Чайка владимир кириллович



страница14/440
Дата24.10.2018
Размер8.57 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   440
Глава 2

Таблица 2.2. Перинатальная трансмиссия патогенов человека3

Материнская инфекция

Распрост­раненность в США, %

Период трансмиссии

Инфицирова­ние/колонизи­рование ново­рожденных, %

при бере­менности

во время родов

1

2

3

4

5

Бактериальный вагиноз

20,0

-

-

0

Хламидии

5,0

-

+

50,0

Вирус Коксаки

Неясна

+

-

+/-

цмв

33,0

+

+

3,0

Экховирус

Неясна

-

+

+/_

Гонорея

1,0

-

+

50,0

СГВ

20,0

-

+

50,0

Гепатит А

0,1

-

-

-

Гепатит В

1,0

-

+

30,0

Гепатит С

2,0

-

+

20,0

Вирус простого герпеса

20,0

+/"

+

50,0

ВИЧ

0,2

+

+

25,0

ВПЧ

5,0

-

+

5,0

Грипп

10,0

+

-

+/-

Листериоз

5,0

+

-

+/-

Боррелиоз Лайма

0,08

+

-

+/-

Малярия

+/-

+

-

4,0

Корь

0,04

+

-

+/-

Паротит

0,1

+

-

+/-

Парвовирус

1,0

+

-

20,0

Краснуха

+/-

+

-

50,0

Сифилис

0,2

4-

+/-

40,0

32

Глава 2



Окончание табл. 2.2

1

2

3

4

5

Токсоплазмоз

1,0

+

-

30,0

Трихомониаз

2,0

-

-

0

Туберкулез

0,1

+

-

+ 1— ' /

Ветряная оспа

0,05

+

+

2,0

Примечание. «+/-» — возможно, но редко; «-» — не случается или очень редко; а — адаптировано (по Goldenberg et al., 1997, 1999).

Таблица 2.3. Инфекции периода беременности, способные повредить плод или новорожденного

Вирусы

Простейшие

Краснуха




Цитомегаловирус




Вирус простого герпеса




Вирус ветряной оспы




Парвовирус В19

Токсоплазмоз

Гепатиты В и С

Сифилис

Папилломавирус

Листериоз

Лимфоцитарный вирус хорименингита




ВИЧ-1,2




HTLV-1,2




Рецидивирующая инфекция, вызванная вирусом herpes sim­plex, является довольно частой и представляет значительный риск для новорожденного.

До недавнего времени в англоязычной литературе упоминался термин «TORCH-синдром», который объединяет следующие внут­риутробные инфекции:

Т — Toxoplasma (токсоплазмоз);

О — Others (другие):



  • сифилис;

  • энтеровирусные инфекции;

  • листериоз;

33

Глава 2

  • парвовирус В19;

  • человеческий папилломавирус;

  • ветряная оспа;

R — Rubella (краснуха);

С — Cytomegalovirus (цитомегаловирус);

Н — Herpes simplex virus (вирус простого герпеса).

В последнее время эта группа инфекций упоминается как «врожденные инфекции».

Возбудители данных инфекций вызывают у плода и новорож­денных детей при внутриутробном заражении схожие клинические проявления, а впоследствии и стойкие структурные дефекты мно­гих органов и систем, и особенно центральной нервной системы.

Наиболее распространенными клиническими признаками внут­риутробной инфекции являются:



  • задержка внутриутробного развития плода;

  • гепатоспленомегалия;

  • желтуха;

  • сыпь;

  • микроцефалия;

  • гидроцефалия;

  • тромбоцитопения;

  • тяжелые неврологические нарушения.

Риск вертикальной трансмиссии и/или последствия для плода или новорожденного предопределяет гестационный срок беремен­ности, в котором проявляется инфекция. Например, воздействие на плод краснухи в первый триместр беременности связано с высо­ким риском возникновения серьезных врожденных дефектов, та­ких как катаракта, аномалии сердца, сенсороневральная глухота, в то время как воздействие инфекции в более поздние сроки бере­менности или в послеродовом периоде создает меньшую угрозу. С другой стороны, воздействие на плод первичной цитомегаловирус-ной инфекции связано с риском возникновения нежелательных по­следствий в любом сроке беременности. В то же время проявление инфекции в период родов (при взаимодействии с инфицированны­ми выделениями шейки матки) или в послеродовый период (через зараженное молоко матери) не связано с нежелательными послед­ствиями, за исключением глубоко недоношенных или иммуноде-фицитных новорожденных.

Процент инфицирования плода в результате воздействия токсо-плазмоза матери зависит от времени проявления материнской ин­фекции: процент является низким (10%) при инфицировании в первые две недели после зачатия и увеличивается (более 90%),



34

Глава 2

если инфицирование происходит в последние две недели беремен­ности, а риск серьезных нежелательных последствий в результате токсоплазмоза намного выше при воздействии инфекции в ранние сроки беременности, нежели в поздние.

Появление генитальной герпесной инфекции в период родов со­здает риск неонатальной герпесной инфекции, заболеваемости и летальности новорожденных. С другой стороны, герпесная инфек­ция в ранние сроки беременности создает малую угрозу для плода. Проявление ветряной оспы в период родов или незадолго до них может быть причиной явной инфекции новорожденного, в то время как инфекция в первом и втором триместрах беременности связана с низким риском врожденного синдрома ветряной оспы (около 1%). Заболевание ветряной оспой во втором и третьем триместрах приводит к проявлению опоясывающего герпеса в детстве.

Некоторые перинатально приобретенные инфекции, такие как ВИЧ, не проявляются в форме острых инфекций в новорожденный период, а развиваются постепенно.

При развитии инфекции на ранних сроках гестации нередко формируются грубые пороки развития плода (эмбриопатия), несо­вместимые с жизнью; беременность часто заканчивается самопро­извольным выкидышем. При инфицировании после 8-12-й недели гестации эмбрио-/фетопатия может быть совместима с внутриут­робной жизнью, однако до момента рождения в организме плода происходит ряд изменений, которые могут стать причиной мертво-рождения, тяжелого заболевания новорожденного или смерти в неонатальном периоде. При возникновении инфекции у плода во втором и третьем триместрах беременности могут выявляться как признаки инфекционного поражения отдельных органов плода (ге­патит, миокардит, менингит/менингоэнцефалит, хориоретинит), так и симптомы генерализованной инфекции.

Исходы влияния инфекций на плод могут быть следующими:



  • аборт или мертворождение;

  • врожденные пороки развития;

  • острое заболевание или летальность в неонатальный период;

  • повреждения:




  • очевидные при рождении;

  • поздние проявления;

— бессимптомная инфекция.

Прерывание беременности. Большинство самопроизвольных прерываний беременностей в первом триместре является резуль­татом хромосомных аномалий. Спонтанный выкидыш нормально развивающегося плода в первом триместре беременности происхо-

Глава 2

дит редко. Причиной ранних спонтанных выкидышей могут быть такие инфекции у беременной, как токсоплазмоз, сифилис, паро­тит, листериоз и парвовирус.

В отличие от выкидышей первого триместра, прерывание бере­менности во втором триместре часто связано с потерей нормально развивающегося плода и в большинстве случаев происходит в результате спонтанных преждевременных родов, разрыва около­плодных оболочек или гипоксии плода с последующими прежде­временными родами. При исследовании плодов после спонтанных абортов второго триместра часто обнаруживаются гистологический хориоамнионит или колонизация микроорганизмами по сравне­нию с материалами, взятыми у женщин при индуцированных абортах, что указывает на связь преждевременных родов со скры­той инфекцией верхнего генитального тракта.

Мертворождение. В США мертворождение осложняет около 1% родов. Около 80% мертворожденных наблюдается до 37-й не­дели беременности, а половина из них — до 28-й недели. Этиоло­гия мертворождаемости, однако, не всегда ясна. Многие плоды раннего гестационного периода погибают в результате спонтанных преждевременных родов или разрыва околоплодных оболочек. Гистологические изменения плаценты с хориоамнионитом часто обнаруживаются в ассоциации с ранним мертворождением. Кроме того, у пациенток с мертворожденным плодом наблюдается повы­шенный риск возникновения послеродового эндометрита. Полу­ченные данные позволяют предположить, что внутриматочная инфекция является главным фактором большинства мертворожде-ний, связанных как с преждевременными родами или разрывами оболочек, так и вызывающими гибель плода, что неизбежно ведет к рождению мертвого ребенка. Сифилис, парвовирус, краснуха, токсоплазмоз, малярия, боррелиоз Lyme, листериоз и стрептокок­ки группы В являются главными факторами мертворождаемости.

Врожденные аномалии. Частота врожденных аномалий в общей популяции составляет 1-3%. Многие инфекции связаны с врож­денными аномалиями, однако для подтверждения причин сущест­вуют лишь немногие доказательства. Следует отметить, что только сифилис, ветряная оспа и краснуха связаны с повышенной частотой врожденных аномалий. Эмбриопатия в результате ветряной оспы, характеризующаяся рубцами кожи, атрофией мышц, гипоплазией конечностей, осложняет около 3% беременностей матерей с острой инфекцией (< = 20 неделям гестации). Врожденная краснуха, ны- не встречающаяся менее часто в районах с рутинной программой иммунизации, была наиболее частой причиной врожденных де-

36

Глава 2

фектов сердца и глухоты. Врожденный сифилис, характеризую­щийся скелетными аномалиями, пневмонией, анемией, водянкой и т. д., может развиваться у 10-50% новорожденных инфициро­ванных женщин в зависимости от стадии материнской инфекции.

Задержка внутриутробного развития плода. Классически такие инфекции, как краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус, ветряная оспа, листериоз и сифилис, при инфицировании плода в ранние сроки беременности являются результатом врожденной ин­фекции и последующего нарушения развития. Во многих случаях задержка развития связана с повышенным риском возникновения неонатальной летальности и неврологических нарушений.

Летальность в период новорожденности. В большинстве за­падных стран неонатальная смертность наблюдается от 4 до 8 на 1000 новорожденных. 70% смертности связаны с преждевремен­ными родами, 25% — с врожденными аномалиями, остальные — с асфиксией, сепсисом, аспирацией мекония, родовой травмой и ред­кими заболеваниями (иммунная или неиммунная водянка). Смерт­ность новорожденного наблюдается при преждевременных родах. Часто инфекция является причиной заболеваний, связанных с не­доношенностью, включая респираторный дистресс-синдром, внут-рижелудочковые кровотечения и некротизирующий энтероколит.

Стрептококки группы В и E.coli являются основной причиной сепсиса новорожденных. Однако большинство микроорганизмов, включая представителей нормальной микрофлоры влагалища, а также приобретенных госпитально, связаны с сепсис-зависимой смертностью новорожденных. Кроме того, такие инфекции как ЦМВ, простой герпес, краснуха, ветряная оспа, экховирус, корь, ли­стериоз, туберкулез могут быть причиной неонатальной или постнатальной смертности даже среди доношенных\новорожденных.



Персистенция инфекции у детей. Такие инфекции как красну­ха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, вирус простого герпеса вызывают острую инфекцию новорожденных, ассоцииру­ющуюся с летальностью и последующей заболеваемостью. При некоторых инфекциях развиваются особенные проблемы из-за пер-систирования микроорганизмов в организме хозяина, где они про­должают реплицироваться, тем самым вызывая разрушение тканей после рождения. Другие инфекции, такие как корь, паро­тит и энтеровирусные инфекции, могут быть причиной внутрима-точной инфекции, но не персистируют. Хронические инфекции наблюдаются в случаях краснухи, цитомегаловируса, токсоплаз-моза, сифилиса, ВИЧ и HTLV-1. Проявление ветряной оспы во время беременности может быть результатом субклинической ин-

37

Глава 2

фекции с реактивацией вируса в первые месяцы или годы жизни, манифестируя как опоясывающий герпес. Существует предполо­жение, что синдром ветряной оспы, проявляющийся вследствие воздействия инфекции в ранние сроки беременности, является ско­рее результатом реактивации вируса в поздние сроки беременнос­ти, нежели следствием первичной инфекции.

Доказана трансплацентарная трансмиссия парвовируса челове­ка (В19), но остается под вопросом возможность персистенции ин­фекции человека так, как это происходит у животных. Однако известно, что В19 персистирует у людей с иммунодефицитом, кото­рые приобрели инфекцию после рождения, и существуют некото­рые доказательства ограниченной пренатальной персистенции в организме плода или плаценте при гестационной инфекции. Мно­гие клинические признаки, характерные для внутриутробного ин­фицирования, могут быть вызваны не только одной какой-либо врожденной инфекцией (табл. 2.4).

Поздние проявления. Они могут быть вызваны прямым необра­тимым повреждением при проявлении первичной инфекции или заболевания в результате персистирования инфекции или ее реак­тивации в детском или взрослом возрасте. Повреждения также могут быть результатом вторжения в процесс развития плода, вы­зывая нарушения структур, как в случае врожденной краснухи. Мо­жет наблюдаться снижение нормального числа или изменение формы клеток плода, что приводит к нарушению структуры или функции определенных органов или целых систем, либо измене­ния могут быть очень субтильными (например, изменения в мозге оказывают влияние на умственное развитие).

К поздним проявлениям относятся: (i) структурные врожденные аномалии с дефектами одного или более органов; (ii) структурные и функциональные нарушения мозга со сниженной когнитивной спо­собностью, умственной отсталостью, (ііі) нарушение моторики со снижением навыков или повышенной спастичностью или атето­зом, как в случаях церебрального паралича. Эти нарушения в дополнение к слепоте, глухоте и гидроцефалии связаны с инфекци­онными заболеваниями (табл. 2.5).

Установлена явная связь между внутриматочной инфекцией и дальнейшим развитием перивентрикулярной лейкомаляции, вну-трижелудочковых кровоизлияний и церебрального паралича.

Большинство случаев церебрального паралича не имеют специ­фической этиологии. Внутриматочная инфекция и множество вос­палительных цитокинов повышают риск гибели клеток, приводя к «лейкомаляции» и перивентрикулярному кровоизлиянию и, в

38

Глава 2

конце концов, к церебральному параличу. Это возможно при нео-натальных инфекциях, вызванных стрептококками группы В, ви­русом простого герпеса и ЦМВ.

Перинатальные инфекции, вызванные стрептококками груп­пы В, краснухой, ветряной оспой, листериозом, герпес-вирусом, ЦМВ, сифилисом и токсоплазмозом, способны вызвать умствен­ную отсталость.

Таблица 2.4. Связь клинической патологии с врожденной инфекцией

Патология

Инфекция

1

2

Врожденные болезни сердца

Краснуха

ЦМВ (очень редко)

Эпидемический паротит (не доказано)


Катаракта

Краснуха (часто связанная с микро-

фтальмом)

ЦМВ (редко)


Хориоретинит

Краснуха (генерализованная)

Токсоплазмоз

ЦМВ

Вирус простого герпеса



Ветряная оспа

Сифилис


Микрофтальм

Краснуха Токсоплазмоз Вирус простого герпеса Ветряная оспа ЦМВ (очень редко)

Микроцефалия

ЦМВ

Токсоплазмоз

Краснуха

Ветряная оспа

Вирус простого герпеса


Церебральная кальцификация

Токсоплазмоз (широко распространен­ная патология) ЦМВ

Вирус простого герпеса Краснуха(редко)



39


Каталог: upload -> books
books -> Руководство по контрацепции
books -> Практикум по неотложной помощи в гинекологии под редакцией проф. Д. Ф. Костючек
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства
books -> Глава теоретические основы бюджетного дефицита
books -> Руководство по контрацепции
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   440


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница