровья.

1 этап:

- анкетирование, антропометрия, измерение АД;

- определение суммарного ССР;

- ЭКГ;


- Осмотр гинеколога, взятие мазка на онкоцитологию;

- Флюорография легких;

- ОАК(развернутый);

- Б/х АК (глюкоза, холестерин);

- ОАМ;


11.07.18

Т. Э. М.

68 лет


Мужчина

Гипертоническая болезнь III стадии, 3 ст., риск IV

(наследственнось, ГЛЖ, дислипидемия). ХСН IIа.



Лечение на дому.

Лечение:

- лозартан 50 мг 2 р/д постоянно (под контролем АД);

- индапамид 2,5 мг 1 р/д постоянно;

- моксонидин 200 мкг 1 табл. при высоком АД.



11.07.18

Г. Н. О.

47 лет


Мужчина

Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение, стадия ремиссии.

Санаторно- курортная карта.

Форма № 072/у

Курс лечения 10 дней


- ОАК

- ОАМ


- Б/х АК

- ЭКГ


- Fg ОГК

- консультация невролога




11.07.18

Д. А. И.

56 лет


женщина

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение, цервикалгия, обострение.

Амбулаторное обследование и лечение. Направление на консультацию невролога.

Больничный лист на 7 дней, направление на повторный прием через 7 дней.



Диагностика:

ОАК, ОАМ, рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, МСКТ поясничного отдела позвоночника.

Лечение:

- Мидокалм 150мг * 1,0 * 2р/д в/м

- Ксефокам 8мг * 2р/д

- Втирания (мазь «ВИПРОСАЛ»)

- Сирдалуд 4мг на ночь

- Дексаметазон 4мг * 1р/д




12.07.18

Х. А. С.

23 года


Женщина

Хронический тонзилит, рецидивирующее течение, фаза обострения, течение гладкое.

Амбулаторное обследование и лечение. Больничный лист на 7 дней, направление на повторный прием через 7 дней.

Диагностика:

- ОАК,


-ОАМ,

- Б/х АК


- ЭКГ

- мазок из зева и носа на ВК, аэробную флору, дифтерию

- посев мазка из зева на чувствительность к а/б

Лечение:


- Полоскание горла: шалфей, ромашка, раствор Хлоргексидина водный 0,005% * 5-6 р/д

- Фарингосепт 1т * 3р/д

- Цетиризин 1т * 1р/д

- Аскорбиновая кислота 1гр, 1т * 1р/д

- Парацетамол при Т тела > 380 С

- Флемоксин 0,5 1т * 3р/д



12.07.18

З. Л. С.

46 лет


Мужчина

Остеоартроз коленного сустава справа (стадия ремиссии).


Санаторно- курортная карта.

Форма № 072/у

Курс лечения 10 дней


- ОАК

- ОАМ


- Б/х АК

- ЭКГ


- Fg ОГК

- Rg коленного сустава справа

- консультация гинеколога

- консультация ревматолога



12.07.18

Х. Д. И.

35 лет


мужчина

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Форма 131/у



На повторный прием после получения результатов и заключений специалистов, для определения группы здоровья.

Первый этап – это обследования и опрос.

рост; вес; артериальное давление;

наличие хронических заболеваний; образ жизни;

режим труда; вредные привычки;

злоупотребление алкоголем.

Для возраста с 21 по 36 лет это:

общие анализы крови и мочи с основными показателями;

биохимический анализ крови на определение показателя холестерина;

биохимический анализ крови на определение показателя глюкозы для раннего выявления заболевания сахарным диабетом; ЭКГ; флюорография;

гинекологическое обследование органов малого таза и цитологические анализы.



12.07.18

А. Т. Ю.

48 лет


Женщина

Синдром раздраженного кишечника без диареи, фаза обострения.

Лечение обострения. «Д» - наблюдение 1 раз в год.

При повторном приеме, в рамках «Д» - учета (III группа), необходимо назначить следующее обследование:

- ОАК;


- ОАМ;

- Б/х АК (Na, K, холестерин, билирубин, глюкоза, общий белок, АЛТ, АСТ, креатинкиназа, щелочная фосфатаза);

- Исследование кала на скрытую кровь;

-УЗИ ОБП;

- ректоромано- или колоноскопия.

Лечение:


- диета, стол № 5;

- Тримебутин 200 мг 1 табл. 3 р/д в течение 14 дней.




12.07.18

А. П. И.

60 лет


Мужчина

ИБС: стенокардия напряжения, 2 ФК, ДН- 0.

Амбулаторное

обследование и лечение.

Повторное посещение через 3 месяца.


Диагностика:

- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (бета-липопротеиды, холестерин, билирубин, Na, K)

- ЭКГ, ЭХОКГ

- тест с 6-ти минутной ходьбой

Лечение:

- престариум 4 мг (3 мес. по ½ т 2 р/д),

- изомак-ретард 0,06 (по 1 т 3 р/д)

- кардиомагнил 75мг в обед




13.07.18

Ж. Т. Г.

44 года


женщина

Хронический пиелонефрит, обострение

Амбулаторное обследование и лечение. Направление на повторное посещение через 4 дня. Направление на консультацию уролога.

Лечение:

- Консультация уролога и коррекция лечения, решение вопроса о госпитализации.

- Почечный сбор по 1/3 стакана отвара 3 р/д.

- Клиндамицин по 0,15 г каждые 6 ч.

- Ко-тримоксазол по 2 * 2 р/д, утром и вечером.


13.07.18

Р. Б. А.

41 год


Мужчина

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Форма 131/у



На повторный прием после получения результатов и заключений специалистов, для определения группы здоровья.

Первый этап – это обследования и опрос.

рост; вес; артериальное давление;

наличие хронических заболеваний; образ жизни;

режим труда; вредные привычки;

злоупотребление алкоголем.

Для возраста с 39 лет это:

развёрнутый анализ крови; общий анализ мочи;

биохимический развёрнутый анализ крови;

анализ кала с показателем на скрытую кровь;

анализ крови на антиген PSA у мужчин, для определения начала развития простатита и ранней стадии онкологии предстательной железы;

флюорографическое сканирование легких;

электрокардиография или ЭКГ;

исследование органов брюшной полости;

консультация офтальмолога, исследование глазного дна и определение глазного давления;

консультация невролога.



13.07.18

В. С. И.

50 лет


мужчина

Хронический гастрит, ассоциированный с Н. pylori +++, стадия обострения.


Интерпретация результатов обследования, назначение лечения. Повторный прием после завершения курса лечения, с результатами обследования (контроль ОАК, ОАМ, ФГДС). «Д» - учет 1 раз в год с проведением ФГДС.


Диагностика:

Контроль через 4 недели после окончания курса эрадикационной терапии:

- ОАК;

- ОАМ;


- ФГДС с биопсией (наличие Нр);

Лечение:


- щадящая диета;

- омепрозол 20 мг 1 табл. 2 р/д за 30 мин. до еды, месяц.

- кларитромицин 500 мг 1 табл. 2 р/д 14 дней.

- амоксициллин 500 мг 1 табл. 2 р/д 14 дней.




13.07.18

П. А. Б.

68 лет


Женщина

Серопозитивный ревматоидный артрит, активность II, R II А, II ф.к., стадия обострения.

Диспансерный осмотр, коррекция лечения.

«Д» - учет через 6 месяцев.




Диагностика (при повторном посещении (в рамках «Д»-учета) назначение обследования для контроля показателей в динамике):

-ОАК;


-ОАМ;

-Б/х АК (общий белок, билирубин, фибриноген, глюкоза, СРБ, мочевина, РФ, креатинин, АлТ, АсТ, ЩФ, ХЛН, ТГ, Na, K);

-ЭКГ;

-УЗИ ОБП.



Лечение:

- сульфасалазин 2,0 1 табл. 2 р/д постоянно;

- преднизолон 5 мг 1 табл. 2 р/д постоянно;

- мелоксикам 15 мг 1 табл. 1 р/д постоянно.



13.07.18

Л. Е. Б.
29 лет

Женщина


ОРВИ, Острый бронхит.

Первичное посещение. Амбулаторное обследование и лечение.
Открытие больничного листа на 5 дней.

Повторная явка на следующий день.



Направление на анализы: Флюорография, ОАК, ОАМ.

Лечение:


  1. Режим постельный на время повышенной температуры.

  2. Обильное щелочное питье.

  3. Ибупрофен 1 таб.(200 мг) 2 раза в день, утром и вечером.

  4. Бромгексин, по 8 мг 3 раза в день.






Дата

Ф.И.О. пациента, возраст

Диагноз

Тактика ведения

Обследование, лечение

19.07.18

О. Ж. Н.

31 год


Женщина

Хроническая железодефицитная анемия на фоне обильных менструаций.


Амбулаторное обследование и лечение.

Выдача л/н с 19.07.18 г по 24.07.18 г. Явка 24.07.18 г с результатами анализов.

Консультация гинеколога.

«Д» - учет каждые 6 месяцев.



Диагностика:

- ОАК;


- Б/х АК (сывороточное железо, ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки крови);

- контроль ОАК 24.07.18 г.

Лечение:

- Феррум-Лек 2,0 в/м №5;

- затем продолжить пероральный прием Фенюльс 1 к. 2р/д 2 месяца.


19.07.18

У. Ю. Г.

81 год


женщина


Хронический обструктивный пиелонефрит, латентное течение.

ГБ III ст., риск III (наследственность, ГЛЖ). ХСН IIб.



Повторное посещение. Интерпретация результатов обследования, назначение лечения, направление на повторный прием через 10 дней (с анализом мочи по Нечипоренко).

«Д» - учет через 6 месяцев.



Диагностика:

При повторном посещении с целью контроля показателей в динамике:

-ОАК;

-ОАМ;


- Б/х АК (креатинин, мочевина, СКФ, общий белок, Na, K);

Лечение:

- ципрофлоксацин 500 мг 1 табл. 2 р/д 10 дней

- канефрон 2 табл. 2 р/д 10 дней

Контроль мочи по Нечипоренко после окончания курса лечения (через 10 дней).

Лечение ГБ:

- лозартан 50 мг 1табл. 2 р/д постоянно (под контролем АД у/в);

- метопролол 50 мг 1 табл. 1 р/д постоянно (под контролем пульса);

- гипотиазид 25 мг 1 табл. 1 р/д постоянно.


19.07.18

К. О. Р.
35 лет

женщина


ОРВИ. Хронический тонзиллит, стадия обострения.

Лечение на дому. Выдана справка о нетрудоспособности на 4 дня, с явкой на прием 24.07.2017г.

Лечение:

- полоскание горла водным раствором хлоргексидина;

- ингалятор гексорал 1д. 3 р/д 5 дней;

- амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг 1 табл. 3 р/д 5 дней;

- колдакт 1к. 2 р/д;

- парацетамол при повышении t> 38.



19.07.18

М. Д. Ю.

33 года


Мужчина

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Форма 131/у



На повторный прием после получения результатов и заключений специалистов, для определения группы здоровья.

Первый этап – это обследования и опрос.

рост; вес; артериальное давление;

наличие хронических заболеваний; образ жизни;

режим труда; вредные привычки;

злоупотребление алкоголем.

Для возраста с 21 по 36 лет это:

общие анализы крови и мочи с основными показателями;

биохимический анализ крови на определение показателя холестерина;

биохимический анализ крови на определение показателя глюкозы для раннего выявления заболевания сахарным диабетом; ЭКГ; флюорография;

гинекологическое обследование органов малого таза и цитологические анализы.



19.07.18

Д. О. Е.
59 лет

женщина


ГБ II ст., 2 ст., риск 3 (гиперлипидемия, ГЛЖ, ожирение). ХСН IIа.

Диспансерный осмотр, коррекция лечения.

Д-учет через 3 месяца.




Диагностика:

  • При повторном посещении, с целью контроля показателей в динамике:

- ОАК

- ОАМ


- Б/х АК (АлТ, АсТ, ХЛН, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, глюкоза, мочевина, креатинин)

- ЭКГ;


Лечение:

- лозартан + гипотиазид 50+ 12,5 мг 1 табл. 2 р/д постоянно;



- аторвастатин 20 мг 1 табл. вечером постоянно.



Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница