Д. Г. Данцигер, Б. П. Андриевский, В. А. Махов Очерки о становлении и развитии организации здравоохранения в России


Обоснование необходимости расширения объемов работы



страница9/29
Дата27.09.2018
Размер1.7 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   29

2.1 Обоснование необходимости расширения объемов работы

2.1.1 Внесение новых направлений исследований


Социальная медицина и клиническая медицина: взаимосвязь и взаимоотношения

Как социальная, так и клиническая медицина имеет дело со здоровьем людей и их болезнями и решает одни задачи. В этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения различны. Клиническая медицина руководствуется проявлениями болезни, т.е. симптоматической и синдромологической картинами заболевания. Это хорошо понятно на примерах физических страданий, будь то терапевтические или хирургические болезни. Когда же дело касается психических и так называемых «пограничных» расстройств, то вроде бы врач должен принимать во внимание нечто отличное от симптомов и синдромов, а именно – переживания человека, особенности его характера и типа личности. То же и в случаях, когда человек временно или навсегда потерял трудоспособность и вынужден изменить свой социальный статус. Страхи, надежды, тревоги, опасения, нужды и чаяния, вероятностные прогнозы, смысл или потеря смысла жизни – вот что становится «объектом» для работы врача (психиатра или психотерапевта). И здесь возникает такое не совсем ясное для клинической медицины понятие, как социальная реабилитация пациента. Там, где кончаются возможности клинициста (ограниченного пределами больничной палаты), там начинается работа социального медика [56].

* * *

Эпидемиология – это, пожалуй, самая сложная часть социальной медицины, составляющая особую ее область, все еще до конца не разработанная и в современных условиях нуждающаяся в специальных исследованиях.



Многие формы правления и политические режимы провозглашали здоровье народа (нации) и сограждан высшей ценностью и всячески стимулировали эпидемиологический охват «здоровьем» всех и каждого в отдельности.

В настоящее время в ряде стран (США, страны Западной Европы, Австралия, Канада, Япония и др.) развернута широкая кампания за «качество жизни».

Социально-экономические и культурные условия в России пока таковы, что об эпидемии здоровья говорить не приходится. Спорт прочно стал на почву бизнеса, и в этом не отличим от западного. Тем не менее все понимают, что общество должно быть здоровым, понимают и то, что без соответствующего физического воспитания это невозможно. Врачей и демографов особенно беспокоит состояние психического здоровья населения [27].

Психические эпидемии известны с древних времен. Это симптом всякого «смутного времени», или социальных катаклизмов. Контингент, которым овладевает психическая эпидемия (будь то эмоционально заряженная идея или напряженный аффект), чаще всего представляет собой толпу, чувствующую себя как нечто целое, единое, тотальное. Психическая эпидемия, охватившая толпу, может превратить ее в криминальную. Хотя история знает случаи, когда «охваченная энтузиазмом» толпа совершала подвиги созидания, находясь в состоянии эйфории или экзальтации. Но чаще криминальная толпа способна на спонтанно возникающий бессмысленный бунт агрессивных людей с помраченным сознанием. Криминальная толпа находится в состоянии группового, острого безумия, имеющего выход в слепом уничтожении всего и вся. (Яркий пример этому демонстрируют события в Киеве 14-15 июня в отношении Посольства РФ)

Общие черты криминальной толпы – спонтанность: люди объединяются как бы случайно, по незначительному поводу или мотиву. Люди, действующие в криминальной толпе, часто испытывают самые настоящие зрительные и слуховые галлюцинации. Криминальные толпы как явление (симптом) порождены процессами, происходящими в обществе, суть выражения социальной жизни [48].

Эта тема большого и серьезного исследования именно социальной медицины, поскольку ни клиницисты, ни социологи, ни криминалисты не имеют адекватных методов профилактики психических эпидемий у криминальных толп, а тем более их «лечением».

* * *

Проблемы социальной медицины, связанные с миграцией, можно увидеть уже на заре истории цивилизации. Даже в те далекие времена можно условно разделить всех мигрантов на беженцев и вынужденных переселенцев. Разделение это происходит по принципу гражданства (территории): вынужденный переселенец – это житель той страны, в пределах которой он передвигается, беженец – бежавший за ее пределы, например, согласно сведениям Библии, ханаане были вынужденными переселенцами, а евреи – беженцами.



Первая мировая война и революции в начале ХХ века вызвали такие огромные потоки как беженцев, так и вынужденных переселенцев, что явление это стало предметом многих научных исследований. Наше время актуальность проблемы беженцев и вынужденных переселенцев не снимает. Яркий пример представляют события на Украине в 2014 г.

* * *


Люди без определенного места жительства (бомжи) возникли как социальный феномен в нашей стране после 1989 г. С полным основанием можно утверждать, что главной причиной их появления явилась так называемая приватизация и свободная продажа жилья. Обнищание как таковое еще не превращает человека в бомжа. Нищие и бродяги были всегда и везде. Бомжи появились только в распавшемся Советском Союзе. Это уникальное явление, которое, несомненно, будет предметом изучения разных наук – психологии, социологии и т.д. Здесь же нас интересует аспект, важный для социальной медицины.

Бомжи представляют собой очень разнородную группу. К ним относятся всякого рода бродяги, нищие, попрошайки, психические больные, выпущенные из больниц для «хроников» по причине экономически бедственного положения этих учреждений. Здесь же разного рода асоциальные элементы, потерявшие поддержку и понимание общества, а также спившиеся алкоголики, токсикоманы, наркоманы, инвалиды разного рода.

Неоднородность данной категории граждан, потерявших жилье в результате операций с недвижимостью, вернувшихся из мест заключения, приехавших из других городов и т.д., нигде не работающих, и связанная с этим социальная деградация большей их части, как и неопределенность с перспективой получения жилья, создает особые трудности в организации работы с этим контингентом. Не вызывает сомнения актуальность и практическая значимость решения проблемы социально-трудовой адаптации лиц без определенного места жительства. Но при этом следует уделить особое внимание той группе бомжей, которая оказалась в этом положении в определенной степени случайно, в силу неудачно сложившихся обстоятельств, присущих социально-экономической ситуации в стране. Это те бомжи, которые не потеряли ни человеческий облик, ни профессиональные навыки. Они еще стремятся, пусть и вяло, восстановить свой социально-трудовой статус. Эти граждане разительно отличаются от другой группы бомжей, характеризующейся особым социально-психологическим статусом: асоциальным поведением, разрывом всех связей с другими членами общества (родственниками, друзьями, бывшими сослуживцами или даже сокамерниками), для которых «бездомность» стала философией жизни и смерти [3].
* * *

Всеобщая Декларация Прав человека была принята Генеральной Ассамблеей ООН 10 декабря 1948 г. Она провозглашает права личности: гражданские и политические (равенство всех перед законом, право каждого на свободу и личную неприкосновенность, свободу совести и вероисповедания и др.), а также социально-экономические права (на труд, социальное обеспечение, отдых и т.д.). Прототипом своим она имеет Декларацию прав человека и гражданина – политический Манифест Великой Французской Революции, принятый Учредительным Собранием 26 августа 1789 г.

Со времени принятия этих документов прошло немало времени, поэтому накопилось много всякого рода «дополнений» и «поправок». Но основу всех этих документов составляет идея о том, что здоровье (как общества, так и каждого человека) является первой и непреходящей ценностью, без которой все права и свободы ничего не значат.

Конечно, с точки зрения формального права, человек имеет на здоровье не больше прав, чем на болезнь. Лишить человека права на болезнь значит лишить его права на «стесненную в своей свободе жизнь». Право на здоровье и право на болезнь могут вступить в противоречие с определенной социальной ситуацией. Это происходит в том случае, когда здоровье народа (личности, конкретного человека) обесценивается или приобретает стоимость, превращаясь в рыночный товар [9].

* * *

В России обесценивание здоровья как социальной реальности началось вместе с общественными катаклизмами. По мере распада системы здравоохранения девальвировалось и здоровье (это отражалось и в массовой дискредитации отечественной медицины: на уровне обыденного сознания это выглядело как недоверие к врачам и противопоставление им всевозможных «целителей» «чудотворцев»). В сознании «толпы» произошел существенный сдвиг, когда она, подвергая опасности свою жизнь и жизнь своих близких, в том числе детей, уверовала в так называемое «нетрадиционное» лечение, в «заряженную воду» и т.д., лишая себя права на здоровье и подменяя его правом на болезнь.



Но самым показательным в общей картине обесценивания здоровья явилось тотальное подчинение наших сограждан рекламе медикаментов (вот когда по-настоящему здоровье стало товаром, ибо его предлагается купить). Известно, что врач, выписавший лекарство, не видя пациента, совершает уголовное преступление, и, может быть, поэтому лекарственные препараты рекламируются не медиками и даже не фармацевтами. Однако медицина, которая это допускает, сама находится в состоянии болезни [30]. При этом считается, что права человека, как бы, не ущемляются: он имеет право на отравление, право на заболевание, право на смерть. Каждый гражданин имеет право на «самолечение» и на тот суррогат якобы медицинских знаний, которые он поглощает вместе с бульварным «чтивом» «про здоровье и самоизлечение» [56].

Уже сейчас есть социальные последствия девальвации здоровья: соответствующие демографические показатели нельзя объяснить лишь «плохими социально-экономическими условиями» и всеобщей разрухой. Кстати, бывали в нашей стране времена и похуже, но такого низкого положения, которое здоровье занимает в иерархии общественных ценностей, пожалуй, еще не было [30].

В этой ситуации есть только один выход: правозащитницей здоровья должна выступить социальная медицина. Вседозволенности в отношении здоровья населения страны не должно быть. Если извращаются взаимоотношения «права на здоровье» и «права на болезнь», происходит подмена «права на жизнь» «правом на смерть» и возникает медико-деонтологическая и правовая проблема – эвтаназия.

Социальная медицина призвана защищать права человека на здоровье: это ее приоритетная функция [56].


2.1.2 Реконструкция системы здравоохранения


Сегодня, как никогда, актуальны проблемы сохранения, укрепления и преумножения здоровья граждан России, ибо здоровое население – осно­ва стабильного экономического развития и высокой обороноспособности страны.

Законодательной базы, обеспечивающей реализацию прав здоровых граждан на сохранение своего здоровья, в России до сих пор не существует [41].

Решая указанные задачи учреждения здравоохранения занимаются исключительно гражданами, страдающими теми или иными заболеваниями. Даже при проведении диспансерных и дополнительных профилактических осмотров в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», медицинские работники занимаются не оценкой состояния здоровья каждого отдельного гражданина, а отбором уже заболевших лиц для направления на углубленное обследование для уточнения диагноза, дальнейшего своевременного лечения, необходимой реабилитации, а также медико-социальной адаптации, связанной с утратой профессиональной или общей трудоспособности.

Однако здоровые граждане РФ остаются неохваченными внимаем до тех пор, пока у них не разовьется заболевание и не потребуется медицинская помощь.

Существует фундаментальное противоречие работы любого врача, которое в разных обществах в разное время решалось по-разному. Советская система здравоохранения пусть не уничтожила, но резко снизила материальную заинтересованность врача в своем больном пациенте. Однако она не создала материальной заинтересованности врача в здоровом пациенте. Эта заинтересованность была больше опосредованной и моральной: через систему профилактической медицины, через систему социалистического общежития, если угодно. И когда эта система рухнула – причем рухнула далеко не в одночасье, она размывалась десятилетиями – отечественным врачам пришлось выбирать между корпоративной этикой и реальностью «рыночных реформ». Система здравоохранения – это совсем иная система оказания медицинских услуг. Взять хотя бы вопросы эпидемиологии – ни в одну концепцию медицинских услуг они не вписываются.

Кризис общественного здоровья и здравоохранения в стране продол­жается и носит системный характер. В целом за последние 20-25 лет со­стояние и динамика здоровья населения России резко ухудшились и этот процесс перерос в острейший демографический кризис, представляющий растущую угрозу национальной безопасности России (которая понимается комплексно – сейчас и на будущее) и ее основе – че­ловеческому потенциалу (сейчас говорят – «человеческому капиталу»), его сбережению и развитию.

Причинами кризиса помимо резкого сокращения государственного (бюджетного и др.) финансирования стали и недостаточное внимание правительства к этой проблеме и непонимание сути системного характера медицины и здравоохранения.

Преодоление кризиса должно (может) быть только системным. Это означает необходимость современных общенаучных методов социаль­ного управления и глубокого понимания специфики здравоохранения как социальной системы. И необходимость эффективного взаимодействия между врачебной профессией, населением (пациентами) и обществом (пра­вительством, властью, другими сферами социальной жизни и экономики).

В ряде президентских посланиях, в целом, правильно обо­значены ключевые (болезненные) точки и необходимые мероприятия, но, к сожалению, все это еще не увязывается в единую комплексную концепцию и стратегию преодоления кризисных процессов в реформировании и развитии здравоохранения.

Здравоохранение входит в более крупную систему жизнеобеспечения общества и выступает в ней, с одной стороны, как ведомственная (отраслевая) система или сфера профессиональной деятельности врачей и других медико-санитарных работников, а, с другой стороны, как над- или межведомственная, общенациональная система сохранения и улучшения индивидуального и общественного здоровья граждан, сбережения и приумножения человеческого потенциала (капитала) – основы общественного развития [5].

Управление всегда начинается с анализа (оценки состояния) окружающей среды и самой системы, ее целей и сложившихся условий и угроз, динамики и тенденций в общественном здоровье и в состоянии системы здравоохранения, возможностей сбережения и приумножения человеческого потенциала (капитала). Только на такой основе может вырабатываться и приниматься решение, осуществляться те или иные действия, оцениваться их успешность (результаты).

Такого анализа до сих пор не было. Стали немедленно внедрять американскую модель на российскую практику и ничего путного не получилось, стали переписывать американские книжки в свои диссертации и защищаться, но все равно не приживается чужое на свое тело.

Публикуемые цифры Минздрава и даже Росстата о демографических и в деле охраны здоровья успехах и достижениях за последние годы недостаточны, недостоверны и вызывают сомнения у спе­циалистов. Для глубокого системного анализа недостаточно ни «кипучей деятельности» чиновников Минздрава РФ, ни даже мнения всех работников медицинских профессий, а необходимо объединенное (единое, коллектив­ное) заключение врачей, ученых и специалистов многих других профилей: демографов, социологов, психологов, экономистов, политиков и других.

Необходима общая идея, замысел, концепция и стратегия реформирования и развития здравоохранения, поскольку нельзя реформи­ровать систему, не определив конечную цель, которую мы хотим достиг­нуть, не ответив на главный вопрос: а какое здравоохранение мы можем и хотим иметь в России.

Такую концепцию нельзя «просто написать» и об этом говорят неудачные попытки Минздрава разработать Концепцию здравоохранения в 2008 году (и еще раньше – при Министре Т.Б. Дмитриевой). Для этого вначале нужно определить медицинскую суть задачи, и только потом потребные ресурсы, кадры и другие условия, в том числе и стоимость (цену) и источники финансирования, которые должны быть объективно обоснованы, реальны, но амбициозны и смелы. К сожалению, это долго и упорно «не понимало» Минздрав РФ [6].

Необходимо решительно углубить изучение экономики и на этой основе улучшить финансирование здравоохранения. Экономика – вторая (после понимания медицинской задачи) основа здравоохранения. Без экономики нет ни медицинской помощи, ни здравоохранения как системы, хотя ни здоровье и болезни, ни медицина и здравоохранение в рыночные рамки не укладываются.

И тут чрезвычайно важна роль организаторов здравоохранения. Это – появившаяся впервые в мире, именно в нашей стране, врачебная специальность, сочетает требования к врачу как ученому, клиницисту и руководи­телю коллектива, который во всех трех ипостасях должен обладать гро­мадными научными (теоретическими) и практическими знаниями, уметь видеть и предвидеть ход событий, формулировать сущностные цели, при­нимать решения и нести ответственность за их результаты, объединить и направить труд многих людей.

Итак, назрела необходимость разработки новой концепции охраны здоровья населения. Необходима мобилизация практического и научного ме­дицинского потенциала на борьбу с современными эпидемиями сердечно­сосудистых, онкологических и других заболеваний неинфекционного генеза, являющихся основными причинами высокой смертности населения в Российской Федерации [41].

Оценка перехода организма от здоровья к болезни является достаточно сложной проблемой в теоретическом и практическом отношении. Совре­менная медицина рассматривает здоровых людей как однородную группу (на самом деле существует масса людей не обремененных нозологической этикеткой), а больных как разнородную группу, различаемую по многочисленным па­раметрам и находящие свое место в классификации болезней. Такой подход актуален при лечении лиц, страдающих теми или иными заболеваниями.

В последние десятилетия получила признание и другая точка зрения, рассматривающая несколько классов здоровья и один класс – болезнь как результат срыва механизмов адаптации человеческого организма.

Пока организм человека сохраняет способность нормально функционировать, человек находится на пределах компетенции первого уровня охраны здоровья – гигиены.

Когда напряжение адаптационных возможностей организма становится высоким, а механизмы саморегуляции приближаются к пределу своих возможностей, появляются функциональные (преморбидные, донозологические) изменения в организме, не свойственные какому-либо конкретному заболеванию. В этом случае изменения в организме переходят уже в донозологическую стадию и требуют иных методологических подходов.

В этом случае изменения в организме человека выходят за пределы компетенции гигиены, хотя возврат в нормальное физиологическое состояние еще возможен при коррекции внешних воздействий.

Коррекция изменений в организме человека переходит на второй уровень, когда необходимо применение специализированных диагностических методов профилактической медицины (превентологии). Вмешательство специалистов профилактической медицины необходимо тогда, когда этап экзоэкологической коррекции, социального контроля и гигиенической диагностики уже не достаточно эффективен и не предотвратил нарушения саморегуляции организма [12].

Не применение или неэффективность превентологических мер приводит к развитию патологических процессов в организме человека, свойственных конкретным заболеваниям, что, в свою очередь, требует вмеша­тельства специалистов нозологической медицины: терапевтов, хирургов, кардиологов и т.п.

Разница между нозологической, донозологической и гигиенической медициной обусловлена не только отличиями методологий, но, что особенно важно, конечными целями и способами их достижения.

Вся структура медицины как научно-практической основы здравоохранения может быть представлена следующим образом (таблица 1)
Таблица 1 – Классификация составляющих частей современной системы охраны здоровья населения


Учение о болезни (патология)

Учение о здоровье

(валеология)



Учение о здоровой (и больной) среде обитания (гигиена)

Основы общей и частной патологии

Основы валеологии

Нормирование факторов среды

Семиотика и диагностика заболеваний

Диагностика и прогнозирование здоровья

Сангиг. и эпидемиолог. мониторинг

Клиническая медицина

Формирование, сохранение и укрепление здоровья

Мониторинг социальных факторов здоровья

В таком виде структура медицины приобретает законченный вид.

Для формирования трехуровневой системы охраны и укрепления здоровья здоровых граждан необходимо решение следующих неотложных задач.

1. Разработка современной научно обоснованной концепции охраны здоровья населения. А именно:



  • определение критериев качественной и количественной оценки индивидуального и группового здоровья населения;

  • создание системы контроля состояния здоровья отдельных граждан и групп населения;

  • разработка комплекса мероприятий по сохранению, восстановлению и укреплению индивидуального здоровья граждан с учетом особенностей различных возрастных, профессиональных и социальных групп населения.

2. Создание законодательной базы, обеспечивающей реализацию прав здоровых граждан на охрану своего здоровья. Это, прежде всего:

  • признание и законодательное закрепление прав здоровых граждан на сохранение и укрепление своего физического и психического здоровья;

  • обеспечение государственных гарантий реализации прав здоровых граждан на охрану своего здоровья;

  • разработка механизмов защиты законных интересов здоровых граждан в сфере охраны здоровья, с использованием системы мер поощрений (моральных и материальных) и ограничений;

  • усиление ответственности должностных лиц, органов государственной власти, местного самоуправления, предприятий любых форм соб­ственности, частных предпринимателей и других лиц за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья.

Необходимо четкое разделение законодательства о медицинской деятельности и законодательства об охране здоровья здоровых граждан. В России законодательную основу охраны здоровья граждан еще только предстоит создавать.

3. Формирование самостоятельной отрасли медицины, занимающейся здоровьем здоровых граждан, что предполагает:



  • выделение самостоятельной образовательной дисциплины;

  • подготовку образовательных программ по специальности «профилактическая медицина» (превентология);

  • выработку должностных стандартов осуществления профессиональной деятельности для специалистов данной отрасли, работающих со здоро­выми гражданами различных возрастных, профессиональных и социаль­ных групп населения.

Речь идет о специальности, требующей углубленной подготовки для лиц, имеющих диплом по специальности «лечебное дело» или «педиа­трия».

4. Разработка и реализация федеральных и региональных программ по укреплению и сохранению здоровья здоровых граждан России.

Примером практической реализации государственной политики в области обеспечения населения медицинской помощью может служить Приоритетный Национальный Проект (ПНП) «Здоровье», реализуемый с 2006 года. Уже сегодня отмечаются тен­денции к повышению показателей рождаемости, снижению смертности населения, увеличивается объем и качество оказанной населению меди­цинской помощи.

Реализация ПНП еще раз свидетельствует о том, что повышение эффективности системы охраны здоровья населения, вообще и обеспечение качественной медицинской помощью, в частности, возможно исключительно в рамках государственных (национальных) программ. По­добные результаты не могут быть достигнуты в условиях преобладания частной медицины и сокращения доли государственного и муниципального здравоохранения.

5. Создание федеральных и региональных органов, ответственных за реализацию государственных программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья здоровой части населения страны.

Существующее ведомство, в соответствии с его основной деятельностью, следовало бы именовать министерством по обеспечению населения медицинской помощью (можно подумать и об ином названии).

Заниматься реализацией государственной программы охраны здоровья здоровой части населения (в истинном смысле этого понятия) должно самостоятельное ведомство, которое и следует именовать министерством охраны здоровья. Это ведомство должно быть абсолютно независимым от существующего сегодня министерства по обеспечению населения медицинской помощью, ибо поставленные задачи, если не взаимоисключающие, то, по меньшей мере, нереализуемы в рамках существующей системы здравоохранения.

Если посмотреть на структуру официального Министерства здравоохранения РФ, то не представляет труда выделить из существующих департаментов отделы, функции которых состоят целиком и полностью в охране здоровья здоровой части населения.




Каталог: wp-content -> uploads -> 2016
2016 -> Xx неделя здорового сердца
2016 -> Хел Херцог Радость, гадость и обед
2016 -> Правила и сроки госпитализации граждан в обуз курская городская больница
2016 -> «казұму 85 жыл: жетістіктері мен келешегі» халықаралық ғылыми-тəжірибелік конференция аясындағы «клиникалық фармация: халықаралық ТƏжірибе мен қазақстанның денсаулық сақтаудағы даму ерекшеліктері»
2016 -> Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно
2016 -> В рамках Территориальной программы бесплатно предоставляются виды помощи
2016 -> Памятка для пациента: Как предупредить появление и прогрессирование остеохондроза
2016 -> Юрий Александрович Никитин Трансчеловек Странные романы


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   29


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница