Болезни системы кровообращения



Скачать 148.5 Kb.
Дата05.05.2016
Размер148.5 Kb.
ТипЛекция
Лекция 9

Важнейшие инфекционные и неинфекционные заболевания как медико-социальная проблема: эпидемиология, организация медико-социальной помощи, профилактика. (Болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, туберкулез, травматизм, нервно-психические заболевания, алкоголизм, наркомания, токсикомания, ЗППП).

Болезни системы кровообращения

Во второй половине XX в. основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения стали представлять неинфекционные заболевания и в первую очередь болезни системы кровообращения, которые в настоящее время являются ведущими причинами инвалидизации и смертности взрослого населения, причем медико-социальное значение этих заболеваний определяется не столько частотой их распространения, сколько их тяжестью. Эти болезни занимают первое место в структуре причин смерти в большинстве экономически развитых стран мира.

В 90-е годы в России сложилась крайне неблагоприятная ситуация в отношении этой патологии. Ежегодно в стране регистрируется от 15 до 17 млн. больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. В 2001 г. абсолютное число умерших от болезней сердца и сосудов составило 1,3 млн. человек, или 871,6 случая на 100 тыс. населения. На долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех случаев смерти, 43,3 % случаев инвалидности, 9,0 % — временной утраты трудоспособности.

Основными причинами, формирующими высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные болезни.

Удельный вес болезней системы кровообращения в структуре смертности населения за последние десять лет принципиально не изменился, однако на фоне роста общего показателя смертности, естественно, растет и абсолютное число умерших от этой патологии, и сам показатель смертности от болезней системы кровообращения.

В то же время в структуре первичной заболеваемости населения на долю болезней системы кровообращения приходится лишь 3,5 %, а показатель распространенности — около 15 %. Это в первую очередь связано с низкой выявляемостью данной патологии и низкой обращаемостью населения. Так, специальные исследования показывают, что, например, среди мужчин в возрасте 40—59 лет почти 30 % из страдающих гипертонической болезнью не знали, что они больны, до 60 % больных ишемической болезнью сердца не знают о своем заболевании. Многие болезни сердечно-сосудистой системы, начиная развиваться еще в детстве, дают первые настораживающие больного симптомы тогда, когда заболевание зашло уже слишком далеко. Например, при ишемической болезни сердца больной начинает ощущать ее проявления, когда произошло сужение коронарных артерий на 75 % и более.

Заболеваемость болезнями системы кровообращения имеет свои возрастно-половые особенности. Уровень заболеваемости по данным обращаемости у женщин в 1,4 раза выше, чем у мужчин. С увеличением возраста распространенность этих заболеваний интенсивно растет. Однако в последние годы наблюдается омоложение этой патологии. Так, по данным Л. И. Левиной, частота артериальной гипертензии у подростков за последние 20—25 лет возросла более чем в три раза и в настоящее время выявляется в 12—38 % случаев. Повышение АД чаще всего возникает у мальчиков в пубертатный период, причем у 20—25 % подростков с артериальной гипертензией в более старшем возрасте развивается гипертоническая болезнь.

Болезни системы кровообращения наносят значительный экономический ущерб государству за счет заболеваемости, инвалидизации и смертности. По данным экспертной оценки, экономический ущерб только от артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней ежегодно составляет около 30 млрд. рублей.

Распространенность болезней системы кровообращения и динамика смертности от них весьма неоднородны в разных странах и даже в отдельных группах населения одной страны, причем эти различия весьма труднообъяснимы. Например, в Японии — стране с высокоразвитой экономикой — смертность от болезней системы кровообращения весьма низка. Распространенность болезней системы кровообращения у эмигрантов через некоторое время становится аналогичной таковой в регионе, куда они переселились. В Западной Европе и Северной Америке за последнюю четверть XX в. значительно снизилась смертность от болезней системы кровообращения, однако в Центральной и Восточной Европе она, наоборот, стала возрастать.

В настоящее время в основе первичной профилактики болезней системы кровообращения лежит концепция о факторах риска этой патологии. Путем проведения многочисленных медико-социальных исследований сегодня удалось выявить факторы риска, достоверно влияющие на формирование данного класса заболеваний. Их можно разделить на две группы — управляемые и неуправляемые. К неуправляемым факторам относятся пол, возраст, наследственная предрасположенность. В основе стратегии профилактики лежит устранение или смягчение влияния управляемых факторов. К ним ВОЗ относит:

факторы образа жизни (курение, неправильное питание, избыточная масса тела, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков);

биологические факторы (высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови, наличие сахарного диабета);

психосоциальные факторы (стресс, усталость на работе, социальная незащищенность и т. п.).

Кроме того, указанные выше факторы риска иногда делят по другому принципу, первичные, или внешние (курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, употребление наркотиков, гиподинамия, психоэмоциональный стресс), и вторичные, или внутренние (диабет, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, аллергия, иммунодефицита).

Сегодня каждые два взрослых человека из трех имеют один и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В России только повышенное кровяное давление, по данным официальной статистики, имеют 4,8 млн. человек, а специальные выборочные исследования показывают, что число таких больных достигает 42 млн. человек, или около 30 % населения страны. В то же время у лиц с высоким артериальным давлением в 3—4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще — инсульт.

Эта ситуация становится все более серьезной, так как у лиц, имеющих более одного фактора риска, даже при умеренной их выраженности, еще более достоверно увеличен риск

сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение смертности населения в ряде регионов мира связано в основном с тем, что население этих стран изменило свой неправильный образ жизни и приобрело навыки здорового образа жизни. Из этого следует, что внимание в области здравоохранения должно быть уделено снижению факторов риска. Работа по их профилактике должна проводиться в двух направлениях: профилактика, ориентированная на все население, и профилактика, ориентированная на лиц с высоким риском формирования болезней системы кровообращения.

Злокачественные новообразования

В большинстве экономически развитых стран злокачественные новообразования занимают второе место в структуре причин смерти, поэтому специалисты часто называют их "убийцей № 2", имея в виду, что "убийцей № 1" являются болезни системы кровообращения. Если в начале XX в. на долю злокачественных новообразований в структуре причин смерти приходилось лишь 3 – 7 %, то в настоящее время — 15 – 20 %. В России в течение последних 5 лет ежегодно заболевают раком более 400 тыс. человек, из них более 3 тыс. детей. В настоящее время на учете онкологической службы находится более 2 млн. больных, что составляет 1,5 % всего населения страны.

В 2000г. от злокачественных новообразований погибло 296 858 человек, или 13,4 % от всех умерших (третье место в структуре причин смерти). За последние 20 лет число умерших от злокачественных новообразований постоянно растет. Так, в 2000г. по сравнению с 1990 г. показатель смертности возрос со 194,0 до 204,9 на 100 тыс.

Несмотря на столь высокий удельный вес в структуре причин смерти, первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями невелика — в 2001 г. она составила 312,9 на 100 тыс. населения, или 0,7 % от всей первичной заболеваемости. Однако наблюдается постоянный рост первичной заболеваемости — в 90-е годы он составлял 1—2 % в год.

Структура первичной заболеваемости имеет возрастно-половые особенности. В структуре первичной заболеваемости мужчин первое место занимают злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легких (25 %), второе — рак желудка (13 %), третье — новообразования кожи (9,5 %). В структуре заболеваемости женщин первое место принадлежит раку молочной железы (19,5 %), второе — новообразованиям кожи (14 %), третье — раку желудка (9 %). Уровень первичной заболеваемости мужчин выше, чем женщин (313,0 против 294,7 на 100 тыс.). За последние пять лет наблюдается рост первичной заболеваемости раком прямой и ободочной кишки, молочной железы, яичников, предстательной железы, мочевого пузыря, почки, кожи и некоторое снижение заболеваемости раком губы, желудка, органов дыхания. С возрастом первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями значительно возрастает.

Всего контингент больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в онкологических учреждениях, на конец 2001 г. составлял 1501,1 на 100 тыс. населения, причем этот показатель на протяжении последних двадцати лет постоянно растет и по сравнению с 1980 г. возрос почти в 1,6 раза. Это, с одной стороны, говорит о некоторых успехах в лечении онкологических заболеваний, но, с другой стороны, подтверждает рост распространенности этой патологии. Среди больных, состоящих на учете в онкологических учреждениях, 31,1 % составляют больные раком молочной железы, 15,8 % — раком шейки матки, 6,5 % — желудка, 5,3 % — легкого.

Так же как и заболеваемость, уровень и структура смертности от этого класса заболеваний находятся в тесной зависимости от пола и возраста. У мужчин в структуре смертности первое место занимает рак органов дыхания, второе — рак желудка и третье — пищевода. У женщин на первом месте находится рак желудка, на втором — молочной железы, на третьем — рак шейки матки. Смертность мужчин от рака значительно выше, чем женщин. Показатели смертности интенсивно растут с увеличением возраста. Так, в возрасте 60—70 лет смертность мужчин в 100—115 раз, а женщин в 50—60 раз выше, чем у лиц в возрасте до 30 лет.

Однако нельзя считать, что диагноз злокачественного новообразования для всех больных является фатальным. Да, летальность от злокачественных новообразований велика: одногодичная летальность (умершие в течение первого года с момента установления диагноза) составляет 36,2 %, а при отдельных локализациях (рак пищевода, легких, желудка) она достигает 57—66 %; в то же время при такой широко распространенной локализации, как рак молочной железы, одногодичная летальность значительно ниже — 12,6 %. Сегодня 46 % больных, которым был поставлен диагноз онкологического заболевания, живут 5 лет и более, а при такой локализации рака, как рак шейки матки, их удельный вес достигает 73 %.За последние 10 лет отмечается увеличение контингента больных, излеченных от злокачественных опухолей, что свидетельствует о повышении эффективности лечения. При раке трахеи, бронхов, легких этот показатель возрос с 20,2 до 31,5 %, при раке гортани — с 46,3 до 53,3 %, при раке полости рта и глотки — с 39,7 до 46,9%, при злокачественных липомах — с 41,2 до 52,0 %.

Таким образом, говоря об эпидемиологии рака, следует понимать, что рост распространенности этой патологии связан как с реальным увеличением ее частоты, так и с субъективными причинами, а именно: улучшением качества диагностики, совершенствованием статистического учета, постарением населения. Медико-социальное значение этих заболеваний определяется в первую очередь высоким удельным весом в структуре смертности населения, высокой летальностью (включая одногодичную), высокими экономическими потерями за счет преждевременной смертности и инвалидизации, длительным и дорогостоящим лечением. Специальные расчеты показали, что в настоящее время экономические потери от злокачественных новообразований составляют свыше 90 млрд. рублей в год. При сохранении нынешних тенденций к увеличению заболеваемости, в 2008 г. экономический ущерб от новообразований может достичь 170 млрд. рублей.

В профилактике онкологической заболеваемости выделяют два основных стратегических направления:

• выявление и устранение факторов риска этой патологии;

• раннее выявление и радикальное лечение предраковых заболеваний.

Для снижения летальности от злокачественных новообразований необходима особая онкологическая настороженность не только врачей всех специальностей, но и населения. Учитывая, что успешное лечение рака во многом зависит от своевременности его диагностики, важную роль в снижении смертности должны играть целевые, скрининговые профилактические осмотры широких контингентов населения с использованием современных медицинских и организационных технологий.

Туберкулез

Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. Социальная природа туберкулеза известна давно. После революции в России были достигнуты значительные успехи в деле борьбы с туберкулезом. Заболеваемость и смертность населения от туберкулеза неуклонно снижались. Самые низкие показатели первичной заболеваемости туберкулезом в России были отмечены в 1991 г.: 34,0 на 100 тыс., а смертности — в 1989 г.: 7,4 на 100 тыс. Однако в начале 90-х годов заболеваемость и смертность от туберкулеза в большинстве стран мира стали стремительно возрастать.

В настоящее время около трети населения нашей планеты инфицировано Мусоbасtеriит tuberculosis. В 1995г. в мире заболело (впервые) около 9 млн. человек, причем около 3 млн. больных умерли от этой болезни. Микобактерии туберкулеза (МВТ) убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель инфекции.

С начала 90-х годов заболеваемость и смертность населения от туберкулеза возросли в среднем в 2,5 раза и составили в 2001 г.: первичная заболеваемость — 88,2 на 100 тыс., смертность — 20,0 на 100 тыс. В 2000 г. были зарегистрированы самые высокие за последние десятилетия уровни заболеваемости и смертности от туберкулеза: заболеваемость — 90,4, а смертность — 20,6 на 100 тыс. населения. Среди умерших 75 % составили лица трудоспособного возраста.

Особенно неблагополучно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, где показатель заболеваемости составил 3118 на 100 тыс. подследственных и осужденных, что превышает средний по стране показатель в 39 раз. Только 60 % лиц, освобожденных из мест лишения свободы и больных туберкулезом, обращаются в учреждения здравоохранения для продолжения лечения.

В основе возникновения, развития и распространения туберкулеза лежат три звена сложной эпидемической цепи: источник заболевания, пути передачи инфекции и восприимчивый коллектив.

Источником заболевания являются больные люди или животные (чаще крупный рогатый скот). Наиболее опасны те, которые выделяют МВТ в окружающую среду.

Пути передачи туберкулеза следующие: аэрозольный, или аэрогенный (воздушно-капельный или воздушно-пылевой), алиментарный, контактный и внутриутробный (от матери к плоду через плаценту). На долю аэрозольного пути приходится 95 % всех случаев инфицирования. Микобактерии туберкулеза очень устойчивы в окружающей среде — они легко переносят низкие температуры (—273 °С), выдерживают кипячение (1—2 мин), выживают в мокроте при прямом воздействии солнечных лучей (15—20 мин), длительно сохраняют жизнеспособность и могут вызвать заболевание спустя длительные промежутки времени после выделения их больными. Алиментарное заражение связано с недостаточной термической обработкой продуктов питания, полученных от больных животных (мясо, молоко и молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заразиться и дети с молоком матери. При контактном пути передача туберкулеза происходит через инфицированные полотенца, белье, постельные принадлежности, посуду.

Третье звено эпидемической цепи — восприимчивый коллектив, который может оказать существенное влияние на распространенность туберкулеза. Здесь важная роль принадлежит как общей реактивности организма каждого человека, так и специфическому противотуберкулезному иммунитету.

Обвальный рост заболеваемости туберкулезом связан со всеми тремя звеньями эпидемической цепочки. Так, для современного периода характерен рост числа впервые выявленных больных, выделяющих МБТ. Ежегодно в России выявляется около 60 тыс. таких больных, еще более 60 тыс. больных с хроническими формами заболевания выделяют микобактерии туберкулеза уже в течение длительного времени. Таким образом, в стране имеется огромный резервуар туберкулезной инфекции. Между тем один бациллярный больной в течение года в среднем может заразить 5—10 человек, а при определенных условиях могут возникать эпидемические вспышки с заражением до 100 человек и более. Следовательно, одним из путей профилактики туберкулеза является выведение бациллярных больных из общежитий и многонаселенных квартир. Однако в течение 90-х годов этот показатель сократился с 53,0 до 15,0 %. Сами бацилловыделители должны соблюдать определенные правила, позволяющие сократить риск заражения окружающих. Однако, по нашим данным, лишь менее половины больных (48,8 %) соблюдают эти правила.

Важную роль в профилактике туберкулеза играет его своевременное выявление. Большое значение в этом имеют флюорографические исследования, бактериологические исследования диагностического материала, профилактические осмотры. Однако в период с 1986 по 1997 г. число осмотренных флюорографически сократилось на 30 млн. человек, охват профилактическими осмотрами на туберкулез снизился с 75 до 59 %, сократилось число бактериологических исследований и туберкулиновых тестов.

Особого внимания со стороны фтизиатров и врачей-терапевтов требуют лица, которые могут быть отнесены к группе повышенного риска заболевания туберкулезом. К ним относятся алкоголики, токсикоманы, лица БОМЖ, осужденные и недавно освободившееся из мест лишения свободы, а также страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, психическими расстройствами, язвенной болезнью и др. Эти группы должны быть выявлены и учтены врачами.

Для успешного проведения профилактики туберкулеза необходимо уделять существенное внимание повышению резистентности населения к инфекции. Здесь важная роль принадлежит созданию специфического противотуберкулезного иммунитета за счет иммунизации вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

В повышении общей реактивности организма, снижении восприимчивости макроорганизма к туберкулезной инфекции важная роль принадлежит социальной профилактике. Улучшение условий и образа жизни, стабилизация уклада жизни приводят к общему повышению защитных сил человека и снижению восприимчивости к туберкулезу. Сегодня же росту заболеваемости туберкулезом способствует целый комплекс социальных факторов: неполноценное питание большей части населения страны, рост алкоголизма, наркомании, ВИЧ-инфекция, ухудшение жилищных условий, рост числа лиц БОМЖ и др.

Для современного туберкулеза характерным является то, что он вызывается МБТ, имеющей высокую устойчивость к противотуберкулезным препаратам. В настоящее время более 10 % впервые выявленных больных "открытой" формой туберкулеза выделяют лекарственно-устойчивые микобактерии. Поэтому сегодня ВОЗ разработала специальную стратегию лечения больных туберкулезом — стратегию БОТ8 (лечение краткосрочными курсами под непосредственным наблюдением медицинских работников), которая, по мнению экспертов, является экономически эффективной и позволяющей достичь высоких результатов при лечении больных. К 1995 г. 80 стран мира (в том числе Россия) внедрили или начали внедрять эту стратегию.

Заболевания, передаваемые половым путем

Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП) включают в себя большую группу болезней (сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреоплазмоз и др.). Однако наибольшую социальную значимость сегодня имеют сифилис и гонорея. Как и большинство "социальных болезней", эти заболевания "расцветают" в период социальной и экономической нестабильности общества, что мы и наблюдаем в настоящее время. Крайне тревожным является тот факт, что на фоне роста заболеваемости венерическими болезнями взрослых наблюдается рост заболеваемости детей и подростков.

В структуре первичной заболеваемости ЗППП первое ранговое место принадлежало трихомонозу, второе — сифилису, третье — хламидиозу, четвертое — гонорее. С начала и до середины 90-х годов отмечался резкий всплеск заболеваемости сифилисом. Так, по сравнению с 1990 г. к 2001 г. первичная заболеваемость сифилисом возросла в 27,1 раза. Рост заболеваемости гонореей был менее значительным, что в первую очередь связано с широким распространением самолечения и лечения этого заболевания в коммерческих организациях без надлежащей регистрации.

За период с 1993 по 1997 г. заболеваемость сифилисом детей возросла в 14,3 раза, подростков — в 7,1 раза, в 19 раз возрос врожденный сифилис. В последние годы ситуация с венерическими заболеваниями несколько стабилизировалась. Однако, по мнению специалистов, наблюдающееся в 1998— 2001 гг. снижение заболеваемости сифилисом является временным, и к 2005 г. прогнозируется общий рост уровня регистрации заболевания как в отдельных городах и регионах, так и в целом по стране.

Рост заболеваемости ЗППП связан с целым комплексом негативных тенденций, которые стали накапливаться в обществе в 90-х годах:

• раннее начало половой жизни;

• низкий уровень знаний о "безопасном" сексе, отсутствие необходимого сексуального образования;

• широкое распространение в обществе проституции и беспорядочные половые связи;

• легковесное и пренебрежительное отношение к ЗППП;

• простота приобретения препаратов для лечения ЗППП, широкая реклама и бесконтрольная деятельность коммерческих медицинских фирм, что позволяет заниматься самолечением либо получать помощь платно, но без последующей реабилитации репродуктивной функции (этим частично и объясняется снижение регистрируемой заболеваемости гонореей в последние годы);

• ревизия нравственных ценностей и снижение роли института семьи;

• криминализация общества, которая вызвала резкий рост изнасилований и других сексуальных преступлений.

В результате взаимодействия этих неблагоприятных факторов создается эффект их взаимного усиления, соответствующего "взрыву" ЗППП. Опасность кроется не только в самом факте беспрецедентного роста ЗППП, но и в том, что в настоящее время формируется постоянные каналы распространения ЗППП.

Структура заболеваемости ЗППП у несовершеннолетних имеет ряд отличий от таковой у взрослых: более высокая пораженность трихомонадной инфекцией и кандидозом, высокие показатели ВИЧ-маркерных инфекций, большой удельный вес сочетанных поражений при незначительном по времени сексуальном анамнезе и периоде инфицирования. Эти отличия связаны с рядом факторов, а именно: анатомо-фи-зиологическими особенностями детского и подросткового возраста, наличием сопутствующих общесоматических заболеваний, приводящих к снижению иммунитета, а также с исходно низким уровнем репродуктивного здоровья, проявляющимся как патология гормонального фона.

ЗППП следует во многом расценивать как "болезни поведения". Особенностями, выделяющими больных ЗППП из общего числа несовершеннолетних и формирующими их медико-социальный портрет, являются: проживание в неполных семьях с алкогольным бытом, психопатические черты характера, которые усугубляются на фоне безнадзорности, злоупотребления алкоголем и приводят к криминогенному поведению. Психические заболевания и патологии характера, часто встречающееся в группе несовершеннолетних с ЗППП, в ряде случаев объясняют рискованное сексуальное поведение.

Несмотря на кажущуюся "легкость" заболеваний, передающихся половым путем, в будущем они могут привести к тяжелым последствиям, таким как бесплодие, внутриутробное инфицирование плода, стойкие нарушения репродуктивного здоровья. Таким образом, ЗППП — это риск "социальной инвалидизации".

Поскольку понятие "заболевания, передаваемые половым путем" весьма относительное, следует помнить, что инфицирование ЗППП может произойти и при бытовых контактах, несексуальных телесных контактах (рукопожатие, поцелуй), во время родов. Поэтому стопроцентной профилактики ЗППП не существует. Тем не менее определенные правила поведения могут во много раз снизить вероятность инфицирования.

ВИЧ-инфекция и СПИД

В 1981г. в США у гомосексуалистов впервые была обнаружена новая болезнь — синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). К 1983 г. был идентифицирован возбудитель этого синдрома — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). К середине 80-х годов стало ясно, что этот вирус, оставаясь практически нераспознанным, уже распространился по всему земному шару и что масштабы его распространения имеют глобальный (пандемический) характер. В настоящее время известны вирусы иммунодефицита человека двух серотипов — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Повсеместно преобладают штаммы ВИЧ-1.

Основным в профилактике ВИЧ-инфекции является понимание ее эпидемиологии, знание путей передачи. Установлено, что ВИЧ-инфекция передается тремя путями: при половых контактах; через кровь; от матери к ребенку.

В настоящее время около 3/4 всех случаев ВИЧ-инфекции в мире связано с половым путем передачи; другими словами, ВИЧ-инфекция может быть отнесена к заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП). В начале эпидемии в развитых странах ВИЧ-инфекция чаще передавалась при гомосексуальных контактах, в связи с чем мужчины были инфицированы в большей степени. Однако в настоящее время гомосексуалисты стали широко использовать "безопасный секс", в связи с чем большинство случаев ВИЧ-инфекции стало результатом половых контактов между мужчинами и женщинами (гетеросексуальная передача).

Как и возбудители многих ЗППП, ВИЧ может передаваться через кровь — как непосредственно, так и через медицинский инструментарий. Непосредственно через кровь ВИЧ-инфекция передается в результате переливания инфицированной крови или введения инфицированных препаратов крови. В настоящее время во многих странах благодаря соответствующему отбору доноров, проверке донорской крови и более рациональному ее использованию, уменьшению абсолютного числа гемотрансфузий удалось достигнуть большого прогресса в снижении удельного веса этого пути передачи. Кроме того, передача ВИЧ-инфекции может происходить через зараженные медицинские инструменты, используемые при инвазив-ных процедурах. Это может произойти как в медицинских учреждениях, преимущественно от больного к больному (внут-рибольничная передача), так и вне медицинского учреждения. Вне медицинского учреждения ВИЧ-инфицирование чаще происходит у наркоманов через инфицированные шприцы, что является огромной проблемой как в развитых, так и в развивающихся странах.

Передача ВИЧ-инфекции от матери к ребенку происходит во время беременности, в процессе родов и при грудном вскармливании. Около '/3 детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, заражены вирусом иммунодефицита человека. В большинстве случаев это происходит во время беременности и родов, хотя ученые полагают, что часть случаев заражения происходит и при грудном вскармливании.

Временной интервал между моментом инфицирования ВИЧ и появлением первых признаков болезни (заболевания СПИД) необычайно долог по сравнению с другими инфекционными болезнями и у разных индивидов в значительной степени варьирует. Однако около половины инфицированных людей заболевают в течение 10 лет после заражения. Современные данные показывают, что при отсутствии других причин смерти и при современных методах лечения (если не будут открыты более совершенные) все ВИЧ-инфицированные люди умрут от СПИДа. После развития у человека признаков заболевания СПИДом средняя продолжительность жизни составляет 2—4 года.

По оценке специалистов ООН, в конце тысячелетия в мире проживало 33,6 млн. ВИЧ-инфицированных, в том числе 1,2 млн. детей. За весь период эпидемии погибли от СПИДа 16,3 млн. человек, в том числе 3,6 млн. детей. Однако эти цифры явно занижены, так как в большинстве развивающихся стран, особенно в сельской местности, лабораторная диагностика этого заболевания недоступна. Среди людей, живущих с ВИЧ, по крайней мере '/3 — это молодые люди. Каждый день в мире регистрируется в среднем 8000 случаев ВИЧ-инфекции, преимущественно среди лиц молодого возраста. Наиболее катастрофический характер распространение ВИЧ-инфекции/СПИДа приняло в странах Африки, находящихся к югу от Сахары. Однако ВИЧ-инфекция приобрела размах широкомасштабной эпидемии и в самых развитых странах мира.

В СССР первый больной СПИДом был зарегистрирован в Ленинграде в 1987г. До 1996г. в России регистрировалось относительно небольшое число случаев заражения ВИЧ-инфекцией, и говорить об эпидемии было преждевременно. В то же время с 1996г. заболеваемость ВИЧ/СПИДом начала расти в геометрической прогрессии: за 1998—1999 гг. выявлено столько же случаев, сколько за предшествующие 10 лет регистрации. В 2001г. в России было зарегистрировано 70 830 случаев ВИЧ-инфекции. Всего же на учете состоит более 238 тыс. инфицированных и больных СПИДом. Однако специалисты считают, что истинное число ВИЧ-инфицированных во много раз больше. Наиболее неблагополучными по ВИЧ-инфекции являются Ульяновская, Тюменская, Иркутская, Калининградская, Ленинградская, Московская области, Санкт-Петербург. Около 80 % заразившихся ВИЧ-инфекцией — это наркоманы. Особенно тревожным является то, что среди ВИЧ-инфицированных с каждым годом возрастает число детей и подростков.

Эпидемия ВИЧ-инфекции, помимо медицинских, ставит массу правовых и моральных проблем. Права и обязанности граждан в вопросах профилактики СПИДа, права и ответственность больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных, медицинских работников, работающих с данной категорией больных, закреплены юридически. Так, в частности, еще Верховным Советом СССР был принят закон "О профилактике заболевания СПИД". Ряд статей "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" косвенно касаются этой проблемы. Законодательные нормы уточняются и расширяются в соответствующих приказах МЗ РФ. Уголовным кодексом РФ предусмотрена статья 122 "Заражение ВИЧ-инфекцией". В этой статье предусмотрена ответственность фактически за два самостоятельных преступления — заражение другого человека ВИЧ-инфицированным больным, знавшим о наличии у него этой болезни, и заражение другого лица вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (чаще работниками здравоохранения).

Однако правовые нормы, касающиеся СПИДа, часто не выполняются. В последние годы существенно изменилась политика государства в вопросах обследования на ВИЧ-инфекцию. Так, в частности, раньше все беременные должны были быть обследованы на ВИЧ-инфекцию. Однако это оказалось малоэффективным.

Комбинированное лечение ВИЧ-инфицированного не приносит выздоровления, однако продляет его жизнь. Сегодня это крайне дорогостоящее лечение (лекарства только на один цикл лечения стоят около 1 млн. рублей). Наше здравоохранение не обладает такими средствами, чтобы пролечить всех инфицированных. Поэтому возникает проблема выбора: кого лечить, а кого нет. Лишь единицы больных сами могут оплатить такое дорогостоящее лечение.

Психические расстройства и расстройства поведения

Психические расстройства являются актуальной проблемой медицинской науки и здравоохранения. Это связано прежде всего с их широкой распространенностью и высоким уровнем инвалидизации заболевших. Наряду с этим отмечается большой экономический ущерб вследствие заболеваемости и инвалидизации. Психические расстройства могут изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку, психиатрическая помощь может быть использована (и использовалась) в немедицинских целях, тем самым может наноситься ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, международному престижу государства.

По данным экспертов ВОЗ, психические расстройства весьма широко распространены во всем мире. Принято считать, что ими страдают 10—15 % населения экономически развитых стран Западной Европы и Северной Америки, б— 9 % населения развитых стран Азии (Японии и Океании), 2,5—5 % населения развивающихся стран. Последние исследования ВОЗ (2001) показывают, что в мире 45 млн. человек в возрасте старше 18 лет страдают шизофренией, 11 млн. человек — болезнью Альцгеймера, 45 млн. — эпилепсией. Депрессивные расстройства отмечаются у каждого седьмого взрослого и 5 % детей в США, 7 % населения Бразилии, 10 % населения Германии, 4,2 % населения Турции. Умственная отсталость отмечается у 4,6 % молодых людей в возрасте 18 лет и моложе в развивающихся странах и 0,5—2,5 % в странах с развитой экономикой. Всего, по данным экспертов ВОЗ, приблизительно 400 млн. человек страдают психическими или нервными расстройствами и переживают психологические проблемы, связанные с алкоголем и наркотиками.

В России на конец 2001 г. под диспансерным наблюдением в психоневрологических учреждениях состояло более 1,9 млн. человек, или 1,4 % населения страны, в том числе с психозами и слабоумием — 41,5 % больных, с психическими расстройствами непсихотического характера — 23,7 %, с умственной отсталостью — 34,8 %. Ежегодно под диспансерное наблюдение берутся 130—135 тыс. человек. За последнее пятилетие первичная заболеваемость психическими расстройствами возросла на 21 %, причем следует учесть, что в эти показатели не вошли больные с алкогольными психозами, алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией. Кроме того, здесь не учтены больные с психическими расстройствами, не подлежащими диспансерному наблюдению. Следовательно, распространенность психических расстройств фактически значительно выше. Первичная заболеваемость психическими расстройствами взрослого населения страны в 2001 г. составила 78,7 случая на 100 тыс. населения.

Психические расстройства играют важную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Так, среди заболеваний, обусловивших инвалидность, у взрослых психические расстройства составляют 3,9 %, а у детей — 20,3 %. Среди нарушений в состоянии здоровья детей-инвалидов умственные и другие психические нарушения занимают 25,4 %. Ведущими ограничениями жизнедеятельности детей-инвалидов в 35,9 % случаев явилось ограничение способности адекватно вести себя, в 19,1 % случаев — общаться с окружающими, в 8,6 % случаев — ухаживать за собой.

Наиболее высокий уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами, особенно пограничной патологией, отмечается в подростковом возрасте. В этом возрасте каждый индивидуум испытывает действие двух естественных, но не однозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Эти процессы часто достигают силы и остроты социопсихобиологического кризиса, порождающего серьезные проблемы в состоянии здоровья подростков. Так, в частности, серьезной проблемой подросткового возраста является недостаточная социальная адаптация, проявляющаяся прежде всего в высокой частоте нарушений поведения — от повышенной конфликтности и антидисциплинированности до поведения, обязательным и определяющим компонентом которого является совершение противоправных действий (делинквентность).

ВОЗ указывает, что развитию психических заболеваний способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Данные специальных исследований показывают, что шизофрения и болезнь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия — с изменениями химического состава мозга, умственная отсталость — с недостатком йода. Стрессовые ситуации, плохие условия воспитания, жестокость дома и в обществе ведут к повышению риска психических заболеваний. Крайняя бедность, войны, вынужденное переселение могут привести к возникновению или утяжелению психической патологии.

В период существующего длительного социально-экономического кризиса свыше 70 % населения России находятся в состоянии затяжного психоэмоционального и социального стресса. Этот стресс вызывает увеличение уровня депрессии, реактивных психозов, тяжелых неврозов, психосоматических расстройств, алкоголизма, наркомании, антисоциальных вспышек, растет уровень суицидов. Депрессивные расстройства и шизофрения являются причиной 60 % всех случаев самоубийств. Только в 2000г. в России было зарегистрировано 56 568 самоубийств, что на 17 379 случаев больше, чем в 1990г.

Весьма остро встает проблема насилия, в том числе и над несовершеннолетними. В 2000 г. в стране было совершено 40 532 убийства, что почти на 20 тыс. больше, чем в 1990 г. Показатель убийств детей в 1998 г. составил 5,3, а молодежи в возрасте 15—19 лет — 11,6 (на 100 тыс.). Крайне остро встала проблема с детьми, которые не обучаются со 2—3-го класса школы в связи с отменой обязательного обучения, — они по социальным причинам фактически выброшены на улицу. Проблема сегодня состоит и в том, что врачи-психиатры часто не могут опираться в решении психологических детско-подростковых проблем на семью, которая часто сама вовлекает детей в антисоциальную деятельность.

Однако следует помнить, что лица с психическими расстройствами страдают не только по причине своей болезни. В повседневной жизни это лишает людей возможности:

• вновь стать полноценными членами общества, обрести нормальное жилище и работу, вести достойную общественную жизнь (человека, выписавшегося из психиатрической больницы, такие лишения могут опять привести на психиатрическую койку);

• обращаться при необходимости за медицинской помощью из-за страха, что такое обращение может стать известным другим и повлечет за собой потерю социального статуса как пациента, так и его семьи (это серьезная проблема, поскольку страдание не облегчается, а состояние и качество жизни при прогрессировании болезни ухудшаются).

Как и физические расстройства, психические заболевания бывают разной степени тяжести и формы:

• транзиторными (острые стрессовые расстройства);

• периодическими (маниакально-депрессивный синдром, характеризующийся периодами эйфории и депрессии);

• длительно текущими и прогрессирующими (болезнь Альцгеймера).

Поэтому организация лечения должна учитывать семейное, социальное положение пациента, жилищные условия и ряд других социальных условий. Участие семьи в уходе за больными психическими расстройствами, а также в их реабилитации во всем мире признано ключевым фактором успешного лечения. Успех лечения возможен только в здоровой и мирной окружающей среде, в которой люди могут вести нормальную жизнь, где практикуется терпимость и нет места насилию.

Низкий уровень состояния психического здоровья детей и подростков страны приводит к таким последствиям:

• ухудшает качество их жизни и реализацию социальных возможностей в настоящем;

• угрожает развитием в будущем более тяжелой психической и психосоматической патологии, более выраженным нарушениям социальной адаптации;

• ведет к высокому уровню асоциального поведения молодежи (росту наркомании, алкоголизма, проституции, преступности и т. д.);

• косвенно препятствует общественной стабилизации и подъему экономики государства.

Комиссия ООН по правам человека постановила, что, помимо того, что медицинская помощь должна рассматриваться в качестве одного из основных прав человека, страдающего психическим заболеванием, такие люди должны быть защищены от потенциальных угроз. Нарушение прав психически больных может совершаться как за счет халатного отношения к пациенту, так и за счет принудительного помещения его в специальные места содержания или за счет жестокого обращения. Даже во многих странах с развитой демократией лица с психическими заболеваниями часто бесправны.

Еще более 40 лет назад в специальном выпуске журнала "Здоровье мира" было написано: "Огромное количество психически больных до сих пор живут в состоянии безнадежности за стеной предвзятого отношения и непонимания общества. Борьба наиболее прогрессивных психиатров за то, чтобы психически больные лечились так же, как другие больные люди, которых можно излечить, рискует остаться бесплодной, пока необоснованный страх "сумасшествия" не будет побежден и пока все влиятельные члены социальной иерархии не поймут, что психическое здоровье является заботой не только специалистов и должно беспокоить все общество". Это высказывание актуально и сегодня и в значительной мере отражает современное состояние психиатрической помощи больным.

Важное значение среди психических расстройств и расстройств поведения имеют алкоголизм, наркомания и токсикомания.

Алкоголизм

Динамика распространения пьянства и алкоголизма в отдельных странах существенно различается. Есть страны, где уровень потребления алкоголя в конце столетия стал снижаться, — это Франция, Португалия, Италия, Австрия, Дания, Великобритания, Япония, Норвегия и др. В других странах намечалась тенденция к росту потребления алкоголя: Венгрия, Бельгия, Австрия, Чехия, Канада, США, Ирландия. В России в 1940г. душевое потребление абсолютного алкоголя составило 2,5 л в год, в 1960 г. — 3,9 л, в 1980 г. — 3,7 л, в 1987 г. — 3,3 л (без учета самогоноварения и употребления суррогатов). В настоящее время потребление алкогольных напитков на душу населения только из "государственных ресурсов" составляет 7,57 л. В то же время, по данным научных исследований, значительный удельный вес при потреблении составляет неучтенный алкоголь. В сумме учтенного и неучтенного алкоголя на душу населения приходится около 15 л. Анализируя структуру потребляемых напитков, можно отметить, что за последние пять лет увеличилась в натуральном выражении продажа водки и ликероводочных изделий, а также пива.

ВОЗ установлено, что в настоящее время в мире живут 140 млн. лиц, страдающих алкогольной зависимостью, и 400 млн. людей злоупотребляют алкоголем, причем 78 % алкоголиков не лечатся.

Что же такое алкоголизм и пьянство и чем они различаются?

Под алкоголизмом следует понимать хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологической (вне ремиссии) потребностью организма человека в алкоголе. От алкоголизма следует отличать пьянство — систематическое чрезмерное употребление алкоголя, характеризующееся неболезненным пристрастием человека к нему. Таким образом, борьба с алкоголизмом — это проблема медицинская. Больной алкоголизмом требует лечения. Борьба же с пьянством — это проблема в большей степени социальная, требующая не медицинского, а социального воздействия. Наряду с пониманием понятий "пьянство" и "алкоголизм" важное значение имеет понятие "трезвость". Трезвость — это добровольный, сознательный и полный отказ от алкогольных напитков в условиях свободного к ним доступа. Таким образом, методом запретов добиться от населения трезвости невозможно, так как отказ от употребления алкоголя должен быть добровольным и сознательным.

В России в 2001 г. под диспансерным наблюдением по поводу алкоголизма и алкогольных психозов состояло 2 192 250 человек, а первично было зарегистрировано и взято на диспансерный учет 202 035 человек. В период с 1988 г. в стране наблюдался рост алкогольных психозов. К 1995 г. их абсолютное число среди впервые зарегистрированных и взятых на учет возросло почти в 10 раз, а среди состоящих на учете — в 7 раз. После 1995 г. отмечается некоторое снижение частоты алкогольных психозов. Однако при анализе этих цифр следует учесть, что они явно занижены, так как сюда вошли только больные, состоящие под диспансерным наблюдением. Кроме того, после выхода в 1992 г. Закона РФ "О психиатрической помощи..." и ликвидации принципов принудительного лечения больных алкоголизмом учет этого заболевания стал весьма неполным. В эти показатели не вошли лица, относящиеся к категории пьяниц. Проводимые специальные исследования позволяют заключить, что у нас в стране злоупотребляют алкоголем 10—15 % трудоспособного населения. Рост алкоголизации населения в 90-е годы обусловлен рядом причин:

• социально-экономической нестабильностью в обществе;

• повышением доступности и наличием относительно низких цен на спиртные напитки;

• реорганизацией наркологической службы (ликвидацией лечебно-трудовых профилакториев и наркологических кабинетов на предприятиях, т. е. учреждений, деятельность которых была основана на принудительном привлечении больных алкоголизмом к лечению);

• снижением интереса государства к решению проблем, порождаемых пьянством и алкоголизмом.

На фоне роста распространенности пьянства и алкоголизма среди населения наблюдается рост алкоголизации женщин, детей и подростков. Так, число детей с впервые в жизни установленным диагнозом алкоголизма и поставленных на диспансерный учет в связи со злоупотреблением алкоголем за период 1995—2000 гг. возросло в 1,5 раза, а подростков — в 1,3 раза. Сегодня из 1000 подростков ежегодно 5 ставятся на диспансерный учет в связи со злоупотреблением алкоголем.

Злоупотребление алкоголем может вызвать серьезные нарушения здоровья, включая несчастные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, рак, заболевания печени и алкогольные психозы. Злоупотребление алкоголем вызывает и социальные проблемы, включая преступность, жестокость, разрушение семьи, отставание в учебе, проблемы на работе, самоубийства и т. д. Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество. Их можно объединить в три группы.



Проблемы для пьющего:

• последствия острого алкогольного опьянения (снижение самоконтроля, агрессивность, нарушение правопорядка, несчастные случаи и т. д.);

• отравления алкоголем (только в 2001 г. от случайных отравлений алкоголем погибло 41 091 человек);

• последствия длительного употребления алкоголя (риск ряда заболеваний, снижение умственных способностей, преждевременная смерть).



Проблемы для семьи пьющего:

• ухудшение взаимоотношений в семье;

• педагогическая запущенность детей и т. д.

Проблемы для общества:

• нарушения общественного порядка;

• преступность;

• рост числа заболеваний с ВУТ;

• инвалидизация;

• экономический ущерб.

Злоупотребление алкоголем является основной причиной предотвратимой смертности (алкоголь является причиной 2,5 % всех смертей), многих заболеваний, несчастных случаев и травм. Специальные исследования показывают, что ущерб, понесенный из-за связанных с алкоголем проблем, в разных странах варьирует от 0,5 до 2,7 % валового национального продукта (ВНП).

Наркомания и токсикомания

Проблема наркомании является одной из самых актуальных проблем для большинства стран мира. В России эта проблема приобрела особую остроту с начала 90-х годов, когда наркомания стала распространяться по законам эпидемии. Начало и продолжение употребления наркотиков может быть связано с рядом причин: удовлетворение любопытства, чувство протеста, вызов обществу, уход от чего-то гнетущего и т. д. Наркотик часто используется как форма индивидуального или коллективного бегства от общества, воспринимаемого как источник опасности.

Молодежь 90-х годов оказалась поставленной в сложные условия: переворот в социально-экономическом укладе общества сопровождался обвальным кризисом нормативно-ценностной системы. Социально-экономический кризис привел к резкому снижению уровня жизни, сужению возможностей для социального развития, неопределенности в будущем, неуверенности в завтрашнем дне, т. е. поставил российскую молодежь в жесткие условия выживания.

Поведение человека находится в прямой зависимости от благосостояния общества, условий для труда и отдыха людей, сближения уровня жизни всех его слоев. Условия общественной жизни в значительной мере определяют систему взглядов, нравственных убеждений, формируют черты характера, привычки, вкусы и другие стороны личности, характеризующие духовный мир человека. Кризис порождает различные формы девиантного поведения, в том числе и наркоманию.

К провоцирующим факторам можно отнести и доступность наркотических веществ, причем как чисто физическую доступность, так и эмоциональную, т. е. отсутствие установки на "неприменение" наркотиков. Прием наркотических веществ одним человеком в различные временные промежутки может происходить по различным мотивам. Однако изолированное существование наркомана в среде невозможно: рано или поздно вокруг него формируется группа, вовлекаемая в сферу потребления наркотиков.

Сегодня наркомания в России занимает третье место в рейтинге социальных проблем, стоящих перед обществом, после преступности и безработицы. На июнь 2000 г. под диспансерным наблюдением в связи с наркоманией состояло 260 000 человек, или 181,3 на 100 тыс. По сравнению с 1985 г. эта цифра возросла более чем в 10 раз. В 2001 г. около 63 тыс. человек были взяты под диспансерное наблюдение в связи с наркоманией. При этом уровень заболеваемости наркоманией несовершеннолетних почти в 2 раза выше, чем взрослых. Этот показатель по сравнению с 1991 г. увеличился в 14 раз. Растет доля больных наркоманией женщин. Только за 1999 г. показатель их заболеваемости увеличился на 41,5 %. Однако данные специальных исследований показывают, что эти цифры значительно выше. Есть сведения, что сегодня в России около 2 млн. наркоманов, из них половина — это дети и подростки. Как указывалось выше, наркомания поражает в основном молодежную среду. Средний возраст первой пробы наркотиков постоянно снижается. Сегодня уже встречаются 7 – 8-летние наркоманы. Распространенность наркомании и токсикомании среди детей и подростков постоянно возрастает даже по сведениям официальной статистики. Реальные же цифры значительно выше. По данным Э. А. Колесниковой (1998), 38,0 % молодых людей пробовали употреблять наркотики, а 53,0 % из них продолжали их принимать после первой пробы. По результатам социологического исследования, проведенного нами в 2000 г. среди студентов, 12 % опрошенных признались в употреблении наркосодержащих препаратов, причем 18,4 % делали это для снятия боли; 8,4 % — для получения новых ощущений; 2,5 % — для снятия стресса; 2,4 % — для заполнения времени; 2,8 % — для поддержания компании. Меньше половины (44,0 %) опрошенных уверены, что ужесточение государственных мер решит проблему наркомании, в то же время 77,0 % считают, что студенческая группа (общество) должна помочь наркоману избавиться от зависимости. Обобщая данные этих и других исследований, можно предположить, что регулярно употребляют наркотики примерно 15— 20 % молодежи. За последние 4 года количество наркопотребителей в Санкт-Петербурге возросло вдвое, причем среди женщин — в 4 раза, среди подростков — в 6 раз.

Наркомания, как и алкоголизм, ведет к таким же последствиям для самого больного, его семьи и общества. Ни одно заболевание, ни один социальный порок не приносит такого ущерба, как наркомания.

Наркомания, являясь крайне трудно излечимым заболеванием, приводит к преждевременной гибели больного. Так, известно, что наркоманы в среднем умирают в 21 год, а после начала регулярного употребления наркотиков живут в среднем не более 4 лет. Половина наркоманов умирает в возрасте 17— 18 лет от передозировки в период эпизодического употребления, не будучи еще наркозависимыми. В 1998 г. только в стационарах страны умерли от отравлений наркотиками более 9500 взрослых и подростков и почти 200 детей. Наркомания приводит к высокой инвалидизации населения. Под наркотическим воздействием больные не контролируют свои действия, что зачастую приводит к суициду, совершению противоправных поступков. Болезненная тяга к наркотикам способствует криминализации общества. Использование общих игл, шприцев при введении наркотиков приводит к распространению ВИЧ-инфекции, гепатита. Больные наркоманией редко сами обращаются к медицинским работникам за помощью, что приводит к низкой выявляемости данной патологии, а следовательно, и отсутствию лечения (при его малой эффективности).



Таким образом, распространение и употребление наркотиков является острейшей межведомственной социальной и медицинской проблемой, требующей привлечения всех государственных институтов и общества в целом для ее решения. От результатов этой работы зависит, станет ли молодежь достойным будущим нашей страны или потерянным поколением.
Каталог: src -> downloads
downloads -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)»
downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
downloads -> Учебно-методическое пособие Иркутск игму 2011 (075. 32) Ббк 51. 1я73 ш 67
downloads -> Тесты текущего контроля по теме:«Дифтерия у детей. Инфекционный мононуклеоз»
downloads -> Д. С. Бессчастный Иркутск: 2013. 85 с
downloads -> Экзаменационные вопросы по дерматовенерологии для лечебного факультета
downloads -> Методическое пособие Иркутск 2011 Утверждено фмс иркутского медицинского университета 22. 06. 2011 г
downloads -> Перечень печатных дидактических материалов Основная литература
downloads -> 1. введение. Врачевание в первобытном обществе история. Культура. Медицина
downloads -> Минздрав россии


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница