Что такое астигматизм?



Скачать 66.25 Kb.
страница1/2
Дата15.09.2017
Размер66.25 Kb.
  1   2

Астигматизм. Методы лечения астигматизма.
Что такое астигматизм?

Нарушение зрения, при котором глаз не способен соединять в одной точке попадающие в него лучи, называется астигматизмом. Невозможность получения точечного фокуса объясняется искажением формы преломляющих сред глаза, то есть роговицы и хрусталика. Пучок света, который исходит из точки, деформируется дефектной оптикой глаза и попадает на роговицу не в виде точки, а как несколько точек, отрезков и кривых.

Основная причина астигматизма — неравномерность кривизны роговицы. Если нормой является сферическая форма роговицы, которой присуща одинаковая сила преломления в вертикальной и горизонтальной плоскостях, то при астигматизме преломление в этих плоскостях происходит с различной силой.
Человек, страдающий астигматизмом, видит предметы искаженными и нечеткими, теряет ясность зрительного восприятия, а иногда даже утрачивает зрение полностью. Врожденный астигматизм небольшой степени (до 0,5 диоптрий) имееет большинство людей на планете, так как ничего в мире не имеет идеальной формы, в том числе роговица и хрусталик человеческого глаза; астигматизм такой степени не нуждается в лечении. Однако, примерно 15 % населения земного шара требуют лечения астигматизма. В силу опасности заболевания и его распространенности лечение астигматизма — важная задача, стоящая перед современной офтальмологией.

Виды астигматизма

Специалисты различают астигматизм близорукий (миопический), дальнозоркий (гиперметропический) и сочетанный, то есть близорукий по одной оптической оси, а дальнозоркий — по другой.


Кроме того астигматизм может быть врожденным (передающимся по наследству) и приобретенным, возникшим вследствие серьезных рубцов на роговице, причиной которых являлось травмирование глаза, в том числе и в ходе неудачных офтальмологических операций (вот почему нужно тщательно выбирать офтальмологическую клинику для прохождения лечения астигматизма и иных заболеваний глаз).

Существуют классификации астигматизма по другим признакам — правильный и неправильный (одинаковая или различная преломляющая сила на протяжении одного меридиана), простой, сложный и смешанный (по сочетанию нормального и нарушенного зрения по разным осям).


В зависимости от степени заболевание разделяют на астигматизм слабой степени (до 3 диоптрий), средней степени (3 — 6 диоптрий) и высокой степени — более 6 диоптрий.

Определенный вид астигматизма диагностируется врачом-офтальмологом при диагностическом осмотре больного. Характер астигматизма можно выявляется при помощи особых цилиндрических линз.


Лечение астигматизма

Офтальмология располагает двумя основными методами лечения астигматизма — это 1)оптическая коррекция с помощью очков или контактных линз и 2) хирургическое лечение астигматизма.

Строго говоря, очки (контактные линзы) способны в лучшем случае скорректировать зрение астигматика. Они подбираются особо в каждом конкретном случае заболевания квалифицированным врачом-офтальмологом; если это необходимо, можно сочетать их с линзами для коррекции близорукости или дальнозоркости. Пациент должен находится под регулярным наблюдением врача для подбора более сильных или слабых линз, что не всегда удобно и требует времени. К тому же оптические приспособления для коррекции заболевания плохо переносятся при высокой степени астигматизма.

Радикальные качественные изменения зрения больного могут произойти только при хирургическом методе лечения астигматизма. Есть несколько основных методов хирургии астигматизма:

Хирургия при помощи эксимерного лазера. Эксимерный лазер — это ультрафиолетовый газовый лазер, позволяющий воздействовать на роговицу с высокой точностью. Сочетание компьютерных технологий и эксимер-лазерного лечения астигматизма позволяет получать заданный профиль роговицы, испаряя лазерным лучом учатки избыточной толщины.

Операция кератотомии. При кератотомии по поводу астигматизма на роговице делаются насечки, чтобы уменьшить силу преломления по одной из осей. Самый распространнный метод кератотомии — радиальная кератотомия — был впервые опробован группой академика С. Федорова. Кератотомия идеально подходит для лечения астигматизма высокой степени.

Метод термокератокоагуляции — на периферию роговицы воздействуют иглой из металла, нагретой до определенной температуры. Термокератокоагуляция позволяет изменять кривизну роговицы, а следовательно, изменять силу преломления глаза. Таким образом лечат гиперметропический астигматизм.

Коагуляция при помощи лазера. Этот способ лечения астигматизма является развитием метода термокератокоагуляции, но, как видно из названия, инструментом служит не раскаленная игла, а лазерный луч.



СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АСТИГМАТИЗМА

Б.М. Мамытова - соискатель

М.А. Медведев - канд. мед. наук

М.К. Дикамбаева - канд. мед. наук, доц.


The item concerns the means of the strong meridian abating and strengthening the abated meridian by cutting a certain length of sclera scrape, depending on the degree of ostigmatism, up to transparence layers of the cornea. The authors describe the advantages of this method.
Хирургическая коррекция астигматизма представляет собой один из сложных, но вместе с тем динамично развивающихся разделов кераторефракционной хирургии. Существующее на современном этапе разнообразие хирургических способов коррекции астигматизма, несмотря на достаточную точность и предсказуемость прогноза операции, свидетельствует о недостаточной удовлетворенности офтальмохирургов результатами коррекции этой разновидности аномалии рефракции.
Хотелось бы отметить, что астигматизм - труднокоррегируемая врожденная или приобретенная разновидность аномалии рефракции, которая встречается, по данным различных авторов [2, 12], у 48-58% населения всех стран мира.
Впервые он был открыт Ньютоном в 1670 г., но сам термин <астигматизм> введен в 1869 г. Donders, т.е. спустя почти 200 лет.
В дальнейшем научные исследования, посвященные астигматизму, принадлежат таким ученым, как Юнг (1801), который измерил астигматизм в собственном глазу; Hawkins (1826) и Airy (1827), которые независимо друг от друга корригировали астигматизм цилиндрическими линзами; Штурм (1845), представивший широкой публике коноид Штурма - математическую модель хода лучей в астигматическом глазу [12].
Хирургическая коррекция астигматизма тоже имеет довольно давнюю историю и уходит корнями в XIX в., когда были предприняты первые попытки коррекции астигматизма осуществлять <катарактальным>, циркулярным разрезом. Примечательно, что первоначально для коррекции астигматизма местом воздействия была склера, лимбосклеральная зона, в которой производили циркулярный разрез - как при операции катаракты. Впервые <катарактальным> разрезом рекомендовал корригировать астигматизм небольшой степени Snellen (1869). Затем Faber в 1895 г. описал случай уменьшения астигматизма с 1,5 д. до 0,5 д.; позднее Silex в 1906 г. удалось уменьшить астигматизм с 2,5 д. до 0,5 д., используя катарактальный разрез.
Несмотря на отдельные удачи, хороших результатов в коррекции астигматизма с помощью катарактальных разрезов ожидать не следовало ввиду проникающего характера операции и вероятности инфицирования внутренних сред глаза.
Следовательно, первые операции для коррекции астигматизма производились в лимбосклеральной зоне, имели экспериментальный характер и не получили дальнейшего распространения в клинической практике.
Множество имеющихся на данном этапе публикаций, посвященных проблеме хирургической коррекции астигматизма, сводятся к оперативным методикам, суть которых заключается в том или ином воздействии на роговицу:

различные виды кератотомии;

кератокоогуляционные методы;

кераторезекционные методы;

кератотрансплантационные методы;

"компрессионный" шовный метод.


Кератотомия - хирургический метод коррекции миопического астигматизма, состоящий в нанесении на роговицу различных по направлению, длине и глубине надрезов [1, 15, 27].
Впервые в 1950 г. японским офтальмологом T.Sato был разработан метод задней кератотомии, когда на заднюю поверхность роговицы, т.е. на эндотелий, наносились различные надрезы. При нанесении задних надрезов использовался специальный нож , который предотвращал истечение камерной влаги через прокол в корнеосклеральной ране [27]. Но задние надрезы роговицы вызывали со временем значительные изменения в строме и в отдаленные сроки на глазах, прооперированных этим методом, развивалась тяжелая форма буллезной кератопатии. Поэтому офтальмологи были вынуждены отказаться от него [23].
В настоящее время широко применяется метод передней кератотомии в различных ее видах: радиальная, тангентная, сочетание радиальной и тангентной [1, 3, 4, 21, 22]. К осложнениям, присущим радиальной кератотомии, можно отнести: перфорацию роговицы, прорезание роговицы в оптической зоне, длительно сохраняющийся роговичный синдром, ущемление эпителия в надрезе, десцеметоцеле, гипо- и гиперэффект, грубое рубцевание роговицы, а в тяжелых случаях - ее гнойную инфильтрацию по ходу надрезов с развитием гнойного эндофтальмита [1].
Многие авторы изучали в эксперименте и клинике способы коррекции астигматизма путем воздействия на роговицу различных видов физической энергии (тепловой, лазерной). Еще в 1898 г. Lans, нанося в эксперименте термоаппликации на роговицу гальванокаутером, сделал вывод, что таким образом происходит усиление кривизны роговицы в меридиане, перпендикулярном направлению ожоговых ран, и ослабление рефракции в параллельном меридиане. Этот вывод стал основой для термокоагуляции роговицы как метод коррекции астигматизма.
Таким же образом O'Connor (1933) применил термокоагуляцию роговицы у больной с высокой степенью астигматизма. После операции астигматизм был корригирован, острота зрения повысилась и оставалась стабильной в течение длительного времени наблюдения.
Позже, в эксперименте и клинике широко применялись самые различные физические методы прижигания роговицы для коррекции астигматизма: термокоагуляция и термокератопластика, лазерокоагуляция и лазерокератопластика с использованием эксимерного, СО2, Holmium JAL-лазера.
Но все эти физические способы коррекции астигматизма, суть которых - прижигание роговицы, вызывают некроз эпителия, с формированием стойкого помутнения роговицы различной интенсивности [5, 15].
К кератотрансплантационному методу относится межслойная (тоннельная) секторальная кератопластика, заключающаяся в формировании несквозных, межслойных тоннелей в строме роговицы и введении в них лентовидных имплантатов из донорской роговицы с нанесением расслабляющих надрезов. Эта методика рекомендована для коррекции миопического и смешанного астигматизма [7, 14, 16, 18]. Наряду с положительной стороной этому методу свойствен ряд недостатков: операция является довольно травматичной, не исключается потеря или рассасывание имплантатов [15], либо полупрозрачное приживление имплантата, или его отторжение, а также длительный период реабилитации.
Одним из последних современных направлений астигматизма является кераторезекционный метод с использованием эксимерного лазера Nidek EC-5000. Это - лазерный специализированный кератомилез (LASIK); фоторефракционная кератоэктомия (PRK); фотоастигматическая кератоэктомия (PARK) и оригинальная методика - тангентная аутоклинопластика [7-9, 17, 24]. Кераторезекционный метод предусматривает иссечение определенного участка роговицы полулунной или другой формы перпендикулярно слабопреломляющему меридиану [25]. Одним из первых о применении краевой резекции роговицы собщил R.G. Troutman [25].
Впервые кератомилез описан L. Barraguer в 1981 г. [18] как метод для коррекции астигматизма очень высоких степеней. Затем этот способ был усовершенствован с помощью микрокератома для удаления роговичной ткани.
Впервые о клиническом применении лазерного кератомилеза (LASIK) было сообщено L.Burratto с соавторами [19] и Pallikaris с соавторами в 1990 г. [25].
Техника операции LASIK заключается в использовании эксимерного лазера с целью кератоабляции в сочетании с ламеллярной техникой формирования роговичного лоскута <на ножке>[20, 28]. LASIK имеет ряд преимуществ перед фоторефракционной и фотоастигматической кератоэктомией (PRK и PARK), а именно:

острая реабилитация больных в послеоперационном периоде;

отсутствие дискомфорта, роговичного синдрома;

большая прогнозируемость результата операции;

снижение риска развития длительного <флера>;

наибольшая стабильность послеоперационного рефракционного эффекта [9, 10].


В послеоперационном периоде после таких оперативных вмешательств по поводу астигматизма, как LASIK, PRK, PARK, возможен ряд осложнений, которые значительно снижают эффективность таких операций. На конгрессе офтальмологов Европы, проходившем в Стокгольме, R. Lindstrom (1999) выделил синдром DLK-oliffuse lamellar keratitis - как дистрофический процесс в роговице, приводящий к стойкому ее помутнению, не поддающийся лечению ни противовоспалительными, ни противомикробными средствами, ни веществами, направленными на улучшение трофики роговицы.
Все осложнения LASIK можно разделить на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные [9]. Наибольший интерес вызывают два последних.
К интраоперационным можно отнести:

перфорацию роговицы;

некачественный срез лоскута или его повреждение;

потерю лоскута;

децентрацию оптической зоны;

недостаточную адаптацию лоскута.


Послеоперационными осложнениями LASIK являются:

ленсодонез;

вирусный кератит;

синдром недостаточной адаптации;

стромальный <карман обратного хода>;

поворот края лоскута;

гипо- и гиперкоррекция;

регрессия рефракционного эффекта;



развитие центральной дистрофии роговицы.
Как видно, все перечисленные выше хирургические методы коррекции астигматизма вызывают в той или иной степени нарушения архитектоники роговицы, необратимые изменения в ней, приводящие к стойкому дефекту (дистрофии), что требует повторных хирургических вмешательств [10].
М.М. Краснов и С.Э. Аветисов (1989) предлагают как первый опыт хирургической коррекции астигматизма - секторальную кераторафию (СКР), где использован принцип усиления рефракции одного из меридианов роговицы за счет интраламеллярного секторального шва. Однако и при положительных результатах иногда наблюдалась тенденция к росту новообразованных сосудов в зоне надреза. Хирургическую коррекцию астигматизма авторы рекомендуют (с учетом, что вмешательство обеспечивает усиление рефракции одного и ослабление другого меридиана) в случаях гиперметропического и смешанного астигматизма.
Д.Д. Коch (1987) предлагает проникающий метод коррекции астигматизма склеральным подходом - путем перфорирующего надреза десцеметовой оболочки в проекции сильного меридиана.
Несмотря на разнообразие способов, хирургическая коррекция астигматизма остается одной из сложных проблем кераторефракционной хирургии, требующей применения дорогостоящих лазерных установок, микрокератомов.
Цель настоящего исследования - разработка нового щадящего способа коррекции миопического и гиперметропического астигматизма модификацией склерального лоскута в эксперименте и в клинике.
В процессе исследования предложена методика коррекции миопического астигматизма высоких степеней модификацией склерального лоскута без вскрытия передней камеры; разработана система расчета рефракционного результата операций с учетом ряда параметров; изучено влияние предложенной операции на анатомию области лимба в эксперименте. В течение 10 лет нами проводится экспериментальная и клиническая отработка оперативных методик коррекции миопического астигматизма путем воздействия на лимбосклеральную зону. Суть применяемой операции заключается в выкраивании лоскута склеры (основанием к лимбу) в проекции сильного меридиана. При этом ширина лоскута варьировала в зависимости от степени астигматизма (в прямопропорциональной зависимости). Величина рецессии лоскута (отсадки от прежнего места прикрепления) была фиксированной и равнялась 1 мм. Предоперационный расчет планируемого эффекта основывался на эмпирической формуле, выведенной в результате экспериментов, проведенных на трупных глазах и глазах экспериментальных животных (кроликов). Контроль полученных результатов осуществлялся посредством офтальмометрии, рефрактометрии и визометрии - как без коррекции, так и с максимально переносимой коррекцией.
На протяжении всего срока наблюдений (10 лет) функции и показатели рефракции оставались стабильными. По данной методике прооперировано 42 пациента (50 глаз) с миопическим астигматизмом и 5 человек (7 глаз) с гиперметромическим астигматизмом. Каких-либо серьезных осложнений в послеоперационный период не наблюдалось. Рефракционный эффект операции стабилизировался в сроки от 6 месяцев до 1 года. Было отмечено значительное ослабление сильного меридиана и некоторое усиление слабого.
Проведенные предварительные исследования, а именно экспериментальная часть, выполненная на трупных донорских глазах и на глазах кроликов, плюс определенный клинический материал (57 глаз у 47 пациентов), позволяют говорить о перспективности разработки операции.
Данный способ применим как в случае коррекции миопического астигматизма, так и при коррекции гиперметрического астигматизма.
Получены предварительные патенты на два изобретения.
Разработанный способ операции открывает принципиально новые возможности для коррекции посттравматического и посткератопластического астигматизма, обладает целым рядом существенных преимуществ перед существующими:

"не проникающий" характер операции, что в принципе исключает все осложнения, свойственные операциям со вскрытием глазного яблока;

возможность коррекции астигматизма высокой степени;

отсутствие воздействия на роговицу, что резко снижает травматичность операции и позволяет в любом объеме проводить в дальнейшем рефракционные вмешательства;

возможность легко дозировать рефракционный эффект операции за счет изменения длины склерального лоскута;

может быть легко выполнен в сочетании с другими реконструктивными операциями (экстракция катаракты, имплантация ИОЛ - интраокулярная, иридопластика и т.д.);

простота хирургической техники и её высокая безопасность;

может быть рекомендован для практического здравоохранения.


Литература


1. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия. - М., 1993. - С.67.
2. Гончар П.А. Межслойная рефракционная меридиональная (тоннельная) кератопластика в коррекции близорукости и астигматизма (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс. : канд. мед. наук. - М., 1988.
3. Гудечков В.Б., Ермилова И.А. Кератотомия как метод реабилитации детей с астигматизмом: Материалы международного симп. по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии. - М., 1987. - С.71-76.
4. Ермилова И.А. Хирургическая коррекция астигматизма у детей методом передней дозированной кератотомии (КМН) // МНТК <Микрохирургия глаза>. - М., 1992. - С. 154.
5. Ивашина А.И., Александрова О.Б. и др. Хирургическая коррекция гиперметропического астигматизма у детей методом термокератокоагуляции // Сб. научн. тр. МНТК <Микрохирургия глаза> <Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости> / Под ред. С.Н. Федорова. - М., 1988. - С. 25-29.
6. Киваев А.А., Курсаков А.В. // Материалы VI съезда офтальмологов России. - М., 1994. - С.265.
7. Краснов М.М. // Вестник офтальмологии. - 1986. - № 4. - С.22-24.
8. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Куренкова Н.В. // Вестник офтальмологии. - 1999. - Т.115. - № 5. - С. 33-36.
9. Куренков В.В. // Вестник офтальмологии. - 1999. - Т. 115. - № 2. - С. 21-23.
10. Макаров И.А., Куренков В.В., Полунин Г.С. // Вестник офтальмологии. - 1999. - Т.115. - №6. - С.11-13.
11. Медведев А.Н., Медведев М.А. и др. Коррекция астигматизма путем рецессии склерального лоскута: Тез.докл.8 съезда офтальмологов Укр.ССР, 3-5 окт. 1993. - Одесса, 1990. - С.314-315.
12. Радзиховский Б.Л. Астигматизм человеческого глаза. - М.: Медицина, 1969.
13. Сергиенко Н.М. Офтальмологическая оптика. - Киев, 1982. - С.87-88.
14. Сергиенко Н.М., Лаврик Н.С. // Офтальмологический журнал. - 1990. - №6. - С.372-374.
15. Федоров С.Н., Ивашина А.И. и др. Кератотомия у детей с астигматизмом: Тез. докл. III Всеросс. конф. по актуальным вопросам детской офтальмологии (г. Суздаль, 23-24 янв. 1989 г.). - 1989. - С.262-263.
16. Фролов М.А. с соавт. // Вестник офтальмологии. - 1996. - Т.112. - №2. - С.15-17.
17. Шелудченко В.М., Фадейкина Т.Л. // Вестник офтальмологии. - 2002. - Т.118. - №2. - С. 25-26.
18. Barraguer L. // Ophthalmology. - 1981. - Vol.88. - P.701-708.
19. Burratto L., Ferrari M. // Amer.J. Ophthal. - 1990. - Vol.113. - P.291-293.
20. Faktorovich E.Y., Maloney R.K. Price F.W. // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - mar.127(3). - P.260-269.
21. Gills J. van Der Karr M., Cherchio M. / J.Cataract. Refract. Surg.- 2002. - Sep.t.28. - №29. - P.1585.
22. Haw W.W., Manche E.W. // J.Cataract. Refract. Surg.- 2000. - Vol. 1526. - №10. - P.1463-1473.
23. Kanai A. et all / Am.J. Ophthalmol. - Vol.93. - 1982. - №5. - P.600-606.
24. Lindstrom. R.L. // J.Refracl.Surg. - 1987. - Vol.13. - P.285-294.
25. Pallikaris J.G., Papa tzanaki M.E., Stathi E.Z. et al. // Lasers surg. Med. - 1990. - Vol.10. - P.463-468.
26. Koch Douglas D., Pobert A. Del Pero et. all // Am. J. of Ophthalmol. - 1987. - V.104. - W.9. - P.259--64.
27. Sato T. // Am. J. Ophthalmol. - 1950. - Vol.33. - W.10. - P.943- 948.
28. Swami A.U., Steinert RF, Osborne W.E., White A.A. // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol.133. - .№4. - P.561-563.
29. Troutman R.S. // lnt. Ophthal.Clin. - 1983. - Vol.23. - P.163-168.


Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы

Кератоконус - это прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся ее центральным истончением, увеличением кривизны и в конечном итоге - рубцеванием. В бывшем СССР и в России вопросам лечения и коррекции кератоконуса было посвящено множество работ (Горбань А.И.,1973; Каспаров А.А.,1979; Ивашина А.И.,1979; Киваев А.А., 1979; Абугова Т.Д., 1985; Зиангирова Г.Г,1986; Копаева В.Г., Легких Л.С., 1986; Г.И. Дрожжина, 1987; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д.,1990; Слонимский Ю.Б., 1992; Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Беляев В.С., Душин Н.В.,1993; Горгиладзе Т.У, Ивановская Е.В.,1996; Гончар П.А.,1998; Горскова Е.Н., 1998; Дога А.В.,2000; Сапегина Э.Л.,2000).


В последнее время произошли заметные изменения в структуре заболеваемости кератоконусом, изменился характер его течения, появились новые методы диагностики и лечения кератоконуса, включая эксимер-лазерную хирургию и усовершенствованные методики сквозной кератопластики.
В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости кератоконусом, что связывают с ухудшением экологии, в частности с повышенным радиационным фоном (Г.И. Дрожжина, 1987, Е.Н., Горскова,1998). Тенденция к росту заболеваемости кератоконусом становится очевидной также и при анализе показаний к сквозной кератопластике. В офтальмологических клиниках Европы и Америки кератоконус стал ведущей, а в Израиле - главной причиной, требующей сквозной пересадки роговицы (Flowers CW et all,1995;Leger F,1995;; Frucht-Pery J et all,1997, Pearson AR et all,2000; Dobbins KR et all,2000).
Кератоконус возникает, как правило, в подростковом или молодом возрасте, характеризуется двусторонним поражением, быстро прогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте.
Диагностика развитого кератоконуса не представляет затруднений, для этого, как правило, достаточно данных биомикроскопии. Биомикроскопическая картина развитых стадий кератоконуса хорошо известна, однако до сих пор не описаны начальные биомикроскопические признаки раннего кератоконуса. Клинический опыт показывает, что диагностика ранних проявлений кератоконуса, по-прежнему, представляет собой серьезную проблему. До последнего времени диагностика раннего кератоконуса (I-II стадии по Амслеру) основывалась на выявлении совокупности косвенных признаков: данных анамнеза и характерных жалоб больного, невозможности полноценной очковой коррекции, улучшения остроты зрения с жесткой контактной коррекцией, аллергическим фоном и др. (Аветисов С.Э., 1999). Все перечисленные симптомы, выявляемые методами объективного определения рефракции, безусловно, являются важными признаками кератоконуса, однако могут иметь место и при других поражениях роговицы. Поэтому существует необходимость в разработке оптимального набора диагностических методик, которые позволили провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями роговицы, имеющими сходную рефракционную симптоматику, и смогли достоверно и однозначно определить наличие начального кератоконуса у пациента.
Эффективных медикаментозных средств для лечения кератоконуса не существует. Не останавливает прогрессирование болезни и широко применяемая офтальмологами коррекция жесткими контактными линзами. Следует также отметить, что по данным разных авторов (Dana M.R. et all,1999;Smiddy WE et all,1988) от 14 до 75 % пациентов с кератоконусом не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз.
По мнению некоторых авторов, назначение жестких контактных линз способствует прогрессированию кератоконуса (Edrington TB, 1995), а в некоторых случаях может провоцировать его возникновение (Macsai M.S., 1990).
Радикальным методом лечения кератоконуса является сквозная пересадка роговицы (СКП). Однако, эта операция проводится, как правило, больным с III - IV стадией кератоконуса по Амслеру. В последнее время в международной офтальмологической печати появились сообщения о проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) (Kremer I.,1998, Mortensen J.,1998, Bilgihan К., 2000, Appiotti,2000) у пациентов с кератоконусом. Главным недостатком этого метода является, то, что лазерной абляции подвергают лишь центральную оптическую зону, не влияя на всю зону эктазии, которая, как правило, расположена парацентрально. В результате, в постоперационном периоде у заметной части пациентов наблюдалось прогрессирование кератоконуса, сопровождавшееся увеличением астигматизма и миопии и истончением роговицы, что ускорило проведение сквозной кератопластики у этих пациентов.
Некоторые авторы проводили лазерный кератомиллез ин-ситу (ЛАСИК) у пациентов с кератоконусом (Angelo Appiotti 1998, Buzard KA 1999). Однако, формирование ламеллярного лоскута роговицы с последующей абляцией глубоких слоев стромы, приводит к истончению и без того патологически измененной, дистрофичной роговицы, а это, в свою очередь, снижает ее ригидность и устойчивость к деформациям. В результате, создаются все предпосылки для дальнейшего активного прогрессирования кератоконуса
(Buzard KA 1999, Seiler T et al1999, Geggel HS,1999,Probst LE 1999).
Таким образом, методы лечения пациентов с начальными стадиями кератоконуса (I-IIстадиями по Амслеру), обеспечивающие высокую остроту зрения, зрительный комфорт, стабильность рефракционных результатов и не требующие стационарного лечения, отсутствуют.
СКП, предполагает иссечение истонченной роговицы в центре трепаном 6,5-8,0 мм с последующим замещением диском роговицы донора. Недостатком этой традиционной методики является то, что далеко не всегда удается иссечь зону истонченной роговицы в случаях развитого кератоконуса - III-IV стадия по Амслеру. Впоследствии развивается прогрессирующий астигматизм вследствие прогрессирования эктазии в оставшейся истонченной части собственной роговицы (ободок), что приводит через 1-2 года у многих больных к значительному снижению остроты зрения. В значительной степени помогает выявить в предоперационном периоде зоны эктазии компьютерная топография (КТ). Однако, этот метод вследствие дороговизны, недоступен широкому кругу хирургов. Таким образом, методика СКП при развитом кератоконусе нуждается в усовершенствовании.
Постоперационный астигматизм - является основной и наиболее труднопреодолимой причиной снижения остроты зрения у пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса.
Применяющийся в этих случаях метод радиальной кератотомии в зоне трансплантата (Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Saragoussi JJ, 1992; Solomon A,1999) страдает нестабильностью результатов при умеренной эффективности, значительной травматичностью, и заметно снижает прочностные свойства роговицы. Метод фоторефракционной кератэктомии (ФРК), примененный на трансплантате (Дога А.В. и соавторы ,2000; John ME,1994,Yoshida, 1999 KBilgihan К., 2000,), также не получил широкого распространения, в связи с возможным развитием в послеоперационном периоде у части больных замедления реэпителизации, повлекшего развитие помутнения в зоне вмешательства, снижение остроты зрения и лабильность рефракционного эффекта.
Метод межслойной кератопластики (Гончар П.А.,1998, Фролов М.А.,1999) достаточно эффективен при астигматизме, однако довольно сложен в техническом исполнении, на глазах после сквозной пересадки роговицы, чреват возникновением помутнения прозрачного трансплантата.
Таким образом, существующие методы коррекции постоперационного астигматизма у пациентов с кератоконусом, перенесших СКП не всегда позволяют добиться стабильного и прогнозируемого рефракционного результата.
Оценка эффективности того или иного рефракционного вмешательства, как правило, происходит по минимальному количеству функциональных показателей (корригированная и некорригированная острота зрения, степень анизометропии и др.).
В подавляющем большинстве случаев не проводится исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы. Между тем, в настоящее время имеется целый комплекс методик, позволяющих более детально оценить функциональные способности глаза после рефракционной хирургии. Необходимость такой оценки результатов диктуется еще и тем обстоятельством, что пациенты с кератоконусом - люди молодого, трудоспособного возраста.
Острый кератоконус (водянка роговицы) - это завершающий этап в развитии хронического кератоконуса, который возникает в связи с разрывом Десцеметовой мембраны и проникновением влаги передней камеры в строму роговицы. Большинство авторов сходятся во мнении, что острый кератоконус не является показанием для ургентной сквозной кератопластики (за исключением случаев угрозы перфорации роговицы). Однако, учитывая, что острый кератоконус сопровождается внезапной потерей зрения и выраженным болевым синдромом, его можно отнести к состояниям, требующим скорой помощи. Предложенный Горбанем А.И. (1973) и Сапегиной Э.Л. (2000) метод купирования острого кератоконуса с помощью введения аутокрови в переднюю камеру глаза, имеет тот недостаток, что может вызвать прокрашивание стромы пораженной роговицы кровяным пигментом, и как следствие - снижение прозрачности роговицы и невысокую остроту зрения. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д. (1977) разработали способ оперативного лечения острого тотального кератоконуса с помощью биологического покрытия - лечебную поверхностную послойную кератопластику. Однако, производство операции зависит от специально подготовленного донорского материала, что доступно далеко не каждому офтальмохирургу. Следует подчеркнуть, что ургентная помощь пациенту с острым кератоконусом должна быть проста в исполнении, доступна и иметь минимальное количество побочных эффектов.
Следует упомянуть и другую проблему - в настоящее время нет единой рабочей хирургической классификации кератоконуса, охватывающей все стадии хронического кератоконуса и учитывающей особенности течения острого кератоконуса.
Наиболее часто используемые классификации Амслера и Т.Д.Абуговой (Амслер М., 1961; Абугова Т.Д.,1985) очень удобны для контактологов, заметим лишь, что контактные линзы - важнейший метод коррекции кератоконуса, не являются методом лечения этого заболевания. Этот недостаток в известной мере восполняет классификация кератоконуса, предложенная Ю.Б. Слонимским (1998). Однако данные классификации не всегда удовлетворяют практикующего офтальмолога в связи с тем, что эффективные терапевтические методы лечения кератоконуса отсутствуют, а современные хирургические и появившиеся в последние годы лазерные методы лечения, требуют несколько другого подхода и осмысления.
Вышеприведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования методик диагностики, лечения кератоконуса и его классификации.
Цель и задачи исследования

Цель исследования: Совершенствование диагностики и разработка оптимальных методов лечения кератоконуса.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Изучить ранние клинические проявления кератоконуса с учетом анамнеза больного /жалобы/, а также с помощью измерения остроты зрения, данных рефрактометрии, степени астигматизма, офтальмометрии, компьютерной топографии роговицы, пахиметрии и биомикроскопии роговицы; и на основании этих данных провести дифференциальный диагноз с сопутствующими состоянии (миопия, астигматизм и др.). Выявить оптимальный набор наиболее достоверных методик для диагностики раннего кератоконуса.


Разработать методики лечения кератоконуса в начальной стадии (I -II стадии по Амслеру) с помощью эксимер-лазерной хирургии.
Провести оценку функциональных способностей глаза у пациентов с начальным кератоконусом до и после эксимер-лазерной хирургии с помощью комплекса методик, включающего исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы.
Разработать метод интраоперационной диагностики зон эктазии, обеспечивающий более радикальное иссечение зоны патологически измененной ткани роговицы. Проследить отдаленные результаты сквозной трансплантации роговицы с использованием этого метода и без него, с учетом остроты зрения, данных рефрактометрии, степени астигматизма, офтальмометрии, компьютерной топографии роговицы.
Разработать и оценить методику лечения астигматизма у пациентов после сквозной пересадки роговицы по поводу кератоконуса с помощью метода интрастромальной фотокератоабляции (ИФК).
Оптимизировать методику скорой хирургической помощи пациентам с острым кератоконусом.
Разработать новую рабочую хирургическую классификацию кератоконуса на основе собственного клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса.

Научная новизна и практическая ценность исследования заключается в:

изучении признаков начального кератоконуса, выявляемых при помощи биомикроскопии, компьютерной топографии, пахиметрии;

разработке оптимального набора методик, позволяющего выявить начальный кератоконус;

разработке нового эксимер-лазерного метода лечения начального кератоконуса;

оценке функциональных результатов эксимер-лазерной хирургии начального кератоконуса с помощью комплекса методик, включающего исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы;

усовершенствовании техники сквозной пересадки роговицы при кератоконусе;

разработке нового метода интрастромальной фотокератоабляции для устранения постоперационного астигматизма у пациентов с кератоконусом, перенесшим сквозную пересадку роговицы;

разработке нового метода ургентной хирургической помощи пациентам с острым кератоконусом;

разработке новой рабочей хирургической классификации хронического прогрессирующего кератоконуса и сопутствующих состояний.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в клинической практике отделения реконструктивной хирургии глаза НИИ глазных болезней РАМН и Московского Научно-исследовательского офтальмологического центра "Новый Взгляд".По теме диссертации получено 3 патента РФ - "Способ лечения кератоконуса" за № 2134562 от 20.08.1999; "Способ лечения кератоконуса" за № 2146119 от 10.03.1999; "Способ коррекции зрения после сквозной корнеотрансплантации" за № 2159599 от 27.11.2000.


Апробация работы

Материалы диссертационной работы апробированы на следующих научных конференциях и симпозиумах:

Европейском Симпозиуме по глазным заболеваниям SOE-99, Стокгольм, 1999 год;

II Международный конгресс "Лазер и Здоровье -1999", Москва,1999 год

VII Съезде офтальмологов России, Москва, 2000 год;

II Российском симпозиуме по рефракционной хирургии, 2000 год, Москва;

Научном Симпозиуме "Коррекция нарушений зрения: современные возможности"; Москва, 2001 год;

IV Международной конференции по заболеваниям роговицы и глазному банку, Стамбул, 2000 год

На заседании Московского Общества офтальмологов, 19.04.2001

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них - 7 в международной печати; получено 3 патента Российской Федерации.


Структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, графиками и таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных клинических исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1. Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе отделения реконструктивной хирургии (зав. - академик РАЕН, профессор А. А. Каспаров) НИИ ГБ РАМН (директор - академик РАМН, профессор М.М. Краснов) и МНИОЦ " Новый Взгляд" (директор - профессор В.В. Куренков).


1.1 Общая характеристика групп пациентов

Исследование основано на клиническом анализе истории болезни 147 пациентов (197глаз) с различными стадиями хронического кератоконуса, включая пациентов перенесших сквозную кератопластику (СКП) по поводу кератоконуса, а также 11 пациентов (11глаз) с острым кератоконусом. В зависимости от клинической формы кератоконуса, выделяли несколько групп пациентов.


1 группа - пациенты с начальным кератоконусом(I-II степень по Амслеру), прооперированные по комбинированной методике фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК) - 31 человек (50 глаз).
2 группа и 3 группа - пациенты с развитым и далекозашедшим кератоконусом (III-IVстепень по Амслеру), перенесшие СКП - 81 пациента (108 глаз). Из них (2 группа) - 39 человека (54 глаз) были прооперированны по "традиционной" методике СКП. А 42 пациента (54 глаз) была проведена СКП с применением методики интраоперационной корнеокомпрессии (3 группа).
4 группа - пациенты с высоким постоперационным астигматизмом после проведенной ранее СКП по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз).
5 группа - пациенты с острым кератоконусом - 11 пациентов (11 глаз). Из них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам(3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса.
1.2 Методы исследования

Пациентам проводили общеофтальмологическое обследование, включавшее: исследование остроты зрения, рефрактометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, компьютерную топографию роговицы, пахиметрию, офтальмоскопию, биометрию, фоторегистрацию. Для оценки объективной рефракции использовали авторефрактометрию приборами фирмы Nidek и Canon (Япония). Ультразвуковую пахиметрию роговицы выполняли на оборудовании фирмы Tomey (Германия). Компьютерную топографию проводили с помощью компьютерного топографа Eye map Alcon (США). Всем пациентам перед операцией обязательно исследовали глазное дно, включая крайнюю периферию, с помощью оборудования фирмы Heine (Германия).


У части пациентов с начальным кератоконусом (28 пациентов -46 глаз) до и после эксимер-лазерной хирургии проводили исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. Данное исследование проводилось на базе лаборатории функциональной физиологии зрения МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца, под руководством зав.лабораторией, профессора А.М. Шамшиновой. Исследование ПКЧ проводилось с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности и on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного НИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) В каждой исследованной точке в поле зрения строился график зависимости сенсомоторной реакции (СМР) от интенсивности стимула. Использование ахроматических стимулов светлее и темнее фона позволило исследовать световые (on) и темновые (off) каналы колбочкового пути зрительной системы. При использовании цветовых стимулов на оппонентном фоне с изменением насыщенности, яркости, длины волны оценивалась степень нарушения цветового зрения.
Гистологические исследования препаратов роговиц проводились совместно с к.м.н. А.А Федоровым, вед. научным сотрудником лаборатории патогистологии НИИ ГБ РАМН. Материал фиксировали в глютаральдегиде, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозифилином и толуидиновым синим.
При статистической обработке данных использовали критерий t Стьюдента, представляя среднюю ошибку средней (M+m) и доверительные интервалы, рассчитанные по формуле M+tm при p < 0,05. Различия в составе контрольной и лечебной групп пациентов различали при помощи критерия х2 Пирсона (Е.А Вентцель, 1957 год).
1.3 Характеристика оборудования для хирургии

Кератоабляцию выполняли на эксимерлазерной системе ЕС 5000 Nidek (Япония) со щелевидной формой подачи лазерного луча, находящегося в ротационно-поступательном движении. Величина энергии лазера была от 100 до 140 мДж. См. кв. с частотой 10-50 Гц.


Оптическая зона кератоабляции варьировала в пределах 6,0 - 8,0 мм с переходной зоной 7,0 - 9,0мм в зависимости от вида абляции.
Ламеллярный кератомилез проводили с помощью микрокератома Hansatome Chiron Vision 230 HT-TM (США), работающего по методу срезу снизу-вверх. В набор микрокератома входят: фиксирующие вакуумные кольца различного диаметра, электромоторчик, который обеспечивает поступательное движение кератома и лезвия, набор сменных головок для проведения срезов различной глубины, переходной блок, посредством которого совмещаются головка микрокератома и моторчик. При различных комбинациях головок кератома и фиксационных колец можно получить ламеллярный лоскут роговицы различного диаметра (8,5 - 9,5 мм) и разной толщины(160;180 мкм) на ножке шириной 5,0 мм.
Сквозная кератопластика выполнялась под контролем операционного микроскопа фирмы "Opton" (Германия); для метода интраоперационной корнеокомпрессии использовали специально изготовленный корнеокомпрессор. Для пересадки использовали не консервированный донорский материал, забор которого осуществляли меньше чем за 24 часа после смерти донора. Качество донорского материала контролировали с помощью биомикроскопии и зеркальной микроскопии. С целью защиты клеток эндотелия роговичного трансплантата использовали протекторы эндотелия - "Софтель", "Healon". Трансплантат фиксировали 4-8 узловыми супрамидными швами 8/0-9/0, а затем непрерывным супрамидным швом 9/0 - 10/0.
Для лечения острого кератоконуса использовали свежеприготовленную смесь аутоплазмы с Полуданом, вводимую через парацентез интракамерально под контролем операционного микроскопа. Этот метод получил название локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ).

2.Собственные исследования

1.1 Первая группа - пациенты с начальным кератоконусом

Диагностика начального кератоконуса.

Диагноз кератоконуса был подтвержден при помощи данных биомикроскопии, рефрактометрии, компьютерной топографии и пахиметрии. Наиболее характерным биомикроскопическим признаком раннего кератоконуса является появление зоны разреженности стромы, которая соответствует будущей вершине кератоконуса и располагается обычно парацентрально, в зоне проекции глазной щели. Как правило, эти изменения расположены симметрично, в нижне-внутреннем квадранте для правых глаз и в нижне-наружном квадранте для левых. Этот признак раннего кератоконуса был обнаружен нами у 97% пациентов с субклиническим кератоконусом и был назван нами симптомом "гаснущей звезды" или симптом "фейерверка" (см.рис.1). При рефрактометрии выявляли миопию средней и высокой степеней, а также миопический астигматизм слабой и средней степени. У 2-х пациентов был обнаружен гиперметропический астигматизм средней степени. При компьютерной топографии роговицы находили характерную для раннего кератоконуса фигуру - bow-tie (дословно - галстук-бабочка). У части пациентов имелся вариант топографической картины по типу округлого одиночного выстояния роговицы, обычно располагавшегося в нижне-центральном отделе роговицы. Cредняя толщина роговицы в центре у пациентов с субклиническим кератоконусом составила 507+7,77 mn.

Эксимер-лазерная хирургия начального кератоконуса

31 пациента (50 глаз) с начальным кератоконусом (I-II степень по Амслеру) были прооперированны по комбинированной методике фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК). Для проведения хирургии использовали эксимерный лазер ЕС-5000 фирмы NIDEK. Диаметр ФРК составил 6,0мм, переходная зона - 7,0 мм. ФТК проводили с зоной абляции 8,00, переходная зона - 9,0 мм. Зону абляции ФТК смещали в направлении места наибольшей эктазии - вершины конуса, топографию и локализацию вершины предварительно определяли с помощью компьютерной топографии. В таблице 1 представлены средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции.
Таблица 1. Характеристики глаз у 31 пациентов (50 глаз) с начальным кератоконусом до и после операции ФРК+ФТК

Характеристика Средний показатель М+m Критерий вероятности, p

До операции После операции

Некорригированная острота зрения 0,04+0,004 0,73+0,03 p <0,001

Наилучшая корригированная острота зрения 0,68+0,03 0,81+0,04 p <0,001

Сферический компонент рефракции /дптр/ 5,55+0,67 1,58+0,3 p <0,001

Величина миопического астигматизма / дптр / 3,35+0,22 1,81+0,25 p <0,001

Величина гиперметропического астигматизма / дптр / 4,25+1,32 ---------- ---------

Толщина роговицы /mn/ 507+7,77 428,2 + 6,68 p < 0,05

Обсуждение результатов

У всех 30 пациентов некорригированная острота зрения значительно повысилась. Средняя острота зрения без коррекции после операции составила 0,73+0,03, при этом 68% глаз имели остроту зрения 1,0. Средняя острота зрения с коррекцией также возросла с 0,68+0,03 до 0,81+0,04. Средняя толщина роговицы после операции составила 428,2 + 6,68 mn. Данные пахиметрии оставались стабильными в течение всего срока наблюдения в 96% случаев. Картина компьютерной топографии роговицы после проведения операции ФРК + ФТК заметно изменялась. Характерно появление уплощения роговицы в оптической зоне, значительное сокращение зоны эктазии и ее смещение в парацентральную или паралимбальную зону. Средний период наблюдения - 28,8+1,32 месяцев. Максимальный срок наблюдения - 5 лет.
Функциональные результаты ФРК +ФТК у пациентов с начальным кератоконусом

Цель исследования. Для более детальной оценки эффективности метода ФРК+ФТК, мы провели у части пациентов исследование различных функциональных показателей, а именно - исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы.


Материалы и методы Исследование ПКЧ проводилось с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности и on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного МНИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) Исследование прошли 6 пациентов с кератоконусом до операции и 5 пациентов после операции ФРК+ФТК.
Результаты.

1. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ)

а) До операции. У всех пациентов до операции имелась топографическая картина по типу характерной для раннего кератоконуса фигура bow-tie /дословно - галстук-бабочка/, что представляет собой отражение асимметричного астигматизме между нижней и верхней полусферой роговицы. Как правило, этот паттерн располагается в центральной оптической зоне роговицы. По-видимому, именно с наличием неправильного миопического астигматизма средней и высокой степени у этих пациентов было связано снижение ПКЧ на вертикальные и горизонтальные решетки (в большей степени на горизонтальные) в области высоких и средних частот. Сохранность ПКЧ на низкие частоты отражала относительную регулярность парацентральных отделов роговицы.
б) После операции. Коррекция аметропии и роговичного астигматизма с помощью ФРК+ФТК приводит оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам до нормальных показателей.
2. Стереоскопическое зрение (СЗ).

а) До операции. СЗ при кератоконусе отсутствует на частотах выше 2,8 цикл. на град. и сохранно в области низких пространственных частот. Это может быть объяснено развитием кератоконуса и нарушением рефракционных свойств роговицы в центральной оптической зоне.


б) После операции. Уже в ранние сроки после операции появляется стерео чувствительность на отдельных средних частотах. В поздние сроки после операции (более 2-х лет) возникает ответ на некоторые высокие частоты. Заметим, что стереозрение - более поздняя в филогенетическом аспекте и более сложная функция, улучшение которой можно ожидать в более отдаленные сроки после лечения.
3. Контрастная чувствительность или on/off активность колбочковой системы.

а) До операции. Для кератоконуса характерно значительное снижение чувствительности по темновым- off и световым- on каналам колбочковой системы сетчатки, причем снижение выражено в большей степени в 10 градусах от центра, в меньшей степени в 5, и незначительное - в центральной части поля зрения. Изменение контрастной чувствительности в исследуемых точках неравномерно.


б) После операции. В ранние сроки (до 3 месяцев) после оперативного лечения эти симптомы сохраняются в той же степени. В отдаленные сроки(от 3 месяцев до 5-ти лет) после операции наблюдаются нормальные показатели on/off активности колбочковой системы в области 1 и 5 градусах от центра и незначительное снижение чувствительности в 10 градусах от центра. Изменений цветовой чувствительности при кератоконусе не отмечено при использовании компьютерного метода исследования топографии контрастной чувствительности (Шамшинова А.М., 2000). Однако, у отдельных больных отмечалось незначительное снижение чувствительности на красные и зеленый цвет при нормальных показателях на синий стимул (в исследовании использовались ненасыщенные стимулы и смешанные цвета), что объяснялось не кератоконусом, а индивидуальными свойствами сенсорной колбочковой системы.
Заключение: Метод ФРК+ФТК позволяет привести оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам, появлении СЗ на средних и отдельных высоких частотах, а также вполне нормальные показатели on/off активности колбочковой системы, не отличающиеся от таковых у здоровых людей. Эти предварительные результаты расширяют диагностические возможности рефракционной хирургии и нуждаются в дальнейшем экспериментальном и клиническом уточнении.
Осложнения

1) Прогрессирование кератоконуса.

Только на 2 глазах 2 пациентов (пациентка П. и пациент С.)отмечена прогрессия кератоконуса через соответственно - 6 и 2 месяца после хирургии (4% от общего количества глаз). Прогрессирование кератоконуса, выражалось в увеличении сферического и цилиндрического компонента рефракции и уменьшении толщины роговицы. Мы связываем этот факт с наличием у пациентов изначально ранних признаков III стадии кератоконуса.
Из этих пациентов - пациентке П. была проведена сквозная кератопластика через 6 месяцев после ФРК +ФТК. Во время проведения СКП негативных последствий проведения эксимер-лазерной хирургии отмечено не было. Роговичный диск был направлен на гистологическое исследование. В настоящий момент после СКП прошло 2 года 9 месяцев. Острота зрения на этом глазу (ОД) составляет 0,5 с корр сф. +1,25 = 0,7 - 0,8. Другой глаз (ОС) этой же пациентки, также прооперированный по методике ФРК+ФТК, остается стабильным ; острота зрения ОС = 0,6 с корр сф - 1,5 = 0,9. Срок после операции ФРК+ФТК на настоящий момент составляет 3 года.
Пациент С. предпочел контактную коррекцию. Острота зрения составила ОД=0,1 с корр пробной ЖКЛ = 0,3.
2) Помутнение роговицы (флер).

У 1 пациента возник флер 2 степени в результате задержки реэпителизации, что мы связываем с патологией эпителиального слоя роговицы и особенностями репаративных процессов у больных кератоконусом. Однако, уже через 6 месяцев после хирургии, интенсивность флера значительно снизилась, и острота зрения составила 0,7. Острота зрения у данного пациента остается стабильной в течение всего срока наблюдения, который к настоящему времени составляет 2 года 4 месяца.


Гистологические исследования

Нами, совместно с к.м.н. А.А. Федоровым, проводилось гистологическое исследование роговичного диска, иссеченного во время СКП, у пациентки П. с прогрессированием кератоконуса через 6 месяцев после проведенной ФРК+ФТК.


При патоморфологическом исследовании выявляется относительная неровность роговичной стромы, которая выравнивается локальной компенсаторной гиперплазией эпителия, приобретающей местами вид небольшой фасетки. Под эпителием наблюдается пролиферация поверхностных стромальных кератоцитов и формирование новых стромальных пластин, замещающих участки постлазерных дефектов роговичной ткани. Компактное линейное расположение новой фиброцеллюлярной ткани имеет вид субэпителиальной мембраны с повышенной клеточной (кератобласты) плотностью. Являющаяся этапом регенераторного процесса эта ткань чисто механически способствует укреплению передней стромы, восполняя потерю ее каркасных свойств при кератоконусе. Это предположение, в частности, подтверждается отсутствием на всех исследованных нами гистологических препаратов признаков передней кератоэктазии.
Патогенетическое обоснование метода ФРК+ФТК

Известно, что первые изменения при начальном кератоконусе начинаются с дегенерации базальных клеток роговичного эпителия (Абугова Т.Д.,1985, Teng C.,1977) и изменений в Боуменовой мембране (Sawaguchi et all,1998). Наиболее характерными гистологическими признаками начального кератоконуса являются полиморфизм эпителия; разрывы Боуменовой мембраны, заполненные вросшими фиброцитами или эпителием (Kremer et all,1995); иррегулярное расположение коллагеновых волокон в передних слоях стромы, прилегающей к Боуменовой оболочке (Radner et all,1998;Tuori et all,1997). Tuori, et all, 1997, исследуя иммуногистохимический состав Боуменовой мембраны у пациентов с кератоконусом, пришел к выводу, что изменения в составе Боуменовой мембраны играют важную роль в патогенезе и в дальнейшем развитии кератоконуса. Данные электронной микроскопии подтверждаются данными, полученными при конфокальной микроскопии роговиц пациентов с начальным кератоконусом. Так, исследования Somodi et all (1996) выявили как нарушение архитектоники эпителия (спиралевидное, неравномерное расположение слоев клеток), так и изменения их формы (полиморфизм; удлиненные, растянутые клетки эпителия). Характерны и изменения Боуменовой мембраны - дефекты, разрывы, складчатость. По мере прогрессирования заболевания, дегенеративные изменения последовательно захватывают все более глублежащие слои роговицы.


Метод эксимерлазерного воздействия, включающий комбинацию ФРК и ФТК, позволяет тщательно обработать лучом эксимерного лазера всю площадь роговицы, включая зону эктазии, что обеспечивает воздействие на Боуменову мембрану и передние слои стромы, где и обнаруживаются первые ранние патогистологические изменения, характерные для начальных стадий кератоконуса. Касаясь механизма действия предложенного комбинированного эксимерлазерного воздействия /ФРК+ФТК/, позволившего приостановить прогрессирование кератоконуса, мы склонны из множества возможных факторов выделить один - образование фиброцеллюлярной мембраны. Факт образования последней доказан при гистологическом исследовании дисков роговиц, предварительно облученных эксимерным лазером и удаленных при сквозной кератопластике (Каспаров А.А., Федоров А.А.,1999).
По-видимому, прочностные свойства новообразованной мембраны заметно превышают таковые у Боуменовой оболочки, и это, возможно, позволяет ей иметь "корсетную" функцию, сдерживая дальнейшее развитие кератоконуса в постоперационном периоде. Заключение: Таким образом, новый метод ФРК+ФТК патогенетически обоснован, обладает четким лечебно-корригирующим эффектом у больных субклиническим кератоконусом и, несомненно, является привлекательной альтернативой в лечении кератоконуса.
1.2 Вторая и третья группа - пациенты развитым (2группа) и далекозашедшим (3 группа) кератоконусом (III-IVстепень по Амслеру), перенесшие СКП.
Введение. Сквозная кератопластика (СКП) при кератоконусе позволяет получить прозрачное приживление трансплантата в 90- 97% по данным большинства авторов. Эффект операции значительно снижается в связи с постоперационными рефракционными осложнениями (астигматизм, миопия). В основном, эту задачу пытались решить с помощью поиска оптимального размера трансплантата, также большое значение придавалось соотношению диаметра иссекаемой роговицы реципиента и диаметра донорского диска. Наше мнение состоит в том, что размер трансплантата индивидуален в каждом конкретном клиническом случае и должен замещать всю зону патологически измененной ткани.
Для локализации зоны эктазии при СКП у больных кератоконусом для максимального иссечения патологической ткани мы применяли метод интраоперационной корнеокомпрессии (ИКК). Метод защищен патентом РФ № 214562.
Традиционная СКП (по Троутману) предполагает иссечение истонченной роговицы строго в центральной зоне трепаном 6,5 - 8,0 мм с последующим замещением диском донорской роговицы такого же или меньшего размера. Недостатком этой методики в случаях развитого кератоконуса является то, что далеко не всегда удается радикально иссечь зону истонченной эктазированной роговицы. Кроме того, зона эктазии и истончения редко находится центрально, чаще - парацентрально и смещена вниз, в некоторых случаях доходя до лимба. В связи с перечисленными особенностями развитого кератоконуса, в послеоперационном периоде после центральной СКП нередко возникает неправильный астигматизм из-за прогрессирования кератоконуса в зоне оставшейся эктазии. Как отмечает автор (Troutman RC,1980) астигматизм после СКП в пределах 2-4 диоптрий - обычное явление. Однако при кератоконусе мы часто имеем дело с прогрессирующим астигматизмом, приводящим к резкому снижению остроты зрения, трудно поддающемуся коррекции. По данным Ивановской Е.В. и Горгиладзе Т.У. (1996) в отдаленные сроки наблюдения (от 5 до 20 лет) у 1/3 пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса, наблюдалось ухудшение функциональных результатов, связанное с изменением рефракции глаз, что было вызвано различной степенью прогрессирования кератоконуса. Прогрессия кератоконуса происходила в не иссеченной зоне патологически измененной собственной роговицы.
СКП с применением ИК Перед трепанацией, под контролем операционного микроскопа, с помощью специального корнеокомпрессора или зонда Хармса, проводили точечную компрессию роговицы пациента от вершины кератоконуса к периферии, обращая внимание на степень прогибания исследуемого участка, пропорциональной истончению. Одновременно проводилась точечная маркировка зоны эктазированной истонченной роговицы. В зависимости от выявленной площади и локализации зоны эктазии подбирали трепаны от 7,5 до 10,5 мм, что обеспечивало радикальное иссечение патологически измененной ткани, которую потом замещали диском роговицы донора. При выявлении большей площади поражения соответственно использовали диск роговицы донора большего диаметра и смещали его к лимбу. При этом диаметр диска роговицы донора был, как правило, равным диаметру удаленного диска роговицы реципиента.
Постоперационный астигматизм - является основной и наиболее труднопреодолимой причиной снижения остроты зрения у пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса. Поэтому к использованию трансплантатов роговицы донора меньшего диаметра (на 0,1-0,2 мм по Ю.Б. Слонимскому, 1992) прибегали редко, так как основной целью операции являлось устранение, либо снижение степени послеоперационного астигматизма, который, в отличие от миопии, трудно поддается последующей очковой коррекции.
Пациенты и методы. Общее количество пациентов, перенесших СКП, составило - 81 пациента (108 глаз). Пациенты были разделены на две группы. Из них (2 группа) - 39 человека (54 глаз) были прооперированны по "традиционной" методике СКП. У всех пациентов этой группы кератоконус был в развитой стадии (II-III). А 42 пациента (54 глаз) была проведена СКП с применением методики интраоперационной корнеокомпрессии (3 группа). У всех пациентов этой группы кератоконус был в развитой и далекозашедшей стадии(III - IV). В таблице 2 представлены предоперационные рефракционные характеристики пациентов обоих групп.
Таблица 2. Показатели рефракции пациентов 2 и 3 группы до операции

Показатель Среднее значение рефракции пациентов 2 группы до операции - 39 человека (54 глаза Среднее значение показателей рефракции пациентов 3 группы до операции - 42 пациента (54 глаза) Критерий вероятности, p

Некорригированная острота зрения 0,044 +0,003 0,029+0,003 p < 0,001

Сферический миопический компонент рефракции /дптр/ 8,27+0,78 9,42+0,81 p < 0,05

Величина миопического астигматизма / дптр / 2,69+0,19 3,16+0,44 p < 0,01

Наилучшая корригированная острота зрения 0,17+0,023 0,144+0,012 p > 0,001

Результаты и обсуждение

В обеих группах срок после операции варьировал от 2 до 10 лет. Показатели рефракции после операции у пациентов обоих групп изложены в таблице 3


Таблица 3. Показатели рефракции у пациентов 2 и 3 групп в отдаленные сроки (2-10 лет) после операции СКП

Показатель Среднее значение у пациентов 2 группы (“традиционная”СКП) 39 человека (54 глаза) Среднее значение у пациентов 3 группы (СКП+ИКК) 42 пациента (54 глаза) Критерий вероятности, p

Некорригированная острота зрения 0,095 +0,005 0,463 +0,024 p <0,001

Сферический компонент рефракции /дптр/ 5,2+0,71 0,916+0,09 p <0,001

Величина астигматизма / дптр / 4,016+0,18 2,36+0,13 p <0,001

Наилучшая корригированная острота зрения 0,469+0,024 0,78+0,018 p <0,001

Острота зрения без коррекции и наилучшая корригированная острота зрения у пациентов 3 группы значительно превышали таковые у пациентов 2 группы. Величина астигматизма в постоперационном периоде у пациентов 2 группы вдвое превышала степень астигматизма у пациентов 3 группы. Степень миопии у пациентов 2 группы заметно превосходила таковую у пациентов 3 группы.
Заключение: Предложенная методика сквозной кератопластики в сочетании с интраоперационной корнеокомпрессией (ИКК) позволила максимально локализовать и наиболее полно иссечь зону патологически измененной роговицы, что привело к лучшим рефракционным результатам: более высокой остроте зрения и значительно меньшей степени астигматизма по сравнению с результатами центральной СКП по Троутману.
1.3 Четвертая группа - пациенты с высоким постоперационным астигматизмом после проведенной ранее СКП по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз).

24 пациентам /28глаз/, после СКП, с целью коррекции постоперационной аметропии произведена интрастромальная фотокератоабляция (ИФК), которая является модификацией методики ЛАСИК, проводимой на трансплантате. Предлагаемая операция отличается тем, что ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до фотокератэктомии, при сроке после СКП не менее 2 лет и учете величины астигматизма для алгоритма операции, отражающего среднее значение субъективной величины рефракции и астигматизма трансплантата. Кроме того, астигматизм после СКП представляет собой или простой астигматизм высокой степени или смешанный астигматизм с малой сферой. В этих случаях применить стандартный алгоритм абляции не представляется возможным, поэтому нами применяется методика биторической кератоабляции. Средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции приведены в таблице 5.


Таблица 4. Средние показатели различных характеристик глаз пациентов до и после операции ИФК на трансплантате

Характеристика Средний показатель Критерий вероятности, p

До операции После операции

Некорригированная острота зрения 0,07+ 0,06 0,67 + 0,05 p <0,001

Наилучшая корригированная острота зрения 0,64+ 0,05 0,87 + 0,07 p <0,001

Сферический миопический компонент рефракции / дптр / 4,74+0,83 1,05 + 0,17 p <0,001

Сферический гиперметропический компонент рефракции / дптр / 6,37+1,62 1,0 + 0,23 p <0,05

Величина миопического астигматизма / дптр / 4,17 + 0,51 2,02+ 0,23 p <0,05

Величина гиперметропического астигматизма / дптр / 5,0 + 0,7 ------------ -----------

Толщина роговицы, / mn / 578 +10,2 499,6 + 8,42 p <0,05

Результаты и обсуждение.

Острота зрения без коррекции возросла у всех пациентов, и составила в среднем 0,67 +0,05. Наилучшая корригированная острота зрения увеличилась с 0,64+ 0,05 до 0,87 + 0,07.Степень астигматизма уменьшилась ровно в 2 раза. Прогрессирование кератоконуса не наблюдалось. Средний срок наблюдения 24,3+1,57 мес. Максимальный срок наблюдения - 3 года 6 месяцев.

Заключение. Применение разработанной методики ИФК позволило получить более стабильные и эффективные результаты. ИФК позволил значительно редуцировать постоперационную аметропию и повысить остроту зрения в среднем на 60%. Рефракционные результаты и пахиметрия остаются стабильными в течение 24,3+1,57 мес.
1.3 Пятая группа - пациенты с острым кератоконусом Всего наблюдали 11 пациентов с острым кератоконусом (11 глаз). Из них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам(3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса (см. таблицу №6).
Таблица 5. Сроки реабилитации у различных групп пациентов с острым кератоконусом

Метод лечения Количество пациентов Количество глаз Сроки реаби-литации после проведенного лечения

1. Без лечения 3 3 3 месяца

2. Бандажное укрепление + введение в переднюю камеру аутоплазмы 3 3 1 - 1,5 месяца

3. ЛЭАЦКТ 5 5 2-3 недели

1) У пациентов с острым кератоконусом, не получивших хирургического лечения процесс восстановления прозрачности роговицы занял примерно 3 месяца. В итоге в центральной оптической зоне образовался грубый рубец, значительно снижавший остроту зрения.


2) Трем пациентам (на 3-х глазах) была проведена операция бандажного укрепления роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы по А.А. Каспарову (1979). Для бандажного укрепления роговицы использовали корнеосклеральный трансплантат, который фиксировали по горизонтальному и вертикальному меридианам 4 узловыми эписклеральными швами (капрон, 7/00) с таким расчетом, чтобы при их завязывании трансплантат производил давление на эктазированную роговицу. Перед завязыванием эписклеральных швов производили парацентез роговицы и через образовавшийся разрез вводили 0,2-0,3 мл аутоплазмы крови, взятой непосредственно перед операцией. Корнеосклеральный трансплантат сохраняли на глазу 8-14 дней, после чего швы снимали. В течении 1- 1,5 месяцев происходило постепенное уменьшение отека, резорбция помутнения роговицы, уменьшение толщины среза в зоне поражения.
3)У пяти пациентов (5 глаз) для лечения острого кератоконуса мы, совместно с Каспаровой Евг. А. (2000), разработали и успешно применили метод интракамеральной локальной экспресс-цитокинотерапии (ЛЭЦКТ). Специально приготовленную аутоплазму крови в смеси эндогенным индуктором интерферона Полуданом через парацентез вводили в переднюю камеру глаза пациента с острым кератоконусом. После операции пациент в течение 1 часа лежал вниз лицом. В течение 2-3 недели у пациентов возникало заметное улучшение в состоянии роговицы, выражавшееся в исчезновении болевого синдрома и явлений иридоциклита, уменьшении отека роговицы, сокращении его зоны от тотального до центрально расположенного помутнения, радиусом 3-5 мм, восстановления прозрачности роговицы и улучшении остроты зрения. Острота зрения улучшилась на 0,05 - 0,2. Сквозная кератопластика проводилась через 3-6 месяцев после ЛЭЦКТ. Редукция размеров зоны острого кератоконуса, возникшая после проведения ЛЭЦКТ, позволила проводить сквозную кератопластику значительно меньшим диаметром. У всех пациентов отмечено прозрачное приживление трансплантата. Метод защищен патентом РФ.
Заключение
Таким образом, предложенный метод локальной экспресс-цитокинотерапии (ЛЭЦКТ) позволил уменьшить явления острой водянки роговицы, укрепить роговицу, восстановить ее прозрачность на большей ее площади в кратчайшие сроки - 2-3 недели. Кроме того, описанный метод позволил перенести операцию сквозной кератопластики у пациентов с острым кератоконусом на более благоприятный период и провести пересадку роговицы меньшего диаметра за счет значительной редукции и рубцевания зоны патологических изменений.
5. Современная классификация кератоконуса по Каспарову А.А., Каспаровой Е.А.

В заключении мы бы хотели представить собственную новую рабочую классификацию кератоконуса, созданную на основе нашего клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса.


Таблица 6. Рабочая хирургическая классификация кератоконуса по Каспарову А.А., Каспаровой Е.А., 2000

Предложенная классификация кератоконуса значительно облегчит рациональный выбор методов и средств его диагностики и лечения.


ВЫВОДЫ

Разработан оптимальный набор диагностических методик, включающий - биомикроскопию, компьютерную топографию и пахиметрию, и позволяющий достоверно и однозначно определить наличие начального кератоконуса у пациента. Впервые описан биомикроскопический признак начального кератоконуса - симметрично расположенные зоны разрежения стромы роговицы. Этот признак раннего кератоконуса был обнаружен нами у 97% пациентов с субклиническим кератоконусом и был назван нами симптомом "гаснущей звезды" или симптом "фейерверка".


Впервые разработан и успешно применен патогенетически обоснованный метод эксимерлазерной хирургии начального кератоконуса, включающий комбинацию фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и фототерапевтической кератэктомии (ФТК). Метод ФРК+ФТК позволил повысить в среднем некорригированную остроту зрения с 0,04+0,004 до 0,73+0,03, при этом 68% глаз имели остроту зрения 1,0. Комбинированный метод ФРК+ФТК остановил прогрессирование кератоконуса в 96% случаев при среднем сроке наблюдения 28,8+1,32мес. и максимальном - 5 лет.
Впервые проведены исследования функциональных способностей глаза у пациентов с начальным кератоконусом до и после операции ФРК+ФТК, включающие исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. Метод ФРК+ФТК позволяет привести оптическую систему глаза в более высокую степень соразмерности, что отражается на уровне функционирования зрительного анализатора в целом. Об этом свидетельствует факт повышения ПКЧ к высоким и средним частотам, появлении стереоскопического зрения на средних и отдельных высоких частотах, а также вполне нормальные показатели on/off активности колбочковой системы, не отличающиеся от таковых у здоровых людей.
Усовершенствованная методика сквозной кератопластики (СКП), предполагающая проведение интраоперационной корнеокомпрессии для выявления и радикального иссечения всей зоны патологически измененной ткани роговицы, предотвращает возникновение или значительно уменьшает степень наиболее труднопреодолимого рефракционного осложнения СКП - постоперационного астигматизма. Срок наблюдения после операции составил от 2 -х до 10 лет.
На основе метода лазерного кератомиллеза ин-ситу (ЛАСИК) создан новый способ хирургической коррекции высокого постоперационного астигматизма у пациентов, перенесших сквозную кератопластику по поводу кератоконуса - метод интростромальной кератоабляции (ИФК). Предлагаемая операция отличается тем, что ламеллярный срез роговицы выполняют первым этапом за 3-5 недель до фотокератэктомии, при сроке после СКП не менее 2 лет и учете величины астигматизма для алгоритма операции, отражающего среднее значение субъективной величины рефракции и астигматизма трансплантата. ИФК позволил значительно редуцировать постоперационную аметропию и повысить остроту зрения в среднем на 60%.
Для лечения острого кератоконуса разработан и успешно применен метод интракамеральной локальной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ), вдвое сократить сроки лечения этого заболевания по сравнению с естественным его течением и подготовить пациента к проведению сквозной кератопластики в благоприятных условиях. Кроме того, описанный метод позволили перенести операцию сквозной кератопластики у пациентов с острым кератоконусом на более благоприятный период и провести пересадку роговицы меньшего диаметра за счет значительной редукции и рубцевания зоны патологических изменений.
На основании клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса предложена новая рабочая классификация кератоконуса, облегчающая рациональный выбор методов и средств его диагностики и лечения.


Каталог: uploads -> category items
category items -> Почки и заболевания почек 1 Почки: общая характеристика 2 Функции почек
category items -> Выпускная работа: «Вред мобильного телефона»
category items -> 1. Сердечная недостаточность 1 Причины и развитие сердечной недостаточности
category items -> Размышления клинициста об устойчивости микробов к антибиотикам, и не только о ней
category items -> Поступление мышьяка, кадмия, сурьмы, ртути и свинца в организм человека с различными рационами питания
category items -> Психосоматические аспекты развития синдрома эмоционального выгорания
category items -> Курсовая работа капли в нос
category items -> Курсовая работа аэрозоли Харьков 2009 г
category items -> Биодоступность оксида и других соединений магния при пероральном приеме (обзор)
category items -> Билет №1 Предмет, объект, метод и задачи валеологии. Основные понятия валеологии


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница