Центр развития медицинского образования ташкентская медицинская академия



страница1/11
Дата23.09.2017
Размер1.4 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

« УТВЕРЖДАЮ»

проректор по учебной работе ТМА

профессор Тешаев О.Р.

_______________________________



«_________»___________________2012 г.


УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО ЕДИНОЙ МЕТОДИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ ПО ПРЕДМЕТУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЯ»
для студентов 6 курса

лечебного и «военно-медицинского» факультетов

Ташкент – 2012 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПО ПОДГОТОВКЕ ВОП С ЭНДОКРИНОЛОГИЕЙ
Предмет “Эндокринология”

Тема: “ СИНДРОМ ПОЛИУРИИ И ПОЛИДИПСИИ ”

Понятие. Влияние гормонов на диурез. Заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся полиурией и полидипсией: несахарный диабет, синдром Конна, гиперпаратиреоз. Сахарный диабет. Классификация, диагностика. Дифференциальная диагностика 1 и 2 типа диабета. Тактика ВОП.

Учебно-методическая разработка

(для преподавателей, студентов)

Ташкент – 2012
Технологическая карта занятия №1

Синдром полиурии и полидипсии. Понятие. Влияние гормонов на диурез. Заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся полиурией и полидипсией: несахарный диабет, синдром Конна, гиперпаратиреоз. Сахарный диабет. Классификация, диагностика. Дифференциальная диагностика 1 и 2 типа диабета. Тактика ВОП.




этапы практического занятия

форма занятия
место проведения

длит-ть занятия

225 мин.


1

Вводная часть (обоснование темы)




10

2

Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий («Снежков», «Слабое звено»), а также демонстрационного материала (стенды, комплекты медицинских карт, таблиц, плакат, рентгенограмм, глюкометр, тест-полоски, ситуационных задач) определение исходного уровня.

опрос, обсуждение

учебная комната

40


3

Вывод обсуждения




10

4

Определение задания для выполнения практической части - профессиональный расспрос. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания по заполнению медицинских карт.

обсуждение
учебная комната

20

5

Освоение практической части занятия под руководством преподавателя.

профессиональный расспрос, беседа с больными заполнение медицинских карт, ситуационные задачи.
эндокринологическое отделение 1-клиники ТТА

20

6

Интерпретация данных обследования больных – жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также лабораторно-инструментальных исследований


истории болезни,

лабораторные данные ситуационные задачи


эндокринологическое отделение 1-клиники ТТА

25

7

Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня усвоения оценкой знаний.


устный опрос, тесты, обсуждение, определение практических навыков
эндокринологическое отделение 1-клиники ТТА

75

8

Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).

информация, вопросы для самостоятельной работы.

учебная комната

25


Занятие №1


  1. Тема: Синдром полиурии и полидипсии. Понятие. Влияние гормонов на диурез. Заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся полиурией и полидипсией (несахарный диабет, синдром Конна, гиперпаратиреоз, сахарный диабет). Классификация, диагностика. Дифференциальная диагностика 1 и 2 типа сахарного диабета. Тактика ВОП.




учебное время: 6 час

Структура учебного занятия

1. кафедра внутренних болезней по подготовке

ВОП с эндокринологией, эндокринологичес-

кое отделение 1-клиники ТТА, клиническая

лаборатория 1-клиники ТТА;

2. комплекты таблиц, методических рекоменда-

ции, лабораторно-инструментальных данных, видеофильм;

3. ТСО: компьютер, видеофильмы


Цель учебного занятия:

- приобретение знаний, умений и практических навыков у студентов ВОП по диагностике

и дифференциальной диагностике эндокринных заболеваний, сопровождающиеся

полиурией и полидипсией.

- научить пользоваться современными классификациями данных заболеваний;

- проводить раннее выявление и профилактику заболеваний на основании отдельных

симптомов, синдромов.




Педагогические задачи:

- рассмотреть причины полиурии и

полидипсии;

- обсудить методы диагностики неса-

харного диабета и дифференциаль-

ную диагностику с психогенной

полидипсией, энурезом, пиело- и

гломерулонефритом;

- проанализировать лечение различ-

ных форм несахарного диабета;

- проанализировать патогенез ночной

полиурии при синдроме Конна;

- обсудить дифференциальную диаг-

ностику синдрома Конна с диабети-

ческой нефропатией;

- рассмотреть патогенез полиурии и

полидипсии при гиперпаратиреозе и

сахарном диабете;

- обсудить диагностику сахарного диа-

бета, провести дифференциальную

диагностику с псевдоглюкозурией,

ренальной глюкозурией, диабетом

беременных;

- разобрать степени тяжести, стадии

компенсации, осложнения сахарного

диабета и их профилактику;

- проанализировать течение и лечение

сахарного диабета при беременнос-

ти и интеркуррентных заболеваниях.



Результаты учебной деятельности:

Врач общей практики

должен знать:

- эндокринные заболевания, сопровождающиеся

синдромом полиурии и полидипсии;

- понимать механизмы возникновения поли-

урии и полидипсии при эндокринных нару-

шениях;


- научиться оценивать критерии компенсации и

степени тяжести сахарного диабета;

- анализировать данные анализов при эндокрин-

ных заболеваниях с синдромом полиурии и

полидипсии;
должен уметь:

- интерпретировать анализы мочи - общий и по

Зимницкому;

- интерпретировать анализы крови на сахар;

- трактовку данных теста толерантности к глю-

козе;


- интерпретацию результатов пробы с ограниче-

нием жидкости;

- интерпретацию результатов пробы с питуитри-

ном
должен иметь практические навыки:

- профессиональный расспрос, осмотр пациента,

расспрос родственников;

- интерпретация клинических лабораторно-

инструментальных данных;

- постановка клинического диагноза по класси-

фикации ВОЗ;

- основы консультирования больных с данными

заболеваниями;

- освоить навыки ведения больных сахарным

диабетом с сопутствующими заболеваниями и

при беременности.


Методы обучения

лекция, метод «снежков», «слабое звено», демонстрация, видеопросмотр, дискуссия, беседа, кейс.


Формы организации учебной деятельности

индивидуальная работа, работа в группах, коллективная, аудиторная, внеаудиторная.


Средства обучения

раздаточные учебные и визиуальные материалы, видеофильмы, муляжи, графические органайзеры, комплекты медицинских карт, таблицы, стенды, комплекты рентгенограмм.


Способы и средства обратной связи

Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания, заполнение медицинских карт, выполнение практического навыка «профессиональный расспрос»



2. Мотивация

Сахарным диабетом в общей сложности страдают 6,6 % населения, и Узбекистане - 3 %. В промышленно развитых странах мира каждые 10—15 лет число больных СД в среднем возрастает а 2 раза. У 11,2 % населения западных индустриальных стран определяется нарушение толерантности к глюкозе (НТГ); ежегодно у 1—5 % из них развивается СД 2 типа. Учитывая широкую распространенность данной патологии, а также необходимость в дифференциальной диагностике с заболеваниями, протекающими с синдром полиурии и полидипсии, имеющие в основе эндокринный генез необходимо проведение данного занятия. Для того, чтобы правильно диагностировать и лечить данные патологии необходимо врачу общей практики уметь правильно оценить заболевание и выбрать тактику лечения.

При освоении данной темы следует обратить внимание студентов на гетерогенность СД как по причинам возникновения, так и по патогенетическим механизмам, что предполагает различные подходы к лечению и профилактике этого заболевания. Привлечь внимание к проблемам СД можно, сделав акцент на стремительном распространении заболевания на земле. Следует обратить внимание студентов на несложность и доступность методов диагностики СД для врачей обшей практики. Но второй план можно отодвинуть специфические диагностические маркеры СД, различные классификации СД, перечисление названий сахароснижающих препаратов.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи

Преподавание данной темы базируется на знании студентами основных эндокринных заболевании, полученными на 4 курсе по циклу эндокринология, а также терапии, что позволит в дальнейшем проводить дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся синдромом полиурии и полидипсии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими цикла «внутренние болезни» на 6 и 7 курсе.


4. Содержание занятия

4.1 Теоретическая часть

На практическом занятии в теоретической части последовательно рассматриваются клинические особенности полиурии и полидипсии при сахарном диабете, несахарном диабете, синдроме Конна, феохромоцитоме.

Перечень рассматриваемых вопросов:

1. Осморегулирующая система

2. Причины полиурии

3. Патогенез полиурии и полидипсии при несахарном диабете

- методы диагностики несахарного диабета и дифференциальная диагностика с

психогенной полидипсией, энурезом, пиело- и гломерулонефритом

- причины и лечение различных форм несахарного диабета

4. Патогенез ночной полиурии при синдроме Конна

- дифференциальная диагностика синдрома Конна с энурезом, диабетической

нефропатией.

5. Патогенез полиурии при гипепаратиреозе

- дифференциальная диагностика с почечной формой несахарного диабета

- диагностика и методы лечения синдрома Конна

6. Патогенез полиурии и полидипсии при сахарном диабете

- диагностика сахарного диабета явного и латентного диабета

- дифференциальная диагностика с псевдоглюкозурией, ренальной глюкозурией,

диабетом беременных

- тяжесть, стадии компенсации, осложнения сахарного диабета и их профилактика

- течение и лечение сахарного диабета при беременности, при интеркуррентных

заболеваниях.


Сахарный диабет (СД, diabetes mellitus) — системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (I тип) или относительным (II тип) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма. СД-1 страдают 0,25 % людей в возрасте до 20 лет. Дети составляют 54 % всех больных СД-1. Эта форма СД также обозначается как юношеский СД или инсулинзависимый СД (ИЗСД). Понятие «инсулинзависимость» не эквивалентно понятию «инсулинотерапия», а означает, что инсулин этим больным жизненно необходим. Другой категории больных СД-П инсулин назначается после многолетней терапии таблетированными сахаропонижающими препаратами (ТСП), когда происходит истощение D-клеток и развивается абсолютный дефицит иисулина. СД-II — наиболее частая форма СД — развивается на фоне генетической предрасположенности и особенностей образа жизни. СД-II также обозначается как диабет взрослых, или инсулиннезависимый СД (ИНСД).

Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) — состояние углеводного обмена, отличающееся от нормы, но не достигшее значений, установленных для СД. Независимо от условий, при которых НТГ была выявлена (стрессовая ситуация, беременность, панкреатит, заболевания эндокринной системы и пр.), угроза развития СД в дальнейшем очень высока. Более чем у 25 % лиц зрелого возраста с НТГ и ожирением в течение ближайших 5 лет развивается СД-II. У детей и молодых пациентов с нормальной массой тела и НТГ, особенно при наличии положительных иммуногенетических маркеров СД-1, имеется высокий риск развития последнего. СД беременных (гестационный СД) обусловлен нарушением толерантности к глюкозе, возникающей во время беременности и обычно проходяшей после родов. Гестационный СД наблюдается в среднем у 2 % беременных и, как правило, развивается в середине II триместра. Лечение гестационного СД обычно сводится к назначению низкокалорийной диеты, расширению режима физических нагрузок, однако около трети пациенток нуждаются в назначении инсулинотерапии. К классам статистического риска относится категория лиц, у которых есть угроза развития того или иного типа СД. У лиц с предшествующим НТГ в анамнезе риск развития СД выше, чем в обшей популяции. У лиц с потенциальным НТГ, несмотря на нормогликемию, риск возникновения СД достоверно выше, как и в предыдущей группе. К данной группе риска развитого СД относятся прежде всего лица с высоким титром антиостровковых антител, имеющих HLA-идентичных сибсов, страдающих СД-I. Кроме того, к данному классу статистического риска относятся дети, родившиеся с массой тела более 4,5 кг, и их матери, а также больные, страдающие панкреатитом или метаболическим синдромом.



Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

I. Сахарный диабет I типа (деструкция В-клеток, обычно приводящая к абсолютной ннсулиновой недостаточности)

А. Аутоиммунный

Б. Идиопатический

II. Сахарный диабет II типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее)

III. Другие специфические типы

A. Генетические дефекты В-клеточной функции

B. Генетические дефекты в действии инсулина

C. Болезни экзокринной части поджелудочной железы

D. Эндокрннопатии

E. Сахарный диабет, индуцированный лекарствами и химикатами

F. Инфекции

G. Необычные формы иммуноопосредованного диабета



Н. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом

IV. Гестационный сахарный диабет

Клиника. При СД можно выделить две принципиальные группы симптомов. К первой группе относятся обшие для всех типов СД симптомы, патогенетически связанные с гипергликемией. Такими симптомами являются жажда, полиурия, кожный зуд, склонность к инфекционным процессам. Эти же симптомы следует рассматривать как признаки, декомпенсации СД на фоне неадекватной сахаропонижающей терапии. Ко второй группе симптомов относятся специфические для СД-I и СД-II признаки, СД-II, как правило, характеризуется более мягким течением. Перечисленные симптомы выражены умеренно, а нередко вообще отсутствуют, и диагноз устанавливается случайно при рутинном исследовании уровня гликемии. Для. СД-II в целом не характерна общая слабость; пациенты, как правило, сохраняет хорошую трудоспособность, у них нормальный, а чаще повышенный аппетит. Нередко диагноз СД-II устанавливается дерматологами (хронические гнойничковые процессы, липоидный некробиоз, слизисто-кожный кандидоз, фурункулез), урологами (хронические инфекции мочевых путей), окулистами (хронический конъюнктивит, катаракта), гинекологами (влагалищный зуд, («специфические воспалительные заболевания половых органов, дисменорея). Как указывалось, в большинстве случаев пациенты имеют избыточную массу тела или ожирение, заболевание манифестирует после 40 лет, имеется позитивный семейный анамнез по СД-II. Для СД-I специфичными являются жалобы на похудание (нередко значительное), выраженную слабость, снижение работоспособности, сонливость. В начале заболевания иногда отмечается повышенный аппетит, который затем может сменяться анорексией на фоне развития кетоацидоза. Последний характеризуется появлением запаха ацетона (или фруктового запаха) изо рта, тошнотой, рвотой, нередко болями в животе, (псевдоперитонит), тяжелым обезвоживанием и заканчивается развитием коматозного состояния (кетоацидотическая кома). Патогенетически указанные симптомы связаны с абсолютным дефицитом инсулина в организме. СД-I, как правило, манифестирует остро, анамнез заболевания в большинстве случаев составляет несколько месяцев. В ряде случаев первым проявлением СД-I является прогрессирующее нарушение сознания вплоть до комы на фоне сопутствующих заболеваний, как правило, инфекционных или острой хирургической патологии. Симптомы, характерные для СД-I, в ряде случаев встречаются и при СД-II. При СД-II симптомы формирования абсолютного дефицита инсулина (похудание, слабость, преходящий запах ацетона изо рта) могут появляться после длительного периода удовлетворительной компенсации заболевания с помощью ТСП. При СД выделяют две группы осложнений: острые и хронические. Острые осложнения СД специфичны для разных типов заболевания. Для СД-1 специфична кетоацидотическая кома. При инсулинпотребном СД-Н может развиться преходящий кетоз, но кетоацидотическая кома в силу всегда имеющейся собственной продукции инсулина практически не развивается. Гиперосмолярная кома — редкое, но специфичное осложнение. СД-П. Гипогликемия и гипогликемическая кома могут осложнять сахаропонижающую терапию обоих типов СД. Поздние осложнения развиваются при обоих типах СД, при этом они специфичны. Клинически выделяют 5 основных поздних осложнений СД: макроангиопатию (атеросклероз крупных артерий), нефропатию, ретинопатию, нейропатию и синдром диабетической стопы.

Лечение I типа сахарного диабета. Когда диагноз ИЗСД установлен, немедленно начинают инсулинотерапию. Своевременность и правильно подобранная доза позволяет в 75-90 % случаев добиться временной ремиссии, а в дальнейшем стабилизировать течение болезни и отсрочить развитие осложнений. Предпочтительно, инсулинотерапию проводить в режиме многократных сочетанных инъекций, т.е. 4 раза в сутки инсулин короткого действия (на прием пищи и на ночь) и инсулин средней длительности действия (доза 25-30 % от обшей суточной дозы) или на прием пищи 3 роза инсулин короткого действия, а перед сном пролонгированный. Общая суточная доза 0,6-1,0 едкг. Через 1-3 месяца от начала инсулинотерапии может появиться временная ремиссия (медовый месяц) и потребность в инсулине снижается до 0,1-0,3 ед/кг/сут или вообще исчезает, ед/кг/суг, в последующие годы она снижается до 0,6-0,8 ед/кг/сут. Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, синдром Сомоджи, аллергия к инсулину, постинъекционные липодистрофии. С целью профилактики гипогликемических состояний - 5-6 разовое питание. При планировании диеты, учитываются предпочтения больного, этнические и семейные традиции и должна быть хорошо сбалансированная (углеводы-50-60 %, белков- 15-20 %, жиров - 25-30 %). Физические нагрузки - продолжительные плановые под контролем гликемии и наблюдателя.

Принципы лечения 2 типа сахарного диабета. Лечение должно быть индивидуальным. Учитываются особенности течения и тяжесть ИНСД, образ жизни и характер питания больного, его реакцию на диетотерапию и пероральные сахаропонижающие средства. Главным методом лечения является диетотерапия, направленная на нормализацию массы тела, уровня сахара и липидов крови. Назначается сбалансированная низкокалорийная диета. Полное голодание нежелательно, ибо может возникнуть метаболический ацидоз. При назначении физических нагрузок, которые снижают гликемию и улучшают чувствительность к инсулину, необходимо учитывать уровень гликемии, ибо применение их при высокой гипергликемии вызывают обратный эффект. Медикаментозная терапия проводится в том случае, если диетотерапия и физические нагрузки не оказали должный эффект.

Больным с инсулинорезистентностью назначаются:

- бигуаниды, они подавляют глюконеогенез в печени и усиливают утилизацию глюкозы мышцами и жировой тканью, не вызывают гипогликемию при передозировке;

- ингибиторы кишечных а-глюкозидаз, расщепляющие полисахариды, тем самым замедляется всасывание глюкозы

- производные тиазолидиндиона, уменьшают продукцию глюкозы в печени, снижают уровень триглицеридов ЛПОНЛ и повышают уровень ЛПЗП, но может оказать гепатотоксичное действне (троглитазон, циглитазон, дарглитазон, пиоглитазон, энглитазон).

Больным с нарушенной секрецией инсулина назначают сахаропонижающие препараты сульфонилмочевины (традиционные 1, 2 генерации и глимепирид 3-ей генерации - амарил от 1-2 мг до 4-8 мг). Механизм действия этих препаратов - они связываются с АТФ-зависимыми калиевыми каналами в мембранах В-клеток, блокируют эти каналы и тем самым стимулируют секрецию инсулина, подавляют продукцию глюкозы и расщепление инсулина в печени и повышают чувствительность тканей к инсулину.



Показания к инсулинотерапии.

- противопоказания к пероральным сахаропонижающим препаратам;

- неэффективность диетотерапии и пероральных сахаропонижающих препаратов;

- сильные стрессы, травмы, хирургические вмешательства, беременность;

- резкое похудание, сопровождающееся тяжелыми метаболическими нарушениями. Показания к госпитализации больных сахарным диабетом:

- впервые выявленный сахарный диабет;

- кетоацидоз и кетоацидотическое состояние, гипергликемическая (кетоацидотическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая) или гипогликемическая кома;

- беременность;

- невозможность устранить декомпенсацию сахарного диабета в поликлинических условиях (частые гипогликемические состояния, лабильное течение диабета);

- аллергия к инсулину;

- резистентность к сахаропонижающим препаратам сульфонилмочевины;

- синдром хронической передозировки инсулина или подозрение на него;

- выраженные сосудистые осложнения диабета.
Несахарный диабет (НД, diabetes insipidus) — клинический синдром, обусловленный снижением способности почек концентрировать мочу, связанный с дефицитом антидиуретического гормона (центральный НД) или с нарушением чувствительности почечных канальцев к его действию (почечный НД). Несахарный диабет классифицируется по патогенетическому принципу.

1. Центральный (гипоталамо-гипофизарный) НД

- идиопатический (1/3 всех случаев НД),

- симптоматический (2/3 всех случаев НД).

2. Почечный несахарный диабет.

Этиология. Примерно у 1% больных этиология центрального НД (идиопатический НД). В части этих наблюдений удастся выявить продуцирующим клеткам нейрогипофиза. НД встречается в рамках синдрома Вольфрама (синдром DIDMOAD - от англ. DI — diabetes insipidus, DM — diabetes mellitus, OA — oculus atrophy, D — deafness), сочетаясь с сахарным диабетом, атрофией зрительных нервов, глухотой и атонией мочевого пузыря. Указанный синдром наследуется аутосомно-рецессивно и может быть полным (имеются все проявления) и неполным (например, сочетание сахарного и несахарного диабета и глухоты при отсутствии других компонентов).

Несахарный диабет - относительно редкое эндокринное заболевание, которое возникает с одинаковой частотой у лиц обоего пола, чаще в возрасте 20— 40 лет; известны случаи заболевания в любом возрасте. Врожденные формы могут быть у детей с первых месяцев жизни, но иногда выявляются значительно позднее. Несахарному диабету могут предшествовать острые и хронические заболевания: грипп, менингоэнцефалит, ангина, скарлатина, коклюш, все виды тифа, септические состояния, туберкулез, сифилис, малярия, бруцеллез, ревматизм. Заболевание может возникать после черепно-мозговой травмы (случайной или хирургической), поражения электрическим током, кровоизлияния в соответствующие области гипоталамуса и гипофиза. Причиной несахарного диабета у детей может быть родовая травма. Несахарный диабет может быть одним из первых симптомов первичной или метастатической опухоли гипоталамуса или гипофиза.



Патогенез. Дефицит АДГ приводит к нарушению концентрации мочи на уровне дистальных канальцев нейрона, в результате чего выделяется значительный объем мочи с низкой относительной плотностью. Стимуляция центра жажды, препятствуя обезвоживанию, приводит к полидипсии. При воздержании от приема жидкости развивается гиперосмолярная дегидратация. Перегрузка ЖКТ жидкостью проявляется

опущением желудка, дискинезией желчных путей, синдромом раздраженного кишечника. При длительно текущем центральном НД возможно развитие вторичной нечувствительности почек к экзогенно вводимому АДГ. НД, развившийся после нейрохирургического вмешательства, может быть как постоянным, так и транзиторным со спонтанной ремиссией в сроки от нескольких дней до нескольких лет.



Клиническая картина. Тяжесть заболевания, т.е. выраженность полиурии и полидипсии, зависит от степени недостаточности АДГ. При неполном дефиците АДГ клиническая симптоматика может быть не столь отчетлива. Выявляются эти формы иногда в условиях питьевой депривации (походы, экспедиции) или после приема глюкокортикоидов. Количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 18 л в день, но иногда при мучительной жажде, не покидающей больных ни днем, ни ночью, требуется 20—40 л воды и более. У детей учащенное ночное мочеиспускание (никтурия) может быть начальным признаком болезни. У маленьких детей вместо выраженной полиурии НД может проявляться диареей. Выделяемая моча обесцвечена, не содержит никаких патологических элементов, относительная плотность всех порций очень низкая (I.000— 1,005). Начало заболевания обычно острое, внезапное, реже симптомы появляются постепенно и нарастают. Физическая и психическая астенизация сопутствует полиурии и полидипсии. Аппетит обычно снижен, масса тела снижается, иногда при гипоталамических нарушениях, наоборот, развивается ожирение. Отмечаются сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения, Дети нередко отстают в росте, физическом и половом развитии. У больных нарушается желудочная секреция, желчеобразование и моторика желудочно-кишечного тракта, появляются запор, хронический гипоацидный гастрит, колит. В связи с хронической водной перегрузкой желудок нередко растягивается и опускается. При длительно существующем плохо леченном несахарном диабете может быть обнаружено расширение мочевого пузыря, мочеточников и лоханок. При достаточном поступлении жидкости в организм сердечно-сосудистая система обычно не страдает (хотя имеется склонность к гипотензии), но по мере нарастания дегидратации в случаях, когда теряемая с мочой жидкость не восполняется (снижение чувствительности центра жажды, отсутствие воды, проведение дегидратационного теста с сухоядением и др.), возникают симптомы обезвоживания: резкая общая слабость, тахикардия, гипотензия, коллапс. По мере нарастания обезвоживания у больных появляются головная боль, тошнота, рвота (усугубляющая дегидратацию), лихорадка, сгущение крови с повышением уровня натрия, эритроцитов, гемоглобина, остаточного азота; судороги, психомоторное возбуждение. Даже при выраженной дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и снижение клубочковой фильтрации, полиурия сохраняется, концентрация мочи и ее осмолярность почти не возрастают. Если НД обусловлен интракраниальным образованием, отмечается неврологическая симптоматика, а головная боль, тошнота и головокружение являются признаками не столько дегидратации, сколько внутричерепной гипертензии.

Диагностика. Типичными лабораторными признаками НД являются низкая относительная плотность мочи (при показателе более 1,005 диагноз практически может быть исключен), гиперосмолярность плазмы (>290 мОсм/л), гипоосмолярность мочи (<300 мОсм/л).

Дифференциальная диагностика. Несахарный диабет дифференцируют от первичной (психогенной) полидипсии, но диагностика может быть затруднена. Для последней характерны функциональные или органические изменения ЦНС, положительная проба с сухоядением. Диурез при психогенной полидипсии может существенно превышать диурез при несахарном диабете. При воздержании от приема жидкости (тест с сухоядением) максимум на протяжении 14 ч при НД осмолярность мочи, измеряемая каждый час, остается низкой (<300 мОсм/л), при психогенной полидипсии она, как и в норме, увеличивается. Эффект от введения вазопрессина исключает нефрогенный несахарный диабет.

Лечение. Для лечения больных НД используется интраназальное введение адиуретина (лизин-, вазопрессин, десмопрессин) по 1 - 3 капли 1 - 3 раза в день под контролем диуреза и относительной плотности мочи. При ринитах адиуретин назначается сублингвально. Лечение нефрогенного несахарного диабета остается трудной проблемой. Восстановить чувствительность к эндогенному вазопрессину пытаются, используя парадоксальное антидиуретическое влияние тиазидовых диуретиков (хлорпропамид), а также назначением нестероидных противовоспалительных препаратов, препаратов лития, диметилхлортетрациклина. Всем пациентам с впервые установленным диагнозом НД необходимо проведение визуализирующего исследования гипофиза, оптимально выполнить МРТ-исследование. При остро развившемся НД у пожилых пациентов необходим активный поиск злокачественных метастазирующих опухолей.
Новые педагогические технологии: метод «Снежков», «Слабое звено».

Метод «снежков»

Для работы необходимо:

1) набор обучающих контролирующих тестов

2) чистые листы бумаги

Ход работы:

1) группа делится на 2 подгруппы.

2) группа готовит по одному листу бумаг.

3) на листе записывается Ф. И. Студентов, группа, факультет, дата.

4) один из студентов берет из конверта вопросы, которые одинаковые для обеих групп.

5) каждый правильный ответ записывается как балл в виде «снежков».

6) руппа, получившая максимальное число баллов, оценивается отличными оценками.

7) на проведение метода отводится 30 минут.


1. Какое электролитное нарушение приводит к повреждению почечных канальцев и снижению чувствительности рецепторов к АДГ при синдроме Конна

1) гиперхлорурия

2) гипокалиемия

3) гипохлоремия

4) гиперкальциурия

5 ) гиперкальциемия

6) гиперкалийурия
2. Проба с питуитрином с дифференциальной диагностической целью применяется при каких заболеваниях:

1) сахарный диабет

2) болезнь Иценко -Кушинга

3) несахарный диабет почечная форма

4) синдром Шихана

5) несахарный диабет центральная форма

6) синдром Иценко-Кушинга
3. Лечебные мероприятия, применяемые для выведения диабетических ком

A. Кетоацидотическая

B. Гипогликемическая


1) 40% раствор глюкозы

2) инсулин

3) маннитол

4) глюкагон

5) 5% pacтвop глюкозы



4. Выберите осложнения СД

А. Острые

В. Хронические


1) комы


2) диабетическая стопа

3) ретинопатии

4) нефропатия

5) автономная нефропатия



5. К осложнениям СД относятся

A. макроангиопатня

B. микроангиопатия


1) ретинопатия

2) нефропатия

3) диабетическая стопа

4) атеросклероз сосудов

5) нефропатия




6. Для лечения СД применяют

A. СД тип 1

B. СД тип2


1) инс. Актрапид

2) инс. Монотард

3) манинил

4) сиофор

5) инс. Микстард





Метод «Слабое звено»

Для работы необходимо:

1. Набор вопросов по эндокринологии.

2. Лист бумаги со списком группы для ведения протокола игры.

3.Секундомер.

Ход работы:

1. Игру проводит педагог и помощник из числа студентов - счетчик.

2. Счетчик на листе пишет дату, номер группу, факультет, название деловой игры и список студентов группы.

3. Преподаватель задет вопросы студентам последовательно из набора вопросов.

4. Студент должен за 5 сек, дать ответ,

5. Преподаватель словом «правильно» или «неверно» оценивает ответ, если «неверно» сам даст правильный ответ.

6. Счетчик ставит напротив фамилии студента «+» или «-», в зависимости от правильности ответа.

7. Студенты проходят, таким образом, 2 тура вопросов.

8. После 2-х туров вопросов игра приостанавливается и студенты, которые получили, 2 минуса выбывают из игры как «слабое звено».

9. Игра продолжается по новому кругу с оставшимися студентами. Снова им предлагается один новый тур вопросов, и вновь отсеиваются студенты, у которых в сумме с первыми турами получилось 2 минуса.

10. Тур за туром отбирается самый сильный участник игры, который ответил на большее число вопросов.

11. Ha листе против каждой фамилии преподаватель регистрирует - кто в каком туре выбыл и стол «слабым звеном».

12. Игра оценивается максимально в 100 баллов.

Студенты, выбывшие после первых 2 -х туров ответов, получают за игру-«0» баллов,

после 3 тура - «25» балла,

после 4 тура - «50» балла,

после 5 тура - «75» балла,

самый сильный участник получает 100 балла.

13. Выставленные баллы на листе протокола учитываются при подсчете текущего итога занятия в качестве оценки за теоретическую часть.

14. В нижней свободной части журнала преподаватель делает запись о проведении деловой игры, староста ставит подпись.

15. Протокол игры сохраняется.



Набор вопросов.

1. Какие гормоны вырабатываются в поджелудочной железе?

2. Поступил больной с жалобами на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание до 15 литров в сутки. При обследовании в общем анализе мочи плотность равна 1001. Врач диагностировал несахарный диабет. Какую диагностическую пробу необходимо провести для уточнения формы заболевания?

3. Какие по продолжительности инсулины применяются в лечении сахарного диабета?

4. Больной 32 лет, жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание (до 15-20 л в сутки). Жалобы появились после трансфеноидальной аденомэктомия гипофиза. Ваш предварительный диагноз.

5. Какой метод обследования позволит подтвердить диагноз несахарного диабета ?

6. Какие разновидности несахарного диабета вы знаете?
4.2 Аналитическая часть

Решение ситуационных задач.

Студенту дается одна задача по дифференциальной диагностике эндокринного заболевания. Время на подготовку - 5 минут. На ответ - 2 минуты. Ответ оценивается согласно разработанному критерию. Учитываются дополнения и суждения студентов, идущие в их актив. Затем группа делится на 2 подгруппы и им дается задача со сложным решением. Время на подготовку - 7 минут. Решение докладывается и обсуждается вместе с другой подгруппой.


Задача №1. Мужчина 21 лет. Жалобы на сухость во рту, похудание, заболевание началось остро 2 недели назад. Гликемия натошак-18 ммоль/л, суточная глюкозурия-4%, ацетон «+», плотность мочи - 1038.

1. Ваш диагноз

2. Какое осложнение развилось у больного

3. Лечение данного состояния


Задача №2. Мужчина 42 лет. Рост 168 см, вес 88 кг. При проведении теста уровень глюкозы крови натощак составил 6,8 ммоль/л, через 1 час - 12,0 ммоль/л, через 2 часа- 8,2 ммоль/л.

1. Предварительный диагноз.

2. Рекомендации.
Задача №3. Больная 18 лет госпитализирована в отделение в бессознательном состоянии, где установлена кетоацидотическая кома. Больная выведена из коматозного состояния. В течение недели стабильно поддерживается гликемия в пределах 5,5 - б ммоль/л натощак и 7,8 -12,0 ммоль/л в течении дня. Делается простой инсулин по 12 ЕД, 16 ЕД, 8 ЕД, 6 ЕД через каждые 6 часов.

1. Поставить диагноз с указанием типа и тяжести сахарного диабета.

2. Тактика дальнейшего лечения больной

3. Какой инсулин применяется при выведении из данной комы


Задача №4. Поступил больной с жалобами на учащенное мочеиспускание, сухость во рту, жажду. В анамнезе перенес вирусную инфекцию. Больному поставлен диагноз Несахарный диабет, по поводу чего получает адиуретин по 1 капле 2 раза в день. В общем анализе мочи плотность 1001. Корректировка дозы препарата не привела к улучшению состояния.

1. Ваше мнение по поводу поставленного диагноза. Что у больного?


4.3 Практическая часть

Проводится у постели больного. Курация ведется под контролем педагога. Студент должен на практике научиться правильному сбору анамнеза у больных с эндокринной патологией, при зтом уметь дифференцировать основные и второстепенные сведения, во время осмотра акцентировать внимание на эндокринных железах и клинических признаках нарушения функции этих желез. При общении с больным нужно учитывать такие особенное психики, как раздражительность, быструю утомляемость, и во время общения проявлять максимум такта и в тоже время быть уверенным и твердым.

При проведении занятий в поликлинике, во время амбулаторного приема, научить студента быстрому, четкому расспросу и осмотру больного, правильному заполнению амбулаторной карты.

Практические навыки по данному занятию осуществляется в 3 этапа и оценивается

максимально в 100 баллов

1. Тест толерантности к глюкозе при сахарном диабете

Цель: Тест толерантности к глюкозе при сахарном диабете

Оснащение: 75гр. глюкозы, 250-300 мл кипяченной воды

Выполняемые этапы (ступени)




№ этапа

Мероприятие

Не выполнено

(0 балов)



Полностью правильно выполнено

1.

Тощаковое исследование глюкозы в крови

0

30

2.

Дать больному выпить 75 гр. глюкозы, растворенной в 250-300 мл кипяченой воды в течение 5 мин.

0

40

3.

Исследование гликемии через 2 часа после приема глюкозы. Тест считается положительным, если натощак уровень гликемии >6, 1 ммоль/л. и через 2 часа >11,1 ммоль/л.

0

30




Всего:

0

100


2. Расчет дозы инсулина

Цель: Расчет дозы инсулина

Оснащение: медицинские весы

Выполняемые этапы (ступени)




№ этапа

Мероприятие

не выполнено (0 балов)

полностью правильно выполнено

1.

Измерить массу тела больного и рост для определения идеальной массы тела

0

20

2.

Рассчет суточной дозы инсулина на кг массы тела больного: 1, при избыточной массе тела рассчитывают на идеальную массу тела, 2, при недостаточной массе тела - на фактическую массу тела

0

20

3.

Разделение на болюсную и базисную дозу в соотношении 30/70; 40/60

0

30

4.

Разделение болюсной дозы инсулина на основные приемы пищи и базисной дозы в зависимости от длительности базисного инсулина




30




Всего:

0

100


5. Формы контроля знаний, навыков м умений

- устный


- письменный

- решение ситуационных задач;

- демонстрация освоенных практических навыков
6. Критерии оценки текущего контроля




Усвоение в баллах

Оценка

Качества оценки

1.

86-100

Отлично «5»

Обобщает, творчески мыслит, оценивает, интерпретирует. Применяет знания на практике. Понимает, знает, рассказывает, имеет представления

2.

71-85


Хорошо «4»

Рассуждает самостоятельно, оценивает, интерпретирует, применяет знания на практике, понимает, знает, рассказывает, имеет представление

3.

55-70


Удовлетворительно “3”.

Минимально знает. Понимает суть, рассказывает

4

0-54

Неудовлетворительно”2”

Плохо знает. Не имеет четкого представления. Требуется дополнительная подготовка.


7. технологическая карта занятия

1. Проверка исходного уровня подготовленности студентов к занятию «Заболевания эндокринных желез протекающих полиурией и полидипсией». Разъяснение диагностики и дифференциальной диагностики.

2. Решение и анализ ситуационных задач.

3. Курация больных. Клинический разбор курируемых больных.

4. Интерактивные игры для оценки знаний по теме занятия.




этапы занятия

продолжительность занятия

6-часов


1

Обсуждение темы занятия

8.30-10.05

2

Самостоятельная курация больных в прикрепленных палатах, самостоятельная курация тематических больных, участие в обходах профессоров и доцентов

10.10-11.05

3

Разбор в отделении осмотренных тематических больных с интерпретацией данных обследования и лечения

11.10-11.55

4

перерыв

11.55-12.40

5

Обсуждение тестов, ситуационных задач.

12.40-14.00

6

Проверка усвояемости. Объявление оценок, домашнего задания

14.00-14.30


8. Контрольные вопросы

1. Какие состояния сопровождаются острой и хронической полидипсией?

2. Какие эндокринные заболевания сопровождаются полиурией и нефропатией?

3. Какие симптомы, помимо ночной полиурии, являются общими у больных с

диабетической нефропатией и синдромом Конна?

4. Возможно ли сочетание двух заболеваний - сахарного и несахарного диабета?

5. Какие этиологические варианты сахарного диабета встречаются?

6. В каких случаях назначается инсулинотерапия больным сахарным диабетом?

7. Как проводить тест толерантности к глюкозе в поликлинических условиях?

8. Чем отличается диабет беременных от сахарного диабета?

9. Как определить ацетон в моче экспресс-методом?

10. Как определить глюкозу крови экспресс-методом?


9. Рекомендуемая литература

Основная:

  1. Балаболкин М.И. Эндокринология. М., Медицина, 1998 г.

  2. Потемкин В.В. Эндокринология. М., Медицина, 1999 г.

  3. Дедов И.И. Эндокринология. М., Медицина, 2000 г.

  4. Мелниченко Г.А., Токмакова А.Ю., Колода Д.Е., Лаврищева Н.В. Эндокринные

заболевания. М. Медицина, 2009 г.

  1. Руководство по детской эндокринологии. Handbook of clinical Pediatric

Endocrinology. Под редакцией Чарльза Г.Д. Боука, Розалинд С. Браун. 2009 г.

  1. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., Труфанов Г.Е. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. М. 2010 г.

  2. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология Книга 1. Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology. 2010 г.

  3. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология Книга 2. Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology. 2011 г.

  4. Клиническая эндокринология. Под редакцией. Е. А. Холодовой. Минск. Беларусь.



10. Мельниченко Г.А., Удовиченко О.В., Шведова А.Е. Эндокринология.

Типичные ошибки практического врача 2012 г.

11. Эндокринология. Национальное руководство (+СD-ROM). 2012 г.
Дополнительная:

1. Терапевтический справочник Вашингтон, перевод с англ. (раздел

«Эндокринология») 1996.

2. Лейкок. Основы эндокринологии, М. 2000 г.

3. Ти М., Мак - Дермотт М.Д. Секреты эндокринологии - М. 2000 г.

4. Кетгайл В.М., Аркин Р.А., Патофизиология эндокринной системы - М.: Медицина,

2001.

5. Балаболкин М. И. Диабетология - М.: Медицина, 2002 г.



7. Фадеев П.А..Эндокринология. Сахарный диабет. Справочное пособие. 2009 г.

8. Картелишев А.В., Румянцев А.Г., Смирнова Н.С. Актуальные проблемы ожирения у

детей и подростков. 2010 г.

9. Мкртумян А.М., А.А. Нелаева. Неотложная эндокринология. 2010 г.

10. Кроненберг Г.М., Мелмед Ш., Полонский К.С., Ларсен П.Р. Заболевания

щитовидной железы. Williams Textbook of Endocrinology. 2010 г.

11. Кроненберг Г.М., Мелмед Ш., Полонский К.С., Ларсен П.Р. Заболевания коры

надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Williams Textbook of

Endocrinology, 11th edition. 2010 г.

12. Окороков А.Н. Неотложная эндокринология. 2011 г.

13. Петунина Н.А., Трухина А.В. Болезни щитовидной железы. 2011 г.

14. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология.

15. Лекции по гинекологической эндокринологии. М. 2012 г.
Журналы:

15. Медицинский журнал Узбекистана, Ташкент.

16. «Проблемы эндокринологии». Москва.

17. «Терапевтический архив», Москва

18. «Клиническая медицина», Москва

19. «Диабет. Образ жизни», Москва


Сайты интернета:

1. «Межсетевой портал: Hunari»

2. Medscape.com

3. Alltheweb.com

4. Yahoo.com

5. E-medicine.com

6. www tma. uz

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПО ПОДГОТОВКЕ ВОП С ЭНДОКРИНОЛОГИЕЙ


Предмет “Эндокринология”

Тема: «Поздние осложнения сахарного диабета (нейропатии, микро-

макроангиопатии). Принципы лечения диабета и его осложнений. Оказание помощи на госпитальном и догоспитальном этапах. Тактика ВОП».

Учебно-методическая разработка

(для преподавателей, студентов)

Ташкент – 2012


Технологическая карта занятия №2

«Поздние осложнения сахарного диабета (нейропатии, микро-

макроангиопатии). Принципы лечения диабета и его осложнений. Оказание помощи на госпитальном и догоспитальном этапах. Тактика ВОП».




этапы практического занятия

форма занятия
место проведения

длит-ть занятия

225 мин.


1

Вводная часть (обоснование темы)




10

2

Обсуждение темы практического занятия с применением новых педагогических технологий («Слабое звено»), а также демонстрационного материала (стенды, комплекты медицинских карт, таблиц, плакат, рентгенограмм, ситуационных задач глюкометр, тест-полоски, приборы для определения чувствительности, ) определение исходного уровня.

опрос, обсуждение

учебная комната

40


3

Вывод обсуждения




10

4

Определение задания для выполнения практической части - профессиональный расспрос. Объяснение положений и рекомендаций для выполнения задания по заполнению медицинских карт.

обсуждение
учебная комната

20

5

Освоение практической части занятия под руководством преподавателя.

профессиональный расспрос, беседа с больными заполнение медицинских карт, ситуационные задачи.
эндокринологическое отделение 1-клиники ТТА

20

6

Интерпретация данных обследования больных – жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация больных, а также лабораторно-инструментальных исследований


истории болезни,

лабораторные данные ситуационные задачи


эндокринологическое отделение 1-клиники ТТА

25

7

Обсуждение теоретических, практических знаний студентов, закрепление материала, определение уровня усвоения оценкой знаний.


устный опрос, тесты, обсуждение, определение практических навыков
эндокринологическое отделение 1-клиники ТТА

75

8

Определение вывода по теме практического занятия, оценка по 100 бальной системе и объявление оценок. Домашнее задание следующего практического занятия (сборник вопросов).

информация, вопросы для самостоятельной работы.

учебная комната

25

Занятие №2




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница