Аспирант: Иванова Анна Владимировна



Скачать 331.45 Kb.
Дата30.09.2017
Размер331.45 Kb.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Аспирант: Иванова Анна Владимировна

Научный руководитель: Батурин Владимир Александрович

НАУЧНО-КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА (НАУЧНЫЙ ДОКЛАД)


Этнические особенности резистентности к ацетилсалициловой кислоте у жителей Ставропольского края
Направление подготовки: 31.06.01 Клиническая медицина

Направленность: 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология.

На соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Ставрополь 2017г



Общая характеристика работы

Актуальность.

Антиагрегантная терапия представляет собой основу современной фармакотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Ацетилсалициловая кислота (АСК), в свою очередь является самым назначаемым препаратом этой группы.

У ряда больных терапия антиагрегантными препаратами оказывается не эффективной, что проявляется развитием атеротромбический осложнений (внезапной смерти, инфаркта миокарда, ишемического инсульта, нестабильной стенокардии) и трактуется как резистенность к антиагрегантным препаратам. Распространенность этого явления достаточна высока и встречается по данным разных авторов у 5-48% при использовании АСК (Gum P.A., 2003; Eikelboom J.W., 2002, 2008; Krasopoulos G., 2008) и у 10-25% пациентов, получающих клопидогрел (Geisler T., 2006; Price M.J., 2008; Sibbing D., 2009). Актуальность феномена резистентности к антиагрегантам и в, часности, к АСК так же можно оценить, имея представления о том, как препарат влияет на частоту сердечно-сосудистых заболеваний, их осложнений и в общем на сердечно-сосудистую смертность. Так в исследованиях Grudmannetal (2003) было обнаружено значительно большее количество аспирин-резистентных лиц (34%) среди больных перенесших инсульты или ИМ по сравнению с группой, не имеющих сердечно-сосудистых катастроф в анамнезе. Так же в 2003г было проведено проспективное рандомизированное исследование, включающее 326 пациентов, в течение 2 лет получавших аспирин. У 5% с доказанной лабораторно резистентностью (оптическая агрегометрия), риск смерти и инсульта, ИМ был в три раза выше.

В настоящее время резистентность к антитромбоцитарным препаратам, ее причины и механизмы развития, а также возможность ее преодоления активно изучается. Важное место занимает исследование генетический аспектов резистентности.



Цель исследования.

Изучить распространенность резистентности к препаратам ацетилсалициловой кислоты у жителей Ставропольского края, принадлежащих к разным этническим группам: армянской, славянской и карачаевской. Выявить механизмы резистентности с целью повышения эффективности и безопасности применения данных препаратов.



Задачи исследования.

1.Провести ретроспективный анализ историй болезней целью которого является изучение сложившейся практики использования антиагрегантных препаратов у больных, изучаемых этнических групп в условиях поликлиники.

2.Изучить сложившуюся практику назначения антиагрегантный препаратов в условиях стационара в изучаемых этнических группах, с помощью ретроспективного анализа историй болезней.

3. Используя шкалу риска Grace выявить факторы риска сосудистых катастроф.

4.Изучить эффективность АСК и клопидогреля с помощью оптической агрегатометрии у больных с острым коронарным синдромом; ишемическим инсультом; артериальной гипертензии без сосудистых катастроф в прошлом.

5.Выявить клинические факторы риска развития резистентности к пероральным антитромбоцитарным препаратам.

6.Вычислить прогноз коронарных катастроф у больных выбранных нозологических категорий и этнических групп.

Научная новизна.

В ретроспективном исследовании впервые изучена сложившаяся практика применения дезагрегантов в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. Установлена низкая комплаентность больных с ОКС при лечении на поликлиническом этапе. В условиях стационара данная группа препаратов назначалась в 100% случаях у больных с ОКС.

Доказана, что АДФ-индуцированная агрегация может быть использована для лабораторной оценки эффективности как терапии клопидогрелем, так и ацетилсалициловой кислотой. При этом показано, что использование 5мкмоль/л АДФ-индуцированной агрегации позволяет выявить пациентов с повышенной функциональной активностью тромбоцитов (сохранение уровня агрегации тромбоцитов>=50% на фоне приема антиагрегантов) и больных с резистентностью к АСК(развитие второй волны агрегации по данным агрегатограммы).

Впервые показана частота встречаемости низкой активности к АСК среди пациентов с разными формами ИБС (ОКС и стенокардия напряжения), а также среди пациентов с ишемическим инсультом.

Проанализирована частота встречаемости низкой активности среди пациентов страдающих артериальной гипертензией, но не имеющих сосудистых катастроф ранее. Выделены группы риска.
Практическая значимость.

Для оценки эффективности/неффективности антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой и/или клопидогрелем может быть использован способ лазерной агрегометрии с регистрацией агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ в конечной концентрации 5мкмоль/л.

Фиксация появления второй волны агрегации, отражает реакцию высвобождения содержимого α-гранул тромбоцитов, на фоне приема АСК, свидетельствует о неэффективности проводимой антиагрегантной терапии- резистентности к АСК. Сохраняющаяся повышенная функциональная активность тромбоцитов при индукции агрегации АДФ на фоне терапии клопидогрелем, свидетельствует о резистентности к клопидогрелю.

В случае выявления резистентности к АСК должна быть назначена дополнительная антиагрегантная терапия с использованием клопидогреля для снижения риска атеротромбических осложнений, при этом необходимо учитывать возможность резистентности к двойной антиагрегантной терапии.


Материалы и методы исследования.

Исследование состояло из двух частей.

На первом этапе нашей работы было проведено изучение эпидемиологии потребления антиагрегантных препаратов. Для этого на базе ГБУЗ СК «Городская клиническая больница №3» проведен ретроспективный анализ историй болезней отделения острого коронарного синдрома с нозоологией ОКС, включающей в себя: острый инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию.

В исследование отобраны 200 историй пациентов в возрасте до 75 лет, госпитализированных в период 2012-2013гг.

Критериями включения были следующие позиции:

- стенокардия напряжения II-IIIФК;

-острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST на элекртокардиограмме;

- прием АСК в дозе от 75 до 125мг/сутки в течение более 5 дней времени нахождения в стационаре.

Был проведен анализ клинико-анамнестических данных: возраст, длительность заболевания ишемической болезнью сердца, частота встречаемости в анамнезе: острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда, сахарного диабета, артериальной гипертензии. Для каждого больного была заведена индивидуальная карта.

Отслеживалась динамика состояния больного на фоне проводимой терапии, путем фиксации информации из дневниковых записей, результатов дополнительных методов исследования (ЭКГ, УЗИ паренхиматозных органов, УЗИ сердца с допплеровским анализом). Из лабораторных методов исследования анализировалась динамика данных ОАК, ОАМ, маркеров некроза миокарда, биохимический анализ крови, данные агрегаторгаммы.

Большое внимание в ходе работы было уделено изучению и оценки медикаментозной терапии, которую они получали на амбулаторном этапе. Данная информация содержалась в 116 историях болезни, что составило 58% от выбранных.

Изучена сложившаяся практика применения лекарственных средств у женщин и мужчин с ИБС при амбулаторном и стационарном лечении. Дана оценка сложившейся практики применения кардиотропных средств у больных хронической ИБС на амбулаторном этапе (оценивались используемые препараты). Анализ фармакотерапии на амбулаторном этапе проводился по историям болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ СК «ГКБ№3» г. Ставрополя.

Лекарственные препараты распределялись по фармакологическим группам (антагонисты кальция, нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, статины, дезагреганты, метаболические препараты и антиоксиданты, ИАПФ, АРА II, диуретики, препараты, улучшающие мозговой кровоток, и ноотропы, а также НПВС, психотропные препараты и т.д.) в соответствии с данными Государственного реестра лекарственных средств.

Далее выполнен фармакоэпидемиологический анализ, включавший определение частоты, структуры назначений ЛС при стационарном лечении больных ИБС, а также анализ потребления лекарственных препаратов в зависимости от торговых и международных непатентованных наименований (МНН). Кроме того, обращалось внимание на структуру назначения лекарственных препаратов, длительность пребывания пациентов в стационаре. Проведен расчет рисков сосудистых катастроф с использование шкалы Grace. Для этого происходил отбор следующих данных: пульс, возраст, сисАД, уровень креатинина, факт повышения маркеров некроза миокарда, факт остановки сердечной деятельности, смещение сегмента ST и инверсия зубца Т, степень сердечной недостаточности. Данная информация пропускалась через систему просчета. Полученные данные в (%) определяли степень риска конечных точек в ближайшие 6 мес.



II часть исследования.

Второй этап исследования проходил на базе ГБУЗ СК «Городская клиническая больница №3»г. Ставрополя.

В исследование включены 190 больных, которые разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, находившиеся на лечение в отделении «кардиология №2», с диагнозом: артериальной гипертензией ст3,ст3,риск4. В эту группу были отобраны 100 больных (53 мужчины ,47 женщин) в возрасте от 38 до 65 лет (средний возраст 47,5 лет). Вторую группу составили 45 больных с клиническим диагнозом ишемический инсульт, находившихся в отделении «Острого нарушения мозгового кровообращения». Возраст больных до 65 лет. Набор больных еще не закончен. Третью группу составили больные в количестве 45 человек с клиническим дианозом острый инфаркт миокарда. Госпитализированых в отделение ОКС. Возраст до 65 лет. Набор больных продолжается.

Критерии включения в исследования:

- артериальна гипертензия 2- 3ст,2-3 ст,риск ;

- стенокардия напряжения II-IIIФК;

-острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST на электрокардиограмме;

- прием АСК в дозе от 75 до 125мг/сутки в течение более 5 дней времени нахождения в стационаре.

Диагноз ОКС устанавливался с учетом рекомендаций ВНОК (Комитет экспетров ВНОК, 2004; 2007). Для верификации диагноза использовали данные эхокардиографии в 12 отведениях, допплер-эхокардиографии и маркеры некроза миокарда- тропонин I, креатининфосфокиназа-МВ.

Критериями исключения из исследования стали:

-непереносимость АСК, клопидогреля;

-кровотечение в анамнезе (в течение 3 мес);

- обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

-терапия варфарином;

-количество тромбоцитов менее 150*10>9;

-уровень гемоглобина ниже 95 г/л.

-заболевания, требующие постоянного приема нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов.

Для каждого больного была заведена индивидуальная карта. Всем пациентам проводилось стандартное исследование включающее в себя: общий и биохимический анализы крови, липидограмма, уровень глюкозы в крови, коагулограмма, агрегатограмма, ЭКГ, УЗИ сердца с допплеровским анализом, УЗИ паренхиматозных органов, компьютерная томография головного мозга (в индивидуальном порядке), дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий (в индивидуальном порядке).

Отслеживалась динамика состояния больного на фоне проводимой терапии, путем фиксации информации из дневниковых записей, результатов дополнительных методов исследования (ЭКГ, УЗИ паренхиматозных органов, УЗИ сердца с допплеровским анализом). Из лабораторных методов исследования анализировалась динамика данных ОАК, ОАМ, маркеров некроза миокарда, биохимический анализ крови, данные агрегаторгаммы.

При включении в исследование пациентам проводился подбор медикаментозной терапии с доказанным положительным влиянием на прогноз, схемы состояли из β-блокаторов, статинов, ингибиторов АПФ / антагонистов рецепторов к ангиотензину. β-адреноблокаторы принимали 91%, статины - 95% больных, ингибиторы АПФ 93%, нитраты 50%, блокаторы кальциевых каналов 14%. Учитывая, потребность в постоянном приеме антиагрегантов, обращалось внимание на наличие сопутствующего эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подтвержденного данными эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Также регистрировалось назначение препаратов для защиты желудка, включая ингибиторы протонного насоса (ИПН). Блокаторы протоновой помпы были назначены в 40%. Всем больным при отсутствии противопоказаний был рекомендован прием антиагрегантов – аспирина (АСК), клопидогрела или их комбинации. Монотерапия АСК (75 – 150 мг в сутки) либо клопидогрелом по 75 мг в сутки.

У всех пациентов проводилось исследование агрегационной активности тромбоцитов. Последний прием АСК осуществлялся за сутки перед взятием крови. Прием клопидогреля пациентами, получавшим двойную антиагрегантную терапию, осуществлялся за 24 часа до исследования. Из локтевой вены брали кровь объемом 6 мл, утром, натощак, до приема лекарственных препаратов и помещали в пробирки с 0,3 мл 3,8% раствора цитрата натрия.

Образцы обрабатывались в течение 1 -2 часов после забора крови при комнатной температуре. Цельную венозную кровь центрифугировали в течение 10 мин при 200g, получали обогащенную тромбоцитами плазму. Затем путем повторного центрифугирования при 2000g на протяжении 15 мин. получали плазму, обедненную тромбоцитами. Агрегацию изучали в обогащенной тромбоцитами плазме с количеством клеток от 200-300тыс/мкл. При превышении данной границы плазму разводили обедненной тромбоцитами плазмой, до необходимого значения концентрации тромбоцитов.

Определение степени агрегационной активности тромбоцитов проводилось в лазерном агрегатометре «Биола» (Росссия). Агрегация тромбоцитов определялась оптическим способом.

Суть метода: агрегацию тромбоцитов определяют оптическим способом (по изменению пропускающей способности при добавлении агонистов агрегации). Добавление агонистов агрегации должно вызывать необратимую агрегацию тромбоцитов в исследуемом образце. В качестве агонистов нами использовались следующие вещества: адреналин, коллаген, арахидоновая кислота, тромбин и ристомицин.

В качестве агониста использовали 5 мкмоль АДФ. АДФ является мощным индуктором агрегации, который содержится в неповрежденной сосудистой стенке и поступает в кровоток при ее повреждении. При использовании АДФ в низкой концентрации (менее 1 мкмоль) в ходе регистрации агрегатограммы в исследуемом образце плазмы наблюдаются первичная агрегация и следующая за ней дезагрегация. При повышенных концентрациях АДФ (1—5 мкмоль) в исследуемом образце плазмы обычно наблюдается кривая агрегации, на которой присутствуют две последовательные волны агрегации. Вторая волна агрегации зависит от синтеза тромбоксана (ТхА2), на нее оказывают влияние ингибиторы циклооксигеназы, например, АСК.

В целом при анализе агрегатограмм обращали внимание на общий характер агрегации (одноволновая или двухволновая, полная или неполная, обратимая или необратимая), разницу между светопропускающей способностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует степень агрегации).


Рис. 1 Одноволновая неполная обратимая агрегация при эффективности антиагрегантной терапии


Рис.2 Двухволновая необратимая агрегация тромбоцитов, свидетельствующая об отсутствии нарушения синтеза TxA2



Рис.3 Одноволновая полная необратимая агрегация при повышенной функциональной активности тромбоцитов

Результат анализа агрегационной способности тромбоцитов с помощью лазерного агрегометра выводили в виде графического изображения, отображающего изменение степени пропускающей способности исследуемой плазмы во времени по сравнению с начальным значением.

При достаточном клиническом эффекте на фоне приема антиагрегантных препаратов на агрегатограмме наблюдалась одноволновая неполная или одноволновая обратимая кривая агрегации (рис.1).

Сохранение уровня агрегации тромбоцитов (при стумуляции АДФ в дозе 5 мкмоль/л) на уровне ≥ 50% у лиц, получающих антиагрегантные препараты, трактовалось как недостаточная эффективность применяемой терапии.

Фаза индуцированной агрегации при сохранении способности тромбоцитов к синтезу тромбоксана А2(TxA2) сменяется эндогенно-индуцированной фазой агрегации за счет высвобождения содержимого a-гранул тромбоцитов. В результате регистрируется двухволновая агрегатограмма. Выявление второй волны агрегации свидетельствует об отсутствии нарушения синтеза TxA2, несмотря на антиагрегантную терапию АСК. Данное явление демонстрирует резистентность пациента к АСК (рис.2).

Сочетание сохраняющейся повышенной функциональной активности тромбоцитов (рис.3) и способности к развитию второй волны агрегации на фоне двойной антиагрегантной терапии, свидетельствует о неэффективности антиагрегантной терапии.



Математический и статистический анализ.

Результаты исследования обрабатывались с расчетом абсолютных и относительных величин. Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica v. 6.0 for Windows, разработки StatSoft Inc. (2005). В качестве характеристик выборок количественных признаков рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (М) и её стандартную ошибку (m). Средние значения в работе представлены в виде М±m. Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий t Стьюдента, качественных - точный критерий Фишера. Для всех данных рассчитывался доверительный интервал. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Математический анализ проведен с помощью одной из кластерных методик.



Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническая характеристика пациентов.

Проведенный ретроспективный анализ выявил следующее.

Среди пациентов с инфарктом миокарда мужчины 113(65%) и женщины 61(35%); с нестабильной стенокардией мужчины 15(57%) и женщины 11(43%).

Средний возраст обследованных пациенток составил 63,55±0,63 года. Таким образом, в исследуемых группах больных ИБС средний возраст женщин (63,55±0,63 года) был выше, чем у пациентов-мужчин (55,9±0,6 года) (рис.4).

Средний возраст

ИМ

Стенокардия напряжения

Женщины

75лет

68,7 лет

мужчины

62 года

67 лет

Рис.4 Средний возраст в категориях ОИМ и стенокардия напряжения

Коронарный анамнез до 1 года выявлен у 1 больной (2%), от 1 года до 5 лет – у 29 больных (40,5%), а продолжительностью более 5 лет – у 42 женщин (57,5%). В группе мужчин коронарный анамнез длительностью до 1 года определен у 7 (4,1%) исследуемых мужчин, от 1 года до 5 лет – у 46 (34,5%) человек, а более 5 лет страдали ИБС 75 больных, что составило 61,4%. (рис.5)

Рис.5 Коронарный анамнез.
Проведенный анализ лекарственного анамнеза у женщин с ИБС показал, что наиболее часто на догоспитальном этапе использовались ИАПФ, их принимали 52,0% пациенток. На втором месте по частоте применения оказались бета-адреноблокаторы, их использовали 34,0% женщин. Нитраты применяли 34,0% больных. Блокаторы кальциевых каналов регулярно употребляли 25,0%. Диуретики принимали, соответственно 35,0% женщин. Антиагреганты получали 26% больных женщин, статины – 5,0% пациенток.

Мужчины, больные ИБС, чаще женщин в амбулаторных условиях принимали нитраты (45,0% и 34,0%, соответственно, p<0,05), антиагреганты (35,0% и 26,0%, соответственно, p<0,05) и статины (11,0% и 5,0%, соответственно, p<0,05). Необходимо отметить, что мужчины реже женщин принимали блокаторы кальциевых каналов (15,0% и 25,0%, соответственно,р<0,05), ИАПФ (44,0% и 52,0%, соответственно, p<0,05), диуретики (22,0% и 35,0%, соответственно), бета-адреноблокаторы (20,0% и 34,0%, соответственно, p<0,05), диуретики (22,0% и 35,0%, соответственно р<0,05) (рис.6).

Рис.6 Применение кардиотропных средств у больных при лечении в поликлиниках.

При изучении дезагрегантной терапии на поликлиническом этапе было обнаружено, что частота назначения препаратов АСК, составило всего 26%. По-видимому, это связано с более низкой приверженностью в группе пациентов с ОКС, в результате улучшения самочувствия после проведенного лечения и потери мотивации к его продолжению. Из материалов исследования тромботические осложнения у данных пациентов, не корректно расценивать как «клиническую резистентность» к антиагрегантным препаратам.

Из материалов исследования настороженность вызывает отсутствие правильно собранного лекарственного анамнеза (информация отсутствовала в 42% анализируемых историях), что затрудняет работу в оценке степени рисков, подборе терапии, в оценке приверженности к терапии у данного пациента.

Изучению и анализу подлежала терапия проводимая в отделении. Пациентам с острым коронарным синдромом проводили терапию, согласно рекомендациям ВНОК по лечению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и с подъемом сегмента ST. Терапия влючала в себя обезболивающие препараты, внутривенную инфузию нитратов, антикоагулянты (НФГ, НМГ), β-блокаторы, ингибиторы АПФ и другие по необходимости. Основные препараты, назначаемые в отделении (рис.7).

У исследуемых женщин наиболее часто (75,8%) в качестве базисной терапии применялись нитраты. У 69,0% пациенток были применены бета-адреноблокаторы. Блокаторы кальциевых каналов были назначены в 37,3%. ИАПФ использовались у 81,3%, антиагреганты – у 97,4% женщин. Диуретическая терапия была применена в 81,4% случаев. У 47% женщин использовали психотропные средства, в 23,0% случаев назначали НПВС. Статины были назначены 95,7% больных.

У мужчин с ИБС чаще, чем у женщин, назначались нитропрепараты (85,0% и 75,8%, соответственно, p<0,05), антиагреганты (98,9% и 97,4%, соответственно, p<0,05) и статины (97,4% и 95,7%, p<0,05). Необходимо отметить, что мужчинам реже, чем женщинам, были назначены блокаторы кальциевых каналов (24,7% и 37,3%, соответственно, p<0,05), бета-адреноблокаторы (55,4% и 69,0%, соответственно, p<0,05), ИАПФ (63,3% и 81,3%, соответственно, p<0,05), диуретики (67,3% и 84,4%, соответственно, p<0,05). Кроме того, препараты психотропного действия применялись у мужчин в 24,5% случаев, что также достоверно реже по сравнению с женщинами (47%) это касается и частоты назначения НПВС (17,0% и 23,0%, соответственно, р<0,05) ( рис.7).

Рис.7 Назначение кардиотропных средств в стационаре.

ББ-β блокаторы,БКК-блокаторы кальциевых кналов, иАПФ-ингибитор аденозинпревращающего фермента,ПТ-психотропные,НПВС-нестероидные противоспалительные средства

Ни в одном случае не было проведено агрегатограммы. Учитывая, частоту выявления резистентности к антиагрегантным препаратам ацетилсалициловая кислота до 48%, клопидогрел 10-25%, «слепой» прием данной группы препаратов очень опасен из-за вероятности развития сосудистых катастроф. На момент окончания стационарного этапа лечения пациента не был решен вопрос «отреагирует ли данный пациент на антагрегантную терапию или нет после выписки?»

Проведя обработку материалов исследования через шкалу Grace получили данные о том, что каждый 8-10 больной находится в группе высокого риска реализации конечной точки (сметрь) в течение 6 мес.

Наиболее распространенными формами сопутствующей патологии оказались артериальная гипертензия (АГ) (97,3% -194 человек), ХОБЛ (8% -10человек) и сахарный диабет (10,8% — 13 человек). Каждый четвертый больной (26% — 25 человек) на момент поступления страдал ожирением. В ходе обследования у 92,2% пациентов (184 человек) выявлена дислипидемия. В зависимости от пола данная сопутствующая патология распределилась следующим образом(рис.8)

Рис.8 Распеределение сопутствующей патологии у мужчин и у женщин

АГ-артериальная гипертензия,СД-сахарный диабет, ХОБЛ-хроническая обструктивная болезнь легких.

Таким образом, у женщин по сравнению с мужчинами чаще возникала необходимость к коррекции терапии, чаще применялись такие препараты как бета-адреноблокаторы, ИАПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики (рис.4). Среднее количество назначенных препаратов у женщин и мужчин было примерно одинаковым (11,5±2,1 и 10,7±2,2, соответственно). При этом женщинам чаще назначали НПВС, антидепрессанты и транквилизаторы, препараты. Продолжительность стационарного лечения у женщин и мужчин практически не отличалась (10,54±3,5 дня и 11,97±2,8 дня, соответственно).


Второй этап работы.

При анализе степени функциональной активности тромбоцитов на фоне антиагрегантной терапии в первой группе выявлены следующие данные.

В качестве критерия чувствительности к антиагрегантной терапии – к АСК, использовался уровень адреналин- и АДФ- индуцированной агрегации тромбоцитов in vitro на фоне регулярной антиагрегантной терапии АСК в соответствии с которым все обследованные были разделены на «чувствительных» (n=84) и «нечувствительных» (n=16) к аспиринотерапии.

В категорию «чувствительных» также вошла подгруппа с низкими показателями агрегатограммы (подгруппа В) и (подгруппа С) с нормальными показателями. (см. таблица 1).

Таблица 1

Действие АСК по данным агрегатограмм.



Показатель

Подгруппа А (n=16)

Подгруппа В (n=34)

Подгруппа С (n=50)

Средний показатель в целом по группе

амплитуда АДФ индуцированной агрегации (%)

38,9

1,2

17,5

15,5

амплитуда коллаген индуцированной агрегации (%)

4,1

4,5

3,1

3,8

амплитуда ристомицин индуцированной агрегации (%)

60,3

57,2

63,4

60,9

амплитуда адреналин индуцированной агрегации (%)

8,2

7,7

7,8

7,8

средний радиус тромбоцитов (у.е.)

1,4

1,5

1,5

1,47

Подгруппа А расценена нами как резистентная к проводимой антиагрегантной терапии. Средний возраст 58,3±3,0 года, преобладают мужчины в соотношении 10:6. Полученные нами данные о частоте встречаемости низкой эффективности АСК совпадают с данными ряда ведущих исследователей в этой области. У 4% больных выявлена повышенная активность тромбоцитов. Данные пациенты получает преимущества от добавления к терапии АСК клопидогреля. За счет конкурентного взаимодействия активного метаболита клопидогреля на тромбоцитарные рецепторы снижается чувствительность тромбоцитов к агонистам агрегации, тем самым угнетается функциональная активность кровяных пластинок. Ряд исследователей рассматривают применение клопидогреля как один из возможных методов преодоления резистентности к АСК.


Для проверки влияния резистентности тромбоцитов к антиагрегантам на развитие атеротромбических осложнений использовали кластерный анализ, в ходе которого были получены наименьшие эвклидовы расстояния между развитием объединенной конечной точки (внезапная смерть+ инфаркт миокарда+ ишемический инсульт+ нестабильная стенокардия) и резистентность к ацетилсалициловой кислоте (рис.9).

Рис.9 Частота развития комбинированной конечной точки, включающей все сосудистые катастрофы у резистентных и чувствительных к терапии ацетилсалициловой кислоты.

Резистентность к АСК является независимым предиктором развития атеротромбических осложнений у больных с артериальной гипертензией.

Выводы:

1. При изучении сложившейся практики использования дезагрегантной терапии на поликлиническом этапе было обнаружено, что частота назначения препаратов АСК, составило всего 26%. По-видимому, это связано с более низкой приверженностью в группе пациентов с ОКС, в результате улучшения самочувствия после проведенного лечения и потери мотивации к его продолжению. Из материалов исследования тромботические осложнения у данных пациентов, не корректно расценивать как «клиническую резистентность» к антиагрегантным препаратам.

2. Из материалов исследования настороженность вызывает отсутствие правильно собранного лекарственного анамнеза (информация отсутствовала в 42% анализируемых историях), что затрудняет работу в оценке степени рисков, подборе терапии, в оценке приверженности к терапии у данного пациента.

3. Основываясь на материалах исследования, изучая сложившуюся практику назначения и оценки эффективности антиагрегантов в условиях стационара можно констатировать, что ни в одном случае не было проведено агрегатограммы. Учитывая, частоту выявления резистентности к антиагрегантным препаратам ацетилсалициловая кислота до 48%, клопидогрел 10-25%, «слепой» прием данной группы препаратов очень опасен из-за вероятности развития сосудистых катастроф. На момент окончания стационарного этапа лечения пациента, не был решен вопрос: «Отреагирует ли данный пациент на антагрегантную терапию или нет после выписки?»

4. По данным шкалы риска Grace, выделена группа больных относящихся к высокой степени риска развития конечной точки в ближайшие 6 мес. Данные больные должны состоять на диспансерном учете в поликлиниках по месту жительства и проходить динамическое, регулярное обследование (выполнение агрегатограммы) с дальнейшей коррекцией антиагрегантной терапии.
5. Изучив эффективность АСК у больных с артериальной гипертензией, можно констатировать низкую чувствительность к АСК у 16% больных. Так же с помощью оптической агрегатометрии, при использовании в качестве агониста АДФ в конечной концентрации 5 мкмоль/л, позволило нам выявить пациентов с повышенной функциональной активностью на фоне монотерапии ацетилсалициловой кислотой. Данная группа больных составила 4% от обследуемых. Таким образом, 20% больным требовалась коррекция антиагрегантной терапии.

6. Из материалов исследования факторами риска развития резистентности к пероральным антитромбоцитарным препаратам стали формы сопутствующей патологии(артериальная гипертензия (АГ)- 97,3% , ХОБЛ 8%, сахарный диабет 10,8% , ожирение 26%, дислипидемия частота встречаемости 92,2%), низкая приверженность больных, получающих антиаргантную терапию в условиях поликлиник, отсутствие стратегии преемственности в работе между поликлиниками и стационарами по введению больных с низкой чувствительностью к АСК и повышенной функциональной активностью тромбоцитов.



7. Анализируя данные кластерного анализа, констатируем, что у лиц резистентных к АСК риск развития конечной точки (внезапная смерть+ инфаркт миокарда+ ишемический инсульт+ нестабильная стенокардия) через 24 мес. составит 80%. АСК- чувствительные пациенты, находятся в зоне риска реализации конечной точки с вероятностью 10—12%.
Каталог: userfiles -> depts -> hcp faculty
hcp faculty -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 03. 11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
hcp faculty -> Общая патология
hcp faculty -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 01. 09 Инфекционные болезни общая часть
hcp faculty -> Вопросы вступительного экзамена в аспирантуру по специальной дисциплине «Инфекционные болезни»
hcp faculty -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 01. 08 Педиатрия
hcp faculty -> Вопросы вступительного экзамена в аспирантуру по специальной дисциплине «Акушерство и гинекология»
hcp faculty -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 01. 04 Внутренние болезни
hcp faculty -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 03. 09 Клиническая иммунология, аллергология
hcp faculty -> Вопросы вступительного экзамена по специальной дисциплине
hcp faculty -> Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница