Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов



страница1/12
Дата05.05.2016
Размер1.31 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
Д.Е.Мелехов

Клинические основы прогноза

трудоспособности при шизофрении

М., 1963, 198 с.



Дмитрий Евгеньевич Мелехов

(1999-1979)


Светлой памяти

Тихона Александровича ГЕЙЕРА,

первого исследователя клинических

основ социальной реадаптации

психически больных в СССР

ВВЕДЕНИЕ

ВОПРОСЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИИ И ЗАДАЧИ КЛИНИКИ. ПРОГНОЗ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ КАК КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Одним из главных признаков, характеризующих раз­витие мировой психиатрии в послевоенные годы, яв­ляется внимание к вопросам социальной психиатрии.

Комитет экспертов Всемирной Организации Здраво­охранения ООН на заседании 20—25 октября 1958 г. определил социальную психиатрию как имеющую отно­шение к профилактике и лечебным мерам, направленным на то, чтобы сделать больного пригодным для нор­мальной жизни. Перед обществом и государством по­ставлена задача не только лечить психически больных, не только «подводить больного к двери, через которую он может выйти в нормальную жизнь», но и заполнить «пустое пространство» за этой дверью, без чего даже самые лучшие результаты лечения не дают желатель­ного эффекта.

Так была осознана и подтверждена авторитетом Всемирной Организации Здравоохранения необходи­мость развития внебольничной психиатрической помощи в промежуточных между больницей и обычным произ­водством учреждениях.

Вся эта большая работа по социальному и трудовому устройству психически больных-инвалидов в разных странах носит различные наименования. В англосаксонских странах термин «социальная реабилитация» принят во время второй мировой войны.

Нам ближе термин психиатров Франции «социальная реадаптация»: в нем мы находим более адекватное определение нашей работы по социальному устройству психически, больных, в которой объединяются задачи восстановления трудоспособности, профессионального обучения, трудового и бытового устройства.

В СССР задача социального и трудового устройства психически больных вне стен лечебных учреждений бы­ла поставлена с первых лет существования Советского государства.

Тридцатые годы являются самым плодотворным пе­риодом широкой организационной и по существу нова­торской работы в этой области. Эта большая работа в СССР отличалась тем, что весь круг вопросов социаль­ной реадаптации (вопросы трудовой экспертизы, трудо­вой терапии, трудового обучения и трудоустройства и т. д.) с самого начала разрабатывались у нас не только как организационная, но и как клиническая проблема. Новая система внебольничных и промежуточных между больницей и производством учреждений (как, например, кабинеты трудовой терапии и лечебно-трудовые мас­терские при диспансерах, дневные стационары, трудо­вые профилактории, специальные цехи и профессио­нальные школы для обучения инвалидов с психическими заболеваниями и т. д.) поставила перед клинической психиатрией новые проблемы для исследования: опреде­ление прогноза трудоспособности психически больных, групп инвалидности, возможности профессионального обучения инвалидов, выбора показанных по состоянию их здоровья видов и условий труда, а также понимание тех клинических сдвигов, которые происходят в состоя­нии больных в процессе трудовой деятельности.

Вопросы прогноза трудоспособности при шизо­френии ко времени широкого развития работы по со­циальному и трудовому устройству в нашей стране поч­ти совсем не были разработаны в клинической психиат­рии. Шнейдер (Schneider) считал в 1930 г. предсказание трудоспособности при шизофрении едва ли возможным. По мнению Ветцеля (Wetzel, 1932), разрешение вопро­сов о трудовой пригодности больных шизофренией — самый трудный раздел в социально-психиатрической работе внебольничного врача. В исследованиях клиниче­ского прогноза при шизофрении изучались прогноз об­щего направления течения болезни (Richtungsprognose) и прогноз выхода из данного приступа (Streckenprog-nose), а прогноз трудоспособности по выходе из присту­па не ставился совсем. Соответственно этому совсем не были изучены и постпроцессуальные состояния (ремис­сии, дефектные состояния) при шизофрении, а представ­ление о так называемых исходных состояниях, несмотря на классическое их описание, данное Крепелином (Kraepelin, 1913), было очень неопределенным и проти­воречивым: созданное в эпоху больничной психиатрии, оно разрушалось материалами внебольничных наблю­дений, диспансерной и' экспертной практики.

Понятно поэтому, что клиническое учение о прогнозе трудоспособности психически больных советским пси­хиатрам пришлось создавать заново, и пройденный ими путь имеет не только практическое, но и общеклиниче­ское значение.

В последующие годы в Москве, Ленинграде, Харь­кове и других городах были осуществлены клинические исследования основных критериев социального и тру­дового прогноза и выбора профессии при различных психических заболеваниях, что нашло широкое отраже­ние в психиатрической литературе тех лет. По ряду клинических проблем выявилась недостаточность наших знаний (например, о стадиях течения хронических за­болеваний, о ремиссиях, резидуальных и постпроцес­суальных дефектах, о компенсации дефекта и т. д.). При этом клинические исследования вышли за пределы стен больниц и производились с участием психологов на ба­зе различных учреждений, осуществляющих трудовое устройство психически больных. Такого рода исследова­ния открыли перспективу активного воздействия на про­цесс формирования ремиссий и компенсации дефектных состояний. Таким образом, создалась возможность про­водить всю работу по социальной реадаптации и профи­лактике инвалидности на основе не только статистиче­ских исследований и организационно-практического опыта, но и конкретных клинических фактов и закономер­ностей.

В зарубежных странах вопросы социального устрой­ства психически больных вне стен лечебных учреждений и организации внебольничной помощи были поставлены только после второй мировой войны.

Заслуживает внимания опыт США, где формы рабо­ты Администрации ветеранов войны по социальной реа­билитации инвалидов в последние годы распространя­ются и на психически больных. Рост числа психических заболеваний в США заставляет объединить социаль­ную реабилитацию с успехами психофармаколо­гии, лечить хроников в период их становления (chronic in the making), создать сеть внебольничных учреждений, дневных госпиталей и таким образом сократить рост числа психиатрических коек в стране.

Не меньший интерес представляет перестройка пси­хиатрических учреждений и всей системы психиатриче­ской помощи в Англии — в стране, которая считается об­щепризнанным в западном мире пионером в области социальной реабилитации. Нам близка поставленная в этой стране задача — сломать стены, отделяющие психиатрические больницы от жизни общества, упрос­тить прием и выписку больных, широко привлекать больных к трудовым процессам и вести с помощью большого числа социальных работников планомерную работу по социальной реабилитации больных, как в сте­нах госпиталей, так и в центрах реабилитации. Мы, од­нако, не разделяем некоторого пренебрежения фармако­логической терапией и недоучета значения углубленного клинического исследования больных, которое, по наше­му мнению, является необходимой предпосылкой всякой работы по социальной реабилитации.

С особым интересом и уважением мы относимся к усилиям таких энтузиастов социального устройства пси­хически больных, как Репон (Repond) в Швейцарии, Кверидо (Querido) в Голландии и др., которые задолго до второй мировой войны в порядке личной инициати­вы начали создавать организационные формы активно­го наблюдения и внебольничного лечебно-профилакти­ческого обслуживания психически больных: их работа, как и работа д-ра Сивадона (Sivadon) во Франции в последнем десятилетии, с самого начала исходила из соображений гуманности и медицинской целесообраз­ности, а не была продиктована военной или экономичес­кой необходимостью, как это характерно для развития работы по социальной реадаптации в большинстве капиталистических стран1. Об актуальности социального и трудового устройства больных шизофренией свиде­тельствует то обстоятельство, что среди находящихся на учете в психоневрологических диспансерах в среднем в РСФСР эти больные составляют 15—16%. В то же время среди инвалидов, страдающих психическими за­болеваниями, больные шизофренией составляют око­ло 1/3.

Шизофренический процесс в большинстве случаев резко нарушает профессиональную трудовую деятель­ность больных, причем это сказывается не только в остром периоде болезни, но и по миновании психотичес­ких явлений.

Однако следует считать окончательно опровергнутым мнение о полной неспособности всех больных шизофре­нией к профессиональному труду.

Составить представление по данным различных ав­торов о том, каков процент больных, сохраняющих спо­собность к профессиональному труду, очень трудно, так как критерии улучшения, ремиссии, восстановления трудоспособности очень различны и в известной степени зависят от субъективных воззрений авторов.

Кроме того, при различных формах шизофрении в различной степени нарушается трудоспособность. И тем не менее из табл. 1 можно сделать вывод, как нам ка­жется, имеющий некоторую достоверность.

Итак, большинство зарубежных авторов выявляет близкий к 30 процент больных, сохраняющих способ­ность к работе и вышедших из болезни «с легким де­фектом и социальной ремиссией».

По данным психоневрологических диспансеров, где находятся на учете больные шизофренией, как ставшие инвалидами, так и сохраняющие трудоспособность в своей профессии, число работающих составляет 35% (И. Н. Дукельская) и 44% (Г. В. Зеневич)1.

Наши данные катамнестической проверки решений ВТЭК говорят о том, что около 30% больных шизофренией, даже из числа признанных инвалидами, могут быть привлечены к труду.


Таблица 1

Состояние и трудоспособность больных шизофренией по данным отдаленного катамнеза

Автор

Годы

иссле-дования



Число

боль-


ных

Длительность годы

Больные с легким дефектоми излече-ниием %

Соци-аль-ная ре-мис-сия

Больные способ-ные к работе

Крепелин:

1913

300













при гебефрении










25





при кататонии










40





Ивенсен

1904

183

6—15





31

Он же

1936

815

8—23





30

Цяблока

1908

515

42

60





Шмид

1911

455








31,7

Штерн

1912



---

36,7





Майер-Гросс

1932

294

16-17

Практически

30













здоров

ые




Лемке

1935

126

12—17





34

Братоу

1936



7—10

20





Герлоф

1936

382

7-11





25—29

Фроменти

1937

371

6—7

15

15



Лангфельд

1937— — 1939

200

10-12

23

17



Ренни

1939

222



27



3!

Хуттер

1940

229

35—36

7,9



11,9

Блейлер

1941

316

10—15

25

23



Штернберг

1948

1553

5

18

13,1



Холмбе и Аструп

1953



6—18

39





Е. Д. Красик, по данным Рязанскою диспансера, также наблюдал около 35% работающих больных, но в 1960 г., когда успехи лечения шизофрении нейролепти­ческими средствами нашли отражение в динамике тру­доспособности, он констатировал повышение числа ра­ботающих до 40—45%.

Все это позволяет признать, даже проявляя осторож­ность, что 30—35% (1/3) больных шизофренией, находя­щихся на учете в диспансерах, оказываются способными к профессиональному труду. По материалам Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР (проф. И. А. Бергер), 1/3 больных шизофренией нуждается в лечебно-восстановительных мероприятиях (днев­ной стационар, лечебно-трудовые мастерские, профессиональное обучение, работа в специальных цехах или па дому) и лишь 1/3 больных относится к числу полно­стью и стойко потерявших трудоспособность и является объектом лечения в психиатрических больницах, содер­жания в колониях и домах инвалидов, опеки и семей­ного патронирования.

Все это определяет значение исследования прогноза трудоспособности при шизофрении для разрешения все­го круга вопросов социальной психиатрии.

Прогноз трудоспособности понимается советскими психиатрами как проблема социально-клиническая и в наших условиях становится обязательной частью и за­вершающим этапом клинического прогноза. В основу его должен быть положен синтез социальных и клини­ческих данных.

Наряду с данными клиники социальный психиатр и эксперт трудоспособности изучают условия труда на производстве и те требования, которые предъявляют наи­более распространенные профессии к психическому и физическому состоянию больного человека, а также законоположения, общие юридические нормы и инструк­тивные указания, которыми регулируются социальное обеспечение и врачебно-трудовая экспертиза в государ­стве в данный период.

Однако в работе социального психиатра в области экспертизы и трудоустройства ничто не может заменить знания клиники, закономерностей развития болезни, смены симптомов и синдромов. Так же обязательна для социального психиатра адекватная оценка прогноза компенсации как часть общего прогностического суж­дения, по крайней мере в каждом случае, когда заболе­вание протекает хронически и, закончившись или оста­новившись в своем прогредиентном течении, оставляет после себя те или иные изменения в психике.

Статистические исследования распределения больных по тем или иным профессиям и рабочим операциям могут дать только общие указания, а не решить судьбу каждого больного.

Завершающим этапом и целью клинического исследования должен быть не только нозологический и ана­томический диагноз, которых недостаточно для определения прогноза трудоспособности, но обязательно и диагноз функциональный, который только и может дать правильное представление о характере нарушений пси­хической деятельности и степени утраты функциональ­ных возможностей личности.

М. С. Вовси считал «совершенно очевидным», что «применение функциональной диагностики зачастую даже важнее, нежели выявление анатомического диаг­ноза, так как при ее помощи намечается прогноз забо­левания, его дальнейшее течение и исход»1.

Функциональный диагноз и прогноз трудоспособно­сти осуществимы лишь при комплексном исследовании психического и соматического состояния больного и при обязательном изучении не только пораженных, но и оставшихся незатронутыми" болезнью или хотя бы час­тично сохранившихся функций и сторон личности: необ­ходима оценка индивидуальных особенностей личности больного, отношения к болезни, степени сохранности профессиональных навыков, основных социальных и эмоциональных установок больного и прежде всего ак­тивности, целенаправленности личности. Игнорируя одну из этих сторон — то, что разрушено, или то, что осталось, — психиатр неизбежно ошибается в функцио­нальной диагностике и определении прогноза.

Поэтому экспериментально-психологические исследо­вания являются весьма существенным вспомогательным методом, если они ведутся не на основе принципов функ­циональной психологии, а систематически изучают про­цесс трудовой деятельности как проявление сознатель­ной личности в тесной связи с клиническими исследова­ниями (В. Н. Мясищев).

Необходимо, наконец, применение всех доступных в психиатрии методов функциональной диагностики (серо­логических, биологических, нейрофизиологических, элек­трофизиологических и др.), среди которых на первом месте по значению стоит клиническое исследование боль­ных в условиях трудовой деятельности как основной ме­тод, открывающий путь к синтезу социальных и клини­ческих данных. Трудовая деятельность должна изучать­ся как своего рода жизненный эксперимент, подобный проведенному в свое время А. А. Лазурским изучению детей в условиях школьного обучения как педагогиче­ского эксперимента.

Конечно, изучение социально-трудового анамнеза и состояния больного, как оно проявляется в деятель­ности, — это по существу необходимая часть всякого квалифицированного клинического исследования. Одна­ко в экспертной и восстановительной клинике оно со­ставляет специфику и далеко превосходит общеклинические требования, а в научной разработке проблемы трудоспособности представляет собой центральный пункт исследования, вокруг которого концентрируются все данные.2

Всем сказанным выше определяются предмет и ме­тоды клинического исследования, результаты которого отражены в настоящей монографии.

Конечной целью этого исследования является синтез социальных и клинических данных, который необходим для разрешения вопросов социальной реадаптации боль­ных шизофренией.

Этот процесс формирования нового раздела клини­ческой психиатрии, продиктованный практикой, прохо­дил примерно по одним путям в различных научных коллективах психиатров и психологов в СССР (Т. А. Гейер, Д. Е. Мелехов, А. Е. Петрова, В. М. Коган с сотруд­никами в Москве, В. Н. Мясищев с сотрудниками, И. А. Оссовский и А. 3. Розенберг, В. Н. Рабинович в Ленинграде, А. М. Вегер, А. Л. Альтман в Харькове и др.).

В монографии обобщаются результаты наблюдений, которые проводились в следующих учреждениях.

1. В психиатрическом отделении Центрального института экспертизы трудоспособности инвалидов (ЦИЭТИН) и клинике пограничных форм психических заболеваний Института имени П. Б. Ганнушкина в 1932—1939 гг. (всего 170 больных).

2. В 1937—1941 гг. на базе медико-санитарной части завода «Динамо», артелей кооперации инвалидов (кожобувь, замочная, картонажная, цветочная и др.), комбината Мосгорсо № 1 для переобучения инвалидов, днев­ного стационара Больницы имени П. Б. Ганнушкина и специально организованных курсов по художественно­му оформлению для инвалидов, больных шизофренией,— всего 125 больных (45 из числа наблюдавшихся ранее и 80 взятых вновь под наблюдение).

3. В послевоенные годы — в клинике пограничных форм психических заболеваний Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР и б психиатри­ческом отделении ЦИЭТИН (катамнестическое исследо­вание 150 больных из числа наблюдавшихся ранее). Длительность динамического наблюдения от 10 до 30 лет.






Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница