Чайка владимир кириллович



страница48/440
Дата24.10.2018
Размер8.57 Mb.
1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   440
Глава 4

ротки. Ценность полученных данных нередко бывает Очень низкой (Manual of Neonatal Care. Forth edition. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark. — Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia — New York, 2002).

На практике у нас не существует подходов, позволяющих лабо­раториям просто получить для работы образец материала, а затем дать ответ с перечнем всех возможно существующих внутриутроб­но микроорганизмов. То есть теоретически это возможно и может быть результатом проведения значительного объема работ боль­шим научно-исследовательским коллективом, но в клинической практике представляется нереальным. Поэтому перед выполнени­ем каждого вмешательства надо иметь представление оследующем: что именно исследователь хотел бы найти в полученном образце ткани или жидкости; каким из существующих лабораторных мето­дов; в какой лаборатории; имеются ли в данной лаборатории воз­можности для проведения тех или иных методов диагностики.

Следовательно, определение необходимого и достаточного объема лабораторных исследований для подтверждения предпола­гаемого диагноза, а также определение источников финансирова­ния этого объема работ являются одними из основных вопросов перед назначением инвазивных методов исследования. Без выпол­нения необходимого объема исследований может теряться сам смысл проведения внутриматочных вмешательств. Кроме того, следует помнить и объяснять пациентам, что даже в наилучших диагностических условиях отрицательные результаты лаборатор­ных исследований формально не позволяют исключать внутриут­робного инфицирования.

Здесь на помощь снова приходят данные анамнеза об особеннос­тях клинических проявлений у матери, о проведенных вакцинациях и о результатах преконцепционных лабораторных исследований, а также данные пренатальных УЗ-исследований. Просеивающие ла­бораторные исследования, во-первых, малоэффективны по уже рассмотренным причинам, во-вторых, очень затратны. В мировой литературе пока удалось найти лишь одну работу, посвященную изучению экономической целесообразности затрат для проведения рутинного антенатального просеивающего лабораторного исследо­вания антител матерей к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа при от­сутствии каких-либо проявлений этого заболевания, проведенную Северо-Западным Университетом, Чикаго, США (The cost-effec­tiveness of routing antenatal screening for maternal herpes simplex virus-1 and -2 antibodies. — Am. J. Obstet Gynecol 192(2):483-488, Febr 2005).

89

Глава 4

Было проведено сравнение трех подходов к диагностике:



  1. отсутствие поголовного исследования на герпес (стандарт, су­ществующий ныне в США);

  2. поголовное пренатальное исследование как беременной, так и ее полового партнера с последующим консультированием;

  3. поголовное пренатальное исследование с необходимым кон­сультированием и профилактическим назначением ацикловира в 36 недель беременности всем серопозитивным женщинам.

Выводы проведенной работы: затраты на поголовное просеиваю­щее исследование вируса простого герпеса при беременности нецеле­сообразны, так как при 2-м и 3-м подходах экономический эффект, выраженный в виде сохраненного каждого условного года жизни одного ребенка, составил соответственно 219513 и 155988 амери­канских долларов. Следует ожидать появления в будущем подоб­ных работ и в отношении других затратных программ поголовного лабораторного исследования при отсутствии веских клинических и анамнестических данных.

Можно сказать, что, как правило, при отсутствии каких-либо па­тологических УЗ-признаков (несмотря на то, что во многих случаях УЗ-находки могут быть неспецифическими) получаемые данные ла­бораторных исследований плода отрицательны. И, наоборот, как правило, при наличии патологических УЗ-признаков, присущих внутриутробным инфекциям, данные лабораторных исследований плода положительны. Так, например, Donner с соавторами сообща­ет о 16 выявленных методами инвазивных исследований плодах с пренатальной инфекцией среди 52 беременных женщин из группы риска, отобранных по клиническим, лабораторным и УЗ-критериям.

Hogge и соавторы отобрали для инвазивной пренатальной диа­гностики 8 плодов на основании выявленных признаков внутриут­робной инфекции, и у всех восьми внутриутробная инфекция была подтверждена. Lynch с коллегами описывает результаты инвазив­ных исследований 12 плодов с подозрением на ЦМВ инфекцию, ко­торым проводились амнио- и кордоцентезы. У семи из них не было каких-либо патологических УЗ-находок, хотя у всех семи матерей была документирована первичная ЦМВ-инфекция, лишь один из семи плодов оказался зараженным. У других пяти женщин с доку­ментированной первичной ЦМВ-инфекцией все плоды имели те или иные патологические УЗ-признаки, и у всех была подтверждена ЦМВ-инфекция путем определения IgM в крови и околоплодных водах. Twickler и соавторы сообщили о двух случаях врожденной инфекции, и у обоих детей отмечались патологические УЗ-находки.

90

Глава 4

Следовательно, напрашивается вывод об обязательности прове­дения экспертных УЗ-исследований как перед проведением лабо­раторных исследований беременных, так и перед назначением внутриматочных вмешательств.

Ниже приводим возможные УЗ-признаки при различных внут­риутробных инфекционных поражениях плода, которые могут помочь определиться с объемом лабораторных исследований и с прогнозом жизни и здоровья плода, новорожденного.

При ЦМВ-инфекции могут отмечаться: неиммунная генерали­зованная водянка плода, вентрикуломегалия, гепатомегалия, спленомегалия, хориоретинит, СЗВУРП, микроцефалия, внутри-мозговые кальцификаты, закрытие овального окна с признаками перегрузки правого сердца, гиперэхогенный кишечник, асцит, иногда — маловодие. Большинство находок определяется уже при сроке около 20 недель. Напоминаем, что врожденная ЦМВ-инфек-ция встречается лишь в 0,2-1,5% всех родов, и только от 5 до 10% инфицированных детей имеют клинические проявления.

При краснухе наиболее частыми УЗ-находками бывают: пороки сердца (особенно дефекты перегородок), глаз (катаракта, микроф-тальмия), микроцефалия, гепатомегалия, спленомегалия, СЗВУРП. Могут встречаться и такие сочетанные аномалии, как ги-поспадия, менингоцеле. Следует обратить внимание, что даже при подтвержденном первичном заболевании матери в I триместре бе­ременности вирусом краснухи заражаются лишь около 50% пло­дов (Jones KL: Fetal rubella effects. In Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. — Philadelphia, WB Saunders, 1998. — P. 574-575). Другими словами, половина детей, матери которых перенесли краснуху в I триместре беременности, не имеют заболе­вания краснухой. С другой стороны, обращаем внимание на то, что при краснухе отрицательный ответ о наличии IgM-антител в около­плодных водах и крови плода даже в 22-23 недели беременности не позволяет полностью исключить заболевание плода вследствие возможного недостатка концентрации антител. Поэтому рекомен­дуется также исследование амниотической жидкости и/или крови плода методом ПЦР или методом ПЦР-обратной записи.

При Varicella Zoster эмбриопатия может развиться вследствие поражения плода в I и II триместрах беременности. Частота мате­ринской инфекции составляет 7:10000. Частота поражения плода составляет от 1 до 20% зараженных беременных женщин. Вирус обладает нейротропностью, непосредственно поражая ткани плода. Наиболее частыми УЗ-признаками могут быть: гибель плода, СЗВУРП, косолапость и аномалии положения кистей плода, огра-

91

Глава 4

ничение движений конечностей, гипоплазия конечностей, хорио-ретинит, катаракта, микрофтальмия, водянка плода, многоводие, гиперэхогенные включения в печени, вентрикуломегалия, микро­цефалия. Кроме того, могут встречаться различные сочетанные аномалии других органов и тканей.

УЗ-признаки при поражении вирусом Herpes simplex: СЗВУРП, микроцефалия, гидроцефалия, некроз мозжечка, хориоретинит, катаракта, микрофтальмия, гепатоспленомегалия. Могут встре­чаться такие сочетанные аномалии, как паховые грыжи и аплазия кожи. На фото 23 можно увидеть матку с придатками в составе грыжевого мешка 2-месячной девочки.

Следует отметить, что даже выделение из околоплодных вод культуры вируса простого герпеса не всегда сопровождается зара­жением плода. Большинство антенатально пораженных плодов рождается преждевременно.


Каталог: upload -> books
books -> Руководство по контрацепции
books -> Практикум по неотложной помощи в гинекологии под редакцией проф. Д. Ф. Костючек
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства
books -> Глава теоретические основы бюджетного дефицита
books -> Руководство по контрацепции
books -> Все это происходит на фоне экономической ситуации, когда правительства стемятся урезать затраты на медицинскую помощь, взваливая тем самым на плечи потребителей все более тяжкое бремя расходов на лекарства


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   ...   440


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница