Чайка владимир кириллович



страница422/440
Дата24.10.2018
Размер8.57 Mb.
1   ...   418   419   420   421   422   423   424   425   ...   440
Окончание табл. 17.1

1

2

3

4

5

6

7

8

III тип

Лейкоциты

>15

> 15

> 15

>20

>20

Состояние при гонорее, трихомониазе, хлами-диозе, бактериальном вагинозе, кандидозном вульвовагините и т. д.

Слизь

3

3

3

3-5

3-5

Эпителий

4-8

8-10

10-20

10-20

> 20

Флора

кокковая, смешанная, палочка

ДРИК*

незначительное количество

Примечание. * — дегенеративно и реактивно измененные клетки.
Таблица 17.2. Экссудативные изменения клеток

Типы воспалительных реакций

Характерные признаки клеточного состава

Острое воспаление

Преобладают разрушенные, «голые» ядра лейкоцитов (лейкоциты преимущественно нейтрофилы)

Подострое и хроническое воспаление

К нейтрофильным лейкоцитам присоединяются эозино-фильные

Вирусные, хламидийные инфекции и др.

Преобладают лимфоциты и макрофаги

Таблица 17.1. Биоценоз влагалища в детском и подростковом возрасте (Коршунов М.Л., 1990; в модификации Матыциной Л.А., Кузнецовой Я.И., 2004)

Тип мазка

Показатели

Возраст

Нозология

1—5 лет

6-10 лет

11-15 лет

16-17 лет

Девочки-под­ростки, живу­щие половой жизнью

1

2

3

4

5

6

7

8

I тип

Лейкоциты

0-2

3-5

5-7

до 10

до 10

Нормальное состояние биоценоза влагалища

Слизь

1-2

1-2

1-2

1-2

1-2

Эпителий

1-3

4-6

5 6

до 10

до 10

Флора

кокковая +

смеш.

палочка

ДРИК*

незначительное количество

II тип

Лейкоциты

7-10

10-15

10-15

до 15

до 15

Состояние при неспе­цифическом вульвова-гините

Слизь

3

3

3

3-4

3-4

Эпителий

3-4

4-5

5-6

ДО 10

до 10

Флора

кокковая, смешанная, палочка

ДРИК*

незначительное количество

Глава 11

каждой третьей девочки-подростка. Тенденция к росту гинекологи­ческой заболеваемости, в том числе УГИ, отмечается повсеместно,

В структуре гинекологической заболеваемости среди девочек и девочек-подростков воспалительные заболевания наружных и вну­тренних гениталий занимают первое место (50,5%). На фоне то­тальной бесконтрольной антибиотикотерапии они зачастую имеют стертую клиническую картину и рецидивирующее течение. Замет­ное место в этиологии воспаления стали занимать хламидии, мико-плазмы, уреаплазмы, гарднереллы, вирусы.

Анализ структуры гинекологической патологии девочек и дево­чек-подростков, находившихся на лечении в отделении детской подростковой гинекологии ДРЦОМД, показал, что за период с 1999 по 2003 год в отделении пролечено 4610 пациенток, из них с воспалительными заболеваниями гениталий (ВЗГ) — 2082 (45%). Удельный вес этой патологии имеет устойчивую тенденцию к рос­ту, за последние 10 лет зарегистрировано ее увеличение более чем в 2 раза (табл. 17.3),

Самым распространенным ЗППП в настоящее время является хламидиоз. И тут мы сразу сталкиваемся с противоречием: в главе, посвященной детям, говорим о половом пути передачи инфекции. Возможно, поэтому длительное время опровергалось существова­ние «детского хламидиоза». Однако в печати одно за другим стали появляться сообщения о том, что у девочек с хроническим вульво-вагинитом при использовании высокочувствительной и специфи-

Таблица 17.3. Структура гинекологической заболеваемости

по стационару



Нозологические единицы

1996 г.

%


1998 г.

%


2000 г.

%


2002 г.

%


2004 г.

%


Воспалительные забо­левания гениталий

50,5

57,1

54,6

61,1

62,5

Ювенильные маточ­ные кровотечения

11,3

10,7

14,8

9,3

10,1

Другие нарушения менструального цикла

25

22,5

26,9

24.3

24,0

Кисты яичников

5

5.2

5,7

5,3

4,7

Травмы

2,08

1,9

1,3

0.8

0,9

586

Глава П

ческой ПЦР во влагалище и цервикальном канале обнаружены инфекционные агенты, вызывающие ЗППП. По данным О.В. Ро-мащенко (1998), мочеполовой хламидиоз выявляют у 32,7% дево­чек в возрасте от 13 до 18 лет.

В структуре гинекологической заболеваемости девочек, нахо­дившихся на лечении в отделении детской подростковой гинеколо­гии ДРЦОМД с 1999 по 2003 год, удельный вес воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии составил 14,5% (301 случай). В 51% случаев хламидиоз встречался как моноин­фекция, в остальных — выявлены микробные ассоциации. Сме­шанная инфекция была обусловлена сочетанием: хламидки + уреаплазма; хламидии + гарднереллы; хламидии + кишечная палочка; хламидии + стафилококк; хламидии + гарднереллы + уреаплазма; хламидии + гарднереллы + кандида; хламидии + гарднерелла + стафилококк. Наличие микробных ассоциаций способствует не только лучшей адаптации хламидии к внутрикле­точному паразитированию, но и усиливает патогенные свойства каждого из сочленов этой ассоциации, что приводит к усилению со­противляемости микроорганизмов к внешним вредным воздейст­виям, в том числе к антибиотикам.

В наших наблюдениях частота возникновения хламидийной инфекции увеличивалась с возрастом пациенток и чаще диагности­ровалась у девочек старше 13 лет. В процентном соотношении выявляемость урогенитального хламидиоза распределялась следую­щим образом: от 13 до 15 лет — наиболее часто (в 70%), а в возрасте менее 13 и старше 15 лет — значительно реже (11% и 18% соответ­ственно). Пик заболеваемости приходился на возраст 15 лет.

Хламидийная инфекция приводила к различным осложнениям со стороны внутренних гениталий. В наших наблюдениях в 83% случаев хламидиоз носил осложненный характер: хронические за­болевания внутренних гениталий, ретенционные кисты яичников, нарушения менструального цикла, в том числе пубертатные маточ­ные кровотечения.

Хламидии — это облигатные внутриклеточные паразиты с уни­кальным циклом развития. Основой цикла развития хламидии является закономерная смена вегетативных репродуцирующих не­инфекционных клеток (ретикулярных телец — РТ) спороподобны-ми инфекционными клетками (элементарными тельцами — ЭТ). Промежуточные формы, выделяемые в цикле развития, определя­ются как промежуточные тельца (ПТ), они образуются на двух ста­диях цикла развития хламидии: на ранней, при преобразовании ЭТ в РТ, и на поздней, при реорганизации РТ в ЭТ.



587

Глава 11

Антибиотики практически не действуют на инфекционные ЭТ, в то время как РТ высокочувствительны к ним. При неблагоприят­ных условиях на этапе функционирования РТ могут образоваться так называемые L-формы. Такая трансформация возникает при ис­пользовании малых доз и непродолжительных курсов антибакте­риальных препаратов с антихламидийной активностью, инертных в отношении к хламидиям антибиотиков (пенициллина) и сульфа­ниламидов, при дисбактериозе кишечника и снижении иммунитета. Это может явиться основой персистенции хламидийной инфекции. Все изложенное необходимо учитывать при диагностике и лечении урогенитального хламидиоза.

Среди нескольких видов хламидий в основном Ch1. trachomatis вызывает развитие урогенитальной патологии. Существуют следу­ющие пути заражения урогенитальным хламидиозом: транспла­центарный, контактный и половой.

Инфицирование новорожденных зависит от длительности безводного периода и способа родоразрешения, при аспирации околоплодных вод и длительном контакте слизистых оболочек с инфицированной средой. Инфицирование хламидиями может про­исходить антенатально и во время родов и зависит от локализации и выраженности хламидийного воспалительного процесса у жен­щины. При его локализации в области шейки матки заражение плода происходит интранатально, а при поражении труб, эндомет­рия, децидуальной оболочки — антенатально в результате аспира­ции или попадания возбудителя на слизистые оболочки, в том числе вульвы, уретры.

Примерно у 50-75% детей, рожденных от инфицированных ма­терей, развивается поражение одного или нескольких органов. Как правило, развитие хламидиоза у новорожденных во влагалище и прямой кишке протекает бессимптомно, у 15% детей, рожденных от инфицированных матерей, обнаруживают субклинически про­текающую инфекцию. Мы часто сталкиваемся с тем, что на кон­сультацию к детскому гинекологу направляют девочек в возрасте до 3-4-х лет, получавших или получающих лечение по поводу ин­фекции мочевыводящих путей. Иногда к моменту обращения они уже прошли не один курс антибиотикотерапии, в том числе препа­ратами пенициллинового ряда, которые способствуют образова­нию L-форм хламидий. У таких пациенток не всегда имеется клиническая картина вульвовагинита, но при сборе анамнеза мож­но найти подтверждение наличия хронического воспалительного процесса влагалища и вульвы (периодическую гиперемию, высы­пания, дискомфорт при мочеиспускании, выделения на белье; при

588


Глава 17

этом мамы лечили детей самостоятельно, не обращаясь к гинеколо­гу). Помня о том, что хламидии поражают урогенитальный тракт, рекомендуем пройти обследование. У каждой 4-5-й девочки под­тверждается наличие хламидийной инфекции.

Вторым путем заражения хламидиозом является бытовой (при использовании общих предметов туалета, постели и т. п). При об­следовании родителей девочек с урогенитальным хламидиозом в 75% инфекция обнаруживается у отцов и в 90% — у матерей (Э.Б. Яковлева, 1995). Около 30-35% детей в семьях, где родители больны урогенитальным хламидиозом, переносят хламидийную ин­фекцию. В настоящее время введен термин «семейный хламидиоз», поскольку обследование семьи позволяет выявить инфицирование не только детей и их родителей, но и родственников двух-трех по­колений.

Инфицированность хламидиями увеличивается с возрастом ре­бенка, что может быть связано с расширением бытовых контактов, а также нейроэндокринной перестройкой у подростков. В нашей практике были случаи обращения девочек младшего школьного возраста с энурезом. Все они неоднократно получали лечение у раз­ных специалистов без особого эффекта. После обследования было установлено, что причиной энуреза являлся хламидиоз.

Третьей группой риска в отношении хламидийной инфекции являются сексуально активные подростки. Этому способствуют из­менения в сексуальном поведении, наблюдаемые в последнее вре­мя: ранний половой дебют, частая смена половых партнеров, незнание и пренебрежительное отношение к барьерным средствам контрацепции и т.д. Если у virgo хламидиоз констатирован в 12% от общего количества вульвовагинитов (Л.А. Матыцина, 1996), то с началом половой жизни этот показатель возрастает до 33% (О.В. Ромащенко, 1998), т. е. увеличивается почти в 3 раза. Дебют заболевания у сексуально-активных подростков связан, как прави­ло, с началом половой жизни, сменой полового партнера. Удельный вес хламидиоза среди девочек-подростков, страдающих воспали­тельными заболеваниями, достигает 80%. Причем 30-40% дево­чек-подростков переносят скрытую хламидийную инфекцию в течение 2-5 лет после заражения.

Исследования, проведенные в Англии, США, Канаде, Австрии, России, показали, что около 25-35% девушек имели сексуальные контакты до 16 лет, а в возрасте 16-19 лет — от 40 до 70%. При этом подросткам свойствены случайный характер половых связей, безграмотность в вопросах контрацепции, профилактики ЗППП. Около 80% девочек-подростков Украины одобряют половые отно-

589

Глава 17

шения до брака, около 1/3 из них уже имели сексуальные контак­ты, не имея достаточного представления о способах предупрежде­ния беременности и ЗППП.

Сотрудниками отделения «Молодежная клиника» ДРЦОМД совместно с городским центром «Здоровье» было проведено анкети­рование 286 подростков в возрасте 14-18 лет, учащихся общеобра­зовательных школ, ПТУ, техникумов г. Донецка. В анкетировании приняли участие 78 (27,3%) юношей и 208 (71,7%) девушек. Це­лью программы было изучение уровня знаний подростков г. Донец-к, связанных с вопросами сексуального здоровья.

3,1% респондентов считают, что половую жизнь следует начи­нать с 12-13 лет; 11,9% -с 14-15 лет; 49,7% — с 15-17 лет; 35% — старше 18 лет. Вместе с тем наличие опыта половой жизни призна­ли 119 (41,6%) опрошенных (по данным профилактических осмот­ров эта цифра значительно ниже — до 20%).

Наши исследования показали, что 86% подростков знают о существовании гормональных контрацептивов, 92,3% — о презер­вативах, 62,9% — о ВМС, 19,2% — о химических средствах контра­цепции. Большинство подростков (81,5%) признали, что в целях предохранения от беременности используют презерватив, КОК — 9,2%, вагинальные свечи — 0,8%, прерванный половой акт — 1,0%; 5,9% респондентов не применяют контрацепцию. 60,8% оп­рошенных утверждают, что используют презерватив в целях кон­трацепции постоянно, среди причин отказа от этого способа 64,9% ответили «не хочу», 10,8% — «не получаю удовольствия», 21,6% — не всегда есть в наличии, 2,7% — хочу иметь ребенка.

При незащищенном половом контакте инфицирование хлами-диозом происходит в 30-40% случаев. Поскольку хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, их обнаружение всегда указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие кли­нических симптомов заболевания свидетельствует о временном равновесии между паразитом и организмом человека в условиях, ограничивающих размножение патогенного микроорганизма, но не препятствующих ему. Хламидии выключают важнейший за­щитный механизм клетки хозяина — фагоцитоз, обеспечивая себе возможность дальнейшего размножения в цитоплазматическом включении клеток макроорганизма.

Патогенез и клинические проявления хламидийной инфекции определяются повреждением тканей в результате внутриклеточ­ной репликации хламидии, а также воспалительной реакцией в от­вет на Ch1. trachomatis и разрушенные в процессе ее размножения собственные клетки. В основе повреждающего действия могут

590


Глава 11

быть иммунные реакции, которые возникают при хронической или персистирующей хламидийной инфекции.

Возможны как острая, так и хроническая формы заболевания, рецидивирование или носительство инфекции, причем в 80% случаев она протекает бессимптомно. При нарушении иммуноло­гических функций заболевание может переходить в глубокие системные поражения многих органов и тканей, а также провоци­ровать аутоиммунные процессы.

Для «детского хламидиоза» характерно разнообразие клиниче­ских проявлений, стертая картина заболевания и осложненное те­чение.

Длительная персистенция хламидий в организме способствует переходу заболевания в преимущественно субклинические формы, имеющие незначительное количество клинических симптомов или их отсутствие. Затяжному и рецидивирующему течению воспали­тельного процесса способствует тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители хламидиоза, что создает условия для реинфицирования, а формирующаяся у детей иммуносупрес-сия способствует развитию различных хронических заболеваний.


Каталог: upload -> books
books -> Руководство по контрацепции
books -> Практикум по неотложной помощи в гинекологии под редакцией проф. Д. Ф. Костючек
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства
books -> Глава теоретические основы бюджетного дефицита
books -> Руководство по контрацепции
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   418   419   420   421   422   423   424   425   ...   440


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница