Бронхиты у детей. Определение. Этиология. Патогенез Классификация. Диагностическиекритерии



Скачать 259.47 Kb.
страница3/5
Дата16.06.2017
Размер259.47 Kb.
Просмотров153
Скачиваний0
Разместилbenzimane
1   2   3   4   5

Клиника.Диагностические критерии:

  1. -респираторный синдром в начале заболевания или в процессе его

  2. -синдром токсикоза 1-3 степени в процессе заболевания

  3. -бронхообструктивный синдром инфекционного генеза возможен при бронхопневмонии

  4. -синдром дыхательной недостаточности 1-4 степени

  5. -бронхолегочный синдром: усиление голосового дрожания и бронхофонии в определенном сегменте, там же укорочение перкуторного звука, там же изменение дыхания (жесткое), там же средне-мелкопузырчатые хрипы, крепитация

  6. -R - паренхиматозная инфильтрация в пораженных зонах легких

Лечение.

Постельный режим до улучшения общего состояния.



  • Питание - полноценное, обогащенное витаминами.

  • Антибиотикотерапия. Стартовым антибиотиком, учитывая этиологию пневмоний у детей старшего возраста, должен быть антибиотик пенициллинового ряда (ампициллин, ампиокс, оксациллин, карбинициллин), при отсутствии эффекта - смена на цефалоспорины 1-3 поколения, аминогликозиды. При подозрении на микоплазменную или хламидийную этиологию - макролиды (эритромицин, сумамед, ровамицин).

  • Отхаркивающая терапия - бромгексин, мукалтин, амброксол.

  • Фитотерапия - отвары девясила, чабреца, мать-и-матчехи, душицы, корень солодки, багульник)

  • Витаминотерапия показана при затяжном или тяжелом, осложненном течении ОПН.

  • Биопрепараты (лакто-, бифидумбактрин, бактисубтил) показаны, если ребенок получает несколько курсов антибиотиков.

  • Физиолечение. А) Ингаляции содовым, соляно-содовым растворами. Б) Теплолечение (озокеритовые и парафиновые апликации). В) Массаж, гимнастика, постуральный дренаж, вибромассаж.

Профилактика сводится к предупреждению любой респираторно-вирусной инфекции (закаливание, способствующее повышению холодовой выносливости ребенка, вакцинация во время эпидемии, интерферонопрофилактика, химиопрофилактика). В литературе имеются данные о высокой эффективности пневмококковых и гемофилезных вакцин для детей старше 2-х лет. Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходимы госпитализация больных в боксированные палаты, частые проветривания палат, влажная уборка, гигиена персонала, устранение необоснованного применения "профилактических" курсов антибиотиков, борьба с инфекцией.

  1. Острые пневмонии у детей раннего возраста. Предрасполагающие факторы с учетом анатомо-физиологических особенностей органов дыхания. Клиника неосложненной пневмонии Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

Пневмония - острое воспалительное заболевание легких. Пневмония может быть вызвана бактериальными, вирусными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителями, химическими воздействиями, аллергическими факторами.

По морфологическим формам различают:



  • очаговую;

  • очагово-сливную;

  • сегментарную;

  • крупозную;

  • интерстициальную

Течение пневмонии может быть:

  • острым (до 6 недель);

  • затяжным (от 6 недель до 8 месяцев).

Пневмония может быть неосложненной и осложненной.

Тяжесть пневмонии обусловлена выраженностью клинических проявлений и (или) осложнений. Формулировка полного диагноза должна включать наряду с указанными параметрами данные о локализации пневмонического процесса, сроки от начала болезни и при возможности этиологии.



Предрасполагающие факторы с учетом анатомо-физиологических особенностей органов дыхания.

  • анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы (недостаточная дифференцировка ацинусов и альвеол, слабое развитие эластической и мышечной ткани бронхов, обильное кровоснабжение и лимфоснабжение легочной ткани → развивается значительная эксудация и распространение пневмонического процесса, ↓ защитной ф-ции мерцательного эпителия бронхов, слабость кашлевых толчков → задержка секрета в дыхательных путях и размножение м/о, узость нижних дых путей→ стенозирование и обтурация дых путей, морфофункциональная незрелость ЦНС, лабильность дыхательного и сосудодвигательного центров)

  • незрелость клеточного и гуморального иммунитета;

  • генетически обусловленные факторы (наследственное предрасположение, наследственные болезни);

  • пассивное курение;

  • ранний возраст;

  • неблагоприятные социально-бытовые аспекты;

  • наличие аномалий конституции, рахита, хронических расстройств питания.

Этиология пневмоний у детей раннего возраста:

  • до 6-месячного возраста - золотистый стафилококк, грамотрицательная флора, цитомегаловирус, герпес, РС-вирус, микоплазмы, хламидии;

  • у детей старше 6 месяцев - пневмококк, золотистый стафилококк, гемофильная палочка, РС-вирус, парагрипп, хламидии.

Патогенез. Пути проникновения инфекции - бронхогенный, гематогенный. Проникновение и размножение микробов происходит в месте перехода терминальных бронхов в альвеолярные с вовлечением перибронхиальной , межуточной и альвеолярной ткани. Воспалительный процесс в стенке альвеолы затрудняет газообмен между кровью и альвеолярным воздухом. Изменяющаяся частота и глубина дыхания приводят к гипоксемии и гиперкапнии. Развивается гиповитаминоз, сдвиги в функции нервной, сердечно-сосудистой системы, печени, обмене веществ и др.

Клиника неосложненной пневмонии

Диагностические критерии очаговой пневмонии:

  • кашель;

  • одышка (более 60 в минуту у детей до 2-х лет);

  • участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

  • выраженные симптомы интоксикации;

  • локальные изменения (крепитация, мелко- среднепузырчатые хрипы, укорочение легочного звука или коробочный звук);

  • инфильтративные тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие очертания;

  • изменения в общем и биохимическом анализе крови воспалительного характера.

Диагностические критерии сегментарной пневмонии:

  • выраженный токсикоз с эксикозом;

  • одышка;

  • выраженные признаки дыхательной недостаточности;

  • перкуторно - укорочение легочного звука над легкими переходящими в тупость;

  • аускультативно - ослабленное или бронхиальное дыхание над пораженными участками легкого, влажные хрипы не характерны;

  • на рентгенограмме интенсивное затемнение в области одного, двух и более сегментов легкого.

Диагностические критерии интерстициальной пневмонии:

  • острое начало;

  • частый, мучительный со скудной мокротой кашель;

  • одышка (80-100 в минуту);

  • эмфизематозное вздутие грудной клетки;

  • перкуторно - коробочный звук;

  • при аускультации - жесткое дыхание, хрипов мало;

  • на рентгенограмме - явления эмфиземы, ячеистость, картина “ватного легкого”.

Особенности пневмоний в раннем возрасте:

  • в подавляющем большинстве случаев пневмония развивается на фоне ОРВИ;

  • по частота наиболее часто встречаются сегментарные (45-66% у детей старше года), очаговые (30-40%) от общего числа пневмоний;

  • на первом году жизни чаще двусторонние пневмонии;

  • выраженные симптомы интоксикации, эксикоз;

  • выраженные симптомы ДН;

  • склонность к ателектазированию;

  • склонность к затяжному течению;

  • у детей с ЭКД протекает с обструктивным компонентом;

  • склонность к деструктивным процессам;

  • интерстициальная пневмония чаще регистрируется у детей раннего возраста.

Осложнения.

Легочные:

  • синпневмонический плеврит - клиническая картина в большинстве случаев не отличается от таковой при острой пневмонии. Эти плевриты наблюдаются у детей всех возрастов, но чаще в раннем возрасте. У многих детей в начале болезни отмечаются сильные боли при дыхании, нередко с иррадиацией в живот. Сходство с картиной острого живота при практически неизмененной рентгенограмме в этом периоде нередко приводит больных на операционный стол. Обратное развитие плеврита либо идет параллельно пневмоническому процессу, либо задерживается. Полное рассасывание экссудата редко происходит быстрее, чем через 3-4 недели;

  • метапневмонический плевит - наблюдается при пневмококковой инфекции у детей с конца первого года жизни и развивается на фоне обратного развития пневмонии или плеврита, после 1-2 дней нормальной или субфебрильной температуры. Появление метапневмонического плеврита сопровождается высокой лихорадкой, болями в животе и грудной клетке. Характерны гематологические сдвиги. До его развития обычно есть лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. К 4-5 дню развития плеврита происходит рост СОЭ до 50-60 мм/час и снижение лейкоцитоза. В дальнейшем СОЭ снижается медленно, и к концу месяца цифры порядка 30-40 мм/час, не являются редкостью. У большинства больных лихорадка держится 7-10 дней, причем с 3-5 дня температура повышается на 3-4 часа в сутки. Низкий уровень фибринолитической активности крови, что типично для этой формы, способствует более медленному рассасыванию фибрина (1,5-2 мес. и более).

  • легочная деструкция;

  • абсцесс легкого;

  • пневмоторакс;

  • пиопневмоторакс.

Внелегочные:

  • инфекционно-токсический шок;

  • ДВС синдром;

  • сердечно-сосудистая недостаточность;

  • респираторный дистресс синдром взрослого типа.

Дифференциальный диагноз с бронхитом, бронхиолитом (см. выше).

Лечение.

Показания к госпитализации:

  • ДН II-III степени;

  • токсико-септические формы заболевания;

  • подозрение на деструкцию легочной ткани;

  • наличие у ребенка рахита, гипотрофии, аномалий конституции, недоношенность;

  • новорожденные;

  • интерстициальные пневмонии;

  • рецидивирующее течение заболевания;

  • дети из сельской местности.

Режим. Постельный у ребенка старше года на весь лихорадочный период, частые проветривания комнаты. При легком течении пневмонии питание ребенка должно соответствовать возрасту, количество жидкости в сутки: а) для детей до года 140-150 мл/кг; б) старше года - к пищевому рациону + морсы, оралит, регидрон. При тяжелом течении объем пищи 50-60% от должного с допаиванием до нормального объема овощными отварами, оралитом.

Антибиотикотерапия.

Детям первого полугодия - ампиокс, цефалоспорины. Детям старше 6 мес. - пенициллиновый ряд, откашливающая терапия, витаминотерапия (А,Е,С,В1, В6), отвлекающая терапия, физиотерапия (соляно-щелочные ингаляции, при снижении температуры ДМВ на грудную клетку, парафиновые аппликации), ЛФК, массаж грудной клетки.



Показания к инфузионной терапии:

  1. выраженный токсикоз и эксикоз, нейротоксикоз;

  2. угроза ДВС;

  3. выраженные метаболические сдвиги;

  4. выраженный обструктивный синдром.

При токсикозе I степени и гиперкоагуляции используются растворы (реополиглюкин, плазма, альбумин, 10% раствор глюкозы). Объем жидкости внутривенно равен 30% от рассчитанной суточной водной нагрузки. При токсикозе II степени и коагулопатии потребление к растворам добавляется эритроцитарная масса, а объем инфузионной терапии равняется 50% от рассчитанного объема (1/2 от физиологической потребности и продолжающихся физиологических потерь). При III степени токсикоза - альбумин нельзя использовать, а к базисным растворам добавляется антигемофильная плазма. Суточный объем жидкости составляет 1/3 физиологической потребности и продолжающихся физиологических потерь и полностью вводится внутривенно.

Пневмонии в раннем возрасте дифференцируют с бронхитом, бронхиолитом, затяжной сердечной недостаточностью.



Профилактика. сводится к профилактике рахита, хронических расстройств питания, диатезов, организации закаливания, оздоровлению быта.

Диспансерное наблюдение. Под диспансерным наблюдением ребенок находится 10-12 месяцев. Дети до 3-х месяцев осматриваются 2 раза в месяц в первые 6 месяцев реконвалесценции, до года - 1 раз в месяц. Дети 1-2 лет - 1 раз в 1,5-2 месяца, старше 3-х лет - 1 раз в квартал.

  1. Осложненные острые пневмонии у детей раннего возраста. Виды осложнений и тактика врача при них.

К осложненным пневмониям относятся:

  1. Деструктивные пневмонии.

  2. Осложненные пневмонии у детей раннего возраста: с обструктивным синдромом, кардиореспираторными и циркуляторными нарушениями, интерстициальный синдром.

  3. Нейротоксикоз.

Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия) - состояние, при котором доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики.

Воздействие тропных к гипоталамической области вирусов вызывает гиперсимпатикотонию, поддерживает централизацию кровообращения, типичную для шока. Процесс протекает в 3 стадии:

1 стадия - преимущественно интракапиллярные расстройства (спазм периферических сосудов и нарушение реологии крови);

2 стадия - преимущественно экстракапиллярные нарушения (повышенная проницаемость сосудистой стенки), интерстициальный отек, рассеянное или ДВС крови);

3 стадия - преимущественное повреждение клеточных мембран из-за энергодефицита и нарушения мембранного транспорта, отек и гибель клеток.

В генезе ДП важную роль играют вирусно-микробные ассоциации, вирусными компонентами которых наиболее часто являются вирусы гриппа и парагриппа, а микробными - стафилококк и пневмококк.

Патогенез ДП. Предрасполагающие факторы:


  • нерациональная антибиотикотерапия;

  • респираторный дисбактериоз;

  • профилактическая вакцинация

  • отягощенный преморбидный фон;

  • нарушения бронхиальной проходимости;

  • расстройства гемокоагуляции и микроциркуляции;

  • аутоиммунные процессы;

  • мембранодеструктивные процессы.

Основные факторы:

ОРВИ иммунодепрессия, микробная колонизация нижних дыхательных путей, вирусный токсикозвирусно-бактериальная пневмониявоздействие факторов патогенности бактерийтоксикозиммунодепрессия.

Вирусно-бактериальная Септический

деструкция легких  ДН  шок

Классификация ДП у детей.

Генез заболевания:

  • первичные (бронхолегочные);

  • вторичные (метастатические).

Вид возбудителя:

  • грамположительные;

  • грамотрицательные;

  • вызванные ассоциациями микроорганизмов.

Клинико-рентгенологические признаки:

  • легочные формы: а) инфильтративно-деструктивные

б) очагово-деструктивные

  • абсцедирующие

  • “сухие буллы”

  • легочно-плевральные формы с наличием: а) фибриноторакса

б) пиоторакса (тотальный, осумкованный)

в) пиопневмоторакса

г) пневмоторакса

Течение заболевания:


  • молниеносное (токсико-инфекционный шок);

  • острое;

  • волнообразное.

Распространенность процесса:

  • локализованные;

  • генерализованные (сепсис)

Принципы лечения нейротоксикоза:

  1. Нормализация расстройств периферического кровообращения:

  • ликвидация централизации кровообращения;

  • снижение биоэлектрической активности головного мозга.

  1. Проведение дезинтоксикационной терапии:

  • для сорбирования токсинов;

  • для коррекции КОС и водно-электролитного обмена;

  • для обеспечения повышенного энергообмена адекватным количеством воды;

  • для улучшения реологии крови.

  1. Лечение сердечно-сосудистой недостаточности.

  2. Профилактика и лечение ДВС.

  3. Симптоматическая терапия.

I степень - сосудорасширяющие в сочетании с нейролептиками (папаверин с дибазолом + пипольфен или эуфиллин с витамином РР + пипольфен).

II степень - нейровегетативная блокада (дропиридол или аминазин в сочетании с пипольфеном и новокаином), для ликвидации судорог седуксен, ГОМК. При сохраняющейся гипертермии - парацетамол. При отсутствии эффекта ограничение объема инфузионной терапии, назначение диуретиков, кортикостероидов, антипротеазных препаратов, мероприятия по улучшению реологии крови.

III степень - допамин (10 мкг/кг/мин) или норадреналин (3-5 мг/кг) на 10% р-ре глюкозы. Коррекция ДВС синдрома.

Инфузионная терапия проводится в 3-х режимах в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, признаков эксикоза:



  • режим дегидратации (объем жидкости на час равен объему мочи, выделенной за предыдущий час);

  • нормогидратации (объем жидкости на час равен диурезу за предыдущий час +ЖТПП);

  • режим дегидратации (объем жидкости за час равен диурезу за предыдущий час +ЖТПП).

По составу инфузионная терапия включает реополиглюкин и гемодез (по 10 мл/кг), а всю оставшуюся часть назначают в виде 10% раствора глюкозы.

Коррекция ДВС синдрома.

I стадия:



  • гепарин в начальной дозе 50 ЕД/г под контролем коагулограммы;

  • ингибиторы протеолиза (гордокс до 10000 ЕД/кг в сутки);

  • реополиглюкин или трентал (1 мл/год);

  • свежезамороженная плазма.

II стадия:

  • гепарин 50 ЕД/кг в сутки (под контролем коагулограммы);

  • ингибиторы протеолиза;

  • антигемофильная или свежезамороженная плазма;

  • дицинон 0,3-1 мл 4-6 раз в сутки, внутривенно;

  • при снижении тромбоцитов переливание тромбоцитарной массы 50-100 мг.

III стадия нельзя свежицитратную кровь. Нужно:

  • отмытые эритроциты 10-15 мл/кг;

  • контрикал, гордокс;

  • викасол;

  • антигемофильная плазма 10-15 мл/кг;

  • тромбоцитарная масса 5-10 мл/кг

Принципы лечения ДП.

  1. Наблюдение хирурга и педиатра.

  2. Обеспечение дренажа внутрилегочных очагов:

  • ультразвуковые ингаляции муколитиков, ферментов;

  • бронхоскопически;

  • гресторанальные санирующие пункции.

  1. Антибиотикотерапия:

  • ампиокс, цефалоспорины, линкомицин, фузидин - при стафилококковой ДП;

  • аминогликозиды - при грамотрицательной флоре;

  • полимиксин, аминогликозиды, цефалоспорины III-го поколения, фуразолидон - при синегнойной инфекции.

  1. Иммунозаместительная терапия:

  • антистафилококковая плазма, антисинегнойная плазма (5-10 мл/кг), инфузии №3;

  • при невыясненной этиологии - нативная замороженная плазма;

  • очищенный донорский Ig для внутривенного введения (1-2 мл/кг (курс 3-4 инфузии с интервалом 1-2 дня) 30 мг/кг 3 раза в день).

  1. Стабилизаторы мембран (витамин Е, димефосфон, эссенциале);

  2. Профилактика и лечение ДВС.

  1. Нейротоксикоз Определение. Патогенез. Клиника. Неотложная помощь. Лечение.

См. вопрос 24.

  1. Хроническая пневмония. Определение. Этиология, Пата те нет. Классификация. Клиника. Варианты клинического течения.

Хроническая пневмония – хронический неспецифический бронхолёгочный процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в лёгочной ткани и / или бронхах.

Частота первичной ХП — 0,5—1,0 на 1000 детей в возрасте от 1 года до 15 лет; удельный вес ее среди всех хронических неспецифических заболеваний легких — 8—10 %.

Этиология, Патогенез.Основная причина ХП —

    1. неразрешившаяся острая сегментарная пневмония, принявшая затяжное течение.

ХП может также развиться

    1. вследствие острой деструктивной пневмонии,

    2. вследствие инородного тела в бронхах

    3. и на фоне метатуберкулезного сегментарного пневмосклероза.

Ведущие факторы при переходе острой пневмонии в хроническую:

  1. изменения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам в течение болезни,

  2. снижение реактивности макроорганизма,

  3. нерациональное (некомплексное, а чаще преждевременно прерванное) лечение,

  4. локализация процесса (в базальных и язычковых сегментах, в средней доле),

  5. наличие преморбидного фона и др.

В содержимом бронхов чаще всего находят Haemophilus, пневмококк, микоплазму, стрепто- и стафилококк и другую микрофлору. Обострению процесса обычно предшествует ОРВИ.

Главное в морфо- и патогенезе ХП — задержка в альвеолах и бронхах воспалительного экссудата из-за нарушения их проходимости и дренажной функции, развитие пневмосклероза и деформации бронхов.

Основные патогенетические звенья: ДН, интоксикация, нарушения в различных органах и системах, расстройство обмена веществ, полигиповитаминоз, изменение иммунитета, развитие осложнений.

Возрастной аспект. Возникает чаще всего у детей раннего и дошкольного возраста, но может и позже, в том числе и у взрослых.

Семейный аспект. Отмечается определенная семейная отягощенность бронхолегочными заболеваниями, в т. ч. ХНЗЛ, что характерно для мультифакториальных, полигенно наследуемых болезней.

Социально-бытовой аспект. Течение ХП менее благоприятно в семьях с низкой общей культурой, проживающих в тесных, сырых, недостаточно проветриваемых помещениях, у лиц с «активным» и пассивным курением.

Классификация хронической пневмонии.

Форма

Тяжесть

Период болезни

С деформациями бронхов (без их расширения)
С бронхоэктазами

Определяется

1. объемом и характером поражения,

2. частотой и продолжительностью обострений,

3. наличием осложнений



Обострение

Ремиссия




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал