Чайка владимир кириллович



страница280/440
Дата24.10.2018
Размер8.57 Mb.
1   ...   276   277   278   279   280   281   282   283   ...   440
Хотя методы хирургического восстановления ректовагиналь­ных свищей описаны в литературе в достаточном количестве, ус­пешный исход операции обусловлен не столько выбором метода, сколько опытом хирурга и тщательностью выполнения хирургиче­ской техники. Присущая любой хорошей хирургической коррек­ции послойная мобилизация тканей позволяет избежать давления на линию шва. Крайне важным для гарантии адекватного заживле­ния и для иссечения деваскуляризированной ткани, обеспечиваю­щей должное кровоснабжение заживающей поверхности, является использование широкого разреза даже для небольшого свища. При

369

Глава 10

этом рекомендуется применение ареактивного рассасывающегося шовного материала с наименьшим диаметром нити. Не рекомен­дуется использовать бескислородные методики, такие как «вось­мерка» или изолирование шва. Независимо от расположения ректовагинального свища, необходимо избегать нарушения цело­стности наружного анального сфинктера.

Ректоперинеальный свищ может иметь весьма замысловатый ход в тканях промежности перед выходом на кожу. Попытки уточ­нить направление свищевого хода метиленовым синим или други­ми подобными красителями заканчивались неудачей, так как эта манипуляция может вести к визуализации ложных протоков и, в дальнейшем, к неполному иссечению свищевого хода. После иден­тификации ректального конца свищевого хода при помощи проктосигмоидоскопа производится широкое эллиптическое иссе­чение, используя циркумферентный разрез вокруг предварительно найденного ректального начала свища. Слизистая оболочка пря­мой кишки должна быть ушита послойно, с использованием ареак­тивного, с наименьшим диаметром рассасывающегося шовного материала. Ткани промежности послойно восстанавливаются — так, как это делается при перинеоррафии. При неполном иссече­нии свищевой ход может образоваться вновь.

Иногда перинеальные и вагинальные свищи после родов образу­ются у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника (например, с болезнью Крона). Поскольку хирургическое иссече­ние таких свищей обычно неэффективно и ведет к большему воспа­лению и множественным свищам, следует различать те, которые являются результатом воспалительных заболеваний кишечника, от тех, что являются следствием инфицирования эпизиотомии.

Большинство кишечно-влагалищных свищей образуются в верхних отделах влагалища выше места эпизиотомии. Проводится проктоскопическое исследование для исключения швов, как при­чины образования новых свищевых ходов. При наличии заболева­ния кишечника воспалительного характера, как этиологического фактора формирования свищей, проводится терапия с использова­нием местных гигиенических процедур, стероидов, а также лече­ние основного заболевания кишечника.

Синдром токсического шока

Хотя синдром токсического шока (СТШ) является заболевани­ем, зачастую связанным с менструальным циклом, в последнее

370


Глава 10

время все чаще встречаются сообщения о случаях СТШ, причинно не связанных с mensis. СТШ ассоциируется с родами через естест­венные пути, кесаревым сечением и инфицированными эпизиото-миями. Развитие данного синдрома связывают с Staphylococcus aureus, хотя значительное количество людей являются носителя­ми этого микроорганизма. Поэтому наблюдается вариабельность восприимчивости к этой инфекции. Доказано, что нарушения ме­стного характера, обусловленные шовным материалом или особен­ностями хирургического ушивания, способствуют увеличению уровня токсинов и их системному распространению, а нарушение естественных иммунных барьеров (таких как кожа и слизистые), а также других иммунных механизмов облегчают системную диссе-минацию токсинов.

Необходимо тщательное обследование родильниц с целью обнаружения источника инфекции. При наличии гематомы под пузырно-маточной складкой брюшины после кесарева сечения производится ее дренирование, осуществляется расширение шей­ки матки для свободного отхождения лохий при субинволюции матки; эпизиотомия также должна быть вскрыта. Большинство хирургических ран, инфицированных токсин-продуцирующим Staphylococcus aureus, не имеют каких-либо признаков инфекции и потому могут быть пропущены. Терапия назначается с учетом выявленного возбудителя, в том числе и токсин-продуцирующего S. aureus, из любой хирургической раны — в частности, и из эпизи-отомии. Проводится широкая хирургическая обработка раны с ис­сечением некротизированных тканей.

У родильниц синдром токсического шока может развиться в те­чение от 12 часов до 8 недель после родов. Раннее развитие шока в послеродовом периоде наблюдается в первые 12 часов. В течение первых суток после начала наиболее важными симптомами явля­ются высокая, несоответствующая каким-либо другим клиничес­ким проявлениям лихорадка, диарея, эритематозные высыпания на коже и слизистых, включая слизистые полости рта и влагали­ща. Изменения лабораторных показателей включают чрезвычайно высокий лейкоцитоз с относительным увеличением незрелых форм нейтрофилов, тромбоцитопению. С прогрессированием шока в конечном итоге у пациентки развиваются тяжелая олигурия, син­дром дыхательных расстройств и гипотония. Может развиться миокардит и кардиальный шок. При подозрении на синдром ток­сического шока поддерживающая терапия должна включать кли-нико-лабораторный мониторинг и респираторную поддержку.

371


Каталог: upload -> books
books -> Руководство по контрацепции
books -> Практикум по неотложной помощи в гинекологии под редакцией проф. Д. Ф. Костючек
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства
books -> Глава теоретические основы бюджетного дефицита
books -> Руководство по контрацепции
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   276   277   278   279   280   281   282   283   ...   440


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница