Библиотека среднего медицинского работника К. А. Семенова лечение двигательных расстройств при детских церебральных параличах москва.



Скачать 13.19 Mb.
страница1/8
Дата24.04.2016
Размер13.19 Mb.
ТипКнига
  1   2   3   4   5   6   7   8


Библиотека среднего медицинского работника

К. А. Семенова

ЛЕЧЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

ПРИ ДЕТСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ

ПАРАЛИЧАХ

МОСКВА. «МЕДИЦИНА». 1976

УДК 616.331 009.11053.2

СЕМЕНОВА К. А. Лечение двигательных расстройств при дет­ских церебральных параличах. М., «Медицина», 1976, 185 с, с ил.

Автор книги — доктор мед. наук проф. К. А. Семенова, воз­главляющая Всесоюзный центр восстановительного лечения детей с церебральными параличами.

В книге на основании многолетнего опыта автора описаны при­емы и методы лечебной физкультуры при лечении двигательных рас­стройств у детей с различными формами церебрального паралича и на разных его стадиях, начиная с периода новорожденности. Для лучшего понимания и усвоения описанных принципов и мето­дов лечебной физкультуры в книге изложены все этапы двигатель­ного развития здорового ребенка. Эти этапы сопоставлены с осо­бенностями патологии двигательного развития детей с церебраль­ными параличами. Особое внимание уделено групповым занятиям для развития движений и хореографической лечебной гимнастике, а также коррекции движений и их разработке в условиях трудо­вого процесса.

Книга рассчитана на средних медицинских работников и ме­тодистов лечебной физкультуры.

В книге 42 рис., 4 табл., библиография содержит 14 названий рекомендуемой литературы.

52000317 ооо

332~

039 (01)76

Издательство «Медицина». Москва. 1976



Введение

Детский церебральный паралич — заболевание мозга, начинающееся в период внутриутробного развития, в пе­риод родов или новорожденности. Заболевание продол­жается в течение многих лет, чаще всего — в течение всей жизни.

Детский церебральный паралич возникает под влия­нием различных экзо и эндогенных вредностей на орга­низм эмбриона, плода или новорожденного, т. е. это за­болевание полиэтиологическое. В центре клинической картины детского церебрального паралича лежат дви­гательные расстройства (параличи, парезы, гиперкинезы, атаксия и др.), нарушения речи и психики. Клиниче­ские проявления детского церебрального паралича поли­морфны, они зависят от характера, степени нарушения развития и патологического состояния мозга в целом и преимущественно тех или иных его систем.

В силу сочетания недоразвития и патологии развития моторики особенно значимыми и сложными оказываются нарушения регуляции тонуса мышц — по типу спастичности, ригидности, дистонии, гипотонии. Нарушения регуляции тонуса мышц, особенно на ранних стадиях за­болевания, тесно связаны с патологией развития тони­ческих и установочных рефлексов, формированием на этой основе патологических синергии.

По мере развития заболевания на основе этих нару­шений формируются вторичные изменения в мышцах, костях и суставах — контрактуры, деформации, возника­ют сколиоз и кифосколиоз, оформляется патологический двигательный стереотип.

Задержка и патология развития мозга могут прояв­ляться и в нарушении психического развития. По дан­ным различных авторов, задержка психического разви­тия наблюдается у 40—50% детей, страдающих дет­ским церебральным параличом, недоразвитие его по типу олигофрении — у 20—25% детей и лишь 20—25% детей имеют нормальное развитие интеллекта. У 75% детей в той или иной форме нарушена речь.

Многообразие клинической картины заболевания приводит к тому, что построение дифференцированной восстановительной терапии требует определенных зна­ний о развитии нервной системы в условиях нормы и патологии, особенностях этой патологии на разных воз­растных этапах и т. д.

В сложный комплекс восстановительной терапии детского церебрального паралича входят: медикамен­тозная терапия, работа по становлению познавательной деятельности и речи, лечебная физкультура, массаж, ортопедический режим и протезирование, при необхо­димости— хирургическое лечение, а также физиотера­певтическое лечение и трудотерапия.

Задачей настоящей работы является изложение ос­новных принципов и методов лечебной физкультуры при детском церебральном параличе, приемов обычного и точечного массажа, описание различных приспособ­лений, способствующих становлению установочных ре­флексов и произвольной моторики детей с церебраль­ными параличами, а также изложение некоторых форм ортопедического режима при этом заболевании.

Все эти мероприятия являются важнейшими элемен­тами комплекса восстановительной терапии, однако их эффективность будет максимальной при соблюдении двух условий.

Во-первых, проведение медикаментозной терапии, направленной на стимуляцию развития мозга в целом, стимуляцию процессов миелинизации нервных волокон, подавление патологической активности структур, контролирующих тонические стволовые рефлексы, усиление активности компенсаторных процессов в нервной си­стеме. Медикаментозная терапия в каждом случае дол­жна быть индивидуальной, исходить из формы заболевания, его стадии, соматического состояния ребенка.

Во-вторых, всю работу по становлению двигательных функций следует проводить на фоне постоянной и си­стематической работы по коррекции психических и ре­чевых функций.

Лечебная физкультура, массаж (точечный и обыч­ный), ортопедический режим, специальные приспособ­ления являются обязательными компонентами комплек­са восстановительной терапии на каждой стадии заболевания и при каждой его форме, но удельный вес их и методы неодинаковы в ранней стадии, начальной резидуальной и поздней резидуальной стадиях болезни.

Так, у детей с ранней стадией детского цере­брального паралича общий и точечный массаж и орто­педические укладки играют ведущую роль в комплексе восстановительной терапии; лечебная физкультура, направленная на становление врожденных двигатель­ных рефлексов, проводится с помощью пассивных дви­жений.

В начальной резидуальной стадии болезни, когда то­нические шейные и лабиринтные рефлексы и патологи­ческие синергии, все более и более нарастающие, опре­деляют формирование патологического двигательного стереотипа, точечный массаж в сочетании с определен­ными приемами лечебной физкультуры является необхо­димым элементом комплекса, направленного на устра­нение влияния этих рефлексов и синергии. Лишь после расслабления мышц, нормализации их тонуса стано­вится возможной работа над становлением установоч­ных рефлексов и произвольной моторики.

В этой стадии комплекс: точечный массаж, специаль­ные приемы лечебной физкультуры и приспособления, описанные ниже, в равной степени необходим для ста­новления двигательной сферы. В лечебной физкультуре преобладает элемент пассивных и пассивно-активных движений.

В поздней резидуальной стадии первой степени, ког­да оформляются органические контрактуры и деформа­ции в отдельных суставах, порочные установки тулови­ща и конечностей, точечный массаж должен предшествовать всем упражнениям, направленным на расслабле­ние мышц и формирование активных движений тела. Активная корригирующая лечебная физкультура высту­пает в этой стадии на первое место.

Чрезвычайно большую роль играют и физиотерапев­тические процедуры, направленные на коррекцию афферентации, а следовательно, на коррекцию импульсов, поступающих в центральные структуры двигательного анализатора. Для этого применяют терапию импуль­сным током, электрофорез с лидазой на область суста­вов, амплипульс и т. д. Для улучшения трофических функций и нормализации деятельности сосудов мозга ис­пользуют электрофорез методом «воротника» по Щербаку. Особенно эффективны лечебная физкультура и массаж, проводимые в этой стадии заболевания, на фоне бальнеологического и грязевого лечения, под влиянием которых улучшаются трофика тканей и кровообра­щение.

Мероприятия ортопедического характера — оперативные вмешательства, лечение гипсовыми поэтапными повязками — проводят также преимущественно в этой стадии заболевания и обязательно комбинируют с ле­чебной физкультурой, массажем и медикаментозной терапией.

Прибегать к хирургическим вмешательствам следует с большой осторожностью, после того как были приме­нены все методы консервативной терапии и ортопеди­ческого режима.

В конечной резидуальной стадии второй степени, т. е, когда развиваются множественные контрактуры, неис­правимые массивные деформации, приводящие к полной или почти полной обездвиженности ребенка, терапевти­ческие мероприятия, направленные на становление мо­торики, практически бесполезны. Как правило, у этих детей глубоко задержано психическое и речевое раз­витие.

Умелое сочетание всех форм восстановительной рабо­ты на всех стадиях заболевания, за исключением послед­ней, правильное использование всех видов массажа и лечебной физкультуры в этом комплексе являются за­логом эффективной реабилитационной терапии детского церебрального паралича.



1 глава

Особенности развития моторики здоровых детей и детей, страдающих детским церебральным параличом

Особенности развития моторики здоровых детей

Чтобы понять особенности патологического развития двигательной системы, необходимо знать ход развития моторики здорового ребенка.

Развитие моторики происходит поэтапно. По мере формирования вышележащих отделов мозга последние начинают контролировать и подчинять себе деятель­ность нижележащих структур (С. Н. Давиденков, 1923; В. М. Бехтерев, 1926; Н. К. Боголепов, 1951, и др.). Движения ребенка в возрасте 1—2 мес хаотичны, бес­порядочны. Они регулируются древними структурами ствола (Т. П. Симеон, И. И. Модель, П. И. Гальперин, 1935; М. Б. Цукер, 1947, 1974, и др.).

По мере развития ядер среднего и межуточного моз­га, особенно коры больших полушарий, эти примитив­ные движения постепенно затормаживаются и начинают развиваться точные, целенаправленные движения, ха­рактерные уже для ребенка старше 2—3 лет.

Новорожденному и ребенку первых месяцев жизни присущи так называемые врожденные двигательные рефлексы. К врожденным двигательным рефлексам от­носятся известные рефлексы Голанта, Бабкина, Пере­са, Робинзона, рефлекс опоры нижних конечностей, ре­флекс опоры верхних конечностей, труппа оральных рефлексов — рефлекс сосания, поисковый, ладонно-ротоголовной и др.

Для понимания механизмов развития нарушений тонуса мышц и движений при различных формах дет­ского церебрального паралича ведущее значение имеют тонические врожденные рефлексы новорожденного.

1. Лабиринтный тонический рефлекс, проявляющийся у ребенка первых недель жизни лег­ким напряжением мышц разгибателей шеи, спины, нижних конечностей при положении ребенка на спине. К концу первого месяца жизни рефлекс этот в положе­нии на спине уже не выявляется. В положении ребенка на животе под влиянием тонического лабиринтного ре­флекса происходит повышение тонуса мышц-сгибателей, благодаря чему голова приводится к груди, руки сгибаются во всех суставах и приводятся также к гру­ди, ноги, согнутые во всех суставах, приводятся к животу. Влияние тонического лабиринтного рефлекса при положении ребенка на животе исчезает на 2-м месяце жизни.

2. Тонический рефлекс с головы на туловище проявляется тем, что при повороте головы ребенка, ле­жащего на спине, его туловище проделывает одномо­ментно с поворотом головы поворот в ту же сторону. Этот рефлекс является врожденным и сохраняется у ребенка в течение первых 3 мес—поворот происходит блоком, т. е. всем туловищем, как его описывает фран­цузский невропатолог — Ann Degrasies(1956).

3. Тонический рефлекс с таза на туловище проявляется тем, что при повороте таза ребенка в ту или иную сторону туловище его поворачивается одно­моментно в ту же сторону. Так же как и предыдущий ре­флекс, рефлекс с таза на туловище исчезает ко 2—3-му месяцу. С этого времени повороты верхней и нижней ча­сти тела могут совершаться изолированно — появляют­ся механизмы торсии. Эти механизмы оказываются очень важными для дальнейшего развития моторики: ребенок начинает удерживать равновесие с помощью легких поворотов туловища сначала сидя, затем стоя с помощью этих механизмов. Устойчивость тела при вертикальном его положении в силу развития возмож­ности изолированного движения верхней и нижней половины туловища значительно повышается. Возмож­ность раздельных поворотов плечевого и тазового пояса значительно облегчает локомоцию, а также всю произ­вольную моторику рук, движение головы в стороны и пр.

4. Тонический шейный симметричный рефлекс проявляется тем, что при опущенной вниз голове повышается тонус мышц сгибателей верхних конечностей и разгибателей нижних. При запрокидывании головы назад повышается тонус разгибателей верхних и сгибателей нижних конечностей. Влияние этого реф­лекса может быть более сложным, если он сочетается с сохранившимся лабиринтным тоническим рефлексом. К концу 2—3-го месяца у здорового ребенка этот реф­лекс угасает.

5. Тонический шейный асимметричный рефлекс выражается тем, что при повороте головы в сторону рука, к которой обращено лицо, выпрямляет­ся, повышается тонус разгибателей плеча, предплечья, кисти. В мышцах руки, к которой обращен затылок, по­вышается тонус сгибателей. Рефлекс угасает у здоро­вого ребенка ко 2—4-му месяцу жизни.

6. Хватательный рефлекс новорожден­ного проявляется тем, что ребенок, захватив любой предмет, вложенный ему в руку, удерживает его. Если вложить в руки новорожденного палочку и поднять ее вверх, он не выпустит палочку из рук и повиснет на ней.

Тонические рефлексы у здорового ребенка посте­пенно ко 2—6-му месяцу угасают. Начиная с этого вре­мени, т. е. со 2-го месяца развиваются установочные рефлексы, определяющие возможность статики, локомоции и в значительной степени произвольных движений. Особенно сложной, но и особенно важной в плане ста­новления установочных рефлексов является деятель­ность тех структур мозга, которые ответственны за пре­одоление силы земного притяжения.

Способность преодоления сил земного притяжения называется антигравитацией. Без тех сложнейших ме­ханизмов, которые осуществляют антигравитацию, ни животное, ни человек не могли бы, не только ходить, бегать, лазить и др., но и удерживать тело в положении стоя или сидя.

Процесс установки тела человека в вертикальное положение контролируется сложной системой различ­ных структур головного и спинного мозга, развитие и становление которых происходят постепенно на протяже­нии 1—2-го года жизни ребенка.

На первых этапах развития антигравитационных механизмов основную роль играют структуры вестибуляр­ного анализатора. Вестибулярный анализатор в период внутриутробного развития контролирует все развитие моторики. К 7-й неделе внутриутробной жизни лабиринтный аппарат оказывается уже вполне сформированным и по своему строению близок к строению взрослого человека, к 12-й неделе происходит миелинизация нервных волокон, идущих от лабиринта к вестибулярный ядрам, а к 24-й—полностью миелинизируется весь путь от лабиринтов к ядрам головного мозга, волокна вестибулярных путей, идущих в спинном мозге и от спинного мозга к мышцам.

Раннее созревание вестибулярного аппарата на все: его уровнях объясняет значимость поступающей от него импульсации для созревания моторики и работы внутренних органов.

Первым, наиболее примитивным проявлением деятельности вестибулярного аппарата является лабиринт­ный тонический рефлекс, который у здорового ребенка держится первые 2—4 нед жизни. Первым, уже значительно более сложным установочным рефлексом, кон­тролируемым деятельностью лабиринтов, является, лабиринтный установочный рефлекс — эта первый антигравитационный рефлекс. Ребенок с его появлением начинает отрывать голову от поверхности на которой лежит, приподнимать голову и, опираясь на предплечья, удерживать приподнятой верхнюю половину туловища. В дальнейшем по мере развития мозга подключаются к этому же рефлексу сложные механизмы двух основных для освоения вертикального положения тела и удержания его в этом положении рефлек­сов — шейный симметричный цепной уста­новочный и шейный асимметричный цеп­ной установочный.

Практически любое нарушение деятельности слож­нейшего антигравитационного механизма на всех его уровнях приводит к той или иной форме нарушения ус­тановки тела, а следовательно, и к той или иной форме нарушения развития установочных рефлексов, а отсю­да— статики и локомоции.

Развитие установочных рефлексов. Со 2-го месяца жизни у здорового ребенка развивается установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею, о котором упо­миналось выше. Ребенок начинает «держать голову».

С этого момента начинает развиваться установочный шейный цепной симметричный рефлекс под влиянием этого рефлекса возникает напряжение тонуса мышц-разгибателей шеи, спины, а после 4-5го месяца жизни — мышц-разгибателей нижних ко­нечностей, сначала при положении ребенка на животе, затем при вертикальном положении тела.

Формирование разгибательного тонуса в мышцах шеи, спины и нижних конечностей определяет возмож­ность удержания тела в положении сидя, стоя, при ходьбе.

С 3—4го месяца жизни у здорового ребенка фор­мируется установочный цепной шейный асимметричный рефлекс, дающий возмож­ность сохранять равновесие при всех этих положениях тела. Если слегка подтолкнуть ребенка, сидящего на столе, например, вправо,— он вытянет в сторону накло­на туловища правую руку, а голову отведет влево. Ле­вая рука поднимется вверх и в сторону. Этим путем ре­бенок удержит теряемое равновесие.

Одновременно развивается еще ряд установочных рефлексов — рефлекс с тела на тело, с головы на туло­вище, с туловища на голову, рефлекс Ландау и др., каждый из которых имеет важное значение для форми­рования тонуса позы (постурального тонуса) и фазического тонуса мышц, позволяющего развиться произволь­ным движениям.

Рефлекс с тела на тело имеет особенно большое значение, так как он в определенной степени регулирует положение тела в пространстве, удерживая его в нормальном для него положении. Его значимость хорошо иллюстрируется следующими опытами Магнуса (1926). Если положить кролика на бок, он сейчас же в силу наличия рефлекса с тела на тело примет свое обычное положение. Однако, если положить кролика на бок и одновременно на свободную боковую поверхность тела положить доску с легким грузом (который кролик может свободно преодолеть), животное останется ле­жать в приданном ему положении. Рефлекс с тела на тело как бы «гасится» тем, что проприоцепторы обеих половин тела получают однотипное или близкое по ин­тенсивности раздражение. Рефлекс контролируется в значительной степени лабиринтами. Это заключение обосновывается тем, что если у кролика предваритель­но, незадолго перед опытом экстирпировать один из ла­биринтов, то переход в обычное положение тела из по­ложения лежа на боку не происходит.

Рефлекс Ландау формируется из двух фаз. Первая фаза: ребенок 6—7 мес, уложенный на край стола так, чтобы грудь его не касалась поверхности стола, разгибает туловище, поднимает голову и грудь, руки выбрасывает вперед. Он удерживается в этом положении 1—2 мин.

Вторая фаза: ребенок 8—10 мес, положенный спинкой вверх на край стола так, чтобы ноги его не касались поверхности, поднимает их вверх, располагая в одну ли­нию с туловищем.

Так проявляются выпрямительные установочные рефлексы.

Овладев возможностью удерживать тело в положе­нии сидя, стоя, т. е. овладев тонусом позы, ребенок на­чинает совершать все более и более сложные по своему характеру движения. Это удается ему не сразу — про­цесс вычленения каждого движения оказывается

сложным.

Паратония. При овладении каждым новым видом движений ребенок не сразу включает только нуж­ные для этого движения группы мышц. Первоначаль­но, стремясь, например, протянуть руку и взять игруш­ку, он включает в движение не только мышцы пальцев, кисти, предплечья, плеча, но и мышцы шеи, туловища, тазового пояса.

Интенсивность напряжения этих мышц различна, но тонус повышен почти в каждой группе мышц тела ребен­ка. По мере тренировки движения выполняются с ис­пользованием только тех мышц, которые необходимы для данного движения.

Элементы паратонии сохраняются и у взрослого в сложных двигательных ситуациях. Так, например, если взрослый человек начинает обучаться катанию на конь­ках, при первых движениях то льду у него напрягаются не только мышцы ног, но и мышцы всего тела вплоть до мышц лица, и лишь через определенное время у него появится возможность осуществлять передвижение по льду главным образом за счет движений нижних конечностей, туловища, без напряжения мышц рук, шеи, лица.

Повышение тонуса мышц для выполнения произволь­ных автоматизированных и полуавтоматизированных движений может происходить и чаще всего происходит по механизмам коконтракции.

Коконтракция — это явление также физиологиче­ское. Все установочные рефлексы и все принимаемые и удерживаемые ребенком позы осуществляются на осно­вании механизмов коконтракции. Так, при удержании тела в вертикальном положении нижние конечности пре­вращаются в колонны, поддерживающие туловище; в этом положении однозначно повышается и тонус сгиба­телей бедра и голени, и тонус разгибателей. Если бы по­вышался только тонус разгибателей, произошло бы пе­реразгибание в тазобедренных и коленных суставах, что помешало бы удержать равновесие тела и в меньшей степени препятствовало бы ходьбе. Такое одновременное повышение тонуса мышц, определяющее возможность удержания позы конечности, и называется коконтракцией и является важнейшим компонентом позного тонуса.

Для осуществления многообразных движений верх­них конечностей коконтракция столь же необходима, как и для нижних. Так, например, ребенок, находящийся в положении сидя, хочет взять флажок и помахать им. Для этого он должен протянуть отведенную и разогну­тую в локтевом и лучезапястном суставе руку и, удержи­вая ее в этом положении, захватить флажок, проделать затем несколько отводящих и приводящих движений в лучезапястном суставе. Для удержания этой позы плеча и предплечья напряжение тонуса только разгибателей не­достаточно. Это привело бы к переразгибанию во всех суставах и невозможности сохранить принятую позу.

Обязательным компонентом постурального механиз­ма (т. е. механизма позы) и в данном случае, как и в лю­бом другом, будет одновременное напряжение и мышц-разгибателей и мышц-сгибателей предплечья и кисти, степень которого обусловливается необходимостью удер­жания суставов в нужном положении.

У детей первых месяцев жизни явления коконтракции отсутствуют. Постепенно по мере развития установоч­ных рефлексов, появления и быстрого развития постуральных механизмов — овладение позой сидя, стоя, многочисленными позами тела, конечностей, туловища — формируются механизмы коконтракции, без которых удержание тела или его части в любом положении было бы невозможно. А так, как каждое движение есть результат последовательной, быстро происходящей смены поз, то, следовательно, невозможным становится и осу­ществление движения.

Развитие произвольной моторики подготавливается, таким образом, рядом сложных преобразований в дви­гательной системе, развитием сложных форм постуральных тонических реакций, обеспечивающих удержание те­ла в пространстве, пластическую фиксацию принятых поз, возможность вычленения и воспроизведения отдель­ных, изолированных движений.

В деятельности двигательного анализатора сущест­венное значение имеет не только возможность овладения тем или иным движением, но и создание следового обра­за данного движения. Например, в течение первого года жизни ребенок овладевает актом ходьбы. Это происхо­дит не сразу. Первоначально он с трудом удерживает равновесие, с трудом переставляет ноги, напрягая нуж­ные группы мышц туловища и конечностей, с трудом преодолевает паратонию, которая распространяется вна­чале даже на пальцы рук. Затем постепенно вычленяют­ся те изолированные движения туловища и нижних ко­нечностей, которые нужны для ходьбы, последняя ста­новится полуавтоматизированным актом — ребенок идет, не создавая заново всякий раз всю систему шаговых движений.. Это происходит потому, что уже при первых движениях овладения ходьбой активное участие в дви­жениях принимает не только собственно двигательный, но и кинестетический отдел двигательного анализатора, где чувствительные, кинестетические клетки фиксируют следовый образ проделанного движения, создают па­мять о нем. Постепенно складывается схема проделыва­емого движения. Развивается память движений, которая становится все обширнее, глубже, и уже ребенок 12—14 лет без всякого напряжения проделывает бесчисленные формы самых различных по характеру движений, со­вершенно не фиксируя своего внимания на том, как, в какой последовательности, с какой силой, при каком напряжении мышц эти движения должны быть про­деланы.

Схема положения тела и схема движений — это та основа, которая создается в течение первых лет жизни и на которой затем строятся любые нужные человеку формы специальных движений: танец, катание на конь­ках, на лыжах, специфические движения при различных видах деятельности — пианиста, слесаря, плотника и др. Они также вначале воспроизводятся с трудом, а затем постепенно создается их следовый образ, закрепляются схемы положений тела, необходимых для этих движений, и затем — схема движений, на основе которых они вы­полняются уже полуавтоматически.


Каталог: Files
Files -> Вопросы сертификационного экзамена для врачей по специальности «лфк и спортивная медицина»
Files -> Рабочая программа составлена в соответствии с Требованиями к содержанию дополнительных профессиональных образовательных программ
Files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
Files -> Лечебная физкультура
Files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
Files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
Files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
Files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница