Чайка владимир кириллович



страница231/440
Дата24.10.2018
Размер8.57 Mb.
1   ...   227   228   229   230   231   232   233   234   ...   440
Диагностика

Основными методами диагностики туберкулеза остаются иссле­дования наличия МБТ в мокроте и другом биологическом материале и рентгенологическое исследование (рентгенография), выполняю­щееся при наличии клинических показаний в любом сроке бере­менности или после родов.

Что касается результатов дополнительных методов исследова­ния, то кожные туберкулиновые пробы во время беременности не противопоказаны и не теряют своего диагностического значения. Отмечена даже более выраженная чувствительность к туберкулину на фоне беременности. У ВИЧ-инфицированных женщин туберку-

305

Глава 8

изменениях в легких сохраняются относительно удовлетворитель­ное самочувствие, нормальная температура тела. Поэтому важ­ными являются тщательный анализ общего состояния женщины, исследования мокроты на МВТ, при необходимости — рентгеногра­фия органов грудной клетки с экранизацией живота.

Туберкулез почек у беременных часто расценивают как пиело­нефрит. Уродинамические расстройства, характерные для бере­менных, способствуют развитию и прогрессированию туберкулеза почек и мочевыделительных путей. Поэтому при появлении лейко-цитурии, протеинурии, эритроцитурии необходимо урологическое и бактериологическое обследование пациентки.

Туберкулез костей и суставов встречается нечасто, но при све­жих, нелеченных формах во время беременности может наступить генерализация процесса.

Небезопасными для беременных и родильниц являются генера­лизованные формы туберкулеза, поражения центральной нервной системы. Клинические проявления туберкулезного менингита у беременных и состав ликвора соответствуют классическим показа­телям при данном заболевании, но начальные симптомы (тошнота, рвота, головная боль) иногда расценивают как преэклампсию. Ми-лиарный туберкулез и туберкулезный менингит развиваются пре­имущественно (77%) во второй половине беременности или после родов, и прогноз их серьезен, хотя при условиях своевременной ди­агностики и лечения наступает излечение.

Наблюдается выраженная зависимость между формой туберку­леза и особенностями течения беременности и родов. Так, ограни­ченный очаговый туберкулез в фазе уплотнения или рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы других локализаций, как правило, не дают обострений во время беременности и родов. Диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и не­большой распространенности при отсутствии обострений на протя­жении последних 2-3-х лет также имеет благоприятное течение на фоне беременности. Несмотря на это, такие больные должны под­вергаться тщательному контролю со стороны фтизиатра и получать противорецидивную терапию в последние 2 месяца беременности и в период лактации.

Совсем другая картина наблюдается при остром и подостром те­чении диссеминированного туберкулеза легких. Такие формы за­болевания особенно тяжело протекают после абортов. Поэтому признается, что пациенткам с милиарным туберкулезом показано пролонгирование беременности на фоне активного антибактери­ального лечения. При данной ситуации сохранение беременности

304


Глава 8

вотуберкулезные препараты (исключая ПАСК) противопоказаны беременным. К ним относятся: канамицин, амикацин, капреоми-цин, этионамид и протионамид, циклосерин, тиосемикарбазон, фторхинолони, кларитромицин, азитромицин. Нежелательно ис­пользование этих препаратов в первом триместре беременности.

В процессе этиотропного лечения беременных с туберкулезом придерживаются общепринятых принципов химиотерапии схем ВОЗ. С учетом противопоказаний для отдельных препаратов эти схемы могут быть представлены следующим образом. Пациенткам

I категории (впервые диагностированный туберкулез легких с бак­


териальным выделением, а также тяжелые распространенные
формы легочного или внелегочного туберкулеза без бактериовыде-
ления) на первом (интенсивном) этапе в течение 2-3-х месяцев
назначают изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид
ежедневно; на втором этапе (4-5 месяцев) — изониазид, рифампи­
цин трижды в неделю или каждый день. Больным II категории
(рецидив туберкулеза или неэффективное лечение впервые выяв­
ленного туберкулеза) на первом этапе (3 месяца) назначают изони­
азид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид ежедневно, на
втором (3-5 месяцев) — изониазид, рифампицин, этамбутол еже­
дневно или трижды в неделю. При ограниченных процессах с
небольшими областями распада у беременных, относящихся к I и

II категориям (особенно в первой половине беременности), можно


проводить вышеуказанную химиотерапию без назначения пирази-
намида. Пациенткам III категории (впервые диагностированный
туберкулез без бактериовыделения) на первом этапе (2 месяца)
назначают изониазид, рифампицин и этамбутол, на втором (4 меся­
ца) — изониазид с рифампицином ежедневно или трижды в неде­
лю. К IV категории относят пациенток с хроническими формами
туберкулеза, при которых обычно имеется резистентность МВТ к
одному или нескольким туберкулостатикам первого ряда. Таким
больным приходится назначать резервные препараты, которые яв­
ляются более токсическими и нежелательными для лечения бере­
менных. Поэтому необходимо решить вопрос о целесообразности
сохранения беременности. Во время беременности и в послеродо­
вом периоде возможна повышенная угроза побочных действий не­
которых туберкулостатиков, поэтому химиотерапию необходимо
проводить под тщательным контролем, систематически исследуя
функцию печени на фоне приема витаминов и гепатопротекторов.

В случае неэффективности консервативного лечения или непе­реносимости туберкулостатиков возможно наложение лечебного пневмоторакса или оперативное вмешательство (удаление пора-

307

Глава 8

линовал анергия возможна лишь в случае уменьшения Т-лимфоци-тов (CD4) ниже 500 мкл-1; у беременных анергия наступает реже, чем вне беременности.

Изменения гемограммы у беременных с туберкулезом наслаива­ются на отклонения, характерные для гестации (анемия, ускоре­ние СОЭ, небольшой лейкоцитоз), поэтому их оценка иногда затруднена. Однако увеличение процента палочкоядерных нейро-филов, появление их юных форм, эозинопения и моноцитоз более свойственны туберкулезу, чем физиологическому течению бере­менности. Часто развивается гипопротеинемия, усиливающаяся на фоне преэклампсии.


Каталог: upload -> books
books -> Руководство по контрацепции
books -> Практикум по неотложной помощи в гинекологии под редакцией проф. Д. Ф. Костючек
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства
books -> Глава теоретические основы бюджетного дефицита
books -> Руководство по контрацепции
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   227   228   229   230   231   232   233   234   ...   440


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница