Бронхиты у детей. Определение. Этиология. Патогенез Классификация. Диагностическиекритерии



Скачать 259.47 Kb.
страница4/5
Дата16.06.2017
Размер259.47 Kb.
Просмотров150
Скачиваний0
Разместилbenzimane
1   2   3   4   5

Клиника. Варианты клинического течения.

«Малая» форма хронической пневмонии (легкое течение) характеризуется поражением 1—3 сегментов, деформацией бронхов. Общее состояние, физическое развитие, переносимость возрастных физических нагрузок в период ремиссии удовлетворительны. Обострения редки (1—2 раза в год), протекают по пневмоническому (чаще у младших детей) или бронхитическому типу.

Бронхоэктатический вариант (среднетяжелое и тяжелое течение) наблюдается у детей с бронхоэктазами, особенно мешотчатыми, и характеризуется синдромом хронической интоксикации, признаками ДН, изменениями в различных органах и системах.

Течение медленно прогрессирующее с редкими обострениями и быстро прогрессирующее с развитием осложнений.

Критерии оценки тяжести состояния: состояние в период ремиссии, частота обострений, длительность ремиссий, наличие осложнений, объем и характер поражения бронхов и легочной ткани (см. выше).

Осложнения:

-ателектаз,



  • эмфизема легких,

  • легочное сердце,

  • легочное кровотечение,

  • легочное абсцедирование,

  • пиоторакс (эмпиема плевры),

  • абсцесс мозга,

  • амилоидоз.

Длительность заболевания: продолжительность обострений — 4—8 нед, иногда больше (при непрерывно рецидивирующем течении). При малом объеме поражения, наличии деформации бронхов без их расширения и нерезком пневмосклерозе (I—II степень), при отсутствии обострений в течение 2,5 года диагноз ХП изменяется на «метапневмонический сегментарный пневмосклероз» с указанием номера сегмента. Выздоровление детей с ограниченными бронхоэктазами возможно после оперативного лечения.

Прогноз определяется эффективностью терапии, реабилитации, диспансерного наблюдения, направленного на профилактику обострений. Дифференциальный диагноз Проводится с затяжной и повторными острыми пневмониями, рецидивирующим бронхитом, респираторными аллергозами, инородными телами, вторичной хронической пневмонией на фоне врожденного порока развития легких, иммунодефицитами, бронхолегочными заболеваниями наследственного генеза (муковисцидозом, синдромами Картагенера. Гудпасчера, фиброзирующим альвеолитом, идиопа-тическим гемосидерозом легких и др.).

  1. Хроническая пневмония. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Лечение при обострении. Показания к хирургическому лечению

Диагностические критерии.

Опорные признаки:

      1. в анамнезе перенесенная сегментарная пневмония, принявшая затяжное течение (6 нед — 8 мес); в последующем — обострения с постоянной локализацией;

      2. кашель, особенно постоянный, влажный, с гнойной мокротой;

      3. постоянное по времени и локализацииукорочение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание, хрипы, особенно влажные, «оральные», «трескучие»;

      4. постоянное смещение средостения в «больную» сторону.
        Дополнительные признаки:

      1. синдром хронической интоксикации: общая слабость, повышенная психическая и физическая утомляемость, периодически головные боли, снижение аппетита, астенизация, бледность, «тени» под глазами, потливость, гипертрихоз, неустойчивый субфебрилитет, концевые фаланги в виде «барабанных палочек», ногти — «часовых стекол»;

      2. синдром ДН: цианоз вокруг рта, носа, акроцианоз и одышка, появляющиеся при физнагрузке или в покое;

      3. расширение подкожных вен на груди, спине, веках, висках;

      4. признаки гиповитаминоза: трещины в уголках рта, глоссит, сухая, шершавая кожа, ихтиоз.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Основные .методы:

  • ОАК и биохимический анализ крови (общее количество белка, его спектр, серомукоиды, С-реактивный белок); анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

  • микроскопия мокроты;

  • анализ микрофлоры мокроты или бронхиального смыва и ее чувствительность к антибиотикам;

  • тесты на муковисцидоз: рентгенпленочный метод Швахмана, копрологическое исследование (наличие нейтрального жира, мышечных волокон, зерен крахмала), хлориды и натрий в поте (более 40 ммоль/л у детей до 1 года и более 55 ммоль/л у более старших детей);

  • иммунологическое исследование: содержание в крови Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов;

  • R органовгрудной клетки, в том числе боковая (снимки выше средней жесткости): в периоде ремиссии — усиление, сгущение, деформация легочного рисунка, тяжистость, в соседних сегментах — повышение прозрачности, разрежение, обеднение легочного рисунка; смещение средостения;

  • спирография, пневмотахометрия, оксигемометрия;

  • бронхография (уточняет объем поражения, характер деформации бронхов, степень пневмосклероза, состояние непораженных сегментов);

  • ЭКГ, ФКГ;

  • проба Манту.

Дополнительные методы:

  • определение суточного количества мокроты;

  • КОС, содержание CQ2 и O2 в выдыхаемом воздухе;

  • исследование концентрации альфа-1-антитрипсина (показание ранняя хроническая эмфизема легких с обструктивным синдромом);

  • томография легких (по показаниям);

  • бронхоскопия (по показаниям);

  • исследование в сыворотке крови содержания гаптоглобина, церулоплазмина и аминокислот;

  • УЗИ сердца;

  • аллергологическое обследование.

Лечение при обострении.

Лечение ХП должно быть



  • этапным (стационар — санаторий — поликлиника),

  • комплексным,

  • индивидуализированным в зависимости от периода и формы болезни, тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Показания к госпитализации:

подтверждение и уточнение диагноза, в том числе для обязательной бронхографии с целью определения:

а) объема и характера поражения бронхов и легочной ткани (степени пневмосклероза);

б) дальнейшей лечебной тактики и реабилитации на всех этапах; период обострения ХП.



Госпитальный этап:

  • лечебно-охранительный режим;

  • диетотерапия в зависимости от состояния больного и наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, обычно общий стол (№ 15);

  • АБ терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

  • улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов;

  • стимулирующая терапия;

  • витаминотерапия;

  • физиотерапия;

  • ЛФК (дыхательные, дренажные, общеразвивающие упражнения) в сочетании с аэротерапией и вибрационным массажем;

  • элементы закаливания и психотерапевтические приемы воздействия.

Консервативный метод лечения ХП у детей является основным. Антибиотикотерапия показана при обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях профилактики. Основным является системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный, внутривенный). С учетом преобладающих возбудителей (гемофильная палочка, пневмококк) и их лекарственной чувствительности при данном заболевании используются многие антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, эритромицин, левомицин, и др. Наиболее обоснован выбор антибиотика при учете индивидуальной чувствительности микроба - возбудителя воспалительного процесса, оценке тяжести болезни, переносимости и эффективности препаратов в прошлом. Предпочтительным при условии достаточной эффективности является применение антибиотиков внутрь. Дозы антибиотиков должны колебаться между средними и максимальными (с учетом возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными. Длительность курса лечения определяется индивидуально и составляет в среднем 2 нед.
Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие оказывают N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях (10% раствор) и внутрь (по 300 - 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он имеет ограниченное применение. Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные ингаляции и ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также некоторые пероральные муколитики (бромгексин, амброксол и др.).
Физиотерапия. При обострении ХП применяют высокочастотную электротерапию (микроволны, индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения используют лекарственный электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Назначают также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазертерапии.
Лечебная бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом лечения ХП. Ее следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение мокроты, и стойком сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной бронхоскопии заключается в промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия или другими растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1 - 2 процедур.
Дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж проводится в положении Квинке в течение 5 - 10 мин, когда больной производит кашлевые движения. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа грудной клетки. Дренаж у больных должен проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность.
Показания к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой эффективности консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению ХП являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению.
Санаторное лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии, проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует также предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются подвижные игры, прогулки и спортивные упражнения.

  1. Хроническая пневмония. Диспансеризация в поликлинике Реабилитация. Этапное лечение. Профилактика.

Реабилитация

После выписки из стационара идеальным является санаторный этап реабилитации (местный специализированный санаторий, санаторный детский сад или санаторная группа, санаторная лесная школа и др.). Местный специализированный санаторий показан детям до и после операции на легких.

Ведущие средства на этом этапе: оздоровительный режим, питание, ЛФК, физиотерапия, природные лечебные факторы, лечебная педагогика и психология, закаливание, лечебное плавание, витамино- и фитотерапия.

При отсутствии возможности направления ребенка в санаторное учреждение второй этап реабилитации осуществляется в отделении или кабинете восстановительного лечения, где проводится: физиотерапия, иглорефлексотерапия, фитотерапия, ЛФК, лечебное плавание, закаливающие процедуры, сауна.



Витаминотерапия: витамин А Е; В5; В12; С.

Стимулирующие препараты, адаптогены, дибазол; нуклеинат натрия или пентоксил; глицирам; этимизол, настойки элеутерококка, женьшеня, лимонника, календулы, левзеи, калия оротат; карнитина хлорид.

Задачи третьего (адаптационного) этапа реабилитации решаются в детском дошкольном учреждении, в школе и в семье совместно с поликлиникой в процессе диспансерного наблюдения, которое осуществляют:


  • семейный врач (осмотр 2 раза, ОКА и ОАМ, спирография, пневмотахометрия);

  • пульмонолог — 2 раза в год;

  • оториноларинголог — 2 раза в год (выявление и санация хронических очагов инфекции в ВДП);

  • физиотерапевт и врач ЛФК.

План лечебных и реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе включает следующие мероприятия:

  1. Повышение неспецифической сопротивляемости и нормализацию реактивности до уровня, обеспечивающего стойкую ремиссию и исключающего или ограничивающего возможность простудных заболеваний.

  2. Адаптацию дыхательной системы к нагрузкам в соответствии с требованиями учебного процесса, режима, физкультуры и соответственно возрасту.

  3. Своевременную диагностику обострений и направление в стационар.

  4. Лечение на дому или в дневном стационаре в поликлинике при невозможности госпитализации и условии легкого течения ХП:

  • АБ: бензилпенициллин; ампициллин, оксациллин, метициллин; карбенициллин; цефалоспорины; гентамицин; линкомицин, реже эритромицин; сульфаниламидные препараты, в том числе пролонгированного действия;

  • разжижающие мокроту средства, отхаркивающие: бромгексин; настой алтея или мукалтин; фитотерапия в виде грудных сборов;

  • витаминотерапия: С, А, Е, Вг, В«;

  • стимулирующие средства;

  • физиотерапия;

  • ЛФК.

  1. Бронхиальная астма. Определение. Этиология и патогенез. Средовые и наследственные факторы в возникновении бронхиальной астмы. Классификация.

БА - это хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими затруднениями дыхания, приступообразным кашлем и (или) приступами удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция обратима под влиянием лечения или спонтанно.

Распространенность от 5-8% (Польша) до 33) (Австралия). В Белоруссии 0,44% (по обращаемости в ЛПУ).

До полового созревания в 2 раза чаще наблюдается у мальчиков, после полового созревания частота развития астмы у девочек увеличивается.

Этиология и патогенез. Средовые и наследственные факторы в возникновении бронхиальной астмы.

Факторами, предрасполагающими к развитию БА у детей, являются наследственно обусловленные:



  • атопия;

  • гиперреактивность бронхов.

Факторами, способствующими возникновению БА, усугубляющими действие причинно-значимых механизмов, являются:

  • ОРВИ;

  • патологическое течение беременности и родов у матери ребенка;

  • недоношенность;

  • нерациональное питание;

  • атопический дерматит;

  • различные поллютанты;

  • табачный дым.

Причинные аллергены:

  • бытовые;

  • эпидермальные;

  • грибковые;

  • пищевые;

  • пыльцевые;

  • лекарственные средства;

  • вирусы;

  • химические вещества;

  • курение;

  • ГЭР

Факторы, провоцирующие спазм бронхов:

  • физическая нагрузка;

  • холодный воздух;

  • метеоусловия;

  • эмоциональное напряжение;

В большинстве случаев БА является аллергической болезнью, что обуславливает ее развитие и манифестацию преимущественно через IgE-зависимый механизм.

Выделяют:

а) раннюю фазу. (Возникает через несколько минут после контакта с аллергеном. Главными эффекторными клетками являются тучные и базофилы, а главным медиатором - гистамин);

б) позднюю фазу. (Главной эффекторной клеткой является эозинофил, медиаторами - высокотоксичный катионный белок, основной эозинофильный нейротоксин, эозинофильная пероксидаза).



Бронхиальная обструкция обусловлена четырьмя механизмами:

  1. острой бронхоконстрикцией;

  2. отеком бронхиальной стенки;

  3. секрецией вязкого секрета;

  4. перестройкой бронхиального дерева.

Классификация:

  1. по форме:

а) атопическая;

б) неаллергическая;



  1. по степени тяжести:

а) легкая;

б) средней тяжести;

в) тяжелая;


  1. по периоду:

а) обострения;

б) ремиссии



  1. осложнения

а) ателектаз

б) пневмоторакс;

в) легочно-сердечная недостаточность;

г) хроническая эмфизема легких



Классификация бронхиальной астмы (С. Ю. Каганов и др., 1979)

Форма

Тип

Степень тяжести

Течение

  1. Атопическая

  2. Инфекционно-аллергическая

  3. Смешанная

Типичная

  1. Приступы удушья

  2. Астматический бронхит

Атипичная

Периоды

Предприступный Приступный Постприступный Межприступный



Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

Показатели тяжести:

1) частота, характер, продолжительность приступов;

2) выраженность изменений в межприступном периоде;

3) осложнения



  1. С отдельными приступами, астматическим состоянием, асфиктическим синдромом

  2. С бронхолегочной и носоглоточной инфекцией

  3. С сопутствующими аллергическими заболеваниями (кожи, других отделов респираторного тракта)

  4. С осложнениями (ателектаз легких, пневмоторакс, медиастинальная и подкожная эмфизема, легочное сердце)

  1. Бронхиальная астма. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Осложнения.

Ключевые признаки, используемые при диагностике БА:

а) отягощенная наследственность по аллергии:

б) в анамнезе наличие любого из нижеперечисленных симптомов:


  • кашель, наиболее выраженный в ночное время;

  • повторно возникающее свистящее дыхание;

  • повторно возникающее затрудненное дыхание;

  • повторно возникающее чувство стеснения в груди;

в) симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение больного;

г) симптомы возникают или усиливаются при:



  • физической нагрузке;

  • вирусной инфекции;

  • контакте с животными;

  • контакте с клещами домашней пыли;

  • воздействием дыма;

  • воздействием пыльцы растений;

  • перепадах температуры воздуха;

  • сильных эмоциях;

д) обратимое и вариабельное ограничение потока воздуха в дыхательных путях, определяемое при помощи пикфлоуметра одним из нижеперечисленных способов:

  • ПОСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции 2-агониста короткого действия, или

  • разница между показаниями пикфлоу утром после пробуждения и через 12 часов у пациентов, принимающих бронходилататор, составляет более 20% (более 10% у пациентов, не принимающих бронходилататор);

  • ПОСВ уменьшается более чем на 15% после 6 минут бега или физических упражнений (ходьба - 10 минут) или

  • ПОСВ увеличивается через 40 минут после ингаляции селективного холиноблокатора (атровент). В норме колебания ПОСВ между утернними и вечерними данными составляет 6-7% у здоровых, у больных - до 15%;

е) данные аллергологического обследования;

  • кожные пробы (проводятся детям старше 2-х лет);

  • пробы invitro (определение специфических антител);

  • провокационные пробы (ингаляционные, назальные, конъюнктивальные);

ж) данные лабораторного обследования:

  • общий анализ крови (эозинофилия, лимфоцитоз, тромбоцитопения);

  • иммунологическое обследование (снижение количества и нарушение функции Т-л с дисбалансом их регуляторных субпопуляций, повышение IgE);

з) признаки обструкции на рентгенограмме органов грудной клетки.

Для измерения функции легких при лечении астмы используются пикфлоуметры. Они измеряют пиковую скорость выдоха. Точность измерений ПОСВ зависит от старания пациента и правильности техники. Существует несколько видов пикфлоуметров, техника использования одинакова для всех. Измерения повторяют 3 раза. Из трех измерений выбрать наилучшее.



Критерии оценки тяжести БА у детей




Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

Частота дневных симптомов

Не чаще 1 раза в месяц

3-4 раза в месяц

Несколько раз в неделю или ежедневно

Клиническая характеристика симптомов

Эпизодические, быстро исчезающие, легкие

Средней тяжести, протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания

Постоянное наличие симптомов: тяжелые приступы, астматические состояния

Ночные симптомы

Отсутствуют или редки

2-3 раза в неделю

Почти ежедневно

Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна

Не изменены

Снижение переносимости физических нагрузок

Значительное снижение переносимости физических нагрузок

Показатель ПОСВвыд. И ОФВ1 в период обострения

80% от должного значения и более

60-80% от должного значения

Менее 60%

Суточные колебания бронхопроходимости

Не более 20%

20-30%

Более 30%

Характеристика периодов ремиссии

Симптомы отсутствуют , нормальная функция внешнего дыхания

Неполная клинико-функциональная ремиссия

Неполная клинико-функциональная ремиссия (ДН разной степени выраженности)

Длительность периодов ремиссии

3 и более месяцев

Менее 3 месяцев

1-2 месяца

Физическое развитие

Не нарушено

Не нарушено

Возможно отставание и дисгармоничность физического развития

Способ купирования симптомов

Ликвидируются однократным приемом бронхолитиков (в ингаляциях, внутрь)

Купируются бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям назначают - кортикостероиды парентерально

Приступы купируются введением парентерально бронхоспазмолитиков в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара, нередко - в отделении интенсивной терапии

Базисная противовоспалительная терапия

Недокромил натрия, кромогликат натрия, кетотифен

Недокромил натрия, кромогликат натрия, у части больных - ИКС

Ингаляционные и системные кортикостероиды


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал