Бронхиты у детей. Определение. Этиология. Патогенез Классификация. Диагностическиекритерии



Скачать 259.47 Kb.
страница2/5
Дата16.06.2017
Размер259.47 Kb.
Просмотров235
Скачиваний1
Разместилbenzimane
1   2   3   4   5

Жаропонижающие препараты назначаются при повышении температуры тела выше 38°С:


парацетамол по 10—15 мг/кг, анальгин по 0,01 г/кг,

индометацин по 2—4 мг/кг на 2—4 приема внутрь,

свечи "Цефекон" и др.

При отсутствии симптомов централизации кровообращения (бледность или мраморный оттенок кожи, похолодание конечностей, разница температуры в подмышечной области и в прямой кишке более 0,5°С, повышенное САД) можно использовать физическое охлаждение (обтирание водой — 30—32°С — или смесью водки, столового уксуса и воды в равных частях). Применение ацетилсалициловой кислоты следует ограничивать, так как возможно развитие синдрома Рея.

При наличии симптомов централизации кровообращения жаропонижающие препараты сочетаются с папаверином (1—2 мг/кг), или дибазолом (0,1 мг/кг), или никотиновой кислотой (1 мг/кг). Детям с выраженной централизацией кровообращения вводится анальгин внутримышечно в сочетании с пиполь-феном (0,25 мг/кг) и дроперидолом (0,25 мг/кг) или с дибазолом (0,1 мг/кг) и никотиновой кислотой (0,6 мг/кг).

Антибактериальная терапия при острых вирусных бронхитах, как правило, не показана.

Она необходима при лечении детей с острым бронхитом бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии, который характеризуется:



  • ухудшением состояния,

  • наличием гнойной мокроты,

  • лейкоцитозом, нейтрофилезом,

  • повышением СОЭ.

Антибактериальная терапия показана также при подозрении на наслоение бактериальной инфекции (синдром интоксикации) у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном (родовая травма, глубокая недоношенность, гипотрофия). Им вводятся внутримышечно бензилпенициллин, или ампиокс, или цефалоспорины, или гентамицин и они направляются в стационар.

Согласно группе экспертов ВОЗ (1986), критериями для назначения антибактериальных препаратов, в том числе сульфаниламидных, детям с острыми респираторными инфекциями являются



      1. кашель,

      2. втяжение межреберных промежутков нижних отделов грудной клетки,

      3. отказ от питья,

      4. число дыханий более 50 в минуту у больных в возрасте до года и более 40 — старше года.

При затяжных обострениях рецидивирующего бронхита, обусловленных присоединением бактериальной флоры, обычно назначаются антибиотики или сульфаниламиды, преимущественно внутрь: оксациллин, ампициллин, эффективный против кокковой флоры и гемофилюса, эритромицин, активный в отношении микоплазмы, линкомицин, цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим, цефаклор), рифампицин и др. (см. приложение 5). В ряде случаев приходится применять антибиотики и внутримышечно (в частности, у детей первого года жизни).

Больным, страдающим от сильного сухого кашля, назначаются

либексин по 1/4—2/3 таблетки или

глауцина гидрохлорид по 0,01—0,03 г от возраста 4 раза в сутки. ПП при обильной мокроте.

Обычно в начале заболевания при сухом кашле используются: настой алтейного корня (3 г на 100 мл) с добавлением калия йодистого (1,5 г), натрия бензоата (1 г) и нашатырно-анисовых капель (2 г) — по чайной, десертной, столовой ложке, или мукал-тин по 1/2—2 таблетки на прием в зависимости от возраста, или корень солодки в виде грудного эликсира по 1 капле на год жизни 5—6 раз в сутки; бромгексин по 1—2 таблетки в сутки в дошкольном возрасте, в школьном — по 1 таблетке 3—4 раза в сутки; пер-туссин по 1/2 чайной — 1 десертной ложке 4—6 раз в сутки.



Когда кашель становится мягче, назначается

настой термопсиса (0,3 г на 100 мл воды, по 1 чайной ложке 5—6 раз в день);

грудные сборы трав (алтей, мать-и-мачеха в равных частях и душица в половинном количестве, листья подорожника, корни девясила и солодки в равных частях: после измельчения листья и корни запаривают и 300 мл кипятка — пить по 1 чайной, десертной, столовой ложке в течение дня в теплом виде).

Приведенная выше комплексная терапия может быть проведена в дневном стационаре поликлиники или в больнице. Поэтому затяжное течение острого бронхита и обострения рецидивирующего и хронического бронхитов являются показанием для госпитализации. Госпитализируются также больные с острым об-структивным бронхитом и острым бронхиолитом при наличии дыхательной недостаточности II—III степени.

Устранение дыхательной недостаточности является основной задачей лечения в стационаре. Назначаются увлажненный кислород (кислородная палатка, через "усы", спонтанное дыхание с повышенным давлением на выдохе в мешке Мартина—Буйера), ИВЛ при СО2 8,0—8,9 кПа и выше. Необходима аэрозольтерапия с 1—2 % раствором натрия гидрокарбоната, ацетилцистеином, трипсином, бекотидом или гидрокортизоном, 5—10% глицерином и др. В тяжелых случаях применяются гормоны в инъекциях по 3—5 мг/кг в сутки.

Инфузионная дезинтоксикационная терапия показана при выраженном токсикозе, эксикозе и электролитных нарушениях. Сердечные гликозиды и диуретики назначаются при наличии сердечной недостаточности.

Обосновано при бронхитах использование противовирусных препаратов, в частности рибавирина (виразо-ла), угнетающего РНК-содержащие вирусы, особенно PC-вирус, а также вирусы парагриппа, кори и аденовирусы. Применяется в виде аэрозоля (в 1 мл 20 мг рибавирина) в течение 12—18 ч в сутки, курс 3—7 дн.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

осуществляется в основном в амбулаторно-поликлинических условиях, реже — в санатории. Задачи ее:



    1. возможно полная ликвидация патологических изменений в органах дыхания,

    2. восстановление и нормализация функций организма и более полная адаптация ребенка к обычным условиям.

Ведущие средства реабилитации — лечебно-двигательный режим, ЛФК, массаж, физио-, фито- и витаминотерапия, санация хронических очагов инфекции. В меньшем объеме применяются медикаментозные средства. Постепенно начинается закаливание по щадящей методике.

В период ремиссии детям с рецидивирующим и хроническим бронхитами необходимо проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: аэрозольтерапию с йодинолом, соком чеснока, медом, алоэ; электрофорез с хлоридом кальция, аскорбиновой или никотиновой кислотой; вибромассаж, витаминотерапию.



  1. Патогенез._Особенности_клинических_и_рентгенологических_проявлений._Неотложная_терапия._Лечение._Профилактика.'>Острый обструктивный бронхит. Предрасполагающие факторы Патогенез. Особенности клинических и рентгенологических проявлений. Неотложная терапия. Лечение. Профилактика.

ОБ с обструктивным синдромом характеризуется более тяжёлым течением с выраженной ДН.

Предрасполагающие факторыИз основных анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста, способствующих развитию у них обструктивного бронхита следует отметить: относительную узость воздухоносных путей, богатую васкуляризацию подслизистого слоя бронхов, неспособность в течение 3-4 месяцев окретировать иммуноглобулин А, обеспечивающий противовирусную защиту у слизистой бронхов, физиологический гиперальдостеронизм, наличие у детей раннего возраста трансплацентарных антител к РС- и парагриппозной инфекции, что обуславливает соответствующую тканевую реакцию, приводящую к бронхиальной обструкции.

Патогенез.

Комитет экспертов ВОЗ определил обструкцию дыхательных путей как их сужение или окклюзию. Её причины:



  • скопление материала в просвете

  • утолщение стенки

  • сокращение бронхиальных мышц

  • уменьшение силы ретракции лёгкого

  • разрушение дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани

  • и (или) компрессия ДП.

У ДЕТЕЙ, особенно раннего возраста, сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. Спазм бронхиальной мускулатуры типичен для астматического бронхита, являющегося эквивалентов БА.

Особенности клинических и рентгенологических проявлений.

Бронхообструктивный синдром клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом, чаще слышимым на расстоянии от больного (дистанционно). Причина свистящего выдоха – турбулентные движения воздуха в связи с нахождением препятствия в трахее, крупных бронхах, либо с быстрыми осцилляциями по типу резистора в связи с повышением внутриплеврального давления и колебаниями скорости потока воздухапри этих условиях на выдохе.



Основные диагностические критерии обструктивного бронхита: чаще возникает у детей второго и третьего года жизни, развивается на 2-3-й день ОРВИ, одышка до 50 в минуту, вздутая грудная клетка, на фоне удлиненного выдоха - масса сухих, свистящих хрипов (у 50% больных выслушиваются средне- крупно- и единичные мелкопузырчатые хрипы), сухой нечастый кашель, слабовыраженный симптом интоксикации. Рентгенологически определяются признаки вздутия легких. Картина крови соответствует таковой при неосложненной ОРВИ

Отличия:


ООБ

БА

уровень цАМФ в крови и соотношение цАМФ/цГМФ повышены

понижены

уровень IgE повышен лишь у 5% детей

повышен у большинства детей

причина затрудения выдоха неаллергическая, а обусловлена:

– как особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста,

– так и биологическими особенностями возбудителя


аллергическая причина

Пр.: РС-вирус может вызвать у детей одного и того же возраста как ОБ без обструкции, таки и бронхиолит. Причина этого пока не ясна.

ДД с бронхиальной астмой, для которой характерно:


  • аллергические болезни в семье

  • данные анамнеза, указывающие на аллергический диатез у самого ребёнка

  • связь приступа ухудшения дыхания с инфекционным фактором

  • нормальная температура тела

  • положительный клинический тест на введение адреналина, эуфиллина

Неотложная терапия.

При лечении обструктивных бронхитов в числе неотложных мероприятий оправдано пробное применение -миметиков (орально или в виде ингаляций с помощью спейсера), при значительном ухудшении состояния - оксигенотерапия.

Рекомендовано назначение седативных средств при выраженном беспокойстве.

Применяют сальбутамол внутрь 0,225 мг/кг или в ингаляциях с использованием спейсера или аэрозольного ингалятора, тербуталин подкожно 0,005-0,01 мг/кг каждые 3-6 часов или внутривенно 0,05-0,075 мкг/кг/мин; теофиллин (эуфиллин) в возрасте 1 мес. - 6 мг/кг/сут; атровента ингаляции с помощью спейсера или аэрозольного ингалятора, кортикостероиды кратковременно в больших дозах (преднизолон - 5-10 мг/кг/сут), секретолитики.



Лечение. При легком течении заболевания проводиться на дому, тяжелом - в стациионаре. Оно включает:

  • организацию ухода, питания;

  • этиотропную терапию (интерферон, реаферон, рибавирин, ДНК-аза, противогриппозный иммуноглобулин);

  • отхаркивающие средства (раствор КJ, мукалтин, пертуссин, грудной элексир, ацетилцистеин);

  • витамины (С, В1, В2, А, Е, В6).

При обструктивном бронхите без выраженных дыхательных нарушений спазмолитики не применяют. При значительных дыхательных расстройствах назначают эуфиллин 4 мг/кг внутримышечно. При уменьшении одышки через 1 час эуфиллин продолжают давать в суточной дозе 10-12 мг/кг. При неэффективности эуфиллина - адреномиметики. При получении эффекта - повторное введение не требуется, при отсутствии - вводят преднизолон. Применение адреномиметиков короткого действия в аэрозолях показано при наличии технических возможностей.

Антибиотикотерапия.(показана детям первых месяцев жизни, находящихся в стационаре, с отягощенным преморбидным фоном, при подозрении на бактериальную инфекцию.

Антигистаминные препараты (лишь детям с явными аллергическими проявлениями).

Кортикостероиды (в раннем периоде облитерирующего бронхиолита).

Физиотерапию в условиях поликлиники не назначают.

Профилактика: закаливание, рациональное питание), предупреждению контакта с инфекцией, раннее применение интерферона при первых признаках ОРВИ.


  1. Острый бронхиолит. Этиология. Патогенез. Клиника Течение. Дифференциальный диагноз. Неотложная терапия синдрома дыхательной недостаточности. Лечение.

Острый бронхиолит наблюдается преимущественно в раннем возрасте (наиболее часто болеют дети 5-6 месячного возраста).

Острый бронхиолитгенерализованное обструктивное воспаление бронхиол и мелких бронхов с затруднённым выдохом. ДН может быть тяжёлой.

Этиология: вирусное заболевание. Чаще РС-вирус, реже вирус парагриппа II типа, ЦМВ, аденовирус, микоплазма, хламидии.

Если дети старшего и взрослого возраста и заболевают РС-вирусной инфекцией, то бронхиолит у них развивается редко. Предполагают, что имеет значение избыток материнских гуморальных антител к РС-вирусу (IgG) при дейиците секреторного IgA, что ведёт к образованию иммунныхъ комплексов, оседающих в лёгких.



Предрасполагающие факторы:

  • аллергический и экссудативный диатезы

  • паратрофия, искусственное вскармливание.

Патогенез.

  • отёк стенки бронхов и бронхиол,

  • сосочковые разрастания их эпителия (РС-инфекция, парагрипп, аденовирус)

  • накопление в просвете слизи и погибших клеток.

Т.к. диаметр мелких дыхательных путей на вдохе больше, чем на выдохе, то клинически у больного затруднён больше вдох. Т.к. в большинстве случаев у больных развивается двустороннее и диффузное поражение бронхиол, как правило, появляется дыхательная недостаточность.

Гиперкапния развивается не всегда – преимущественно при тахипноэ более 60 в минуту.

Гипоксемиялегочная гипертензия и другие расстройства гемодинамики, что типично для бронхиолита.

Эмфизему, также характерную для острого бронхиолита, объясняют как компенсаторной гипервентиляцией непораженных участков, так и вздутием пораженных участков из-за клапанного механизма.

Бронхиолит иногда может привести к ателектазам.

Mycoplasma pneumoniae вызывает некротизирующий бронхиолит.

Клиника. Течение.


  1. -респираторный синдром связан с ОРВИ

  2. -синдром токсикоза выражен

  3. -бронхообструктивный синдром инфекционного характера

  4. -дыхательная недостаточность 2-4 степени

  5. -бронхолегочный синдром: удлинение выдоха, появление экспираторной одышки; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, вздутие грудной клетки, тимпанический перкуторный звук, жесткое дыхание, диффузные мелко-среднепузырчатые хрипы, крепитация;

R - расширение корней легких, повышенная прозрачность легочных полей, изменен легочный рисунок

Предшествуют умеренно выраженные явления ринита, назофарингита. В одних случаях внезапно, в других-постепенно состояние ухудшается:



  • вялый с периодами раздражительности, снижается аппетит,

  • появляется кашель, нарастает одышка с затрудненным дыханием, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, напряжением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Ярко выражены и другие признаки дыхательной недостаточности:

  • бледность, периоральный или более генерализованный цианоз, тахикардия.

Грудная клетка расширена в переднезаднем размере, перкуторный звук над ней с коробочным оттенком. Диафрагма опущена, за счет чего можно пальпировать на несколько сантиметров ниже, чем обычно, печень и селезенку. Тоны сердца несколько приглушены.

Аускультативно над легкими в большинстве случаев обнаруживают обилие незвучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе: После кашля распространенность хрипов не меняется, но могут исчезнуть имевшиеся влажные среднепузырчатые хрипы и уменьшиться количество мелкопузырчатых хрипов. При очень выраженной одышке и поверхностном дыхании иногда хрипы почти не выслушиваются. В этих случаях плохо слышны и дистанционные хрипы, типичные для острого бронхиолита. Могут появляться периоды апноэ. Выраженная одышка приводит к эксикозу.

Температура тела чаще невысокая, т.е. субфебрильная или даже нормальная.

ОАК количество лейкоцитов N либо умеренно снижено,  СОЭ, закономерных изменений лейкоцитарной формулы нет.

При рентгенологическом исследовании


  • повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии,

  • низкое стояние диафрагмы,

  • небольшие участки уплотнения легочной ткани, вероятно, благодаря субсегментарным ателектазам, уплотнению альвеол, но сливные инфильтративные тени отсутствуют.

Течение. Чаще явления диспноэ и кашля наиболее тяжелы в первые 2-3 дня после их появления, и именно в это время появляются приступы апноэ, от которых ребенок может погибнуть. После критического периода состояние больного либо резко улучшается, диспноэ, кашель исчезают за несколько дней и ребенок быстро поправляется, либо средней тяжести дыхательная недостаточность держится еще 2-3 нед, т. е. газовый состав крови нормализуется позже, чем исчезают хрипы и одышка.

ДД: пневмония: очаги укорочения перкуторных и аускультативных данных, тупость в прикорневых зонах, лейкоцитоз со сдвигом влево. Rg – очаговые, сливные, инфильтративные тени. Бр. астма: в анамнезе аллергия, аллергический диатез, нечеткая связь приступа с ОРЗ, хороший эффект от адреналина или адреномиметиков.

Неотложная терапия синдрома дыхательной недостаточности. Лечение.

Прежде всего направлено на коррекцию дыхательной недостаточности. В домашних условиях это свежий, несколько прохладный воздух, кислород из подушек. При дыхательной недостаточности II-III степени показана госпитализация. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30-40°. Назначают увлажненный кислород, кислородную палатку. При неэффективности этих мероприятий проводят вспомогательную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путяхр. Стойкая гиперапния (рСО2, 8,0-8,9 кПа и более) - показание для перевода на ИВЛ.

Одышка всегда сопровождается обезвоживанием, поэтому показано обильное питье. При резком обезвоживании и электролитных расстройствах используют инфузионную терапию. В то же время «влажные легкие» признак правожелудочковой недостаточности – показание для назначения диуретиков, сердечных гликозидов. При наличии (или подозрении) аллергии к коровьему молоку кормить миндальным.

Больным с острым бронхиолитом назначаются



  1. НПВС (метиндол по 1 мг/кг Зараза в сутки внутрь),

  2. ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал по 500 ЕД/кг 3 раза в сутки внутривенно),

  3. гепарин (200— 300 ЕД/кг в сутки методом внутривенного титрования или подкожно).

  4. внутривенное введение эуфиллина по 15—25 мг/кг в сутки (лучше методом титрования), в нетяжелых случаях — внутрь в той же дозе на 3—4 приема.

  5. этимизол (1,5 мг/кг) или алупент (0,025—0,03 мл/кг 0,05% раствора).

Рибаварин (виразол) - препарат, угнетающий РНК-вирусы и прежде всего PC-вирус.

Антибиотики назначают при подозрении на наличие хронических очагов инфекции, недавно перенесенное гнойно-септическое заболевание или «малые гнойничковые инфекции».

Глюкокортикоиды показаны больным бронхиолитом: 1) с клиникой недостаточности надпочечников; 2) с подозрением на бронхиолит облитерирующий (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого промежутка); 3) дыхательной недостаточностью III степени. Глюкокортикоиды применяют местно (в аэрозоле - бетаметазон, гидрокортизон) и парентерально (в первые сутки внутривенно по 1-3 мг/кг преднизолона), но с быстрой отменой по мере купирования обструкции.

Прогноз. Летальность при остром бронхиолите, по данным разных авторов, составляет около 1-2%, т.е. существенно выше, чем при пневмонии. У половины детей, перенесших бронхиолит, при последующих ОРЗ развивается бронхообструктивный синдром. Через несколько лет после перенесенного бронхиолита у большинства снижена максимальная скорость выдоха, жизненная емкость легких. У части детей возникает бронхиальная астма.

Профилактика. закаливанию, рациональному питанию (у детей, находящихся на естественном вскармливании, бронхиолиты встречаются достоверно реже, чем у искусственников), предупреждению контакта с больными PC-инфекцией, раннему применению интерферона при первых признаках ОРВИ.

Иммуиофлюоресцентная диагностика PC-инфекции, ранняя изоляция таких больных, настойчивое лечение предупреждают распространение PC-инфекции в детских коллективах. Эффективной вакцины против PC-инфекции нет.



  1. Острые пневмонии у детей старшего возраста. Этнология. Патогенез. Классификация. Клиника. Лечение. Профилактика.

Этиология: Пневмококк, стафилококк, стрептококк, вирусы, микоплазма, хламидии, легионелла и др.

Патогенез. Основной путь проникновения микробов - бронхолегочный с последующим распространением инфекта в респираторные отделы. Может быть гематогенный путь распространения, а также лимфогенный, но очень редко. Попадая в респираторные бронхиолы, инфекционный агент распространяется за их пределы, вызывая воспаление в паренхиме легких (т.е. пневмонию). При распространении бактерий и отечной жидкости через поры альвеол в пределах одного сегмента возникает сегментарная пневмония, а при более бурном распространении - долевая (крупозная) пневмония. Там же в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. На рентгенограммах это проявляется расширением корней легкого. Прогрессирует кислородная недостаточность. Развиваются изменения со стороны ЦНС, ССС, ЖКТ, нарушаются обменные процессы, прогрессирует ДН.

Различают 3 степени дыхательной недостаточности.



  1. При I степени поражение легких клинически компенсировано гипервентиляцией. Отсутсвуют расстройства гемодинамики и акта дыхания.

  2. При II степени - имеются клинические и лабораторные признаки нарушения внешнего дыхания и гемодинамики, механики дыхания, но они субкомпенсированы.

  3. При III степени - декомпенсация как внешнего дыхания и гемодинамики, так и механизма дыхания.

Классификация.

Морфологическая форма

По условиям инфицирования

Течение

Осложнения







Легочные

Внелегочные

■ Очаговая

■ Сегментарная

■ Очагово -
сливная

■ Крупозная

■ Интерсти-

циальная


- внебольничная

- Госпитальная

-приперинатальном инфицировании

- у больных с иммунодефицитом



■Острая

■Затяжная



■ Синпневмонический плеврит

■ Метапневмонический плеврит

■ Легочная деструкция

■ Абсцесс легкого

■ Пневмоторакс

■ Пиопневмоторакс



■Инфекционно
- токсический шок

■ДВС-синдром

■Сердечно-сосудистая недостаточность

■Респираторный дистресс-синдром взрослого типа




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал