Беременность и роды после экстракорпорального оплодотворения с использованием собственных и донорских яйцеклеток



Скачать 109.5 Kb.
Дата27.04.2016
Размер109.5 Kb.
Просмотров29
Скачиваний0
Беременность и роды после экстракорпорального оплодотворения с использованием собственных и донорских яйцеклеток.
Банников Владимир Иванович, акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук
В современной отечественной и зарубежной медицинской литературе пациенток программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по совокупности факторов, связанных с особенностями репродуктивного анамнеза, этиологией и патогенезом бесплодия, характером и длительностью предшествовавшего лечения, соматическим здоровьем, особенностями психоэмоционального статуса относят к группе высокого риска по невынашиванию, осложненного течения беременности и родов.

Но всех ли беременных после ЭКО необходимо относить к группе высокого риска с учётом выше изложенных особенностей, различных методик лечения, и в том числе: использования донорских яйцеклеток, инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ICSI/ИКСИ) и других. Проблема беременности после ЭКО-ДО (донация ооцитов) является актуальной, потому что на сегодняшний день в Украине практически каждая третья беременность в программах ВРТ наступает с использованием донорских яйцеклеток. ЭКО-ДО является единственной возможностью родить ребёнка женщинам с нарушенною функциею яичников, наступившей в результате физиологических или патологических изменений. Также после 3-х неудавшихся попыток ЭКО с собственными яйцеклетками рекомендуется использовать донорские.

Каждая женщина имеет «репродуктивный потенциал» т.е. возможность зачатия, вынашивания и рождения доношеного ребёнка через природные пути. Но насколько «репродуктивный потенциал» сохранён у женщин, у которых беременность наступила при помощи программ ЭКО?

В статье представлены результаты собственного исследования пациенток программы ЭКО с применением донации ооцитов (ЭКО-ДО) и собственных яйцеклеток (ЭКО-СЯ).


Обследованы 168 беременных, которые разделены на 3 группы: I – 55 пациенток после (ЭКО-ДО); II – 60 после ЭКО-СЯ и III – 53 после природного оплодотворения. Суррогатные матери в исследование не включались. Выявлено, что средний возраст обследованных пациенток в группе ЭКО-ДО составил 36 лет, в ЭКО-СЯ – 32 года. При этом 62% пациенток в I группе были в возрасте 35 лет и старше, во II таких пациенток было 23%.

Данные литературы показывают, что способность к зачатию после 35 лет достоверно снижается в 3-4 раза, и возраст оказывается самым значимым фактором риска нарушения репродуктивной функции. Но в последнее время в мире устойчиво сохраняется тенденция к увеличению числа женщин, желающих иметь ребёнка после 35 лет, что объясняется рядом социально-экономических факторов. С увеличением возраста женщины увеличивается риск появления генетической патологии у плода, снижается способность синтезировать простагландины и способность имплантации плодного яйца в полость матки, что увеличивает частоту самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности. Что касается репродуктивного возраста мужчин, то большинство авторов считают, что это показатель не играет решающей роли, в отличии от женщин, если возраст мужчины не превышает 60 лет (В.И. Кулаков, 2004).

Следует отметить, что в группе ЭКО-ДО в возрасте 45 лет и старше были 22% пациенток, а в группе ЭКО-СЯ таких пациенток не было вообще. У женщин 45 лет и старше фертильна функция в основном ограничена этим возрастом и значительно изменены гормональные показатели, поэтому они нуждаются в особенном подходе относительно применения гормональных препаратов при подготовке и во время беременности. Вынашивание беременности после 45 лет, также сопряжено с определёнными трудностями. По данным Llacer J. (2007), у женщин после 45 годов при ЕКЗ-ДО только в 74% случаев заканчивается родами, при этом частота преждевременных составляет 8%, репродуктивные потери в период до 22 недель составляют 26%. Также, особенностью женщин после 40 лет, которые обращаются за помощью ЭКО, является необходимость наступления беременности в максимально короткий срок с момента обращения.

Соматический анамнез обследованных женщин свидетельствовал, что заболевания сердечнососудистой системы (нейроциркуляторная астения, гипертоническая болезнь, варикозная болезнь) наблюдались в I группе в 36%, во II - 30% и в ІІІ - 19%. В общей популяции эти заболевания встречаются от 20% до 40% беременных (Шехтман М.М., 1999).

Заболевания печени и желчевыводящих путей встречались у женщин программы ЭКО-ДО в 12%, ЭКО-СЯ – 12% и природной беременности - 7% (в общей популяции от 2% до 5%)(Шехтман М.М., 1999).

Заболевания щитовидной железы и ожирение наблюдались в I группе в 6% и 7% случаев (II группа - 7% и 8%, III – 4% и 8% соответственно). В общей популяции ожирение встречается до 35%, заболевания щитообразной железы до 10% (Шехтман М.М., 1999).

Во всех 3 группах были распространены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, панкреатит), которые в I группе составили 9% (II группа - 7% и в III – 8%).

Особенно следует отметить, что во всех 3 группах были женщины у которых наблюдалось 2 и более экстрагенитального заболевания, в частности: в I группе - 44%, в II - 32% и в III – 17%.

Основными причинами, которые возможно привели к бесплодию у женщин группы ЭКО-ДО были снижение или отсутствие функции яичников - 57% (эндокринный фактор). В группе ЭКО-СЯ: нарушение функции маточных труб в результате воспалительных заболеваний органов малого таза или последствия хирургических вмешательств на матке и придатках – 48% (трубно-перитонеальный фактор). Факторы, которые являлись причиной бесплодия, одновременно можно рассматривать как факторы риска в отношении дальнейшего невынашивания беременности (В.И. Кулаков, 2004).

Длительность бесплодия в среднем в группе ЭКО-ДО составила 11 лет, в ЭКО-СЯ - 7 лет. Одной из причин того, что бесплодные пары в Украине на протяжении многих лет не получают специализированную помощь является несовершенная организация работы служб охраны репродуктивного здоровья (Моисеенко Р.А., 2009).

При изучении репродуктивного анамнеза исследованных женщин выяснено, что искусственные аборты наблюдались во всех группах приблизительно одинаково и составили в I группе - 18%, II - 22% и III – 16%. Данные анамнеза свидетельствуют, что практически все вмешательства проведены небезопасным методом, в частности всем проводился хирургический кюретаж стенок полости матки.

Самопроизвольные выкидыши за нашими наблюдениями встречались у женщин из I группы в 26%, из II - 25% и из III – 13%. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе значительно усложняют течение будущей беременности. По данным проф. С.И. Жук (2006), риск невынашивания беременности зависит от количества предыдущих репродуктивных потерь, в частности после одного самопроизвольного аборта составляет 23%, после 2 - 29% и после 3 - 55%.

Выявлено, что в 22% пациенток І группы беременность наступила с 1 попытки, а после 4 и более попыток в 42%. В ІІ группе с 1 попытки в 32%, а после 4 и более попыток в 22%.

Таким образом, с учётом особенностей репродуктивного и соматического анамнеза «репродуктивный потенциал» у женщин после ЭКО (как при донорских так и собственных яйцеклетках) снижен, что существенным образом предопределяет дальнейшее течение беременности.

Показатель клинических беременностей в исследовании у ЭКО-ДО был выше и составил 42%, ЭКО-СЯ - 32%. По данным Кулакова В.И. (2005), этот показатель доходит до 60%. Существует несколько объяснений относительно этого феномена, однако этот вопрос продолжает оставаться нерешенным. По мнению Кулакова В.И. (2005), результаты после ЭКО-ДО зависят от подготовки эндометрия к переносу и «качества» эмбриона с использованием «молодой» донорской яйцеклетки. Во многих странах, включая Украину, для женщин, которые добровольно отдают свои яйцеклетки для программ ЭКО-ДО, возраст ограничен 32 годами. Использование «молодой» яйцеклетки от женщины без осложненного репродуктивного и соматического анамнеза возможно способствует предупреждению осложнений у «возрастной» беременной с осложнённым репродуктивным и соматическим анамнезом.

Все беременные после ЭКО получали поддерживающую гормональную терапию, при этом препараты, дозы и способы применения у определялись индивидуально, продолжительность в среднем составляла 12-14 недель.

В Украине в настоящий момент не существует единственного взгляда относительно доз и сроков применения гормональной поддержки после ЭКО. Данные литературы относительно срока проведения гормональной поддержки беременности после ЭКО разнообразны: до 4-5 недель (Корнилов Н.В., 2005), в среднем 9,4 недель (Белоборородов С.М., 2005). По данным западных специалистов проведение гормональной поддержки обязательно осуществляют не менее 2 недель после переноса эмбриона но не более 4-5 недель.

Это один из важных вопросов относительно сохранения беременностей после ЭКО, который нуждается в детальном изучении. И здесь стоит вспомнить и согласиться с мнением проф. В.И. Кулакова (2005), что длительное применение гормональных препаратов после ЭКО отображает более психологическую зависимость врачей и пациентов, чем объективную необходимость.

Распространенным осложнением у беременных ЭКО-ДО в I триместре была угроза прерывания, которая наблюдалась в 49%. Отмечена тенденция к росту частоты угрозы прерывания относительно беременных II группы (41%). Несколько чаще эта патология наблюдалась в возрасте до 35 лет и составила 52% (в II группе – 40%). При природной беременности - 17%.

Учитывая высокий процент угрозы прерывания, были проанализированы клинические проявления этого осложнения. Субъективные проявления (боли внизу живота) чаще наблюдались у беременных III группы - 38% (І группа - 24%, II – 25%). Объективные проявления (наличие кровянистых выделений из влагалища) чаще наблюдались у беременных II группы - 17% (І группа - 15%, IІI – 10%). УЗИ проявления (ретрохориальная гематома плодного яйца, повышенный тонус миометрия) диагностированы только в группах после ЭКО, в частности в I группе – в 10%, в II – 8%. Всем женщинам проводилась сохраняющая терапия.

В I триместре репродуктивные потери чаще наблюдались у пациенток ЭКО-ДО после 35 лет и составили 9%.

Среди причин, которые привели к прерыванию беременности в II триместре, следует отметить поздно диагностированную истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН), которая наблюдалась в I группе - 12% (II группа – 9%). По данным литературы, до 80% самопроизвольных прерываний беременности, в том числе и после ЭКО, приходится на I триместр. Процент ранних выкидышей, связанных с генетическими дефектами, составляет от 40 до 60%. Причинами прерывания природно наступившей беременности может явиться персистирующая вирусно-бактериальная инфекция, аутоиммунные нарушения, нейроэндокринные нарушения, психоэмоциональные и другие факторы.

По данным литературы, до около 30% случаев угрозы прерывания беременности во II триместре протекают с клинической картиной ИЦН. Своевременная и ранняя её диагностика возможна с помощью УЗИ с использованием вагинального датчика с последующей хирургической коррекцией шейки матки.

Изучение маркеров нарушения гестационного процесса показало, что содержание хорионального гонадотропина и свободного эстриола в крови у пациенток в І и ІІ группах не изменялось относительно показателей ІІІ группы. Не найдено разницы между соответствующими показателями в зависимости от количества плодов и характера использованных яйцеклеток (собственная или донорская).

При проведении гормонального мониторинга в первой половине беременности установлено, что баланс половых гормонов у пациенток I и II групп был выше физиологического. У беременных І и ІІ групп в ранние сроки имело место абсолютная и относительная гиперэстрогения, представленная повышением концентрации эстрадиола в крови и снижением соотношения прогестерон/эстрадиол. Следует отметить, что при этом темпы увеличения эстрадиола в крови в динамике были больше, чем прогестерона. Концентрация эстрадиола в крови до 12-16 недель увеличилась в 5,2 раза относительно показателя в 5-8 недель, концентрацию прогестерона, – только в 2,4 раза. В І группе эти изменения наблюдались дольше и имели более выраженный характер.

Особое внимание заслуживает вопрос многоплодия после ЭКО. За последние 10 лет в связи с широким внедрением в клиническую практику методов стимуляции овуляции и ЭКО резко повысилась частота многоплодной беременности. По данным литературы среди беременностей, наступивших в результате ЭКО, до 35% являются многоплодными. При этом в 24–28% случаев отмечаются двойни, в 4–6% – тройни и в 0,6% – беременности более высокого порядка. Как известно, беременность и роды при многоплодии нередко протекают с акушерскими и перинатальными осложнениями, частота которых относительно умеренная при двойне, но особенно высока при беременности 3 и более плодами. В случае наличия многоплодной беременности (более 3 эмбрионов) рекомендуется проводить редукцию многоплодной беременности с обязательным информированием пациентки о возможных осложнениях. Кроме того, в последние годы для профилактики наступления многоплодной беременности в программах ВРТ рекомендуется производить перенос не более 3 эмбрионов (Туманова Л.Е., Рябенко Е.П., 2003).

Многоплодные беременности (двойни) в І группе составили 29%, во ІІ группе - 25%. Следует отметить, что у беременных до 35 лет в І группе частота двоен достигала 67%, а во II – 25%. У обследованных женщин клинический исход при многоплодной беременности составил: в I группе выкидыши – 25%, преждевременные роды – 44%; в ІІ группе 20% и 47% соответственно.

Проведённый клинический анализ 243 родов после ЭКО в клинике «Исида» за 2005-2008 годы также показал, что многоплодные беременности (двойни) из общего количества родов составили 31%.

Учитывая, что В Украине за последние 5 лет частота многоплодных беременностей повысилась на 82% (в расчете на 100 начатых циклов частота переноса 2 эмбрионов – в 2,1 раза, 3 эмбрионов – 2,5 раза) особенное значение приобретает проблема за их ведением и предоставление специализированной неонатологической помощи в случае преждевременных родов.

Проведенное исследование биохимических показателей в течение 3 триместров показало, что у пациенток ЭКО-ДО средние уровни показателей АЛТ та АСТ наблюдались на уровне верхней границы нормы, были достоверно выше относительно показателей групп ЭКО-СЯ и природной беременности. Следует отметить, что в 19% беременных после ЭКО-ДО показатели АЛТ были выше нормы в 2-3 раза, в группе ЭКО-СЯ только в 6%. У пациенток группы ЭКО-ДО показатели уровня билирубина в крови на протяжении беременности был достоверно более высоким. При этом, наиболее высокие показатели отмечены в третьем триместре. Аналогичная динамика касалась и показателей уровня холестерина.

Полученные данные убедительно показывают, что печень у беременных после ЭКО-ДО функционирует с дополнительной нагрузкой. Это объясняется во-первых с специфической подготовкой к оплодотворению с использованием больших доз гормональных препаратов, в том числе эстрогенов; во-вторых с длительной поддерживающей гормональной терапией прогестинами.

Как орган, который регулирует все виды обмена, печень играет главную роль в адаптационных процессах при беременности. Функционирование печени у беременных ЭКО-ДО с дополнительной нагрузкой нуждается в мобилизации дополнительных функциональных ресурсов. Полученные данные отражают начальные явления срыва адаптационных реакций организма, что проявляется развитием позднего гестоза.

Выявлено, что поздний гестоз наблюдался в группе ЭКО-ДО в 27%, в группе ЭКО-СЯ - 23% и при природной беременности 14%. Как правило, у беременных ЭКО-ДО наблюдались формы сочетанного гестоза, а природной беремености только «чистой» гестоз.

По данным литературы, частота возникновения позднего гестоза у беременных после ЭКО, значительно превышает показатели в общей популяции. Частота позднего гестоза составляет: 34% (В.И. Кулаков, 2005), 74% (М.О. Репина, 2004), 7-16% (Sunol J., 2007). Значительное расхождение данных может быть объяснено разницей в определении понятия «гестоз» отечественными и заграничными исследователями, а также несоответствием, в определении его клинических проявлений. Вместе с тем, приведенные данные современной литературы свидетельствуют о том, что вопрос развития позднего гестоза после ЭКО нуждается в дальнейшем изучении.

Преждевременные роды наблюдались в I группе в 24% (II группа - 23%, III - 6%). При многоплодной беременности (двойнях) преждевременные роды составили в I группе 44% (ІІ группа - 47%). Необходимо отметить, что после 35 годов имела место выраженная тенденция к росту частоты преждевременных родов.

Частота плацентарной недостаточности практически не отличалась во всех группах и составила: ЭКО-ДО - 12% (ЭКО-СЯ - 10%, природная беременность - 9%).

Таким образом, актуальным вопросом при ведении беременных после ЭКО, является разработка алгоритма исследований, направленных на своевременную диагностику преждевременных родов, позднего гестоза, плацентарной недостаточности и ранним началом эффективных профилактических и лечебных мероприятий.

Особенности репродуктивного и соматического анамнеза, течения беременности у женщин после ЭКО определяют и план ведения родов. Вопрос о методах родоразрешения беременных после ЭКО, несмотря на кажущуюся простоту, продолжает оставаться открытым. Согласно действующему приказу МЗ Украины №582 от 15.12.2003 года, в клиническом протоколе «Кесарево сечение», показанием для операции является: «вагітність внаслідок застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безпліддя». На сегодня этот документ требует пересмотра.

Результаты исследования показали, что родоразрешение путем операции кесарева сечения в группе ЭКО-ДО проведено в 98%, при ЭКО-СЯ в 94%.

По данные литературы по частоте кесарева сечения после ЭКО существенно разнятся. В западных клиниках процент ниже и составляет: 53% (Llacer J., 2007), 48% (Sunol J., 2007), в российских выше: 67% (Т.А. Назаренко, 2006), 65% (Кулаков В.И., 2005), 95% (Репина М.О., 2004). Преимущественно оперативное родоразрешение путём кесарева сечения объясняется бережным извлечением плода, зачатие которого и последующее вынашивание сопряжены с большими моральными и материальными трудностями.

Полученные результаты исследования позволяют сделать выводы, что причины бесплодия, особенности репродуктивного и соматического анамнеза, особенности течения беременности, родов и послеродового периода при ЭКО-ДО отличаются от аналогичных показателей при ЭКО-СЯ и тем самым должны учитываться при ведении беременности и родорозрешении.

В противоположность женщинам после ЭКО (как с собственными так и донорскими яйцеклетками) стоит беременность после ЭКО (ICSI/ИКСИ) при мужском бесплодии. Репродуктивный и соматический анамнез этих женщин не отличается от женщин с природной беременностью, что позволяет их отнести к группе низкого риска по невынашиванию, осложненного течения беременности и родов. Это также относиться и к «сурругатным матерям» - здоровым женщинам, вынашивающих беременность после ЭКО в коммерческих интересах.

Концепция ведения беременности после ЭКО помимо выше изложенных медицинских аспектов, должна быть построена на партнерских отношениях врача и пациентки, полной и подробной информированности пациентки о применяемых методах обследования и лечения. Вопрос о ведении родов через природные пути решён с учётом: психо-эмоионального статуса, репродуктивного анамнеза, причин и длительности бесплодия, метода ЭКО, возраста, особенностей течения беременности, количества плодов, состояния плода (плодов) и прогностический оценки возможности ведения родов через природные пути со стороны матери.

В заключение необходимо отметить, что в данной статье освещено лишь небольшое количестве актуальных вопросов беременности после ЭКО, нуждающихся в пересмотре и решении. Дальнейшие изучение этой проблемы позволят существенно улучшить оказание помощи пациенткам при беременности после ЭКО.


Литература

  1. Гормональная поддержка пострансферного периода в программах ВРТ / Материалы круглого стола с участием Аншиной М.Б., Белобородова С.М., Боярского К.Ю., Здановского В.М., Исаковой Є.В., Калининой Е.А., Корсака В.С., Корнилова Н.В. и др. // Журнал Проблемы репродукции. - 2003.- №4 - С. 39-42.

  2. Жук С.И. Проблемы невынашивания беременности после экстракорпорального оплодотворения / Жук С.И. // Здоровье женщины.- 2006. №2 (26) - С 40-43.

  3. Зинченко В.М., Банніков В.І., Мозкова О.М. // Донація ооцитів в програмах допоміжних репродуктивних технологій. "Здоровье женщины" 3 (27) 2006.

  4. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузмичёва - М: Медицинское информационное агентство, 2005. – 592 с.: ил, табл.

  5. Руководство по амбулаторно - поликлинической помощи в акушерстве и гинекологи / Под ред. Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1056 с.

  6. Рябенко О.П. Профілактика ускладнень вагітності та перинатальної патології у жінок після екстракорпорального запліднення і редукції ембріонів. Автореф. дис... канд. мед. наук. ДУ ІПАГ АМ України. — К., 2006.

  7. Туманова Л.Е. Показатели биохимического скрининга беременных как маркеры течения беременности / Туманова Л.Е., Рябенко Е.П., Берестовой О.А. // Здоровье женщины. -2003. -№4 (16). - С. 21- 25.

  8. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. -М.: Триада. - 1999. -816 с.

  9. Хомінська З.Б., Туманова Л.Г., Банніков В.І. Перебіг першої половини вагітності та динаміка гормональних показників після екстракорпорального заплідненя з донацією ооцітів. // Педиатрия Акушерство та Гінекологія №1 (419) 2007. С 87-91.

  10. Юзько О.М. Допоміжні репродуктивні технології при лікуванні безпліддя в Україні / Юзько О.М., Камінський В.В., Жилка Н.Я., Руденко Н.Г., Юзько Т.А. Онищук О.Д. Альошина Г.М. // Жіночий лікар. -2008. -№2 (16) - С. 6-9.

  11. Carolan M. еt all. The experience of first time mothering over 35 years // Health Care Women Int. 2005; 26: 764-787.

  12. Donor anonymity. Sperm, Egg and Embryo Donation (SEED) policy review / Human Fertilisation and Embryology Authority. March 2005.

  13. Laurie Jane McKenzie, Sandra Ann Carson. Pregnancy and child outcome after oocyte donation / Evaluation of infertility, evaluation introduction and assisted reproduction. April 25, 2006.

  14. Pritts E.A., Atwood A.K. Lateal phase support in infertility treatment: a meta-analysis of the randomized trials // Hum. Reprod. 2002; 17: 2287-2299.

  15. Llacer J., L. Luque et all. Obstetric outcomes in donor oocyte recipients compared to IVF pregnancies with their own oocytes // Hum. Reprod. 2007; 22: 38.

  16. Victor Chernyshov, Larisa Tumanova, Irina Sudoma, Vladimir Bannikov. Th1 and TH2 in Human IVF pregnancy with Allogenic Fetuses. // American Journal of Reproductive immunology №59, 2008. Р. 352-358.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал