Чайка владимир кириллович



страница220/440
Дата24.10.2018
Размер8.57 Mb.
1   ...   216   217   218   219   220   221   222   223   ...   440
Особенности клинического течения гестационного пиелонеф­рита:

  1. длительная бессимптомная бактериурия;

  2. признаки эндогенной интоксикации без температуры и сдви­га в крови (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия

и др.);

279


Глава 7

  1. раннее начало развития анемии без эффекта от лечения пре­паратами железа;

  2. длительное рецидивирующее течение с быстрым переходом в тяжелое течение, вплоть до шока;

  3. акушерские осложнения: угроза прерывания беременности и неэффективность токолитиков, хроническая гипоксия плода, ФПН, внутриутробное инфицирование плода, преждевременные роды, кровотечения, эндометриты после родов.

Диагностика

Из клинико-лабораторных исследований основными для диа­гностики и уточнения клинико-анатомической формы острого пиелонефрита являются клинический, биохимический, бактерио­логический анализы крови и мочи.



Для пиелонефрита характерны:

  • изогипостенурия и никтурия;

  • патогномоничные изменения в формуле крови: сдвиг влево вплоть до миелоцитов и юных форм, лейкоцитоз, анэозинофилия, лимфопения в сочетании с выраженной анемией (ниже 90 г/л);

  • гиперазотемия, особенно гиперкреатининемия.

У больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, особенно с его торпидным течением, на фоне малоэффективной консервативной терапии развивается картина токсического гепа­тита: желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности аланиновой и аспа-рагиновой трансаминаз.

Патологические изменения в осадке мочи (лейкоциты, эритро­циты, цилиндры) наблюдаются далеко не у всех беременных с острым пиелонефритом. Более информативны и достоверны кли­ническое и бактериологические исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, при этом тотальная лейкоциту-рия выявляется у 70-80% беременных с острым пиелонефритом.

Из современных методов ведущая роль в диагностике пиелонеф­рита беременных принадлежит ультразвуковому исследованию по­чек. УЗИ не только дает представление о ретенционных изменениях чашечно-лоханочной системы почки, но и обнаруживает очаговые (карбункул, абсцесс) изменения ее паренхимы, воспалительную реакцию паранефральной клетчатки. Экскреторная урография применяется только в экстремальных случаях, когда речь идет о жизни беременной (двустороннее поражение, неясное анатомо-функциональное состояние противоположной почки и т. д.).

280


Глава 7

Лечение


Основой лечения острого пиелонефрита и бессимптомной бакте-риурии является применение антибактериальных препаратов. Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую группу антибактериальных препаратов во время беременности. К ним относят: аугментин (1,2 г х 1 раз в день), ок-сациллин (3-4 г в сутки) или ампициллин (0,5 г х 4 раза в сутки), флемоксин (1,5 г в сутки), флемоклав (0,5 г х 2 раза в день), фосфа-мицина брометамол (3,0 г однократно). Цефалоспорины I и II поко­ления (в первую очередь цефазолин, цефокситин, цефуроксин, цефметозол, цефалотин), а также цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) рассматриваются как эффективные и достаточно бе­зопасные антибактериальные средства у беременных. Например: (зиннат 250 мг х 2 раза в день), цепорин, цефалоридин, кефзол, клафоран (0,5-1,0 г 3-4 раза в сутки в/в или в/м). Лечение анти­бактериальными препаратами проводится в течение 8-10 дней. Аминогликозиды (канамицин, гентамицин) вызывают нефро- и ототоксический эффект, поэтому их следует назначать лишь в ис­ключительных случаях при сохранной функциональной способно­сти почек и отсутствии заболеваний органа слуха. Стрептомицин, левомицетин, тетрациклин беременным противопоказаны.

При выявлении хламидийной инфекции в осадке мочи назнача­ют эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; рова-мицин — 3 млн ед. 2 раза в сутки в течение 10 дней. Местно: инсти-ляция раствором цитеала в разведении 1:10 с экспозицией 2, № 10.

При микоплазменной инфекции: эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней; ровамицин — 3 млн ед. 2 раза в день № 8-10. Указанные антибиотики применяются после 12-недельно-го срока беременности. Целесообразно одновременное проведение витаминотерапии, применение иммуноглобулинов, адаптагенов и других общестимулирующих препаратов, местное лечение — то же, что и при хламидиозе.

Со II триместра применяют антибактериальные препараты — 5-НОК (2 таблетки х 4 раза — 4 дня, затем 1 таблетка х 4 раза — 10 дней), невиграмон (2 капсулы х 4 раза — 4 дня, затем 1 капсула х 4 раза — 10 дней), аугментин — 1,2 г 1 раз в день на протяжении 7-10 дней, зиннат — 250 мг 2 раза в день на протяжении 8-10 дней, монурал — 3,0 г однократно в день на протяжении 3-х дней.

281

Глава 7

В послеродовом периоде лечение основывается на тех же прин­ципах, что и во П-Ш триместрах, но необходимо помнить, что гентамицин, канамицин, линкомицин, эритромицин долго сохра­няются в молоке, поэтому их назначать не рекомендуется. Родильницам можно назначать аугментин, зиннат (зинацеф), фле-моксин, флемоклав в тех же дозах, что и при беременности.

В комплексное лечение включается десенсибилизирующая те­рапия: супрастин, димедрол, дипразин. Диета с ограничением ост­рой пищи.

В случаях неуспешности консервативной терапии показана опе­рация — нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.



Тактика ведения беременности. Своевременно и правильно ле­ченный пиелонефрит не представляет серьезной опасности для развития беременности и плода. Несмотря на это, больные пиело­нефритом должны быть отнесены к группе высокого риска по возникновению осложнений в периоде гестации: анемия, преэк-лампсия, острая почечная и хроническая почечная недостаточ­ность, гипоксия плода, риск внутриутробного инфицирования плода.

М.М. Шехтман (1987), В.Н. Серов и соавт. (1989) выделяют 3 степени риска. К I степени риска относятся больные с неослож-ненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; ко 11 степени риска — больные хроническим пиелонефритом, суще­ствовавшим до беременности; к III степени риска — больные с гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. Больным с I и II степенями риска разрешается беременность. Они должны находиться на диспансерном учете. При III степени риска беременность противопоказана. Больные с I степенью риска могут получать помощь и рожать в родовспомогательных учреждениях II уровня аккредитации; со II степенью риска — обязательно долж­ны быть переведены в больницы III уровня аккредитации.

Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитали­зированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков преэклампсии или ухудшении состояния плода (гипо­ксия, гипотрофия). В последние годы для лечения тяжелых пиело­нефритов беременных успешно применяют эфферентные методы лечения (плазмаферез, АУФОК, озонотерапию). Алгоритм ведения пациенток с ГП представлен на рисунке 7.3.

Родоразрешение. При пиелонефрите рекомендуется родоразре-шение через естественные родовые пути. В родах следует назначать спазмолитики, анальгетики, проводить профилактику асфиксии

282



Глава 7

Рис. 7.3. Алгоритм ведения пациенток с гестационным пиелонефритом (ГП)

283

Глава 7

плода. Родоразрешение кесаревым сечением производится только по строгим акушерским показаниям.

Эти новорожденные составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний. Им назначается антибактериальная и инфузионная терапия. При необходимости дети должны быть пе­реведены в специализированный педиатрический стационар.


Каталог: upload -> books
books -> Руководство по контрацепции
books -> Практикум по неотложной помощи в гинекологии под редакцией проф. Д. Ф. Костючек
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства
books -> Глава теоретические основы бюджетного дефицита
books -> Руководство по контрацепции
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   216   217   218   219   220   221   222   223   ...   440


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница