Чайка владимир кириллович



страница312/440
Дата24.10.2018
Размер8.57 Mb.
1   ...   308   309   310   311   312   313   314   315   ...   440
Глава 11

Таблица 11.1. Патогенные микроорганизмы, вызывающие некоторые ГВЗ у беременных и родильниц

Заболевание

Грам(+)

Грам(-)

Анаэробы и атипичные

Бессимптомная бактериурия




E. coli

Enterobacteri-

aceae





Бактериальный вагиноз







Bacteroides Peptococci Gardnerella vaginalis

Гестационный пиелонефрит

Staphylococcus Enterococcus

E. coli Klebsiella




Внебольничная пневмония

Staphylococcus

Streptococcus

pneumoniae


Haemophilus influenzae

Chlamidia tr.

Mycoplasma

pneumoniae


Эндометрит, хориоамнионит

Staphylococcus

aureus


Streptococcus

spp.


Enterococcus

spp.


E. coli

Klebsiella

Proteus vulgaris

Enterobacteri-

aceae

Pseudomonas



aeruginosa

Chlamidia tr.

Mycoplasma

hominis


терапией при предполагаемой грам(+) флоре следует считать цефа-лоспорины 1 поколения.

Для грам(-) флоры пенициллины не эффективны, цефалоспори-ны I и II поколений эффективны менее чем в 40% случаев, наиболее эффективными являются цефалоспорины III поколения (эффек­тивность > 60%), а из препаратов этой группы наиболее эффекти­вен фортум (80%). Значит, при предполагаемой грам(-) флоре у беременной с пиелонефритом в данном лечебно-профилактическом учреждении оптимальным будет фортум. Назначение препаратов пенициллинового ряда в данном случае не только не принесет ни­какой пользы, но и может быть вредным, поскольку приведет к развитию дисбактериоза и тем самым усугубит течение основного заболевания.



Как долго необходимо проводить стартовую антибактериаль­ную терапию?

414

Глава 11

До получения результатов бактериологического исследования и антибиотикограммы. Если данные о возбудителе и чувствительно­сти к антибиотикам совпадают с начатой стартовой терапией, то ле­чение должно длиться столько, сколько того требует конкретное заболевание (например, при пиелонефрите — не менее 14 дней).

Если выделенный возбудитель не чувствителен к начатой тера­пии и требует назначения более мощных антибактериальных препаратов с более широким спектром действия, необходимо ис­пользовать антибиотики резерва. Для беременных такими препа­ратами являются макролиды.

Применение более мощных антибактериальных препаратов (аминогликозидов, карбапенемов, фторхинолонов и др.), которые не разрешены при беременности, возможно только в случае воз­никновения тяжелых ГВЗ, угрожающих жизни женщины (перито­нит, сепсис и т. п.)



Профилактическое применение антибиотиков имеет целью предупредить развитие инфекции при высоком риске ее возникнове­ния вследствие хирургических и других инвазивных вмешательств. Согласно классификации Национального Исследовательского Сове­та США (NRC), все хирургические операции подразделяют на: «чи­стые», «условно чистые», «загрязненные» (контаминированные) и «грязные» (инфицированные). Риск развития послеоперационных нагноений при «чистых» операциях не превышает 5%, при «ус­ловно чистых» — 7-10%, при «загрязненных» — 12-20%, «гряз­ных» — более 20%.

Вопросам антибиотикопрофилактики в литературе последних лет уделено значительное внимание. Каковы же должны быть кри­терии выбора антибиотиков для профилактики ГВЗ у женщин группы риска — например, при планируемом оперативном родо-разрешении?



  1. Прежде всего спектр активности антибиотиков должен соот­ветствовать спектру наиболее часто встречающихся возбудителей послеоперационных инфекций. Препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в пер­вую очередь золотистого и эпидермального стафилококка, по­скольку именно стафилококки вызывают до 79% от общего числа послеоперационных нагноений.

  2. Антибиотик должен перекрывать дополнительные группы эн­догенных микроорганизмов, которые контаминируют рану при на­рушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

415

—— Глава 11

3. Препарат должен иметь в то же время достаточно узкий спектр активности, чтобы уменьшить риск селективного подавле­ния и колонизации резистентными микроорганизмами.

Однако антибиотикопрофилактика, подкупающая своей просто­той, эффективностью и экономичностью, кажущаяся «панацеей» от ГВЗ, имеет и другую «сторону медали» — формирование резис­тентности микроорганизмов, патогенной и условно-патогенной флоры к антибиотикам. Безумное, бесконтрольное и длительное применение одних и тех же антибактериальных препаратов в ле­чебном учреждении даже с такой благой целью, как антибиотико­профилактика, может привести и, как показывает опыт, очень быстро приводит к формированию штаммов, резистентных даже к самым современным антибиотикам.

Чтобы предотвратить возникновение антибиотикорезистент-ных штаммов в родовспомогательных учреждениях, следует в каждом акушерском стационаре разработать соответствующую ан­тибактериальную политику, основой которой должен быть бакте­риальный мониторинг, позволяющий следить за видовым составом и чувствительностью бактериальных возбудителей и в зависимости от этого гибко управлять антибактериальной терапией.

Беременность и иммунизация

Беременность — относительное противопоказание для иммуниза­ции, особенно ослабленными (живыми) штаммами возбудителей ин­фекций, так как имеется теоретический риск передачи их к плоду.



Показания для иммунизации при беременности:

1. Пассивная иммунизация столбнячным или дифтерийным


анатоксином, введение вакцины от гепатита В могут быть безопас­
ны для неиммунных женщин.

  1. Иммунизация особенно показана, если беременная работает в местах, где может быть контакт с больными или людьми из очага эпидемии или имеется контакт с биологическими жидкостями.

  2. Лица с хроническими заболеваниями (астма, бронхит, кис-тозный фиброз, диабет или ВИЧ) могут нуждаться в вакцинации от гриппа или пневмококка.

  3. Если беременная собирается в эндемичный район (желтая ли­хорадка, холера, полиомиелит), ее можно привить, но инактивиро-ванной субстанцией.

Использование различных вариантов человеческого иммуно­глобулина внутримышечно может изменять течение заболевания у матери, но не влияет на течение инфекции у плода. Для получения

416

Глава 11

эффекта от пассивной иммунизации наиболее оптимальным явля­ется применение внутривенного человеческого иммуноглобулина, особенно в комплексе лечебных мероприятий при хронических ви­русных и TORCH-инфекциях.



Выводы

Таким образом, фармакотерапия во время беременности вооб­ще, а тем более терапия инфекций, — достаточно трудная и ответ­ственная задача.

Основной принцип «Не навреди» здесь особенно актуален. Врач при решении вопроса выбора лекарственного препарата должен ис­ходить из трех основных принципов:


  • диагноза, а следовательно, предполагаемого возбудителя;

  • возможности использования того или иного препарата во вре­мя беременности;

  • ориентируясь на общие рекомендации и протоколы, по воз­можности, учитывать данные бактериального мониторинга в кон­кретном регионе и/или лечебном учреждении.

ЛИТЕРАТУРА

Березняков И.Г. Внутрибольничные инфекции. Лекции для врачей. — Харьков: Изд-во «Константа», 2001. — 50 с.

Березняков И.Г. Резистентность микробов к антибиотикам // Клин, ан-тибиотикотерапия. — 1999. — № 1. — С. 27-31.

Березняков И.Г. Резистентность к антибиотикам: причины, механизмы, пути преодоления // Клин, антибиотикотерапия. — 2001. — № 4 (12). — С. 18-21.

Березняков И.Г. Проблема антибиотикорезистентности в практике вра­ча-интерниста // Мистецтво лікування. — 2003. — № 5 (5). — С. 54-58.

Галалу СИ., Талалаенко ЮА., Кабанъко Т.П., Костенко B.C., Джод-жуа Т.В. Акушерская фармакотерапия и безопасность применения лекар­ственных препаратов при беременности и лактации: Учеб. пособие — До­нецк, 2001. — 234 с.

Грищенко О.В., Сторчак А.В., Шевченко О.И., Яковлева ТА., Коро­вай СВ. Выбор антибактериальной терапии при материнско-плодовой ин­фекции // Клиническая антибиотикотерапия. — 2003. — № 3 (23). — С. 20-22.

Зайченко А.В., Шевченко О.И., Викторов А.П., Сторчак А.В. Основы рационального применения лекарств и фармацевтической опеки в аку-

417

Глава И

шерско-гинекологической практике / Под ред. И.А. Зупанца, О.В. Гри­щенко. — Харьков: Золотые страницы, 2003. — 304 с.



Кавалец М. Антибиотики — бомба замедленного действия // Лаб. диа­гностика. — 2002. — № 3. — С. 29-31.

Коэн С, Гольдштейн Э. Беременность и инфекционные болезни // Аку­шерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нис-вандера, А. Эванса; Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 209-251.

Майоров М.В. Антибактериальная терапия при беременности и лакта­ции // Провизор. — 2004. — № 1.

Нетяженко В.З. Подолання резистентності мікроорганізмів до анти­біотиків — прямий шлях до раціональної антибіотикотерапії // Біль, зне­болювання і інтенсивна терапія. — 2001. — № 3 (16). — С. 64-70.

Нізова Н.М., Посохова С.П., Малярчук Н.І. Профілактика гнійно-сеп­тичних ускладнень при операції кесарського розтину: Методична розроб­ка. — Одеса, 2001. — 24 с.

Озоровский Т. Больничная политика в антибиотикотерапии. Как внед­рять (на примере Польши) // Новости BIOMERIEUX. — 2002. — № 2 (1). — С. 2-6.

Страчунский Л.С., Белоусов С.Н., Козлов С.Н. Антибактериальная те­рапия: Практическое руководство. — М.: «Фамединфо», 2000. — 190 с.

Усенко Л.В. Современные подходы к рациональной антибактериальной терапии в условиях ОРИТ: Методические рекомендации. — Днепропет­ровск, 2002. — 28 с.

Шалимов АЛ., Грубник В.В., ТкаченкоА.И., Осипенко О.В. Инфекцион­ный контроль в хирургии. — К., 2000. — 176 с.

Шапиро А.В., Покас Е.В. Антибиотики и их воздействие на возбудите­лей оппортунистических и нозокомиальных инфекций // Лаб. диагности­ка. — 2002. — № 3. — С. 23-28.

Яковлев СВ., Яковлев В.П. Современная антибактериальная терапия в таблицах // Консилиум. — 1999. — Т. 1, № 1. — С. 23-31.

Barbosa T.M., Levy S.B. Antibiotic use and resistance: what lies beneath! //APUA Newsletter. — 2001. — Vol. 19, N 1. — P. 1-3.

Connolly A.M., Thorp J.MJr. Urinary tract infection in pregnancy // Urol. Clin. North Am. — 1999. — Vol. 24. — P. 779-787.

Current anti-infective therapy. Special issue: Reports on recent congress presentations and publications on sulbactam/ampicillin. — New York: Academy. — Professional Information Services, Inc., 2000. — P. 308-319.



Dashe J.S., Gilstrap L.C. Antibiotic use in pregnancy // Obst. Gynecol. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 24. — P. 617-629.

Infections in pregnancy / Gilstrap II Larry C, Sebastian Faro. — 2nd ed. — John Wiley & Sons, Inc., 1997. — 345 p.



418

Глава 11



Levy S.B. The challenge of antibiotic resistance // Scientific American. — 1998. — Vol. 278. — P. 32-39.

Obstetric and gynecologic infectious disease / Ed. Joseph G Pastorec, II. — New York: Raven Press, 1994. — 798 p.



Towner K.J. The problem of resistance. / In: Ed. Greenwood. Anti­microbial chemotherapy. — 4th ed. — Oxford, New York: Oxford University Press. — 2001. — P. 137-144.

Towner K.J. Mechanisms of acquired resistance. In: Ed. Greenwood. Antimicrobial chemotherapy. 4th ed. Oxford, New York: Oxford University Press. — 2001. — P. 144-155.

419


Каталог: upload -> books
books -> Руководство по контрацепции
books -> Практикум по неотложной помощи в гинекологии под редакцией проф. Д. Ф. Костючек
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства
books -> Глава теоретические основы бюджетного дефицита
books -> Руководство по контрацепции
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   308   309   310   311   312   313   314   315   ...   440


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница